Pengurangan Batas Potongan Luas Lokal pada Melanoma Kepala dan

Leher pada Fungsi dan Kosmetis : Orang yang Selamat Selama 5 Tahun
tanpa Kekambuhan Lokal

Latar Belakang: Dekatnya melanoma kepala dan leher dengan struktur kritis
anatomi membutuhkan suatu pembedahan yang mencapai suatu
keseimbangan antara batas yang cukup dari potongan dengan kebutuhan
fungsional dan kosmetis dari pasien. Penelitian ini bertujuan untuk
menentukan resiko yang berkaitan dengan pengurangan batas potongan luas
lokal pada melanoma kepala dan leher serta untuk mengidentifkasi faktor
resiko terjadinya kekambuhan.
Metode: Tujuh puluh sembilan kasus melanoma kepala dan leher primer dan
invasif diatasi dengan cara potongan luas lokal dan diikuti oleh kekambuhan
lokal secara prospektif. Empat puluh dua potongan luas lokal dilakukan
sesuai dengan panduan praktis yang berlaku saat ini (1cm luka < 1.0 mm
tebal, 1-2 cm luka 1.01-2.0 mm tebal, dan 2cm luka > 2.0 mm tebal). Batas
yang dikurangi (0.5cm luka 1.0 mm tebal, 0.5-1.0 cm luka 1.01-2.0 mm
tebal, dan 1.0 cm luka > 2.0 mm tebal) digunakan pada 37 kasus untuk
menjaga struktur anatomi kritis seperti kelopak mata, hidung, mulut, dan daun
telinga.
Hasil: Laju kekambuhan lokal secara keseluruhan adalah 8.9% pada rata-rata
periode lanjutan 71.3 bulan dan 60 bulan minimum. Pengurangan batas
potongan luas lokal tidak menambah laju kekambuhan lokal seperti yang

terjadi pada orang yang bertahan hidup tanpa kekambuhan lokal (90.4% vs.
91.9%, P= 0.806).
Kesimpulan: Batas potongan luas lokalkemungkinan dapat dikurangi secara
aman pada melanoma yang mendekati struktur kepala dan leher tanpa
mempengaruhi laju kekambuhan.
Kata Kunci: melanoma; kepala dan leher; potongan luas lokal

PENDAHULUAN
Sekitar 15-20% melanoma kulit terjadi pada wilayah kepala dan leher.
Meskipun potongan luas lokal merupakan penanganan standar pada
melanoma primer, luasnya batas pembedahan pada kepala dan leher menjadi
kontroversial karena beberapa faktor. Pertama, melanoma pada kepala dan
leher menunjukan laju kekambuhan dan prognosis yang lebih buruk dibanding
luka dibagian tubuh lainnya. Kedua, melanoma ini berada berdekatan dengan
struktur kritis anatomi dan fungsional pada wajah termasuk kelopak mata,
hidung, mulut, dan daun telinga, dimana batas luas dari potongan sering tidak
layak atau tidak mudah untuk dilakukan. Oleh karena itu, melanoma kepala
dan leher membutuhkan pembedahan yang seimbang antara batas potongan
yang cukup serta kebutuhan fungsional dan estetika pada pasien.
Panduan Praktis Klinis Jaringan Komprehensif Kanker Nasional
(NCCN)
yang masih berlaku untuk potongan luas lokal berdasarkan data prospektif
yang tersedia untuk luka yang ganas yang kurang dari 4.00 mm pada

