Anda di halaman 1dari 7

Borang Portofolio Kasus Bedah

Topik :
VESICOLITHIASIS
Tanggal (kasus) :
12 Mei 2015
Presenter :
dr. Nurimayanti
Tanggal Presentasi :
Juli 2015
Pendamping : dr. Herlizon, SpB.
Tempat Presentasi :
Ruang Perawatan Bedah RSD May.Jend. H.M. Ryacudu
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi :
Perempua , usia 22 th, sulit BAK
Tujuan :
Penegakkan diagnosa dan pengobatan yang tepat dan tuntas.
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset
Kasus
Audit
Bahasan :
Cara
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
E-mail
Pos
Membahas :
Data Pasien : Nama : Nn. E, Perempuan, 22 thn No. Registrasi : 13.92.93
Nama Klinik : Bedah RSD Ryacudu
Telp :
Terdaftar sejak :
Lampura
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Pasien mengeluh sulit BAK sejak 2 hari yang lalu, pasien
harus mengedan untuk dapat BAK namun air kencing yang keluar sedikit demi sedikit
sehingga pasien merasa kandung kencingnya penuh dan terasa sakit pada perut bagian
bawah. Pasien juga mengeluh nyeri saat BAK, pancaran kencing lemah dan sering terhenti,
kadang pasien harus mengubah posisi BAK supaya air kencing kembali keluar. Pasien juga
mengeluh demam sejak 3 hari. Keluhan sulit BAK dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu.
2. Riwayat Pengobatan : pasien pernah berobat di RS dan didiagnosa batu kandung kencing
tetapi menolak dioperasi dan pulang paksa.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien mengalami keluhan sulit BAK sejak 1 tahun yang lalu
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.
5. Riwayat Pekerjaan : petani
Daftar Pustaka :
1. Basler, J. 2007. Bladder Stones. Emedicine Journal. Sited by http://www.emedicine.com
2. De Jong, W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi II. Jakarta: EGC.
3. Purnomo, B. B. 2011. Dasar-dasar Urologi. Malang: Fakultas Kedokteran Universitas
Brawijaya.
Hasil Pembelajaran :
1. devinisi vesicholithiasis
2. Penegakan diagnosa vesicholithiasis
3. Tatalaksana vesicholithiasis

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio


1. Subjektif :
Pasien datang ke UGD RSUD May Jen HM Ryacudu Kotabumi dengan
keluhan sulit BAK sejak 2 hari SMRS, pasien harus mengedan untuk dapat
BAK namun air kencing yang keluar sedikit demi sedikit sehingga pasien merasa
kandung kencingnya penuh dan terasa sakit pada perut bagian bawah. Pasien
juga mengeluh nyeri saat BAK, pancaran kencing lemah dan sering terhenti,
kadang pasien harus mengubah posisi BAK supaya air kencing kembali keluar.
Pasien menyangkal keluar butir-butir seperti batu atau pasir saat BAK, keluar
darah juga disangkal.
Sejak 3 hari yang lalu pasien juga mengeluh badannya panas, pasien sudah
minum obat yang dibeli diwarung, panas dirasakan menghilang sementara
kemudian muncul kembali.
Sejak 1 tahun yang lalu pasien sering mengalami gangguan sulit BAK, tetapi
2 hari sebelum masuk RS keluhan menjadi bertambah berat, kencing hanya
menetes dan sakit jika dipaksakan untuk mengedan, sehingga pasien dibawa ke
UGD oleh keluarganya.
Saat ini pada pasien sudah terpasang kateter.
2. Objektif :
Kesan umum :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang,
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15
Tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Laju jantung
: 82x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
Pernapasan
: 18x/menit
Suhu
: 37,5C (Axilla)
Status Generalis
Kepala
Mesocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada

kelainan.
Mata
conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor (d/s), reflek cahaya

(+/+)
Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)

Telinga
Normotia, discharge (-/-)
Mulut
Sianosis (-), stomatitis (-), bibir kering (-)
Thorax
Paru
Inspeksi
: simetris d/s, retraksi dinding dada (-)
Palpasi
: vocal fremitus hemithorax d/s sama
Perkusi
: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
: suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

: pulsasi ictus cordis tidak tampak


: ictus cordis teraba di ICS IV midklavikula kiri
: pemeriksaan tidak dilakukan
: bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Perkusi

: datar, jejas (-), bekas operasi (-)


: peristaltic (+) normal
: supel, nyeri tekan (+) region suprasimfisis, massa (-),
ballottement ginjal tidak teraba d/s, hepar dan lien tidak teraba
: timpani, nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas
Superior

Inferior

Deformitas

- /-

- /-

Akral dingin

- /-

-/-

Akral sianosis

- /-

- /-

Ikterik

- /-

- /-

CRT

< 2 detik

< 2 detik

Tonus

Normotoni

Normotoni

Pemeriksaan Penunjang
1. DARAH LENGKAP
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hematokrir

: 10,5 gr/dl
: 7.170/ul
: 5,6jt/ul
: 430.000/ul
: 34,5 %

Gol. Darah
Rh. Factor
Masa pembekuan
Masa perdarahan
2. KIMIA DARAH
SGOT
SGPT
GDS
Ureum
Creatinin
3. URINALISA
Warna
Protein
Reduksi
Urobilin
Bilirubin
Endapan
Sel epitel
Leukosit
Eritrosit
Kristal
Pregnancy test

