Anda di halaman 1dari 18

Borang Portofolio Kasus Anak

Topik :
Asma serangan berat episode jarang
Tanggal (kasus) :
22 juli 2015
Presenter :
dr. Nurimayanti
Tanggal Presentasi :
31 juli 2015
Pendamping : dr. Ismi Citra Ismail Sp.A
Tempat Presentasi :
Ruang Perawatan Anak RSD May.Jend. H.M. Ryacudu
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi :
Perempuan, usia 4 th 10 bln, sesak nafas 15 jam SMRS
Tujuan :
Penegakkan diagnosa dan pengobatan yang tepat dan tuntas.
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset
Kasus
Audit
Bahasan :
Cara
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
E-mail
Pos
Membahas :
Nama : An.D, , 4 th 10 bln, BB
Data Pasien :
No. Registrasi : 15.15.63
: 15 kg, TB : 109 cm
Nama Klinik : Anak RSD Ryacudu
Telp :
Terdaftar sejak :
Lampura
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : sesak nafas 15 jam SMRS, sesak muncul setelah pasien
melakukan aktivitas menjelang malam hari, batuk berdahak (+), PF: RR 68x/menit, napas
cuping hidung (+), thorax: retraksi intercostal (+), wheezing (+)
2. Riwayat Pengobatan : Pasien sudah pernah dirawat di RS pada tgl 29 Juni 2015 dengan
keluhan yang sama.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien mengalami keluhan sesak nafas sejak 2 tahun terakhir
4.
5.
6.
7.

dan jarang kambuh.


Riwayat Keluarga : ibu pasien dan saudara kembar pasien juga menderita asma
Riwayat Pekerjaan : pasien belum bekerja
Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : kesan baik
Riwayat Imunisasi : imunisasi dasar lengkap

Daftar Pustaka :
1. Rahajoe N et al, Buku Ajar Respiratologi Anak. Edisi pertama. Jakarta: Badan Penerbit
IDAI; 2010; hal 106-131.
2. Puspanegoro HD, Hadinegoto SRS, Firmanda D, Pujiandi AH, Kosem MS, Rusmil K, dkk,
penyunting. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Jakarta : Badan Penerbit IDAI; 2005
3. Suherman SK. Ascobat P. Adrenokortikotropin, Adrenokortikosteroid, Analog Sintetis dan
Antagonisnya. dalam: Gunawan SG, penyunting. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI. 2008. h. 496-500.

Hasil Pembelajaran :
1. definisi Asma serangan berat episode jarang
2. Penegakan diagnosa Asma
3. Tatalaksana Asma

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio


1. Subjektif :
Pasien datang ke IGD RSUD Ryacudu dengan keluhan sesak nafas sejak 15
jam SMRS, semakin lama sesak dirasakan semakin berat sehingga pasien pun sulit
untuk bicara, ketika sesak terdengar bunyi ngik-ngik. Sesak muncul setelah pasien
melakukan aktivitas menjelang malam hari sekitar pukul 16.00 WIB. pasien juga
mengeluh batuk berdahak disertai demam sejak 1 hari.
Pada tanggal 29 juni 2015 (3 minggu yang lalu) pasien dirawat di RS dengan
keluhan yang sama.
Ibu pasien mengatakan pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 tahun yang lalu,
tetapi jarang kambuh, kadang satu kali serangan tiap bulan dan kadang tidak ada
serangan dalam satu bulan. Ibu pasien dan saudara kembar pasien juga menderita
asma.
2. Objektif :
Kesan umum:
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital
Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan
Laju jantung
: 140x/menit, reguler, isi cukup
Pernapasan
: 68x/menit
Suhu
: 37,3C (Axilla)
Status Generalis
Kepala
Mesocephal, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit

kepala tidak ada kelainan.


