Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN / PENYAKIT AKIBAT KERJA

PT Medan Sugar Industry

Tanggal Insiden: 24 Oktober 2014


Jenis Insiden:

Hari: Jumat

Kecelakaan

Jam: 15:00

Lokasi: Samp

Penyakit akibat kerja

Near miss (Hampir celaka)

A. INFORMASI MENGENAI KORBAN


Nama (Korban): Hot Asi Hutauruk

Jenis Kelamin:

Departemen / Unit Kerja: SCM


Status Korban:

Karyawan

Laki-laki

Perempuan

Jabatan: Karywan bongkar muat, PHL (SPSI)

Masa Kerja: -

Kontraktor / Tamu, Perusahaan: ________________

Outsource / PHL

Aktivitas / kegiataan korban di lokasi: Pengawasan Bongkar Muat Kapur


Insiden yang dialami: Mata terkena debu kapur
Bagian tubuh yang terkena & Keparahan Luka / Cidera: Mata sebelah kanan
Bagian tubuh yang terkena (sketsa):

Sifat dan Kategori Cidera :


Meninggal Dunia / Fatality
Cidera Berat :
Amputasi / Cacat Permanen
Keracunan
Kanker / Penyakit berbahaya lain: _________________
Cidera Sedang :
Patah Tulang / Retak
Luka robek / Tersayat dalam / Tertusuk dalam

Luka bakar / Iritasi - kimia


Luka iritasi - Kemasukan benda asing (mata)
Terkilir / Nyeri otot
Gegar otak
Luka bakar - Api / panas

Sesak nafas / Gangguan pernafasan


Cidera lain dengan perawatan medis:_________________
Cidera Ringan :
Luka memar / Lecet
Bagian tubuh yang terkena (Uraian):
Mata Sebelah Kanan

Luka gores / tersayat ringan


Pusing / Tidak nyaman

Pertolongan pertama yang diberikan / didapat: Pembilasan mata dengan larutan NaCl, Tetes mata
Perawatan lanjutan (Nama RS / Klinik):

Tanggal: 24 O
Jumlah lost time: __________Hari

Tanggal bekerja kembali dengan normal: N/A


B. KERUSAKAN PROPERTI / LINGKUNGAN
N/A

Biaya perbaikan & penanggulangan (Real atau estimasi):


C. URAIAN INSIDEN
Aktivitas / kegiatan yang sedang berlangsung dilokasi insiden:
Unloading Ca(OH)2 / Kapur dari container dengan menggunakan forklift
Supervisor / Penanggung jawab kegiatan: Hot Asi Hutauruk
Nama-nama saksi (jika ada):

Berita acara saksi mata terlampirkan

Selamet (Supir forklift)


Situasi dan kronologis terjadinya insiden (termasuk pengaman dan APD yang digunakan serta pihak lain yang terkait)
Pada saat kejadian korban sedang melakukan pengawasan bongkar (unloading) Ca(OH)2/kapur dari container yang berada disebelah laboratorium,
Pada saat proses aktivitas berlangsung, salah satu karung kapur terjatuh dari pallet dan koyak didalam container sehingga sebagian kapur jatuh
dan terbawa angin dan mengenai mata sebelah kanan.

LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN / PENYAKIT AKIBAT KERJA


PT Medan Sugar Industry

Lampiran:

Sketsa kejadian insiden

Foto lokasi insiden

Foto kondisi korban

Salinan dokumen / record yang direview (Jika merupakan indikasi)


Kondisi Tidak Aman (Un-save Condition)

Tindakan Tidak Aman (Un-save Action)

Kondisi mesin / peralatan yang tidak baik atau rusak

Penggunaan mesin / peralatan yang dalam kondisi rusak

Alat pelindung diri tidak memadai / tidak layak / tidak tersedia

Pemakaian APD yang tidak layak atau cara pakai salah

Kondisi jalan / lantai yang tidak baik atau rusak

Tidak memakai APD yang dipersyaratkan

Area dengan kebisingan tinggi

Pengoperasikan tanpa ijin / tidak berwenang

Lampu / penerangan tidak memadai atau terlalu silau

Cara pengoperasian / pelaksanaan pekerjaan tidak tepat

Housekeeping yang tidak baik / penempatan tidan beraturan

Mengoperasikan dengan kecepatan tinggi / melebihi kete

Simbol / rambu peringatan tidak memadai atau tidak tersedia

Bercanda / bergurau ketika

Sistem pengaman tidak ada / tidak memadai (guard, screen, dll)

