DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL RUMAH

SAKIT DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG/

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
JL.JENDRAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126
TELP 0711-354088 EXT. 340
Email : forensicrsmh@gmail.com
No

Palembang,16 Oktober 2012

Perihal

: Hasil Pemeriksaan luar

Mr.X
VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTICIA

Pada hari ini, Selasa tanggal enam belas bulan Oktober tahun dua ribu dua belas pukul sepuluh
Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Dokter Mohammad Hoesin Palembang,
melalui permintaan visum et repertum Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera
Selatan Sektor Ilir Timur-II

dengan nomor polisi....................... Polsek telah dilakukan

pemeriksaan luar oleh dr. Ramli Bachsin, dokter forensik

pada

Forensik

Palembang

Rumah

Sakit

Dokter

Mohammad

Hoesin

Departemen Kedokteran
dibantu

oleh

1. C.Sree Raja Lakshmy, S.Ked

2. Mariam Binti Abd. Rashid, S.Ked
3. Siti Ramadhani, S.Ked
4. Abdullah Fikri, S.Ked
5. Dewi Ranti, S.Ked
6. Tuti Alawiyah, S.Ked
Yang menurut permintaan Visum et Repertum tertera sebagai berikut:..
Nama

: Mr. X ..

Jenis kelamin : Laki-laki..

Umur

: Tidak diketahui........................................................................................................

Bangsa

: Tidak diketahui ..........................

Agama

: Tidak diketahui .............

Pekerjaan

: Tidak diketahui ......................................

Alamat

: Tidak diketahui .................................................................................

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:

Pemeriksaan luar
1. Label atau segel: mayat tidak berlabel dan tidak bersegel..............................
2. Penutup mayat: kain putih dengan panjang

lebar .

3. Pakaian mayat: :Bajuberlenganpanjang, merk Factory, warnaabu-abukehitaman

Celana jeans panjang, warnabirumuda
TaliPinggangwarnahijautuadengankepala silver, merk G-star 3310
CelanaDalam, merkBonex, ukuran L, warnamerahtua.
4. Perhiasan mayat :
Antinganwarnahijautuadenganhuruf silver, berbentukbulat, di telingakiri
Kalungtalihitamdengangantunganbulat, warnahitamdanabu-abu.
5. Benda-benda disamping mayat: topi berwarna hitam dalam kantung kanan celana jeans
belakang
6. Posisi mayat : telentang dalam keadaan kedua tangan terikat dan kaki terikat
7. Identifikasi umum: mayat laki-laki, panjang badan seratus enam puluh lima sentimeter, kulit
warna sawo matang......................................
8. Rambut: warna hitam , lurus, panjang rata-rata sembilan sentimeter, rambut kemaluan
berwarna hitam, keriting, tumbuh tidak terlalu lebat dengan panjang tiga sentimeter......
...............................................................
9. IdentifikasiKhusus:
-Tato berbentuk naga di lengan atas kiri dan kanan yang menyambung di dada,
-tatoo matahari pada putting kiri dan kanan dengan diameter empat sentimeter.
-Tatoo spin di lengan bawah dalam kiri pada pergelangan tangan.
-Tatookupu-kupu di lengan dalam kanan dengan panjang limasentimeter dan lebar 6 sentimeter
-Tatoo dengan kata rikapada pergelangantangan kiri

-Tatoo panah keatas dan kanan yang menyambung sepanjang dua sentimeter dan lebar dua
setengah sentimeter ,pada paha bawah kaki kiri.
-tatoo muka iblis di punggung.
-Bekas irisan dengan panjang satu setengah sentimeter ,sebanyak .kali di lengan dalam tangan
kiri.
- Empat Manik-manik pada kemaluan
10. Lubang-lubang:
-

Mata: kelopak mata kiri atas robek dengan panjang enam sentimeter dan lebar dua
sentimeter , tidak terdapat bitik perdarahan, Memar di bawah mata kiri dengan panjang
empat sentimeter dan lebar dua sentimeter, pada mata kanan berwarna putih pucat, selaput
bola mata bening, hidung: tidak keluar apa-apa...........................................................

mulut : gigi geligi lengkap..

telinga: tidak keluar apa-apa..................

kemaluan : tersunat........

dubur : tidak keluar apa-apa

9. Tanda-tanda kematian:.
-

lebam mayat : ada di punggung, kembali agak lambat ...

kaku mayat : ada, di mulut, leher, tangan dan kaki mudah dilawan...

pembusukan : belum ada

10. Luka-luka:
-

Pada wajah di kelopak mata kiri dua sentimeter dari garis tengah terdapat luka terbuka,
ujung runcing, ukuran panjang enam sentimeter, lebar dua sentimeter.