ketebalan Breslow [49] (kategori 1) dan konsensus ahli pada luka in situ dan
keganasan yang lebih tebal dari 4.00 mm (kategori 2). Rekomendasi batas
potongan luas lokal yang saat ini berlaku adalah 0.5 cm pada luka in situ, 1
cm pada luka 1.0mm tebal, 12 cm luka 1.012.0mm tebal, dan 2 cm luka
2.01mm tebal. Rekomendasi tersebut sama dengan untuk melanoma kepala
dan leher serta lokasi lain pada bagian tubuh lainnya.
Kepraktisan batas pada potongan luas lokal bervariasi oleh letak luka.
Pada melanoma kepala dan leher, terutama pada luka yang terletak pada
area kritis seperti halnya pada kelopak mata dan hidung, batasan luas tidak
layak secara teknis atau dapat menyebabkan kelainan fungsional. Terlebih,
cacat besar sering membutuhkan rekonstruksi jaringan lunak dengan kelopak
penutup karena tidak dapat menutup secara primer. Dengan alasan ini, dokter
bedah terkadang mengandalkan penilaian mereka sendiri ketika menentukan
batas pembedahan pada melanoma kepala dan leher atau yang mendekatu
struktur kritis.
Panduan Praktis Klinis NCCN menyatakan bahwa batas dapat diubah
untuk menolong perhitungan anatomis dan fungsional seseorang. Namun,
jumlah pengurangan batas dan bukti yang mendukung keselamatan ukuran
ini masih belum diketahui. Studi ini bertujuan untuk menilai apakah
mengurangi margin potongan luas lokal untuk 0,5 cm untuk luka 1.0mm
tebal, 0,5-1,0 cm untuk luka 1.01-2.0mm tebal, dan 1,0 cm luka > 2.0mm
tebal berkaitan dengan peningkatan laju kekambuhan lokal dalam kelompok
pasien dengan melanoma kepala dan leher. Kedua, kami berusaha untuk
mengidentifikasi faktor risiko kekambuhan pada pasien ini.

PASIEN DAN METODE

Dewan kajiankelembagaan menyetujui penelitian ini. Desain penelitian
ini adalah review retrospektif dari prospektif database institusional yang
dipertahankan. Antara tahun 2001 dan 2008, melanoma kulit pada kepala dan
leher invasif, 79 primer, diobati dengan potongan luas lokal oleh dokter ahli
bedah tunggal (JDW). Luka tersebut diklasifikasikan menjadi beberapa
kategori berdasarkan letaknya, klasifikasi Breslow, jenis histologis, adanya
ulserasi atau regresi sebelum operasi, dan tahapan American Joint
Committee on Cancer (AJCC).
Pasien dipilih secara non-acak untuk salah satu dari dua kelompok
berdasarkan batas poyongan luas lokal. Potongan luas lokal dilakukan sesuai
dengan Pedoman Praktik Klinis NCCN yang masih berlaku (1 cm untuk luka
<1.0mm tebal, 1-2 cm untuk luka 1.01-2.0mm tebal, dan 2 cm untuk luka >
2.01mm tebal) ketika melanoma terletak di daerah dimana batas keseluruhan
potongan dapat dicapai tanpa pengaruh kritis yang berarti pada struktur
wajah. Pengurangan batas (0,5 cm untuk luka 1.0mm tebal, 0,5-1 cm untuk
luka 1.01-2.0mm tebal, dan 1,0 cm untuk luka > 2.0mm tebal) digunakan
dalam kasus-kasus melanoma yang terletak di atau dekat struktur anatomi
kritis wajah (kelopak mata, hidung, mulut, dan daun telinga) dan diyakini bila
memberikan batas (margin) seperti yang telah direkomendasikan akan
menyebabkan kelainan bentuk fungsional atau kosmetik. Kemampuan dokter
bedah untuk mengurangi kompleksitas rekonstruksi berperan penting dalam
menentukan margin untuk pasien, dan faktor-faktor yang ditentukan ini
termasuk pula cacat yang tidak melewati perbatasan anatomi yang sulit
direkonstruksi dan kemampuan untuk menggunakan teknik rekonstruksi yang