Mata
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil

isokor dextra et sinistra


Hidung
Nafas cuping hidung (+), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)

Telinga
Normotia, discharge (-/-)
Mulut
Sianosis (-),faring tidak hiperemis, tonsil tenang (T1/T1)
Leher
KGB tidak membesar

Thorax
Paru
Inspeksi
: simetris dextra et sinistra, retraksi intercostal (+)
Palpasi
: vokal fremitus taktil dextra et sinistra sama
Perkusi
: sonor disemua lapang paru
Auskultasi
: suara nafas vesikuler dextra et sinistra, ekspirasi memanjang,
Ronkhi (-/-), wheezing (+/+)
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: pulsasi ictus cordis tidak tampak


: ictus cordis tidak teraba
: pemeriksaan tidak dilakukan
: bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

Abdomen
: datar
: peristaltik (+) normal
: supel, turgor kulit normal, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba,

Perkusi

lien tidak teraba membesar.


: timpani seluruh lapang abdomen

Anggota gerak

Keempat anggota gerak lengkap sempurna

Ekstremitas
Superior

Inferior

Deformitas

- /-

- /-

Akral dingin

- /-

-/-

Akral sianosis

- /-

- /-

Ikterik

- /-

- /-

CRT

< 2 detik

< 2 detik

Tonus

Normotoni

Normotoni

PEMERIKSAAN KHUSUS
A. Data Antopometri
Anak perempuan usia : 4 tahun 10 bulan
Berat badan

: 15 kg

Panjang badan

: 109 cm

Pemeriksaan Status Gizi


BB/U : 15/18 x 100% = 83%
TB/U : 109/107 x 100% =101 %
BB/TB : 15/18 x 100% = 83%
Kesan : Gizi kurang
B. SCORING TB

Jumlah scroring TB = 2
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 22 juli 2015


Hematologi + Sero

Hasil

Rujukan

Imunologi
Lekosit

14.050/ul

Basofil

0%

Eusinofil

1%

Batang

0%

Segmen

82 %

Limfosit

12 %

Monosit

3%

Eritrosit

4,0 juta/ul

3,9 5,9 jt/ul

Hemoglobin

16,4 g/dL

12 - 16 g/dl

Hematokrit

48 %

38 - 47 %

Trombosit

352.000 /ul

150.000 - 400.000/ul

5000 - 11000/ul
01%
13%
26%
30 70 %
20 40 %
28%

3. Assesment (penalaran klinis) :


Asma serangan berat episode jarang
4. Plan :
Rawat inap
O2 kanul 1L/m
IVFD D5 NS 1250cc/24jam
Nebulisasi Ventolin + combivent 1/3 respule selang seling /2 jam
Loading aminophiline 90 mg dalam 12 ml Nacl selama 20 menit
Injeksi Ampisilin 4x350mg IV
Injeksi Mps 3x5 mg IV
Aminophiline maintenance 360 mg/24 jam
Monitoring KU dan TTV

RENCANA
Rontgen Thorax
NASEHAT

Hindari atau kurangi factor pencetus munculnya serangan


asma misalnya udara dingin atau aktivitas fisik yang berlebihan

Segera bawa berobat ke fasilitas kesehatan jika muncul gejala


sesak nafas.

ANALISA KASUS

Definisi Asma
Global Initiative for Astma (GINA), suatu program yang dihasilkan pada tahun
1993 atas kerja sama antara National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) dan
WHO mengeluarkan definisi Asma yang menggambarkan konsep inflamasi sebagai
dasar mekanisme terjadinya asma. Definisi tersebut kemudian direvisi beberapa kali
dan revisi terakhir pada tahun 2006 mendefinisikan asma sebagai gangguan inflamasi
kronik saluran napas yang disertai peranan berbagai sel, khususnya sel mast, eusinofil,
dan limfosit T. Pada orang yang rentan, inflamasi ini menyebabkan episode mengi
berulang, sesak napas, rasa dada tertekan, dan batuk, khususnya pada malam dan dini
hari. Gejala ini biasanya berhubungan dengan penyempitan saluran napas yang luas,
tapi bervariasi, yang sebagian bersifat reversible, baik secara spontan maupun dengan
pengobatan. Inflamasi ini juga berhubungan dengan hiperaktivitas saluran napas
terhadap berbagai stimuli.1

Klasifikasi Asma1
Pembagian derajat penyakit asma menurut GINA adalah :
1.

Intermitten
Gejala kurang dari 1 kali/minggu
Serangan singkat
Gejala nocturnal tidak lebih dari 2 kali/bulan (<2 kali)
FEV1 80% predicted atau PEF 80% nilai terbaik individu

2.