Pada leher kiri dua sentimeter dari garis tengah terdapat luka terbuka bentuk ellips, tepi
rata, ujung runcing dengan tumpul di bagian bawah, ukuran panjang tiga sentimeter, lebar
setengah sentimeter, dasar otot ..............................................................................................

Pada pertengahan leher terdapat luka terbuka bentuk ellips, tepi rata, ujung runcing
dengan tumpul di bagian bawah, ukuran panjang tiga sentimeter, lebar satu setengah
sentimeter, dasar otot .............................................................................................................

Pada leher kiri, letak satu sentimeter dari garis tengah terdapat luka terbuka bentuk ellips,
tepi rata, ujung runcing dengan tumpul di bagian bawah, ukuran panjang dua sentimeter,
lebar nol koma dua sentimeter, dasar otot...............................................................................

Pada leher kanan, letak satu setengah sentimeter dari garis tengah terdapat luka terbuka
bentuk ellips, tepi rata, ujung runcing dengan tumpul di bagian bawah, ukuran panjang
tiga sentimeter, lebar satu sentimeter, kedalaman empat sentimeter, tembus ke rongga
leher.........................................................................................................................................

Pada leher kanan, letak dua sentimeter dari garis tengah terdapat luka terbuka bentuk
ellips, tepi rata, ujung runcing dengan tumpul di bagian bawah, ukuran panjang empat
sentimeter, lebar setengah sentimeter, dasar otot ...................................................................

Pada lengan atas kiri depan terdapat luka terbuka bentuk ellips, tepi rata, ujung runcing
dengan tumpul di bagian bawah, ukuran panjang lima sentimeter, lebar tiga sentimeter,
dasar otot.................................................................................................................................

Pada lengan atas kiri belakang terdapat luka terbuka bentuk ellips, tepi rata, ujung runcing
dengan tumpul di bagian bawah, ukuran panjang dua sentimeter, lebar setengah
sentimeter, dasar otot .............................................................................................................

Pada lengan atas kiri belakang terdapat luka terbuka

bentuk ellips, tepi rata, ujung

runcing dengan tumpul di bagian bawah, ukuran panjang empat sentimeter, lebar dua
sentimeter, dasar otot .............................................................................................................
-

Pada telapak tangan kanan bawah terdapat luka terbuka bentuk ellips, tepi rata, ujung
runcing dengan tumpul di bagian bawah, ukuran panjang lima sentimeter , lebar setengah
sentimeter, dasar otot .............................................................................................................

Pada telapak tangan kanan bawah terdapat luka terbuka bentuk ellips, tepi rata, ujung
runcing dengan tumpul di bagian bawah, ukuran panjang satu setengah sentimeter, lebar
setengah sentimeter, dasar otot, jarak setengah sentimeter dari luka pertama ....................

Pada telapak tangan kanan bawah terdapat luka terbuka bentuk ellips, tepi rata, ujung
runcing dengan tumpul di bagian bawah, ukuran panjang tiga setengah sentimeter, lebar
setengah sentimeter, dasar otot, jarak nol koma tiga sentimeter dari luka kedua................

Pada bagian punggung atas kiri, letak lima sepuluh sentimeter dari garis tengah setinggi
tulang belakang regio thorax VII terdapat luka terbuka, bentuk ellips, tepi rata, ujung

runcing dengan tumpul di bawah, ukuran panjang tiga sentimeter, lebar dua sentimeter,
dalam lima sentimeter, tembus rongga dada.......................................................
-

Pada bagian punggung atas kiri, letak tujuh sentimeter dari garis tengah setinggi tulang
belakang regio thorax VII terdapat luka terbuka, bentuk ellips, tepi rata, ujung runcing
dengan tumpul di bawah, ukuran panjang tiga sentimeter, lebar satu sentimeter, dasar otot,
jarak sembilan sentimeter dari luka pertama ......................................................

Pada bagian punggung atas kiri, letak tiga setengah sentimeter dari garis tengah setinggi
tulang belakang regio thorax VII terdapat luka terbuka, bentuk ellips, tepi rata, ujung
runcing dengan tumpul di bawah, ukuran panjang lima sentimeter, lebar dua sentimeter,
dasar otot, jarak satu sentimeter dari luka kedua ...............................................

Pada bagian dada kanan dua sentimeter dari garis tengah setinggi iga kelima terdapat luka
terbuka, bentuk ellips, tepi rata, ujung runcing dengan tumpul di bawah, ukuran panjang
tiga sentimeter, lebar satu sentimeter, dasar otot................................................

