IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N
o
1.

Hari/tgl/jam
Senin , 19

No.
Dx
1,2,3

Tindakan Keperawatan
Mengobservasi KU klien

Paraf

Evaluasi Sumatif
DS :

September 2016

-Klien. mengeluh nyeri pada saat menelan dan

Pukul 13.00

lidahnya terasa bengkak. Nyeri dirasakan sudah

WITA

sejak 1 minggu yang lalu.

DO :
-

Senin , 19
September 2016

KU klien tampak lemah, klien tampak

meringis.
Mengkaji nyeri dan pengalaman nyeri yang DS:
dirasakan klien.

Provokatif

: Klien mengeluh nyeri pada saat

Pukul 13.10

menelan dan lidahnya terasa bengkak

WITA

kemotherapy
Quality

: Klien

sejak

mengeluh nyeri seperti

ditusuk-tusuk benda tajam

Region

: Klien mengatakan merasa nyeri

pada saat menelan dan lidahnya

bengkak sehingga nyeri pada saat

makan dan mengobrol
Scale

: Skala 3 dari skor 0-10

Time

: Nyeri dirasakan setiap klien

menelan makanan,mengunyah dan
mengobrol

DO: Klien tampak meringis menahan sakit saat

Senin , 19

Meningkatkan kemandirian dalam aktifitas

September 2016

perawatan diri yang dapat ditoleransi, bantu jika

Pukul 13.15

keletihan terjadi

akan mengobrol
TD : 110/70 mmHg
RR : 18 x / menit
S : 37,60 C
N : 80 x / menit
DS : Klien mengatakan berusaha untuk duduk
sendiri
DO :
- Klien tampak mampu duduk diatas kasur

WITA
Senin , 19
September 2016
Pukul 13.20
WITA

Delegatif pemberian Obat Premedikasi pemberian DS :

DO :
obat Antasida dan Paracetamol 500 mg
Klien koperatif, Obat masuk, alergi (-)

Senin , 19

September 2016
Pukul 13.25
WITA

Mendiskusikan dengan klien tentang perubahan DS :

Klien mengatakan terkadang masih sedih dengan
dirinya
kondisinya sekarang, sulit menerima jika kakinya
telah hilang
DO :
Klien kooperatif dan mau berdiskusi. Perawat

Senin , 19

September 2016

mendengarkan dengan baik

Memberikan dukungan dan suport mental serta DS : Pasien mendengarkan dengan seksama
DO :
spiritual.
Memberikan motivasi kepada klien bahwa

Pukul 13.30

bukan hanya dirinya yang merasakan sakit

WITA
Senin , 19

Menganjurkan aktifitas alternatif sambil istirahat

seperti ini
DS : Klien mengatakan mampu memotong

September 2016

kukunya sendiri, makan dan minum, namun untuk

Pukul 13.45

berjalan memang masih dibantu

WITA
Senin , 19

September 2016

ketidaknyamanan

Pukul 16.00
WITA
Senin , 19
September 2016
Pukul 18.00
WITA

Mengobservasi

reaksi

nonverbal

DO : Klien kooperatif
dari DS : DO : Klien tampak meringis ketika mengobrol
dan makan

Delegatif pemberian Obat Premedikasi pemberian DS :

DO :
obat Antasida dan Paracetamol 500 mg ,
Klien koperatif, Obat masuk, alergi (-)
lansoprazol, flukonazo

Senin , 19

September 2016

Memonitor vital sign sebelum dan sesudah DS: pemberian analgesik pertama kali
DO : Klien kooperatif. TD : 120/80 mmHg, N:

Pukul 20.00
WITA
Senin , 19

84x /mnt, S: 36,6 C, RR : 20 x mnt

1

Menganjurkan klien untuk berlatih nafas dalam

September 2016

DS :
-

Pukul 20.15

akan segera beristirahat

WITA

DO :
-

Senin , 21.00

Klien mengatakan sudah lebih nyaman dan

Menganjurkan klien untuk beristirahat

Klien kooperatif dan mengikuti semua saran

yang diberikan oleh perawat.

DS :

September 2016

Pukul 20.15

DO :

WITA

Selasa, 20
September 2016

1,2,3

Mengukur vital sign

Klien kooperatif dan mengikuti saran perawat

DS:
-

Pukul 08.00
WITA

Klien mengatakan akan beristirahat

Klien mengatakan lidah masih terasa nyeri dan

bengkak. Klien sudah mampu duduk

DO:
-

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 36,2 C

Selasa, 20

Menciptakan lingkungan yang nyaman

- RR : 18xmnt
DS:

September 2016

Pukul 09.00

DO:

WITA

Selasa, 20
September 2015

Klien mengatakan sudah lebih nyaman

Klien tampak tenang

Mendorong klien dan keluarga mengungkapkan

DS:

perasaannya

Klien

mengatakan

awalnya

memang

Pukul 09.00

mempunyai rasa cemas karena akan di lakukan

WITA

amputasi

tetapi

keluarganya

selalu

menemani dan memberikan support sehingga

klien merasa sedikit tenang.
DO:
-

Klien tampak lebih tenang

Ekspresi wajah tampak rileks

Selasa, 20

Mendengarkan penuh perhatian

September 2016

DS : DO :
- Klien tampak mengunggkapkan perasaan yang

Pukul 11.00
WITA
Selasa, 20

dialami
1

Memberikan informasi tentang nyeri seperti DS :

September 2016

penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang -

Klien mengatakan ingin mengetahui penyebab

Pukul 11.25

dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

nyeri yang dirasakan.

WITA

DO :
-

Klien kooperatif.

Klien membatasi pergerakan yang

membuatnya merasa nyeri.

Selasa, 20

1,2,3

Mengukur vital sign klien

DS : -

September 2016

DO :

Pukul 12.00

Klien mengatakan nyeri masih terasa

WITA

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Selasa, 20
September 2016
Pukul 12.05
WITA

1,3

Menganjurkan klien untuk relaksasi nafas dalam

DS :
-

Klien mengatakan sudah lebih tenang.

DO :
-

Klien mengikuti saran yang di berikan oleh

perawat

Selasa, 20

September 2016

Menganjurkan klien untuk istirahat

DS :
-

Pukul 12.05

Klien mengatakan akan segera beristirahat

DO : -

WITA

Selasa, 20
September 2016
Pukul 12.10
WITA

Delegatif pemberian Obat Premedikasi pemberian DS : DO :

obat Antasida dan Paracetamol 500 mg ,
- Klien kooperatif obat
lansoprazol, flukonazo
alergi (-)

premedikasi masuk,

Selasa 20.
September 2016
Pukul 13.00

1,2,3

Mengobservasi

keadaan

mengukur tanda-tanda vital

umum

klien

dan DS :
-

Klien mengatakan masih merasakan nyeri

Klien mengatakan mulai berusaha menerima

WITA

kakinya diamputasi

DO :
-

KU klien tampak lemas

Klien masih belum bisa berjalan dan berdiri

Klien tampak percaya diri saat mengobrol

dengan perawat dan pasien lain

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36.5 C

RR : 20 x/menit