3.

4.

Variabilitas PEF atau FEV1 < 20%


Persisten ringan
Gejala lebih dari 1 kali/minggu tapi kurang dari 1 kali/hari
Serangan dapat mengganggu aktivitas dan tidurs
Gejala nocturnal > 2 kali/bulan
FEV1 80% predicted atau PEF 80% nilai terbaik individu
Variabilitas PEF atau FEV1 20-30%
Persisten sedang
Gejala terjadi setiap hari
Serangan dapat mengganggu aktivitas dan tidur
Gejala nocturnal > 1 kali dalam seminggu
Menggunakan agonist 2 kerja pendek setiap hari
FEV1 60-80% predicted atau PEF 60- 80% nilai terbaik individu
Variabilitas PEF atau FEV1 >30%
Persisten berat
Gejala terjadi setiap hari
Serangan sering terjadi
Gejala asma nocturnal sering terjadi
FEV1 60% predicted atau PEF 60% nilai terbaik individu
Variabilitas PEF atau FEV1 > 30%

Pembagian lain derajat penyakit asma dibuat oleh Phelan dkk. ( dikutip dari
Konsensus pediatric Internasional III tahun 1998). Klasifikasi ini membagi derajat
asma menjadi 3, yaitu:
1. Asma episodik jarang
Merupaka 75% populasi asma pada anak. Ditandai oleh adanya episode <1x tiap
4-6 minggu, mengi setelah aktivitas berat, tidak terdapat gejala diantara episode
serangan, dan fungsi paru normal diantara serangan. Terapi profilaksis tidak
dibutuhkan pada kelompok ini.
2. Asma episodik sering
Merupakan 20% populasi asma. Ditandai oleh frekuensi serangan yang lebih
sering dan timbulnya mengi pada aktivitas sedang, tetapi dapat dicegah dengan
pemberian agonist 2. Gejala terjadi kurang dari 1x/minggu dan fungsi paru
diantara serangan normal atau hamper normal. Terapi profilaksis biasanya
dibutuhkan.
3. Asma persisten
Terjadi pada sekitar 5% anak. Ditandai oleh seringnya episode akut, megi pada
aktivitas ringan, dan diantara interval gejala dibutuhkan agonist 2 lebih dari
3x/minggu karena anak terbangun dimalam hari atau dada terasa berat dipagi hari.
Terapi profilaksis sangan dibutuhkan.

Pedoman Nasional Asma Anak Indonesia membagi asma menjadi 3 derajat penyakit,
yaitu :

Bagaimana mendiagnosis Asma?.

Anamesis
Pada kasus ini, dijumpai tanda-tanda atau keluhan pasien berupa sesak nafas,
terdengar suara ngik-ngik dan disertai dengan batuk berdahak. Sesak yang terjadi
pada kasus ini pada mulanya saat menjelang malam hari setelah pasien melakukan
aktivitas. Pasien mengalami sesak sejak 2 tahun terakhir. Riwayat orang tua dan
saudara kembar pasien juga menderita asma.
Dalam GINA 2006 dinyatakan bahwa anak merupakan kelompok yang sulit
untuk didiagnosis. Hal ini disebabkan karena mengi episodic dan batuk merupakan
gejala yang sering ditemukan pada penyakit anak terutama usia < 3 tahun. Semakin

muda usia anak, semakin banyak diagnosis banding penyakit untuk menjelaskan
mengi berulang/recuren.
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dijumpai peningkatan jumlah respirasi rate yaitu
68x/menit yang pada teori normalnya respirasi rate pada anak usia 4-6 tahun sekitar
20-25x/menit. Pada hidung dijumpai napas cuping hidung (+). Pada pemeriksaan paru
ditemukan suara nafas tambahan berupa wheezing pada kedua lapang paru dan
terdengar ekspirasi memanjang yang merupakan tanda dari penyakit asma.
Diagnosis asma pada bayi dan anak kecil ( dibawah 5 tahun) hanya merupakan
diagnosis klinis (penilaian hanya berdasarkan gejala dan pemeriksaan fisik dan respon
terhadap pengobatan). Sebab, pada

kelompok usia ini, tes fungsi paru atau

pemeriksaan untuk mengetahui adanya hiperresponsivitas saluran napas tidak


mungkin dilakukan dalam praktek sehari-hari. Tidak jarang, asma pada anak
didiagnosis sebagai bentuk varian bronchitis sehingga mendapatkan pengobatan yang
tidak tepat dan efektif, yaitu berupa pemberian antibiotic dan obat batuk. 1
Table 2. penilaian derajat serangan asma