Pada bagian dada kanan enam sentimeter dari garis tengah setinggi iga ketujuh terdapat
luka terbuka, bentuk ellips, tepi rata, ujung runcing dengan tumpul di bawah, ukuran
panjang empat sentimeter, lebar dua sentimeter, tembus rongga dada, jarak lima sentimeter
dari luka pertama ..............................................................................

Pada bagian dada kiri duabelas sentimeter dari garis tengah setinggi iga kedua terdapat
luka terbuka, bentuk ellips, tepi rata, ujung runcing dengan tumpul di bawah, ukuran
panjang dua sentimeter, lebar setengah sentimeter, dasar otot..........................

Pada bagian dada kiri empatbelas sentimeter dari garis tengah setinggi iga lima terdapat
luka terbuka, bentuk ellips, tepi rata, ujung runcing dengan tumpul di bawah, ukuran
panjang satu sentimeter, lebar setengah sentimeter, dasar otot, jarak sembilan sentimeter
dari luka pertama.................................................................................................

Pada bagian dada kiri sembilanbelas sentimeter dari garis tengah setinggi iga enam
terdapat luka terbuka, bentuk ellips, tepi rata, ujung runcing dengan tumpul di bawah,
ukuran panjang tiga sentimeter, lebar setengah sentimeter, dasar otot, jarak empat
sentimeter dari luka kedua..........................................

Pada perut kiri atas enambelas sentimeter dari garis tengah pusar terdapat luka terbuka,
bentuk ellips, tepi rata, ujung runcing dengan tumpul di bagian bawah, ukuran panjang
dua setengah sentimeter, lebar satu sentimeter, dasar otot.....................................

Pada perut kiri atas delapanbelas sentimeter dari garis tengah terdapat luka terbuka,
bentuk ellips, tepi rata, ujung runcing dengan tumpul di bagian bawah, ukuran panjang
tiga sentimeter, lebar setengah sentimeter, dasar otot, jarak satu sentimeter dari luka
pertama .......................

Pada perut kiri atas enambelas sentimeter dari garis tengah terdapat luka terbuka, bentuk
ellips, tepi rata, ujung runcing dengan tumpul di bagian bawah, ukuran panjang empat
sentimeter, lebar dua sentimeter, dasar otot, jarak enam sentimeter dari luka kedua

Pada perut kanan atas delapan sentimeter dari garis tengah terdapat luka terbuka, bentuk
ellips, tepi rata, ujung runcing dengan tumpul di bagian bawah, ukuran panjang empat
sentimeter, lebar satu setengah sentimeter, tembus rongga perut.

Pada perut kanan atas lima setengah sentimeter dari garis tengah terdapat luka terbuka,
bentuk ellips, tepi rata, ujung runcing dengan tumpul di bagian bawah, ukuran panjang
dua sentimeter, lebar satu setengah sentimeter, tembus rongga perut, jarak dua sentimeter
dari luka pertama ....................................................................................

Pada bagian punggung bawah kiri, letak dua belas sentimeter dari garis tengah terdapat
luka terbuka, bentuk ellips, tepi rata, ujung runcing dengan tumpul di bawah, ukuran
panjang satu koma empat sentimeter, lebar nol koma dua sentimeter, dasar
otot...

Pada paha kiri belakang sembilan sentimeter dari lutut terdapat luka robek, ukuran
panjang

tiga

setengah

sentimeter,

lebar

nol

koma

dua

sentimeter,

dasar

otot...............................................................................................................................
-

Pada paha kiri belakang terdapat luka robek, ukuran panjang tiga setengah sentimeter,
lebar nol koma dua sentimeter, dasar otot, jarak delapan sentimeter dari luka
pertama

Pada paha kiri depan, tujuh sentimeter dari lutut terdapat luka terbuka, bentuk ellips, tepi
rata, ujung runcing dengan tumpul di bagian bawah, ukuran panjang tiga sentimeter, lebar
satu sentimeter, dasar otot...........................................................................................

Pada betis kiri, letak duabelas sentimeter dari mata kaki luar terdapat luka lecet, ukuran
panjang

tiga

setengah

sentimeter,

lebar

nol

koma

tiga

sentimeter........

Pada tumit kaki kiri terdapat luka robek, ukuran panjang tiga sentimeter, lebar setengah
sentimeter, dasar otot..................................................................................................

Pada jari kaki kiri kedua terdapat luka robek, ukuran panjang tiga sentimeter, lebar
sentimeter, dasar otot..................................................................................................

11. Patah tulang

Teraba tanda- tanda patah tulang pada iga ke tujuh kiri...............................................................