lebih sederhana. Margin diukur menggunakan penggaris dari bekas luka atau
dari margin dari setiap luka berpigmen yang tersisa. Lampu wood tidak
digunakan untuk mencari tepian pigmen. Diatas potongan, permukaan alami
seluruh spesimen yang dipotong ditandai dengan tinta biru metilen. Kelenjar
getah bening biopsi sentinel dan / atau diseksi getah bening dilakukan pada
pasien tertentu yang sesuai dengan rekomendasi yang diatur dalam
Pedoman Praktek Klinis NCCN. Semua spesimen dievaluasi histologisnya
oleh dermatopathologis. Jika tumor muncul di mana saja di sepanjang margin
potongan luas pada spesimen bertinta, hal tersebut dikategorikan sebagai
penyakit persisten. Melastasis in-transit (> 2 cm dari awal primer) yang
diklasifikasikan sebagai kekambuhan tahap IIIC (nodal/regional). Melanoma
presisten dipotong ulang sesuai dengan pedoman NCCN dengan margin
potongan luas lokal yang ditentukan oleh ketebalan luka primer. Pada pasien
dengan melanoma in-situ, praktik kami adalah untuk memotong ulang baik
dengan margin 0,5 cm atau dengan Mohs, dan kami mengamati pasien
dengan hiperplasia melanositik atipikal.
Pasien kemudian ditindaklanjuti secara prospektif untuk bukti
kekambuhan untuk minimal 60 bulan oleh salah seorang ahli onkologi bedah
atau dokter kulit sesuai dengan pedoman tindak lanjut NCCN. Kekambuhan
lokal tersebut didefinisikan melanoma biopsi yang telah dikonfirmasi di lokasi
potongan melanoma sebelumnya. Waktu kambuh didefinisikan sebagai durasi
dari operasi sampai biopsi kekambuhan pertama. Tingkat kekambuhan lokal
antara dua kelompok dibandingkan dengan menggunakan estimasi KaplanMeier dan uji log-rank. Analisis subkelompok yang lebih kecil dibandingkan
langsung pada 60 bulan pasca-operasi dengan analisis Fisher. Analisis

statistik dilakukan dengan menggunakan Software Analisis Statistik SPSS

(SPSS, Versi 17.0, Chicago, IL).
HASIL
Semua 79 potongan melanoma dilakukan tanpa komplikasi besar.
Perbandingan dari dua kohort pasien yang terstratifikasi oleh demografi
pasien dan faktor melanoma klinikopatologinya disajikan pada Tabel I.
Dengan pengecualian dari letak dan kedalaman Breslow tidak ada perbedaan
dasar antara kedua kohort. Luka dalam kelompok margin yang dikurangi
cenderung terletak di atau dekat kelopak mata, hidung, dan telinga,
sedangkan luka pada kelompok margin yang direkomendasikan cenderung
terletak di dahi, leher, atau kulit kepala. Kelompok luka dengan margin yang
dikurangi cenderung memiliki Kedalaman Breslow yang lebih besar. Hal ini
berkaitan dengan margin yang lebih besar dari potongan dan kebutuhan yang
lebih besar pada pengurangan margin jika luka terletak di daerah fungsional
sensitif dari wajah.
Ketebalan Breslow digunakan untuk menentukan margin potongan di
semua kasus. Empat puluh dua (53,2%) potongan luas lokal dilakukan sesuai
dengan Pedoman Praktik Klinis NCCN. Pasien-pasien ini memiliki melanoma
yang terletak di daerah di mana margin potongan keseluruhan yang dicapai
tanpa pengaruh kritis berarti pada struktur wajah. Pengurangan batas
dipergunakan dalam 37 (46,8%) kasus di mana melanoma yang terletak di
atau dekat struktur anatomi kritis wajah. Selain pada potongan luas lokal, 46
pasien menjalani sentensial biopsi getah bening dan 7 dari mereka menjalani
diseksi kelenjar getah bening lengkap untuk penyakit kelenjar yang positif.