Pemeriksaan Penunjang
Pada serangan asma berat, pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah
analisa gas darah (AGD) dan foto rontgen thorax. Pada AGD dapat dijumpai
peningkatan PCO2 dan rendahnya PO2 (hipoksemia). Pemeriksaan penunjang lain
yang diperlukan adalah uji fungsi paru bila kondisi memungkinkan. Pada pemeriksaan
ini dapat ditemukan adanya penurunan FEV1 yang mencapai <70% nilai normal. 2
Selain pemeriksaan diatas pemeriksaan Ig E dan eusinofil total dapat
membantu menegakkan diagnose asma. Peningkatan kadar Ig E dan eusinofil total

dapat dijumpai pada pasien asma. Untuk memastikan diagnosis, dilakukan


pemeriksaan uji provokasi dengan histamine atau metakolin. Bila uji provokasi
positif, maka diagnosis asma secara devenitive dapat ditegakkan.2
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan rontgen thorax dan hitung jenis
leukosit, dimana ditemukan jumlah eusinofil 1% yang masih dalam batas normal.

Alur diagnosis asma

Bagaimana penatalaksanaan pada asma?

Tatalaksana serangan asma:

Terapi medikamentosa
Obat asma dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu obat pereda (reliever) dan obat
pengendali (controller).
Obat-obat reliever3

1. Bronkodilator
a. Short-acting 2 agonist
Merupakan bronkodilator terbaik dan terpilih untuk terapi asma akut pada
anak. Reseptor 2 agonist berada diepitel jalan napas, otot pernapasan,
alveolus, sel-sel inflamasi, jantung, pembuluh darah, otot lurik, hepar, dan

pancreas.
Epinefrin/adrenalin
Tidak direkomendasikan lagi untuk serangan asma kecuali tidak ada 2
agonist selektif. Epinefrin menimbulan stimulasi pada reseptor 1, 2, dan
sehingga menimbulkan efek samping berupa sakit kepala, gelisah,

palpitasi, takiaritmia, tremor dan hipertensi.


2 agonist selektif
obat yang sering dipakai salbutamol, terbutalin, fenoterol
dosis salbutamol oral
: 0,1 0,15 mg/kgbb/kali, setiap 6 jam
dosis terbutalin oral
: 0,00 0,1mg/kgbb/kali, setiap 6 jam
dosis fenoterol
: 0,1 mg/kgbb/kali, setiap 6 jam
dosis salbutamol nebulisasi
: 0,1-0,15mg/kgbb (dosis maksimum
5mg/kgbb) interval 20 menit, atau nebulisasi continue dengan dosis 0,30,5 mg/kgbb/jam (dosis maksimum 15mg/jam)
dosis terbutalin nebulisasi
: 2,5 mg atau 1 respule nebulisasi
pemberian oral menimbulkan efek bronkodilatasi setelah 30 menit, efek
puncak dicapai dalam 2-4 jam, lama kerjanya sampai 5 jam.
Pemberian intravena dilakukan saat serangan asma berat karena pada
keadaan ini obat inhalasi sulit mencapai bagian distal obstruksi jalan

napas. Efek samping takikardi lebih sering terjadi.


b. Methyl Xanthine
Efek bronkodilatasi metylxantine setara dengan 2 agonist inhalasi, tapi
karena efek sampingnya lebih banyak dan batas keamanannya sempit, obat
ini diberikan pada serangan asma berat dengan kombinasi 2 agonist dan
anticholinergic. 3
Dosis aminophiline inisial bergantung kepada usia :
1-6 bulan : 0,5mg/kgbb/jam
6-11 bulan : 1mg/kgbb/jam
1-9 tahun : 1,2-1,5mg/kgbb/jam
>10 tahun : 0,9mg/kgbb/jam
Efek samping obat ini adalah mual, muntah, dan sakit kepala. Pada
konsentrasi yang lebih tinggi dapat menimbulkan kejang, takikardi dan
aritmia.3
2. Anticholinergic