Berada dalam pengaruh obat / alkohol

Sistem ventilasi tidak memadai

Operator berada dalam kondisi tidak sehat / kelelahan

Prosedur / Instruksi kerja tidak memadai

Komunikasi / instruksi yang tidak jelas

Skill operator tidak memadai / tidak terlatih

Pemakaian alat yang tidak sesuai fungsi dan kegunaanny

Lingkungan basah / lantai licin / genangan air

Memodifikasi atau menyingkirkan sistem pengaman

Bahan kimia berbahaya dan beracun

Berita acara saksi mata

Lain-lain: Memaksakan untuk melakukan pekerjaan pada

Lain-lain: kurang tersedia alat untuk mendukung aktivitas kerja

Mengapa terdapat kondisi tidak aman?

Pernah dilaporkan sebelumnya?

Ya

Potensi bahaya belum teridentifikasi sebelumnya dan tidak ada laporan near miss dari Dept. terkait khususnya untuk kegiatan tersebut.

Mengapa tindakan tidak aman terjadi?

Pernah dilaporkan sebelumnya?

Ya

N/A

Apakah pernah terjadi insiden serupa sebelum kejadian ini?

Rekomendasi tindakan koreksi dan pencegahan?

Ya

Analisa resiko?

Ya

1. Penyediaan APD bagi tenaga kerja yang bekerja dalam bongkar (unloading) Ca(OH)2/kapur dari container
2. Menyediakan alat bantu untuk proses pembongkaran/unloading Ca(OH)2/kapur seperti chain yang dilengkapi dengan hook.
3. Menyediakan Intruksi Kerja untuk proses pembongkaran/unloading Ca(OH)2/kapur.
dilakukan.
Dibuat oleh: Ranto Sinaga

Departmen / jabatan:
HSE Staff

Tanda tangan:

Tanggal: 27 Oktober 2014

Anggota team penyelidik (Nama/Jabatan/Tanda tanggan:


Marihot S, Mulkan Muchusin
Ditinjau oleh: Robby PH Damanik

Tanda tangan:

Tanggal: 27 Oktober 2014

Doc. No. : FRM/HSE/04


Rev.

:0

Tgl Eff. : 01 Agustus 2014

Lokasi: Samping Lab


Lingkungan

Perempuan

Umur: -- Tahun
Masa Kerja: -- Bulan

Kontraktor / Tamu, Perusahaan: ________________

Kanker / Penyakit berbahaya lain: _________________

Luka robek / Tersayat dalam / Tertusuk dalam

Tanggal: 24 Oktober 2014

Doc. No. : FRM/HSE/04


Rev.

:0

Tgl Eff. : 01 Agustus 2014

Foto kondisi korban


Berita acara saksi mata

Penggunaan mesin / peralatan yang dalam kondisi rusak


Pemakaian APD yang tidak layak atau cara pakai salah

Tidak memakai APD yang dipersyaratkan


Pengoperasikan tanpa ijin / tidak berwenang
Cara pengoperasian / pelaksanaan pekerjaan tidak tepat
Mengoperasikan dengan kecepatan tinggi / melebihi ketentuan
Bercanda / bergurau ketika
Berada dalam pengaruh obat / alkohol
Operator berada dalam kondisi tidak sehat / kelelahan
Komunikasi / instruksi yang tidak jelas
Pemakaian alat yang tidak sesuai fungsi dan kegunaannya
Memodifikasi atau menyingkirkan sistem pengaman

Lain-lain: Memaksakan untuk melakukan pekerjaan pada kondisi yang berbahaya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Lampiran Investigasi Kecelakaan Kerja:

Posisi karung pecah

Karung kapur yang terjatuh dari susunan pallet yang mengakibatkan


karung pecah

Korban mengikatkan tali pada garpu forklift

Paha korban terhimpit antara


garpu forklift dengan container

Korban ikut naik di garpu forklif

Paha korba (kanan & kiri) terhimpit antara forklift dan garpu
forklift