BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1 IDENTIFIKASI
Nama
Umur

: Tn. M
: 84 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Alamat

: Karang Agung RT 01 RW 01 Kelurahan Karang

Agung, Sumatera Selatan

Agama

: Islam

MRS Tanggal

: 9 September 2016 (Pukul 08.12 WIB)

1.2 ANAMNESA (Autoanamnesa dan Alloanamnesa)

(Tanggal 10 September 2016 )
Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI dengan
keluhan tidak bisa berjalan yang disebabkan oleh kelemahan pada tungkai kiri dan
lengan kiri secara tiba-tiba.
Kurang lebih 2 minggu yang lalu SMRS, saat istirahat tiba-tiba penderita
mengalami kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri tanpa disertai penurunan
kesadaran. Saat serangan penderita merasa sakit kepala tanpa mual dan muntah,
kejang tidak ada, tanpa disertai gangguan rasa pada sisi yang lemah dan tanpa
diserta rasa kesemutan dan nyeri pada sisi yang lemah. Saat serangan penderita
tidak mengalami jantung berdebar yang disertai sesak nafas. Kelemahan tungkai
kiri dan lengan kiri dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja
menggunakan tangan kanan. Penderita masih bisa mengungkapkan isi pikiran
secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih bisa mengerti isi pikiran orang
lain secara lisan, tulisan dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri
dan bicaranya pelo. Kurang lebih 2 hari SMRS keluhan lemah pada tungkai kiri
dan lengan kiri penderita semakin memberat sehingga keluarga membawa
penderita ke rumah sakit.

Riwayat darah tinggi disangkal. Riwayat kencing manis disangkal.

Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat trauma disangkal. Penderita biasa
merokok 1 bungkus perhari, sudah lebih dari 60 tahun.
Penderita mengalami penyakit ini untuk yang kedua kalinya. Serangan
pertama 20 tahun yang lalu, kelemahan tangan kiri dan tidak diobati ke dokter,
hanya berobat kampung, kondisi akhir penderita tangan kiri bisa berfungsi seperti
semula. Serangan kedua adalah yang sekarang.
1.3 PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 10 September 2016)
A. Status Praesens

Status Internus

Kesadaran : E:4, M:6, V:5

Jantung: BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-)

Gizi : Kurang

Paru-paru: vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)

