FORMULIR INSPEKSI KESEHATA

RUMAH SEHAT (SANIT

No. KK
:
Nama KK :
1.
2.
3.
Jumlah Jiwa: .. orang
RT:

Desa/Kelurahan:
Kecamatan:
Kab/Kota:
Provinsi:
Telp./HP:

RK/RW/Dusun:

No.

MEDIA LINGKUNGAN - PARAMETER

STANDAR BAKU MU
KADAR TERTINGGI
YANG
DIPERKENANKAN

PARAMETER WAJIB
STANDAR BAKU MUTU

I
1.
A

B
5.

Warna
Kekeruhan
Bau
Kualitas Biologi
E. Coli

UDARA
Kualitas Fisik
6. Pencahayaan
7. Kelembaban
8. Laju ventilasi udara
9. Kebisingan
Biologi
10. Angka kuman

PERSYARATAN KESEHATAN
III

IV

60

Kualitas Fisik
2.
3.
4.

II

AIR
Tersedia air untuk kebutuhan rumahtangga untuk keperluan
seluruh anggota

PANGAN
11. Makanan dimasak dan dikonsumsi pada hari yang sama
12. Makanan yang dikonsumsi dalam keadaan mentah dicuci
bersih
TANAH

15
5

Minimal 60
40 60
0,15 0,25
85
< 700

13. Tidak ada tinja/kotoran manusia di halaman rumah

V

VI

14. Tidak ada genangan air di halaman rumah

SARANA DAN BANGUNAN
15. Tersedia toilet bersih, tidak berbau dan tidak tergenang
16. Seluruh lantai rumah kedap air
VEKTOR PENYAKIT
17. Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah
JUMLAH DAN PERSENTASE MEMENUHI SYARAT

PARAMETER TAMBAHAN
PERSYARATAN KESEHATAN
I
1.
2.
3.
4.
II
III

IV
V

VI

AIR
Air berasal dari sumber yang terlindung
Sumber air terletak di dalam rumah atau diluar rumah tetapi
masih terjangkau
Air tersedia sepanjang waktu
Air diolah (direbus/disaring/diberi kaporit sebelum diminum

UDARA
5. Tidak ada debu dalam rumah
PANGAN
6. Ada lemari pendingin untuk menyimpan makanan
7. Bahan pangan dalam keadaan baik dan segar sebelum
dimasak
TANAH
8. Ada tempat sampah tertutup di halaman/luar rumah
SARANA DAN BANGUNAN
9. Ada tempat cuci tangan di dalam rumah
10. Ada tempat sampah tertutup dalam rumah
VEKTOR PENYAKIT
11. Tidak ada tikus di dalam rumah
JUMLAH DAN PERSENTASE MEMENUHI SYARAT
Cara pengisian:
1. No. KK adalah nomor Kartu Keluarga
2.
3.
4.
5.

Nama KK adalah Nama Kepala Keluarga yang menempati rumah/bangunan yang diinspeksi k

Jumlah jiwa adalah jumlah semua orang termasuk bayi yang tinggal di dalam rumah/bangun
RT/RW/Dusun dst adalah alamat di mana rumah tersebut berada
Tgl *) adalah tanggal dan bulan pada saat dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) rum

6.

Variabel Wajib adalah variabel/keadaan/kondisi dari rumah minimal yang harus dipenuhi apa

7.
8.

Variabel Tambahan adalah variabel/keadaan/kondisi dari rumah yang cukup ideal yang haru

Untuk setiap variabel yang Memenuhi Syarat diberi tanda V pada kolom 1 atau 2 atau 3

9. Untuk setiap variabel yang tidak memenuhi syarat diberi tanda silang (X) pada kolom 1
10.
Jumlah dan persentase memenuhi syarat adalah jumlah dan persentase dari variabel wajib y
11. Jumlah dan persentase memenuhi syarat adalah jumlah dan persentase dari parameter tamb
kali IKL
Pengertian dari setiap parameter wajib
1.
2.
3.
4.

Tersedia air untuk kebutuhan rumahtangga untuk keperluan seluruh anggota adalah kecukup
cuci, toilet dan keperluan rumahtangga lainnya sebagai standar pelayanan minimal air minu
Warna adalah indikator kualitas fisik karena kontaminasi dari berbagai sebab seperti korosi,
Unit
(TCU) adalah indikator fisik air akibat adanya partikel koloid suspensi yang menghamba
Kekeruhan
dengan satuan Nephelometric Turbidity Unit (NTU)
Bau

5.

E. coli adalah bakteri gram positif dari genus Escherichia yang biasanya ada di usus manusia
diikuti adanya bakteri patogen dalam air tersebut

6.

Pencahayaan adalah indikator intensitas cahaya yang dikur dengan satuan lux yang mengga
pada satuan sudut

7.
8.
9.
10.

Kelembaban adalah ukuran jumlah kandung uap air di udara dalam fase gas yang dinyataka
Laju ventilasi udara ukuran banyaknya udara yang masuk ke dalam ruangan/rumah per satu
Kebisingan adalah suatu kondisi adanya suara yang berlebihan atau tidak diinginkan yang da
Angka kuman adalah jumlah koloni kuman di udara dalam satuan Colony Forming Unit per v

11.

Makanan dimasak dan dikonsumsi pada hari yang sama adalah makanan yang dikonsumsi o
agar tidak menimbulkan gangguan kesehatan karena dalam kondisi ruang

12.

