ANAMNESIS FONOAUDIOLOGCA

I. DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRE COMPLETO:
SEXO:
EDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:

ESCOLARIDAD:
ADULTO RESPONSABLE:
DIRECCION:
TELEFONO:

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. ANTECEDENTES OBSTETRICOS:

PRENATALES

Edad de la madre durante la gestacin:____________________________________________

Estado emocional de la madre:___________________________________________________
Duracin del embarazo:_________________________________________________________
Control del embarazo:__________________________________________________________
Complicacion en el embarazo:____________________________________________________
Otro:________________________________________________________________________

Ingestin de:
. Txicos____
. Alcohol____
.Drogas____

PERINATALES
Parto normal:_________

Cesrea:________

Pre-trmino:__________

Termino:________

Inducido:_____________

Frceps: ________

Post-termino:_____

Datos al Nacer:
Peso:_____

Talla:_____

APGAR:_____

POSTNATALES
Necesidad de incubadora:__________________________________________________
Enfermedades:
a. diarrea aguda con o sin deshidratacin:____
b. Infecciones Menores:____
c. Ictericia:____
d. Convulsiones:_____
e. Toxoplasmosis congnita:____
f. TEC:____
g. Otros:_________________________________________________________________

IV.-ANTECEDENTES SIGNIFICATIVOS EN REAS DEL DESARROLLO

a. Psicomotor
Edad en que el menor:
Fijo la cabeza: _______ Se sent: ________ Gateo: ________ Camino: ________
Se par: _______ Se visti solo: ___________
Control de esfnter diurno: _______________
Control de esfnter nocturno: _________________

Motricidad Fina:
Prensin: _________ Pinza: ________ Ensartar: _____ Dibujar: _______ Escribir: _______

b. Lenguaje:
Gorjeo: ______________ Balbuceo: __________________
Jerga: ___________________________
Edad de primeras palabras: _________________________
Frase: ___________________________

Que
dificultad
observan
___________________________________________________

los

padres:

El menor se comunica preferentemente en forma: ___________ (oral, gestual, mixto y otro)

Actualmente se comunica a travs de:

No habla nada____ palabras aisladas ____ frases de dos palabras____

frases de 3 palabras o ms____ mas palabras que gestos___
ms gestos que palabras____ otro:______
c. Desarrollo social:
Relacin con las personas de su entorno:
___________________________________________________________________________
Relacin con otros nios:
___________________________________________________________________________
Relacin con la madre:
___________________________________________________________________________
Relacin con el padre:
___________________________________________________________________________
Tipo y uso de juguetes:
___________________________________________________________________________
Actividades de
inters:_____________________________________________________________________

V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre de la madre: _________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________________
Edad:__________________________Ocupacin:__________________________________
Escolaridad:________________________________________________________________
Horarios con el menor:________________________________________________________

Nombre del padre:____________________________________________________________

Fecha de nacimiento:_________________________________________________________
Edad:______________________________________________________________________
Escolaridad:___________________Ocupacin:_____________________________________

Horario
con
el
que
comparte
__________________________________________

con

el

menor:

NUCLEO FAMILIAR

Con quien vive:_______________________________________________________________

Nmeros de hermanos:________________________________________________________
Lugar que ocupa:______________________________________________________________
-

Desarrollo social

Relacin con los padres:________________________________________________________

Relacin con otros familiares:____________________________________________________
Relacin
extraos:__________________________________________________________

con

VI.ANTECEDENTES ESCOLARES

ESCOLARIDAD

Edad
del
escolar:________________________________________________________
Sala cuna:__________

Jardn infantil:___________

Inicio en el colegio:________

Curso actual:____________

ingreso

Rendimiento escolar:___________________________________________________________
Ramo ms dificultoso:_________

Ramo favorito:___________

Relacin con los profesores:___________

Relacin con compaeros: _____________

Ha
repetido
curso:_________________________________________________________

algn

VII. EVALUACIONES DE OTROS PROFESIONALES

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________

VIII. ANTECEDENTES MORBIDOS

PERSONALES

Enfermedades que ha padecido.

FAMILIARES
Familiares con problemas de comunicacin, auditiva, visuales u otros.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

II. HISTORIA MDICA

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____