Suhu Badan : 36,5 C

Hepar: tidak teraba

Nadi : 94 x/m

Lien: tidak teraba

Pernapasan : 22 x/m

Anggota Gerak: lihat status neurologikus

TD : 150/100 mmHg

Genitalia: tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap
: kooperatif

Ekspresi Muka

: wajar

Perhatian

Kontak Psikis

: perhatian

: ada

B. Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk

: brachicephalus

Ukuran

: normocephali

Simetris

: simetris

LEHER
Sikap

: lurus

Deformitas

: tidak ada

Torticolis

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Kaku kuduk

: tidak ada

Pembuluh darah

: tidak ada
Pelebaran

C. SYARAF-SYARAF OTAK
1. N. Olfaktorius
Kanan

Kiri

Penciuman

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Anosmia

tidak ada

tidak ada

Hyposmia

tidak ada

tidak ada

Parosmia

tidak ada

tidak ada

Kanan

Kiri

tidak diperiksa

tidak diperiksa

2. N.Opticus
Visus
Campus visi

Anopsia

tidak ada

tidak ada

Hemianopsia

tidak ada

tidak ada

Fundus Oculi
-

Papil edema

tidak ada

tidak ada

Papil atrofi

tidak ada

tidak ada

Perdarahan retina

tidak diperiksa

tidak diperiksa

3. Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan

Kiri

Diplopia

tidak ada

tidak ada

Celah mata

simetris

simetris

Ptosis

tidak ada

tidak ada

Sikap bola mata

-

Strabismus

tidak ada

tidak ada

Exophtalmus

tidak ada

tidak ada

Enophtalmus

tidak ada

tidak ada

Deviation conjugae

tidak ada

tidak ada

ke segala arah

ke segala arah

Gerakan bola mata

Pupil
-

Bentuk

bulat

bulat

Diameter

3 mm

3 mm

Isokor/anisokor

Midriasis/miosis

Refleks cahaya

isokor
tidak ada

tidak ada

- Langsung

ada

ada

- Konsensuil

ada

ada

- Akomodasi

ada

ada

Argyl Robertson

tidak ada

tidak ada

Kanan

Kiri

4. N.Trigeminus
Motorik
-

Menggigit

Trismus

Refleks kornea

Kekuatan kanan dan kiri sama

tidak ada
baik

baik

Sensorik
-

Dahi

tidak ada kelainan

Pipi

tidak ada kelainan

Dagu

tidak ada kelainan

5. N.Facialis

Kanan

Kiri

Motorik
Mengerutkan dahi

simetris

Menutup mata

: lagophtalmus tidak ada

Menunjukkan gigi

: tidak ada kelainan

lagophtalmus tidak

ada
Lipatan nasolabialis :

sudut mulut tertinggal

Lipatan nasolabialis kiri datar

Bentuk Muka
-

Istirahat

Asimetris

Berbicara/bersiul :

Asimetris

Sensorik
2/3 depan lidah

Normal

Otonom
-

Salivasi

Tidak ada kelainan

Lakrimasi

Tidak ada kelainan

Chvosteks sign

6. N. Cochlearis

Negatif

Negatif

Kanan

Kiri

Suara bisikan

terdengar

terdengar

Detik arloji

terdengar

terdengar

Tes Weber

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Rinne

Tidak dilakukan pemeriksaan

7. N. Vagus dan N. Glossopharingeus

Kanan

Kiri

Arcus pharingeus

simetris

Uvula

di tengah

Gangguan menelan

tidak ada

Suara serak/sengau

tidak ada

Denyut jantung

normal

Refleks
-

Muntah

tidak dilakukan pemeriksaan

Batuk

tidak dilakukan pemeriksaan

Okulokardiak :

tidak dilakukan pemeriksaan

Sinus karotikus:

tidak dilakukan pemeriksaan

Sensorik
-

1/3 belakang lidah:

Normal

8. N. Accessorius

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu :

kekuatan kanan dan kiri sama

Memutar kepala

kekuatan kanan dan kiri sama

9. N. Hypoglossus

Kanan

Kiri

Mengulur lidah

deviasi ke kiri

Fasikulasi

tidak ada

Atrofi papil

tidak ada

Dysartria

positif

D. COLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis

: tidak ada

Lordosis

: tidak ada

Gibbus

: tidak ada

Deformitas

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Meningocele

: tidak ada

Hematoma

: tidak ada

Nyeri ketok

: tidak ada

E. BADAN DAN ANGGOTA GERAK

FUNGSI MOTORIK
Lengan

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

kurang

Kekuatan

Tonus

Normal

Meningkat

Refleks fisiologis
-

Biceps

normal

Meningkat

Triceps

normal

Meningkat

Radius

normal

Meningkat

Ulna

normal

Meningkat

Refleks patologis
-

Hoffman Ttromner

Negatif

Negatif

Trofik

eutrofi

eutrofi

Tungkai

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

kurang

Kekuatan
Tonus

Normal

Meningkat

Klonus
-

Paha

tidak ada

tidak ada

Kaki

tidak ada

tidak ada

Refleks fisiologis
-

KPR

normal

meningkat

APR

normal

meningkat

Refleks patologis
-

Babinsky

negatif

negatif

Chaddock

negatif

negatif

Oppenheim

negatif

negatif

Gordon

negatif

negatif

Schaeffer

negatif

negatif

Rossolimo

negatif

negatif

Mendel Bechtereyev negatif

negatif

Refleks kulit perut

-

Atas

tidak ada kelainan

Tengah

tidak ada kelainan

Bawah

tidak ada kelainan

SENSORIK
Tidak ada kelainan rasa pada sisi yang lemah (tidak ada defisit sensorik)
GAMBAR
Deviasi lidah ke kiri
Lipat nasolabialis datar
Sudut mulut kiri tertinggal