Obat yang digunakan adalah ipatpropium bromide. Kombinasi dengan


nebulisasi 2 agonist menghasilkan efek bronkodilatasi yang lebih baik. Dosis
anjuran 0,1 cc/kgbb, nebulisasi tiap 4 jam.3
3. Kortikosteroid
Kortikosteroid sistemik terutama diberikan pada keadaan :
Terapi inisial 2 agonist kerja cepat gagal mencapai perbaikan yang cukup

lama
Serangan

kortikosteroid hirupan sebagai controller


Serangan ringan yang mempunyai riwayat serangan berat sebelumnya.

asma

tetap

terjadi

meski

pasien

telah

menggunakan

Kortikosteroid sistemik memerlukan waktu paling sedikit 4 jam untuk


mencapai perbaikan klinis, efek maksimum dicapai dalam waktu 12-24 jam.
Preparat oral yang dipakai adalah prednisone, prednisolon, triamnisolon
dengan dosis 1-2mg/kgbb/hari diberikan 2-3 kali sehari selama 3-5 kali
sehari.3
Kortikosteroid tidak secra langsung berefek sebagai bronkodilator. Obat ini
bekerja segaligus menghambat produksi sitokin dan kemokin, menghambat
sintesis eikosainoid, menghambat peningkatan basofil, eusinofil dan leukosit
lain dijaringan paru dan menurunkan permeabilitas vascular.
Metilprednisolon merupakan pilihan utama karena kemampuan penetrasi ke
jaringan paru lebih baik, efek antiinflamasi lebih besar, dan efek
mineralokortikoid minimal. Dosis metilprednisolon IV yang dianjurkan
adalah 1mg/kgbb setiap 4-6 jam.
Obat-obat lain
1. Magnesium sulfat
2. Mukolitik
3. Antibiotic
4. Obat sedasi
5. antihistamin
Terapi suportif
a. Terapi oksigen
Oksigen diberikan pada serangan sedang dan berat melalui kanula hidung,
masker atau headbox. Perlu dilakukan pemantauan saturasi oksigen, sebaiknya
diukur dengan pulse oxymetry ( nilai normal >95%).

b. Campuran helium dan oksigen


Inhalasi helioks (80% helium dan 20% oksigen) selama 15 menit sebagai
tambahan pada pemberian oksigen (dengan kanul hidung), bersama dengan
nebulisasi salbutamol dan metilprednisolon IV, secara bermakna menurunkan
pulsus paradoksus, meningkatkan peakflow, dan mengurangi sesak. Cara ini
juga bisa mencegah kebutuhan ventilasi mekanik pada beberapa pasien.
Campuran helium dan oksigen dapat membantu memperbaiki oksigenasi. Hal
ini dapat terjadi karena sifat helium yang ringan sehingga dapat mengubah
aliran turbulen menjadi laminar dan menyebabkan oksigen lebih mudah
mencapai alveoli.
c. Terapi cairan
Dehidrasi dapat terjadi pada serangan asma berat karena kurang adekuatnya
asupan cairan, peningkatan insensible water loss, takipneu serta efek diuretic
teofilin. Pemberian cairan harus hati-hati karena pada serangan asma berat
terjadi peningkatan sekresi Antidiuretik Hormon (ADH) yang memudahkan
terjadinya retensi cairan dan tekanan pleura negative tinggi pada puncak
inspirasi yang memudahkan terjadinya edema paru. Jumlah cairan yang
diberikan adalah 1-1,5 kali kebutuhan rumatan.
Pada pasien ini diberikan terapi :
O2 kanul 1L/m terapi suportif
IVFD D5 NS 1250cc/24jam
Nebulisasi Ventolin + combivent 1/3 respule selang seling /2 jam
Loading aminophiline 90 mg dalam 12 ml Nacl selama 20 menit
Injeksi Ampisilin 4x350mg IV
Injeksi Mps 3x5 mg IV