Kesimpulan:
Sebab kematian pasti tidak dapat ditentukan, karena tidak dilakukan pemeriksaan
dalam,kemungkinan kematian karena kekerasan tajam pada tubuh korban yang menyebabkan
perdarahan banyak dapat dipertimbangkan..
Demikianlah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah jabatan sesuai dengan
Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga ratus lima puluh untuk
digunakan bila perlu.........................................................................................................................
Dokter yang memeriksa,

dr. Ramli Bachsin

NIP: 194807131978031002

PemeriksaanLuar
Kepala: Bentuksimetris, padaperabaantidakdijumpaitandatandamemarpadabagianbelakangkepala.
Muka:Bentuksimetris
Mata: Mata tertutup, tidakterdapatbintik-bintikpendarahanpadakonjungtiva,
terdapatlukaterbukadenganpanjangenamsentimeterdanlebarduasentimeterpadakelopakmata
kiri, Memar di bawahmatakiridenganpanjangempatsentimeterdanlebarduasentimeter
Hidung: Bentuksimetris, tidakterdapattanda-tandapatahtulang, terdapatpendarahanpadahidung.
Telinga: Bentuksimetris
Mulut: Gigi tidakpatah, memar di
bawahbibirdenganpanjangenamsentidanlebarsetengatsentimeter, terdapatluka di
rahangdenganpanjangempatsentimeterdanlebarnolkomatujuhsentimeter.
Leher:Bentuksimetris, Tidakdijumpaitandatandakekerasan.
Dada:Bentuksimetris,
Terdapatmemardenganpanjangduasentimeterdanlebarsatukomaenamsentimeter, di
antaratulangselangka,

..
Perut:
Punggung: Lebam padapunggungwarnamerahkeunguan, denganpanjangduapuluhdua centimeter
danlebarduapuluhlapan centimeter, panjanglebampadagaristengahadalahlapanbelas
centimeter.
Pinggul:Bentuksimteris, padaperabaantidakdijumpaitanda-tandapatahtulangpinggul
Kaki:
a) Terdapat luka lecet sekitar lima centimeter dari jari jempol kaki kanan, dengan panjang
dua centimeter dan dengan lebar satu centimeter.
b) Padapegelangan kaki kananterdapatlukalecetdenganpanjangsekitarduakomatiga
centimeter danlebardengannolkomatiga,
Jaraklukapertamadengankeduaadalahsatukomaempat centimeter.
c) Pada kaki kiriterdapatlukaterbukadengantulangpatahmenjulurkeluar.
Jaraklukaterbukadenganlututkananadalahduapuluh centimeter, lukadenganpanjangenam
centimeter, denganlebartigakoma lima centimeter.
d) Terdapatlukalecetpadahujungjarikelingking kaki kiri, denganpanjangsatu centimeter
danlebarnolkomatiga centimeter.
e) Jaraklukapertamadenganlukakeduaadalahnolkomatiga centimeter.
f) Luka lecetketigaterdapat di denganpanjangnolkomaempat
centimeter danlebarnolkomadua centimeter.
g) Luka lecetkeempatterdapat di.denganpanjangnolkomaenam centimeter
danlebarnolkomatiga centimeter.
h) Jaraklukaketigadankeempatadlahsatukomadua centimeter.

i) Luka lecet di lututkiridenganpanjangduakoma Sembilan centimeter danlebarsatukomadua

centimeter.
j) Luka lecetpadapahakiribagianluar, denganpanjangsatukomaempatsentimeter,
denganlebarsatu centimeter
Kelamin: Laki-laki, terdapatempatmanik-manik di sekitarkemaluan
RingkasanPemeriksaan
RingkasanPemeriksaanLuar:
1. Lebam mayatsukarhilangapabiladitekan, ..Padakasusini di
manalebammayatsudahsukarhilangberartikorbansudahmeninggalkurangdari 12 jam
sebelumdilakukanpemeriksaan.
2. Terdapatkakumayat, yang agakmudahdilawan, jadiwaktukematian Mr. X
diperkirakandari 6 8 jam sebelumkorbandiperiksa.
KESIMPULAN
Telahdiperiksasesosokmayatlaki- lakiMr.X, warnakulitsawomatang
,denganpanjangbadansekitarseratus. Sentimeter, rambutlurushitam,
perawakantinggidansedang.Dari hasilpemeriksaanluarditemukanlukamemar di.Sebabkematian
orang initidakdapatditetukanolehkarenatidakdilakukanpemeriksaandalam.
PENUTUP
Demikianvisum et repertuminidibuatsejujurjujurnyaberdasarkansumpahjabatansesuaidenganLembaran Negara Tahun 1037 Nomor 350
untukdigunakanbilaperlu