LAWATAN KE LUAR NEGARA SECARA PERSENDIRIAN

1. Jenis Lawatan Persendirian

2. Tujuan

3. Tempat Yang Hendak Dilawati

4. Tempoh/Tarikh

5. Rombongan/Perseorangan
5.1

Jenis Rombongan

5.2

Bersama Keluarga/Tidak :

6. Keterangan Mengenai Pemohon

6.1

Nama

6.2

Jawatan

6.3

Jabatan

6.4

Alamat Jabatan

7. Perbelanjaan Ditanggung Oleh :

8. Faedah Lawatan

9. Berapa kali pegawai tersebut telah melawat ke luar negara

9.1 Tahun ini (2011)
Tujuan
Tempoh

:
:

9.2 Tahun Lepas (2010)

Tujuan
Tempoh

:
:
....................................................
Tandatangan Pemohon

Tarikh : ....................

2
10. Ulasan Ketua Jabatan :

DIPERAKUI DAN DISOKONG

Tarikh : ................................

....................................................
Tandatangan Ketua Jabatan

11. Ulasan Kementerian Sumber Asli dan Alam Sekitar

DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

.......................................................
(
)
Tarikh : ............................