Gerakan : kurang
Kekuatan : 3
Tonus : meningkat
Refleks fisiologis :
meningkat
Refleks patologis
(-)

Gerakan : kurang
Kekuatan : 3
Tonus : meningkat
Refleks fisiologi
meningkat
Refleks patologis

(-)

Gerakan : kurang
Kekuatan : 3
Tonus : meningkat
Klonus : (-)
Refleks fisiologis
meningkat
Refleks patologis (-)

Gerakan : kurang
Kekuatan : 3
Tonus : meningkat
Klonus : (-)
Refleks fisiologis
meningkat
Refleks patologis (-)

Keterangan : Hemiparese sinistra tipe spastik + Parese N.VII sinistra tipe central +
Parese N.XII sinistra tipe central
FUNGSI VEGETATIF
Miksi

: tidak ada kelainan

Defekasi

: tidak ada kelainan

Ereksi

: tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan
Kaku kuduk

Kiri
Negatif

Kernig

Negatif

Negatif

Lasseque

Negatif

Negatif

Brudzinsky
-

Neck

Negatif

Cheek

Negatif

Symphisis

Negatif

Leg I

Negatif

Negatif

Leg II

Negatif

Negatif

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait

Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia

: belum dapat dinilai

Romberg

Hemiplegic

: belum dapat dinilai

Dysmetri

Scissor

: belum dapat dinilai

- jari-jari

: belum dapat dinilai

Propulsion

: belum dapat dinilai

- jari hidung

: belum dapat dinilai

Histeric

: belum dapat dinilai

- tumit-tumit : belum dapat dinilai

Limping

: belum dapat dinilai

Steppage

: belum dapat dinilai

Trunk Ataxia : belum dapat dinilai

Astasia-Abasia: belum dapat dinilai

Limb Ataxia : belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL
Tremor

: tidak ada

Chorea

: tidak ada

Athetosis

: tidak ada

Ballismus

: tidak ada

Dystoni

: tidak ada

Myocloni

: tidak ada

: belum dapat dinilai

10

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik

: tidak ada

Afasia sensorik

: tidak ada

Apraksia

: tidak ada

Agrafia

: tidak ada

Alexia

: tidak ada

Afasia nominal

: tidak ada

1.4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH
PEMERIKSAAN
Hb
Hematokrit
Trombosit
Hitung Jenis

HASIL
13,5
41
266.000
0/2/3/63/25/7

SATUAN
g/dl
%
/ul
%

NILAI NORMAL
12 14
38 54
150.000 - 400.000
0-1/1-3/2-6/50-

Leukosit
Gula Darah
Sewaktu
Asam Urat
Na
K
Kolesterol Total
HDL
LDL
Trigliserida

9100
125

/ul
Mg/dl

70/20-40/2-8
5.000-10.000
< 180 mg/dl

6,56
145
3,73
193
62
111
96

Mg/dl
Mmol/dl
Mmol/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

3,4-7 mg/dl
135-155 mmol/dl
3,6-6,5 mmol/dl
< 200 mg/dl
>50 mg/dl
< 130 mg/dl
< 200 mg/dl

URINE

: tidak diperiksa

FAECES

: tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALIS : tidak diperiksa

1.5 PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium

Rontgen foto thoraks
Rontgen foto columna vertebralis

: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa

11

Electro Encephalo Graphy

Arteriography
Electrocardiography
Pneumography
CT Scan Kepala

: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: Normal EKG
: tidak diperiksa

Gambar 1.1 Hasil Pemeriksaan CT Scan Kepala

Kesan : Infark cerebri ischemik di Temporo Parietal Kanan

1.6 RINGKASAN
1.6.1 ANAMNESA
Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI dengan
keluhan tidak bisa berjalan yang disebabkan oleh kelemahan pada tungkai kiri dan
lengan kiri secara tiba-tiba.