Sedikit pasien dengan pengurangan margin memerlukan cangkok kulit (3,4%

vs 17,5%, P= 0.057) atau kelopak lokal (27,6% vs 50,0%, P = 0.097), namun
perbedaan ini cenderung menjadi signifikan. Selain itu, tingkat penutupan
primer meningkat pada mereka dengan pengurangan margin (65,6% vs
32,5%, P= 0.063), dan rata-ratanya adalah secara signifikan lebih kecil (4,1
cm2 vs 9.2cm2 , P= 0.041). Tidak ada pasien yang menerima sinar radiasi
eksternal pasca operasi.
Penyakit presisten (margin positif) teridentifikasi pada tujuh pasien.
Semua luka persisten kurang dari < 1.0mm ketebalan dan enam dari tujuh
subtipe lentigo maligna. Tiga dari pasien ini berada dalam kelompok margin
yang direkomendasikan (1,0 cm margin), dan empat lainnya pada kelompok
pengurangan margin (0,5 cm margin) (P= 0.713). Semua pasien menjalani
pemotongan ulang dengan 1,0 cm margin sesuai dengan pedoman NCCN di
bidang penyakit persisten dengan margin negatif setelah pemotongan ulang.
Tidak ada pasien dengan luka in-situ pada pinggiran salah satu luka yang
dipotong.
Waktu tindak lanjut rata-rata adalah 71.3 bulan untuk semua pasien.
Mean tindak lanjut untuk pasien dalam kelompok margin yang
direkomendasikan adalah 74,1 bulan, sementara mean waktu tindak lanjut
untuk pasien dalam kelompok pengurangan margin adalah 68.2 bulan.
Semua pasien menyelesaikan setidaknya 60 bulan tindak lanjut. Dari 79
kasus, tujuh pasien (8,9%) mengalami kekambuhan lokal pada melanoma
mereka. (Tabel II) Pengurangan margin potongan luas lokal tidak
mempengaruhi tingkat kekambuhan lokal seperti yang ditunjukkan oleh orang
yang bertahan hidup tanpa kekambuhan (90,4% vs 91,9%, P = 0.806;.

Gambar 1). Empat dari pasien dengan kekambuhan lokal berada pada
kelompok margin yang direkomendasikan, sementara tiga lainnya ada pada
kelompok pengurangan margin. Tak satu pun dari kekambuhan terjadi pada
pasien yang menjalani pemotongan lokal untuk margin positif. Waktu rata-rata
untuk kekambuhan lokal adalah 13,5 bulan untuk pasien pada kelompok
margin yang direkomendasikan dan 17,7 bulan untuk pasien kelompok
pengurangan margin.
Analisi subkelompok dilakukan dengan sensor tindak lanjut dalam 60
bulan untuk memungkinkan perbandingan langsung dari kelompok. (Tabel II)
Untuk melanoma dengan tebal kurang dari 1.0mm, tidak ada perbedaan pada
kekambuhan lokal antara pasien yang menerima 1,0 cm margin dan 0,5 cm
margin (4.0% vs 0,0%, P = 0.465). Untuk 1.01-2.0mm tebal luka, tidak ada
perbedaan dalam tingkat kekambuhan lokal antara pasien yang menerima
10,0-2,0 cm dan 0,5-1,0 cm margin (8,3% vs. 0,0%, P = 0.375). Untuk
ketebalan melanoma 2.01- 4.0mm, tidak ada perbedaan di antara
kekambuhan lokal pada pasien yang menerima 2,0 cm margin dan 1,0 cm
margin (33,3% vs 22,2%, P = 0.700). Untuk lesi yang lebih besar dari
ketebalan 4.01mm, juga tidak ada perbedaan pada kekambuhan lokal antara
pasien yang menerima 2,0 cm margin dan 1,0 cm margin (0,0% vs 16,7%, P
= 0.346).
Pada ukuran hasil sekunder, empat (5,0%) pasien tambahan
mengalami getah bening regional dan tujuh (8,9%) kekambuhan metastatik
jauh pada melanoma mereka untuk tingkat kekambuhan keseluruhan 22,8%
(18 dari 79 pasien). Tidak ada pasien yang memiliki kekambuhan lokal dari
melanoma baik metastasis regional atau jauh. Tidak ada perbedaan dalam

