NOMBRE: _________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: __________/___________/__________ EDAD: _______
FECHA DE EXAMEN: ________________________________________________
EXAMINADOR: _____________________________________________________
MAXILAR:
Funcionalidad:
Protrusin
Retraccin
Ascenso
Descenso
Lateralizacin
______________
______________
______________
______________
______________
Mordida:
Abierta / Cruzada / Bis a bis / Normal
LABIOS:
Estructura:
Simetra_________
Funcionalidad:
Protrusin
Retraccin
Ascenso
Descenso
Lateraliza
Vibracin
Cicatrices_________
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______________
______________
______________
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______________
Tono:
Hipertnico______________
Superior__________
Hipotnico_______________
Inferior__________ Superior__________
Normal__________________
Inferior__________ Superior__________
Inferior__________
LENGUA
Estructura:
Tamao: Normal__________ Macroglosia_________
Microglosia_________
Frenillo: Funcional__________
No funcional__________
Posicin:
Tonicidad:
Control:
Normal
______________
Descendida
______________
Interdentalizada ______________
DIENTES
Estado:
Bueno / Malo.
Posicin:
Implantacin____________
Ausencias_______________
Diastemas_______________