12

Kurang lebih 2 minggu yang lalu SMRS, saat istirahat tiba-tiba penderita
mengalami kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri tanpa disertai penurunan
kesadaran. Saat serangan penderita merasa sakit kepala tanpa mual dan muntah,
kejang tidak ada, tanpa disertai gangguan rasa pada sisi yang lemah dan tanpa
diserta rasa kesemutan dan nyeri pada sisi yang lemah. Saat serangan penderita
tidak mengalami jantung berdebar yang disertai sesak nafas. Kelemahan tungkai
kiri dan lengan kiri dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja
menggunakan tangan kanan. Penderita masih bisa mengungkapkan isi pikiran
secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih bisa mengerti isi pikiran orang
lain secara lisan, tulisan dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri
dan bicaranya pelo. Kurang lebih 2 hari SMRS keluhan lemah pada tungkai kiri
dan lengan kiri penderita semakin memberat sehingga keluarga membawa
penderita ke rumah sakit.
Riwayat darah tinggi disangkal. Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat trauma disangkal. Penderita biasa
merokok 1 bungkus perhari, sudah lebih dari 60 tahun.
Penderita mengalami penyakit ini untuk yang kedua kalinya. Serangan
pertama 20 tahun yang lalu, kelemahan tangan kiri dan tidak diobati ke dokter,
hanya berobat kampung, kondisi akhir penderita tangan kiri bisa berfungsi seperti
semula. Serangan kedua adalah yang sekarang.
1.6.2 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran: Compos mentis (E:4, M:6, V:5)

TD : 150/100 mmHg

Nadi : 94 x/m

T : 36,5C

RR : 22 x/m

Pemeriksaan Neurologis
N.Facialis
Kanan
Motorik
-

Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menunjukkan gigi
Lipatan nasolabialis

Kiri
Kerutan dahi simetris
Tidak ada lagopthalmus
Sudut mulut kiri tertinggal
Lipat nasolabialis kiri datar

13

Bentuk Muka

- Istirahat
- Berbicara/bersiul
Sensorik
2/3 depan lidah
Otonom
- Salivasi
- Lakrimasi
Chvosteks sign
N. Hypoglossus
Mengulurkan lidah
Fasikulasi
Atrofi papil
Disartria

Asimetris
Asimetris
Tidak Ada Kelainan
Tidak Ada Kelainan
Tidak Ada Kelainan
Negatif
Kanan

Kiri
Deviasi ke kiri
Tidak ada
Tidak ada
Positif

Pemeriksaan Motorik
LENGAN

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

kurang

Kekuatan

Tonus

normal

meningkat

Refleks fisiologis
-

Biceps

normal

meningkat

Triceps

normal

meningkat

Radius

normal

meningkat

Ulna

normal

meningkat

TUNGKAI

Kanan

Kiri

Gerakan

cukup

kurang

Kekuatan
Tonus

normal

meningkat

Klonus
-

Paha

tidak ada

tidak ada

Kaki

tidak ada

tidak ada

Refleks fisiologis

14

KPR

normal

meningkat

APR

normal

meningkat

Refleks patologis
-

Babinsky

negatif

negatif

Chaddock

negatif

negatif

Oppenheim

negatif

negatif

Gordon

negatif

negatif

Schaeffer

negatif

negatif

Rossolimo

negatif

negatif

Mendel Bechtereyev negatif

negatif
-

1.6.3 DIAGNOSA

Diagnosa Klinik

Diagnosa Topik
Diagnosa Etiologi

: Hemiparese Sinistra Tipe Spastik +

Parese N.VII Sinistra Tipe Sentral +
Parese N. XII sinistra tipe Sentral
: Capsula Interna
: Trombosis Cerebri

1.6.4 Penatalaksanaan

IVFD RL gtt 15 x/menit

Injeksi Citicoline 2 x 500 mg IV

Injeksi Ranitidine 2 x 1 ampul IV

Neurodex tab 1 x 1 PO

Captopril tab 2 x 25 mg PO

Aspilet tab 2 x 80 mg PO

1.6.5 Prognosa
Quo ad Vitam

: dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: dubia ad bonam

15

DISKUSI KASUS
A. Diagnosis Banding Topik
1 Lesi di subkorteks hemisferium cerebri dekstra
2
3

Lesi di korteks hemisferium cerebri dekstra

Lesi di capsula interna hemisferium cerebri dekstra

1. Lesi di subkorteks hemisferium cerebri dekstra

Gejalanya
Defisit motorik
Afasia motorik murni pada hemisferum

Pada pasien ditemukan

Hemiparese sinistra tipe spastik

Tidak ada afasia motorik murni

dominan
Jadi, lesi di subkorteks hemisferium cerebri dekstra dapat disingkirkan.