tingkat kekambuhan keseluruhan antara pasien yang menerima margin

potongan luas lokal yang direkomendasikan dengan pengurangan margin
keseluruhan (26,2 % vs 18,9 %, P = 0.610) atau untuk setiap kategori
Kedalaman Breslow. (Tabel II)
Karena kecilnya ukuran penelitian kami, kami menguji faktor yang
terkait dengan kekambuhan keseluruhan dengan menggunakan analisis
univariat. (Tabel III) Faktor terkait dengan kekambuhan termasuk juga tahap
AJCC yang lebih tinggi (P = 0.003) dan luka yang lebih tebal (P = 0.030).
Jenis melanoma (P = 0.353), Letak (P = 0.938), adanya ulserasi (P = 1.000)
atau regresi (P = 0.676) tidak terkait dengan kekambuhan keseluruhan.
DISKUSI
Bedah potong adalah standar pengobatan untuk melanoma lokal pada
kepala dan leher. Meskipun pedoman NCCN saat ini menyatakan bahwa
margin potongan luas lokal mungkin dimodifikasi untuk mengakomodasi
anatomi dan pertimbangan fungsional individu pasien, keamanan praktek ini
masih belum diketahui. Penelitian ini berusaha untuk menentukan apakah
pengurangan margin potongan 0,5 cm pada luka 1.0mm tebal, 0,5-1,0 cm
luka 1.01-2.0mm tebal, dan 1,0 cm luka > 2.0mm tebal mempengaruhi
kekambuhan tumor lokal. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada populasi
kecil pasien dari satu lembaga ini, tingkat kekambuhan lokal sebanding pada
pengurangan margin dan rekomendasi margin potongan luas lokal.
Beberapa percobaan acak besar prospektif telah dilakukan dalam
upaya untuk mendefinisikan margin bedah yang paling optimal untuk
melanoma dengan jelas. Dalam 90 bulan, studi tindak lanjut prospektif oleh

Organisasi Kesehatan Dunia, 612 pasien dengan melanoma primer dengan

ketebalan kurang dari 2.0mm diacak untuk potongan luas lokal dengan
margin 1,0 cm atau 3,0 cm. Kekambuhan lokal, bebas penyakit dan tingkat
bertahan hidup secara keseluruhan adalah serupa pada kedua kelompok.
Dalam prospektif, percobaan acak pada pasien dengan melanoma primer
dengan ketebalan lebih besar dari 2.0mm terbandingkan dengan 1.0 cm dan
3.0 cm margin, tidak ada perbedaan kekambuhan lokal atau melanoma
bertahan hidup yang spesifik. Terdapat tingkat kekambuhan keseluruhan yang
sedikit lebih rendah dengan 3,0 cm margin. Percobaan Nasional
Antarkelompok mengacak 468 pasien dengan luka 1.0-4.0mm tebal untuk
potongan luas lokal dengan margin 2.0 atau 4.0 cm dan mengikuti mereka
selama 10 tahun. Tidak ada perbedaan dalam kekambuhan lokal, bebas
penyakit atau keselamatan hidup secara keseluruhan. Penelitian lain juga
memberikan kontribusi terhadap Pedoman Praktek Klinis NCCN yang saat ini
berlaku untuk manajemen bedah melanoma, meskipun, tidak ada penelitian
yang telah mempertimbangkan melanoma kepala dan leher sendiri atau bukti
yang diberikan untuk pengurangan margin selektif dalam kasus-kasus ini.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa margin dapat dikurangi dalam
pasien yang dipilih tanpa pengaruh tingkat kekambuhan yang berarti.
Keputusan untuk mengurangi margin bedah pada 37 pasien yang disajikan
pada seri ini dipandu secara klinis saat dipastikan bahwa menggunakan
standar margin potongan akan menyebabkan kelainan yang signifikan yang
kritis pada struktur wajah. Hal ini ditentukan oleh kedekatan luka pada untuk
rekonstruksi struktur yang sulit, seperti kelopak mata, hidung, mulut, dan daun
telinga serta margin yang direncanakan yang potongannya ditentukan oleh