Makanan yang dikonsumsi dalam keadaan mentah dicuci bersih adalah makanan berupa bua
dan hanya dicuci dengan air bersih

13. Tidak ada tinja/kotoran manusia di halaman rumah artinya tidak ada orang yang buang air b
14.

Tidak ada genangan air di halaman rumah adalah kondisi halaman yang bersih, tidak ada bu
dan kering

15. Tersedia toilet bersih artinya rumah mempunyai toilet yang bersih dilengkapi dengan air dan

16. Seluruh lantai rumah kedap air artinya semua lantai rumah minimal diplester dengan semen

17. Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah

Pengertian dari setiap parameter tambahan
Air berasal dari sumber yang terlindung adalah air yang berasal dari perpipaan (PDAM), mat
1.
penampungan air hujan
2.
3.
4.

Sumber air terletak di dalam rumah atau diluar rumah tetapi masih terjangkau

Air tersedia sepanjang waktu artinya air yang ada mencukupi untuk kebutuhan setiap hari w
gempa dan sejenisnya
Air diolah (direbus/disaring/diberi kaporit sebelum diminum artinya air yang dgunakan untuk
sebelum diminum

5.

Tidak ada debu dalam rumah artinya dinding bangunan rumah dan perabotannya dalam kea

6.

Ada lemari pendingin untuk menyimpan makanan artinya rumahtangga mempunyai kulkas u

7.

Bahan pangan dalam keadaan baik dan segar sebelum dimasak adalah rumahtangga selalu
baik

8.

Ada tempat sampah tertutup di halaman/luar rumah artinya rumahtangga menggunakan tem
rumah sehingga tidak terjangkau oleh serangga dan tikus

9.

Ada tempat cuci tangan di dalam rumah artinya rumahtangga mempunyai tempat cuci tang

10.

Ada tempat sampah tertutup dalam rumah artinya rumahtangga menggunakan tempat sam
dalam rumah sehingga tidak dapat dijangkau oleh serangga dan tikus

11. Tidak ada tikus di dalam rumah artinya tidak ada kotoran/bekas jalan tikus/bekas gigitan/ tik

SI KESEHATAN LINGKUNGAN
EHAT (SANITARIAN)

urahan:

an:
:

AR BAKU MUTU

HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

Tgl*)

Tgl*)

Tgl*)

Tgl*)

SATUAN

KETERANGAN
1

liter/org/hr

TCU
NTU
Tidak berbau
jml/100 ml
sampel

lux
%
m3/menit/org
dB(A)
CFU/m3

.%

.%

.%

.%

/17x100%

/11x100%

ng diinspeksi kesehatan lingkungannya (Bisa lebih dari satu KK dalam setiap rumah)

rumah/bangunan tersebut

ungan (IKL) rumah oleh kader setiap 3 bulan

us dipenuhi apabila rumah tersebut dikategorikan sebagai rumah sehat

eal yang harus dipenuhi apabila rumah tersebut dikategorikan sebagai rumah sehat

atau 2 atau 3 atau 4

pada kolom 1 atau 2 atau 3 atau 4

ariabel wajib yang memenuhi syarat dari 17 variabel wajib untuk setiap kali IKL
arameter tambahan yang memenuhi syarat dari 11 parameter tambahan untuk setiap

adalah kecukupan air minimum 60 liter perorang perhari untuk minum, memasak, mandi,
nimal air minum Indonesia
seperti korosi, bahan yang melayang dalam air dan biasanya diukur dengan True Color
g menghambat efektivitas disinfeksi air dan biasanya diukur dengan Turbidity meter

i usus manusia dan hewan sebagai indikasi adanya pencemaran air yang kemungkinan

x yang menggambarkan daya yang dipancarkan oleh sumber cahaya pada arah tertentu

ang dinyatakan dalam persentase

umah per satuan waktu
ginkan yang dapat mengganggu kesehatan manusia dalam satuan decible (A)
ming Unit per volume udara dalam meter 3

g dikonsumsi oleh anggota rumahtangga segera atau beberapa jam setelah dimasak

nan berupa buah, sayuran atau ikan yang dikonsumsi tanpa melalui proses pemasakan

ng buang air besar di halaman sehingga halaman bersih dan tidak berbau tinja

h, tidak ada buangan air limbah atau genangan air hujan sehingga dalam keadaan bersih

dengan air dan sabun yang cukup

dengan semen atau menggunakan keramik dan sejenisnya agar mudah dibersihkan

n (PDAM), mata air terlindung, sumur bor terlindung, sumur gali terlindung dan

n setiap hari walaupun pada musim kemarau kecuali apabila ada bencana seperti banjir,

gunakan untuk minum direbus atau disaring atau diberi kaporit untuk membunuh kuman

nya dalam keadaan bersih dari debu yang menempel

punyai kulkas untuk menyimpan bahan pangan/makanan masak yang mudah membusuk

htangga selalu menggunakan bahan pangan yang tidak kedaluwarsa dan dalam keadaan

nggunakan tempat sampah tertutup untuk menampung sementara sampah di halaman

mpat cuci tangan yang berfungsi dan dilengkapi dengan sabun di dalam rumah

an tempat sampah tertutup untuk menampung sementara sampah basah dan kering di

kas gigitan/ tikus hidup atau tanda-tanda kehidupan tikus di dalam rumah