16

2. Lesi di korteks hemisferium cerebri dekstra

Gejalanya
Defisit motorik
Gejala iritatif kejang pada sisi yang lumpuh
Gejala fokal Kelemahan pada sisi lumpuh

Pada pasien ditemukan

Hemiparese sinistra tipe spastik
Tidak ada kejang pada lengan dan tungkai kiri
Kelemahan pada sisi lengan kiri dan tungkai

tidak sama berat

kiri sama berat

Tidak ada gangguan rasa pada tungkai dan

Defisit sensorik pada sisi yang lumpuh

lengan yang lumpuh

Jadi, lesi di korteks hemisferium cerebri dekstra dapat disingkirkan.

3. Lesi di capsula interna hemisferium cerebri dekstra

Gejalanya
Pada pasien ditemukan
Hemiparese tipikal
Hemiparese sinistra tipe spastik
Parese n. VII tipe sentral
Ada Parese N. VII sinistra sentral
Parese n. XII tipe sentral
Ada Parese N. XII sinistra sentral
Jadi, lesi di capsula interna hemisferium cerebri dekstra belum dapat disingkirkan.
Kesimpulan :
Diagnosis Topik : Lesi di capsula interna hemisferium cerebri dekstra
B. Diagnosis Banding Etiologi
1 Haemorrhagic cerebri
2
3

Emboli cerebri
Trombosis cerebri

1. Haemorrhagic cerebri
Gejalanya
Pada pasien ditemukan
Hilangan kesadaran > 30 menit
Tidak ada kehilangan kesadaran
Terjadi saat aktivitas
Terjadi saat istirahat
Didahului sakit kepala, mual, dan muntah
Ada sakit kepala, tidak ada mual dan muntah
Riwayat hipertensi
Tidak ada riwayat hipertensi
Jadi, kemungkinan etiologi Haemorrhagic cerebri dapat disingkirkan.

17

2. Emboli cerebri
Gejalanya
Pada pasien ditemukan
Hilang kesadaran < 30 menit
Tidak terjadi kehilangan kesadaran
Terjadi saat aktivitas
Terjadi saat istirahat
Ada atrial fibrilasi
Tidak ada atrial fibrilasi
Jadi, kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan.
3. Thrombosis cerebri
Gejalanya
Pada pasien ditemukan
Tidak ada kehilangan kesadaran
Tidak ada kehilangan kesadaran
Terjadi saat istirahat
Terjadi saat istirahat
Jadi, kemungkinan etiologi thrombosis belum dapat disingkirkan.
Kesimpulan :
Diagnosis etiologi : Trombosis Cerebri
Kesimpulan Diagnosis
A. Diagnosis Klinis
Hemiparese sinistra tipe spastik + parese N.VII sinistra tipe sentral+
parese N.XII sinistra tipe central
B. Diagnosis Topik
Lesi di Capsula Interna Hemisferium Cerebri Dextra
C. Diagnosis Etiologi
Trombosis Cerebri

LEMBAR FOLLOW UP
Tanggal / Pkl

Perjalanan Penyakit

Instruksi / Terapi

18

11 September
2016
(06.00 WIB)

S : Sulit berjalan, lemah tungkai kiri dan lengan kiri

O : Kesadaran : Composmentis
TD : 140/100 mmHg
Nadi : 92 x/menit
RR : 24 x/menit
Temp : 36,5 C
Pemeriksaan Motorik Lka
Lki
Tka
Tki
Gerakan
Cukup Kurang Cukup Kurang
Kekuatan
5
3
5
3
Tonus
Normal Meningkat Normal Meningkat
Klonus
- Paha
(-)
(-)
- Kaki
(-)
(-)
Refleks Fisiologi
Biceps
Triceps
P.Radius
P.Ulna
KPR
APR

Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Kiri
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat

Refleks Patologis
Hoffman Tromner
Babinsky
Chadock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Mendel Bechtereyev
Rossolimo

Kanan
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Kiri
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

N. Facialis
Motorik
- Mengerutkan dahi : Kerutan dahi simetris
- Menutup mata
: Tidak ada lagopthalmus
- Menunjukkan gigi : Sudut mulut kiri tertinggal
- Lipatan nasolabialis : Lipat nasolabialis kiri datar
- Bentuk Muka
- Istirahat
: Asimetris
- Berbicara/bersiul : Asimetris
N. Hypoglossus
Mengulurkan lidah : Deviasi ke kiri
Fasikulasi
: Tidak ada
Atrofi papil
: Tidak ada
Disartria
: Positif
GRM : tidak ada gejala rangsangan meningeal

- IVFD RL gtt 15 x/m

- Inj. Citicoline 2 x
500 mg IV
- Inj. Ranitidine 2 x 1
amp
- Neurodex tab 1 x 1
PO
- Captopril tab 2 x 25
mg PO
- Aspilet tab 2 x 80
mg PO

19

Diagnosis Klinis : Hemiparese Sinistra Tipe Spastik + parese

N.VII sinistra tipe sentral + parese N. XII sinistra tipe central
Diagnosis Topik : Capsula Interna hemisferium cerebri dextra

12 September
2016
(06.30 WIB)

Diagnosis Etiologi : Trombosis cerebri

S : Sulit berjalan, lemah tungkai kiri dan lengan kiri
O : Kesadaran : Composmentis
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
Temp : 38 C
Pemeriksaan Motorik Lka
Lki
Tka
Tki
Gerakan
Cukup Kurang Cukup Kurang
Kekuatan
5
3
5
3
Tonus
Normal Meningkat Normal Meningkat
Klonus
- Paha
(-)
(-)
- Kaki
(-)
(-)
Refleks Fisiologi
Biceps
Triceps
P.Radius
P.Ulna
KPR
APR

Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Kiri
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat

Refleks Patologis
Hoffman Tromner
Babinsky
Chadock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Mendel Bechtereyev
Rossolimo

Kanan
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Kiri
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

N. Facialis
Motorik
- Mengerutkan dahi : Kerutan dahi simetris
- Menutup mata
: Tidak ada lagopthalmus
- Menunjukkan gigi : Sudut mulut kiri tertinggal
- Lipatan nasolabialis : Lipat nasolabialis kiri datar
- Bentuk Muka
- Istirahat
: Asimetris
- Berbicara/bersiul : Asimetris
N. Hypoglossus
Mengulurkan lidah : Deviasi ke kiri
Fasikulasi
: Tidak ada

- IVFD RL gtt 15 x/m

- Inj. Citicoline 2 x
500 mg IV
- Inj. Ranitidine 2 x 1
amp
- Neurodex tab 1 x 1
PO
- Captopril tab 2 x 25
mg PO
- Aspilet tab 2 x 80
mg PO

20

Atrofi papil
: Tidak ada
Disartria
: Positif
GRM : tidak ada gejala rangsangan meningeal
Diagnosis Klinis : Hemiparese Sinistra Tipe Spastik + parese
N.VII sinistra tipe sentral + parese N. XII sinistra tipe central
Diagnosis Topik : Capsula Interna hemisferium cerebri dextra

13 September
2016
(06.00 WIB)

Diagnosis Etiologi : Trombosis cerebri

S : Lemah tungkai kiri dan lengan kiri, demam
O : Kesadaran : Composmentis
TD : 140/100 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 22 x/menit
Temp : 38 C
Pemeriksaan Motorik Lka
Lki
Tka
Tki
Gerakan
Cukup Kurang Cukup Kurang
Kekuatan
5
3
5
3
Tonus
Normal Meningkat Normal Meningkat
Klonus
- Paha
(-)
(-)
- Kaki
(-)
(-)
Refleks Fisiologi
Biceps
Triceps
P.Radius
P.Ulna
KPR
APR

Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Kiri
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat

Refleks Patologis
Hoffman Tromner
Babinsky
Chadock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Mendel Bechtereyev
Rossolimo

Kanan
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Kiri
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

N. Facialis
Motorik
- Mengerutkan dahi : Kerutan dahi simetris
- Menutup mata
: Tidak ada lagopthalmus
- Menunjukkan gigi : Sudut mulut kiri tertinggal
- Lipatan nasolabialis : Lipat nasolabialis kiri datar
- Bentuk Muka

- IVFD RL gtt 15 x/m

- Inj. Citicoline 2 x
500 mg IV
- Inj. Ranitidine 2 x 1
amp
- Neurodex tab 1 x 1
PO
- Captopril tab 2 x 25
mg PO
- Aspilet tab 2 x 80
mg PO

21

- Istirahat
: Asimetris
- Berbicara/bersiul : Asimetris
N. Hypoglossus
Mengulurkan lidah : Deviasi ke kiri
Fasikulasi
: Tidak ada
Atrofi papil
: Tidak ada
Disartria
: Positif
GRM : tidak ada gejala rangsangan meningeal
Diagnosis Klinis : Hemiparese Sinistra Tipe Spastik + parese
N.VII sinistra tipe sentral + parese N. XII sinistra tipe central
Diagnosis Topik : Capsula Interna hemisferium cerebri dextra

14 September
2016
(06.30 WIB)

Diagnosis Etiologi : Trombosis cerebri

S : Lemah tungkai kiri dan lengan kiri
O : Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
Temp : 37,4 C
Pemeriksaan Motorik Lka
Lki
Tka
Tki
Gerakan
Cukup Kurang Cukup Kurang
Kekuatan
5
3
5
3
Tonus
Normal Meningkat Normal Meningkat
Klonus
- Paha
(-)
(-)
- Kaki
(-)
(-)
Refleks Fisiologi
Biceps
Triceps
P.Radius
P.Ulna
KPR
APR

Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Kiri
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat

Refleks Patologis
Kanan
Kiri
Hoffman Tromner
Negatif
Negatif
Babinsky
Negatif
Negatif
Chadock
Negatif
Negatif
Oppenheim
Negatif
Negatif
Gordon
Negatif
Negatif
Schaeffer
Negatif
Negatif
Mendel Bechtereyev
Negatif
Negatif
Rossolimo
Negatif
Negatif
N. Facialis
Motorik
- Mengerutkan dahi : Kerutan dahi simetris

- IVFD RL gtt 15 x/m

- Inj. Citicoline 2 x
500 mg IV
- Inj. Ranitidine 2 x 1
amp
- Neurodex tab 1 x 1
PO
- Captopril tab 2 x 25
mg PO
- Aspilet tab 2 x 80
mg PO

22

Menutup mata
: Tidak ada lagopthalmus
Menunjukkan gigi : Sudut mulut kiri tertinggal
Lipatan nasolabialis : Lipat nasolabialis kiri datar
Bentuk Muka
- Istirahat
: Asimetris
- Berbicara/bersiul : Asimetris
N. Hypoglossus
Mengulurkan lidah : Deviasi ke kiri
Fasikulasi
: Tidak ada
Atrofi papil
: Tidak ada
Disartria
: Positif
GRM : tidak ada gejala rangsangan meningeal
Diagnosis Klinis : Hemiparese Sinistra Tipe Spastik + parese
N.VII sinistra tipe sentral + parese N. XII sinistra tipe central
Diagnosis Topik : Capsula Interna hemisferium cerebri dextra