kedalaman Breslow. Seringkali, tim kami berkonsultasi dengan Dokter bedah

plastik dan rekonstruksi ketika membuat keputusan untuk mengurangi margin
potongan luas lokal ini, karena mereka terlibat dengan rekonstruksi struktur
ini. Dengan kedalaman Breslow yang lebih besar, margin yang lebih besar
yang direkomendasikan, namun margin ini menyebabkan deformitas
fungsional yang lebih besar. Seperti yang terlihat pada Tabel I, hal tersebut
lebih umum bagi kita untuk mengurangi margin pada luka dengan kedalaman
Breslow yang lebih, karena lebih sering menyebabkan deformitas lebih besar
daripada luka yang lebih tipis. Mengingat bahwa karakteristik patologis
kelompok margin yang dikurangi umumnya lebih buruk dari kelompok dengan
margin standar, masalah kematian dapat dianggap sebagai penyebab yang
mungkin untuk mengurangi tingkat kekambuhan lokal jika pasien meninggal
dari metastasis jauh dan tidak hidup dengan risiko kekambuhan lokal. Kami
mengamati tidak ada kematian dalam kelompok margin yang dikurangi dan
dua kematian dalam kelompok margin standar pada akhir periode tindak
lanjut; Oleh karena itu, angka kematian kemungkinan tidak berperan pentimg
dalam tingkat kekambuhan lokal yang diamati dalam kelompok margin yang
dikurangi. Secara keseluruhan, pengurangan margin bedah di sekitar 40%
dari melanoma invasif kepala dan leher yang disebut lembaga kami.
Pemeriksaan histologi dari potongan spesimen mungkin telah berperan
penting dalam kemampuan kami untuk mengurangi margin potongan luas
lokal. Pada penelitian ini, tujuh pasien memiliki penyakit persisten yang
mengikuti potongan luas lokal, dengan tiga pada kelompok margin yang
direkomendasikan dan empat pada kelompok pengurangan margin. Semua
pasien ini menjalani potongan ulang sesuai dengan pedoman NCCN, yang

mungkin telah mengurangi tingkat kekambuhan pada kelompok marginyang

dikurangi. Jenis histologis yang spesifik, penelitian kami mengidentifikasi
penyakit presisten pada 6 dari 18 maligna lentigo subtipe melanoma yang
dipotong. Jenis melanoma ini menunjukkan masalah yang unik karena
adanya perpanjangan hiperplasia melanositik atipikal gabungan yang
menyerang beberapa sentimeter melampaui margin yang terlihat. Meskipun
tingkat kekambuhan tidak meningkat pada pasien dengan subtipe lentigo
maligna analisis univariat, hal ini dapat menunjukkan bahwa margin tidak
harus dikurangi pada pasien ini.
Selain itu, beberapa penelitan telah mengevaluasi faktor
klinikopatologis pada melanoma kepala dan leher yang berhubungan dengan
kekambuhan; satu Studi meneliti 534 pasien dengan penyakit Tahap I yang
menunjukkan bahwa ketebalan tumor, situs anatomi, dan ulserasi merupakan
prediktor utama adanya kekambuhan. Penelitian ini mengidentifikasi
beberapa faktor risiko tambahan yang mungkin terkait dengan kekambuhan
yang dapat memengaruhi keputusan seorang ahli bedah untuk mengurangi
margin bedah pada individup asien. Ini termasuk pada tahap AJCC, tingkat
Clark dan jenis histologis memiliki dampak yang signifikan pada tingkat
kekambuhan keseluruhan.
Data demografi dari studi kami sebanding dengan laporan lainnya yang
telah diterbitkan [1], dengan pengecualian dari jenis dan lokasi. Melanoma
superfisial yang menyebark biasanya kompromi 70% dari melanoma kepala
dan leher, namun hanya dikompromikan sekitar sepertiga dari kasus kami.
Studi kami juga mencatat persentase peningkatan melanoma lentigo maligna
(sekitar 25%), sedangkan seri lainnya lazim melaporkan bahwa mereka