:B
: (+)
: 3.30
: 3.00
: 12 mg%
: 10 mg%
: 94 mg/dl
: 30 mg%
: 1,1 mg%
: jernih
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (+)
: 5-8 sel/LPB
: 3-6 sel/LPB
: (+) amorf
: (-)

4. Rontgen Thorax PA
Kesan : tidak tampak kelainan radiologi pada foto thorax saat ini
5. USG ABDOMEN
- Hepar
: ukuran dan echo parenkim dalam batas normal, tidak tampak
-

dilatasi vascular dan bile duct. Tidak tampak echo mass/syst


GB
: ukuran dalam batas normal, dinding tidak menebal dan mukosa

regular. Tidak tampak echo batu/massa


Pancreas : ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak

dilatasi ductus pankreatikus. Tidak tampak echo mass/cyst


Lien
: ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak

echo mass/cyst
Kedua ginjal

: ukuran dan echo cortex dalam batas normal. Tampak

dilatasi PCS. Tidak tampak echo mass/batu/cyst. Tampak kalsifikasi pada


-

parenkim ginjal kanan


Buli-buli : dinding menebal dengan mukosa regular. Tampak echo batu
dengan diameter 4,19 cm

Kesan :
-

Cystitis
Vesicholithiasis

3. Assesment (penalaran klinis) :


Vesicholithiasis + Cystitis
4. Plan :
TERAPI
-

Farmakologis
o IVFD RL 20 gtt/menit makro
o Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam (skin test)
o Inj. Ketorolax 30 mg/8 jam
o Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
o Operatif ( konsul dr. spesialis bedah)

Analisa Kasus
Apa definisi vesicolithiasis?
Vesikolitiasis merupakan batu yang menghalangi aliran air kemih akibat penutupan
leher kandung kemih, maka aliran yang mula-mula lancar secara tiba-tiba akan
berhenti dan menetes disertai dengan rasa nyeri.
Vesikolitiasis adalah batu yang ada di vesika urinaria ketika terdapat defisiensi
substansi tertentu, seperti kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat meningkat
atau ketika terdapat defisiensi subtansi tertentu, seperti sitrat yang secara normal
mencegah terjadinya kristalisasi dalam urin.
Bagaimana mendiagnosis Vesicolithiasis pada pasien ini?
Ditegakkan diagnosis Vesicholithiasi berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang.
Anamnesis
Berdasarkan anamnesis pasien datang mengeluhan sulit BAK sejak 2 hari yang lalu,
pasien harus mengedan untuk dapat BAK namun air kencing yang keluar sedikit demi
sedikit sehingga pasien merasa kandung kencingnya penuh dan terasa sakit pada perut
bagian bawah. Pasien juga mengeluh nyeri saat BAK, pancaran kencing lemah dan

sering terhenti, kadang pasien harus mengubah posisi BAK supaya air kencing
kembali keluar.
Keluhan tersebut sesuai dengan teori dimana gejala khas vesicolithiasis adalah gejala
iritasi antara lain : nyeri kencing/ disuria hingga stranguria, perasaan tidak enak
sewaktu kencing, dan kencing tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali
dengan perubahan posisi tubuh.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien sedang terpasang kateter karena sebelumnya
mengeluh tidak bisa kencing disertai kandung kemih yang penuh.
Pemeriksaan penunjang
Urinalisa ditemukan sel epitel, Kristal, leukosit

urine 5-8 sel/LPB dan eritrosit

urine 3-6 sel/LPB.


Pemeriksaan urine sering dilakukan karena tidak mahal dan hasilnya dapat
menggambarkan jenis batu dalam waktu yang singkat. Pada pemeriksaan dipstick,
vesicolithiasis berhubungan dengan hasil pemeriksaan yang positif jika mengandung
nitrat, leukosit esterase dan darah.pemeriksaan mikroskopis pada vesicolithiasis akan
menunjukkan adanya sel darah merah dan pyuria (leukosit) dan adanya Kristal yang
menyusun batu buli. Pemeriksaan urine juga berguna untuk memberikan antibiotic
yang rasional jika dicurigai adanya infeksi.
USG abdomen hasil vesicolithiasis dan Cystitis.
Pada pemeriksaan USG akan terlihat gambaran batu sebagai gambaran hiperechoic,
efektif untuk melihat batu yang radioopaque atau radioluscent.
Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini?
Tujuan dasar penatalaksanaan vesivolithiasis adalah untuk menghilangkan batu,
menentukan jenis batu, mencegah kerusakan nefron, mengendalikan infeksi dan
mengurangi obstruksi yang terjadi.
1. Mengurangi obstruksi
Menangani obstruksi yaitu dengan pemasangan kateter untuk mengurangi
volume urine pada kandung kemih yang penuh. Dan pada pasien ini sudah
terpasang kateter.
2. Penanganan nyeri

Tujuan segera dari penanganan kolik renal atau reteral adalah untuk
mengurangi nyeri sampai penyebabnya dapat dihilangkan. Pada pasien ini
diberikan analgetik berupa ketorolax 1 amp/ 8 jam.
3. Mengendalikan infeksi
Mengendalikan infeksi dilakukan dengan cara pemberian antibiotic. Pada
pasien ini diberikan antibiotic ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
4. Menghilangkan batu
Pada pasien ini akan direncanakan operasi pembedahan yaitu vesicolitotomi