15 September
2016
(06.00 WIB)

Diagnosis Etiologi : Trombosis cerebri

S : Kepala pusing, sulit tidur, leher terasa berat
O : Kesadaran : Composmentis
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 94 x/menit
RR : 22 x/menit
Temp : 37,2 C
Pemeriksaan Motorik Lka
Lki
Tka
Tki
Gerakan
Cukup Kurang Cukup Kurang
Kekuatan
5
4
5
4
Tonus
Normal Meningkat Normal Meningkat
Klonus
- Paha
(-)
(-)
- Kaki
(-)
(-)
Refleks Fisiologi
Biceps
Triceps
P.Radius
P.Ulna
KPR
APR

Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Kiri
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat

Refleks Patologis
Hoffman Tromner
Babinsky
Chadock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Mendel Bechtereyev

Kanan
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Kiri
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

- IVFD RL gtt 15 x/m

- Inj. Citicoline 2 x
500 mg IV
- Inj. Ranitidine 2 x 1
amp
- Neurodex tab 1 x 1
PO
- Captopril tab 2 x 25
mg PO
- Aspilet tab 2 x 80
mg PO
- Clobazam tab 1 x 1
PO

23

Rossolimo
Negatif
Negatif
N. Facialis
Motorik
- Mengerutkan dahi : Kerutan dahi simetris
- Menutup mata
: Tidak ada lagopthalmus
- Menunjukkan gigi : Sudut mulut kiri tertinggal
- Lipatan nasolabialis : Lipat nasolabialis kiri datar
- Bentuk Muka
- Istirahat
: Asimetris
- Berbicara/bersiul : Asimetris
N. Hypoglossus
Mengulurkan lidah : Deviasi ke kiri
Fasikulasi
: Tidak ada
Atrofi papil
: Tidak ada
Disartria
: Positif
GRM : tidak ada gejala rangsangan meningeal
Diagnosis Klinis : Hemiparese Sinistra Tipe Spastik + parese
N.VII sinistra tipe sentral + parese N. XII sinistra tipe central
Diagnosis Topik : Capsula Interna hemisferium cerebri dextra

16 September
2016
(06.00 WIB)

Diagnosis Etiologi : Trombosis cerebri

S : tidak ada keluhan
O : Kesadaran : Composmentis
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 23 x/menit
Temp : 36,8 C
Pemeriksaan Motorik Lka
Lki
Tka
Tki
Gerakan
Cukup Kurang Cukup Kurang
Kekuatan
5
4
5
4
Tonus
Normal Meningkat Normal Meningkat
Klonus
- Paha
(-)
(-)
- Kaki
(-)
(-)
Refleks Fisiologi
Biceps
Triceps
P.Radius
P.Ulna
KPR
APR

Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Kiri
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat

Refleks Patologis
Hoffman Tromner
Babinsky

Kanan
Negatif
Negatif

Kiri
Negatif
Negatif

- IVFD RL gtt 15 x/m

- Inj. Citicoline 2 x
500 mg IV
- Inj. Ranitidine 2 x 1
amp
- Neurodex tab 1 x 1
PO
- Captopril tab 2 x 25
mg PO
- Aspilet tab 2 x 80
mg PO
- Clobazam tab 1 x 1
PO

24

Chadock
Negatif
Negatif
Oppenheim
Negatif
Negatif
Gordon
Negatif
Negatif
Schaeffer
Negatif
Negatif
Mendel Bechtereyev
Negatif
Negatif
Rossolimo
Negatif
Negatif
N. Facialis
Motorik
- Mengerutkan dahi : Kerutan dahi simetris
- Menutup mata
: Tidak ada lagopthalmus
- Menunjukkan gigi : Sudut mulut kiri tertinggal
- Lipatan nasolabialis : Lipat nasolabialis kiri datar
N. Hypoglossus
Mengulurkan lidah : Deviasi ke kiri
Fasikulasi
: Tidak ada
Atrofi papil
: Tidak ada
Disartria
: Positif
GRM : tidak ada gejala rangsangan meningeal
Diagnosis Klinis : Hemiparese Sinistra Tipe Spastik + parese
N.VII sinistra tipe sentral + parese N. XII sinistra tipe central
Diagnosis Topik : Capsula Interna hemisferium cerebri dextra
Diagnosis Etiologi : Trombosis cerebri