kompromi 5% dari kasus. Laporan gabungan dari sekitar 2.000 kasus

melanoma kepala dan leher menunjukkan bahwa wajah adalah lokasi yang
paling umum dari melanoma, yang dikompromikan sekitar dua-pertiga dari
kasus di seri ini. Namun, penelitian sebelumnya telah melaporkan insiden
yang lebih tinggi dari tumor leher (30%) dan kulit kepala (27%) dari seri kami.
Hal ini sekarang menjadi halumum pada praktek di lembaga kami untuk subkategori melanoma kepala dan leher yang melibatkan wajah (kelopak mata,
hidung, mulut, telinga), yang sering membutuhkan pengurangan margin untuk
kosmesis, pada melanoma dari kulit kepala, dahi, dan leher, yang kurang
jelek dan dapat diobati dengan margin potongan yang direkomendasikan.
Perlu dicatat bahwa tingkat kekambuhan lokal yang dilaporkan dalam
hasil kami lebih tinggi dari beberapa penelitian sebelumnya, termasuk yang
dalam Kelompok margin standar. meningkatnya tingkat kekambuhan lokal
pada perbandingan untuk uji coba ini dapat dikaitkan dengan beberapa
perbedaan dalam penelitian kami. Pertama, penelitian kami memiliki ukuran
sampel yang kecil, yang merupakan sumber penyimpangan yang tak dapat
diganggu gugat. Pada penyimpangan tersebut, penelitian kami berisi
persentase besar pasien dengan lentigomaligna, yang mengalami positive
margin setelah potongan awal dibandingkan dengan subtipe lain dari
melanoma. Yang terakhir, peningkatan tingkat kekambuhan lokal juga dapat
disebabkan oleh perbedaan protocol kelembagaan. Pasien kami sangat dapat
diandalkan dan diikuti ketat oleh tim multidisiplin yang terdiri dari ahli kulit, ahli
onkologi bedah, dan ahli onkologi medis, semua yang memiliki pendekatan
yang relatif liberal untuk luka biopsi yang mencurigakan. Oleh karena itu, kami
tidak percaya bahwa kemampuan margin standar saat ini harus

dipertanyakan mengingat hasil penelitian kami, tapi hasilnya menunjukkan

bahwa pengurangan margin dalam subset spesifik dari pasien tidak
meningkatkan tingkat kekambuhan dasar.
Penelitian ini mengalami sejumlah keterbatasan yang terkait dengan
desain penelitian retrospektif, termasuk bias seleksi dan variabel tidak
diketahui atau tidak berdokumen yang berpotensi mengacaukan hasil. Selain
itu, laporan ini dibatasi oleh ukuran kelompok kecil dan jumlah kekambuhan,
sehingga penelitian ini kurng cukup mendukung untuk pengurangan margin.
Dengan ukuran sampel saat ini dan 1,5% perbedaan dalam tingkat
kekambuhan yang diamati antara dua kohort, dan ukuran sampel 155 pasien
akan diperlukan untuk mencapai kekuatan 0,80. Namun, data kami tidak
menunjukkan bahwa mengurangi margin tidak menghasilkan tingkat
kekambuhan lokal tinggi secara tiba-tiba. Temuan penting lainnya yang
penting untuk dicatat adalah bahwa semua pasien yang mengalami
kekambuhan lokal dalam penelitian ini berhasil diobati oleh potongan ulang
dan bahwa tidak menunjukkan bukti metastasis regional atau jauh,
menunjukkan bahwa pengurangan margin dapat dicoba tanpa peningkatan
risiko penyebaran penyakit luar lokasi awal. Kekuatan tertentu dari penelitian
ini adalah 5 tahun tindak lanjut. Kebanyakan kekambuhan terjadi dalam 5
tahun pertama dari diagnosis menunjukkan bahwa sebagian besar
kekambuhan harus diperhitungkan dalam analisis.
Kesimpulannya, hasil kami mendukung gagasan bahwa mengurangi
margin potongan mungkin dapat diterima di lokasi di mana struktur wajah
kritis kemungkinan akan mengalami ketimpangan bentuk dengan margin yang
saat ini direkomendasikan. Sedangkan prospektif, uji coba secara acak jelas

menggambarkan apakah hal ini valid dalam jumlah yang lebih besar dari
pasien akan sulit, studi lebih lanjut masalah ini dengan menggunakan data
multi-institusional sangat dibenarkan.