LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki berumur 24 tahun masuk melalui IGD RSJ Prof. HB
Saanin Padang pada tanggal 17 Maret 2010 diantar oleh keluarga. Diterima oleh dr. jaga
IGD Dr. Santy. Pasien sakit yang pertama kalinya.
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Zulman

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Tgl lahir/ umur

: 01-07-1986 / 24 tahun

Tempat lahir

: Sungai Talang

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Pekerjaan/ sekolah

: tidak bekerja / SD Tidak tamat

Alamat /Telepon

: Sungai Talang Kampung Dadok Kuranji Hulu Kecamatan Sungai

Gelingging
Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

: Minangkabau

Suku

: Chaniago

STATUS INTERNUS
Keadaan umum

: sedang

Bentuk badan

: astenikus

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: teraba kuat, teratur, pengisian penuh, ferekuensi 72x/menit

Suhu

: 36,5oC

Nafas

: Abdominothorakal, teratur, frekuensi 17 x/menit

Tinggi Badan

: 157 cm

Berat Badan

: 55 kg

Sistem Respiratorik
Inspeksi

: simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis

Palpasi

: fremitus kiri sama dengan kanan.

Perkusi

: sonor kiri dengan kanan

Auskultasi

: vesikuler normal, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada.

Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi

: iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus cordis teraba 1 jari medial linea midclavicula sinistra RIC V

Perkusi

: batas-batas jantung
Kiri

: 1 jari linea midclavicularis sinistra RIC V

Kanan : linea sternalis dextra

Atas
Auskultasi

: Ruang intercostalis II kiri

: irama teratur, bising tidak ada

Sistem Gastrointestinal :
Inspeksi

: perut tidak membuncit

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan tidak ada, nyeri lepas
tidak ada.

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus positif normal

Sistem Khusus

: tidak ditemukan kelainan

STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat Syaraf kepala (panca indra)
Gejala rangsangan meningea : kaku kuduk tidak ada, tremor +1
Gejala tekanan intracranial

: sakit kepala
proyektil tidak ada

progresif tidak ada, muntah

Mata :
-

gerakan (Kelumpuhan, nistagmus, dsb) : dapat bergerak ke segala arah,

nistagmus tidak ada

persepsi (Diplopia, visus, dsb)

: diplopia tidak ada

pupil, bentuk

: isokhor, bulat

reaksi konvergensi

: +/+

reaksi cahaya

: +/+

reaksi kornea

: +/+

Pemeriksaan opthalmologi (fundus dsb) : tidak dilakukan

II. Motorik - tonus : eutonus
-

turgor : baik

kekuatan : 555 555

555 555

koordinasi : baik

reflek fisiologis : ++/++, reflek patologis : -/-

III. Sensibilitas : halus dan kasar baik

IV. Susunan Syaraf vegetatif : makan cukup (3 kali 1 porsi perhari), tidur cukup
(8jam/hari)
V. Fungsi luhur : aktivitas membaca tidak dapat dilakukan, bahasa baik.
Menulis dan menggambar tidak dapt dilakukan dengan baik.

VI. Kelainan Khusus

: Kaku

: tidak ada

Tremor

: +1

Nasal stiffness

: tidak ada

Occuloloirik crisis

: tidak ada

Tortikolis

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

LABORATORIUM
1 Maret 2010 : Hb 11 g%
Leukosit 4200 mm3
Hitung Jenis : 0/0/1/60/32/6
ALLO ANAMNESIS
a.

Nama / umur

: Yusni / 61 tahun

b.

Alamat dan telepon

: Sungai Talang Kampung Dadok Kuranji

Hulu Kecamatan Sungai Gelingging

1.

c.

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

d.

Pendidikan

: tidak tamat SD

e.

Hubungan dengan penderita

: Ibu Kandung

Sebab utama dirawat

Marah-marah tanpa sebab, merusak alat rumah tangga, memukul keluarga, bicara dan
tertawa sendiri, mengejar anak perempuan yang lewat, tidur kurang dan berjalan-jalan
tanpa tujuan sejak 2 bulan sebelum masuk RS.

2.

Keluhan utama penderita pada waktu sekarang

tidak ada keluhan

3.

Riwayat perjalanan penyakit :

Tahun 2009 (bulan April)
Sering menung-menung, mengurung diri di kamar, bila ditanya tidak menjawab dan
banyak tidur. Keluhan ini berlangsung selama 3 bulan. Setelah itu keluarga pasien
membawanya ke puskesmas dan diberi obat (keluarga tidak tahu obatnya) pasien
meminum obat selama 1 bulan. Setelah itu pasien terlihat tenang, mulai bisa berbaur
dengan keluarga dan tidak lagi mengurung diri di kamar. Setelah pasien tenang
keluarga tidak pernah lagi membawa pasien control ke puskesmas, lalu pasien
kembali sering marah-marah tanpa sebab, bicara kotor, melempar benda rumah
tangga, dan memukul anggota keluarga yang lain.

Tahun 2010 (Januari-Februari)

Bicara dan tertawa sendiri, bicara kotor dan ngawur, jalan-jalan tanpa tujuan, merusak
alat rumah tangga, memukul keluarga tanpa sebab.
Gambaran premorbid :
-

Bayi : lahir spontan, ditolong bidan, tidak kuning, biru, dan kejang.

Anak : pendiam, kurang bergaul.

Remaja : pendiam, kurang bergaul, jarang keluar rumah, sering mengurung

diri di kamar.

4.

Riwayat pendidikan :
- SD

: tidak tamat (sampai kelas 3)

5.

Riwayat perkawinan : Belum menikah

6.

Riwayat sosial ekonomi :

Tinggal di rumah bantuan tenda (karena rumah runtuh akibat gempa),

tinggal bersama ibunya. listrik ada, air PAM, kendaraan bermotor tidak
ada. Ibunya tidak bekerja.

Pemasukan : Rp 200.000/bulan (di dapat dari kakak dan kakak iparnya).

Keluarga pasien merasa kurang dengan penghasilan tersebut.

7.

Riwayat penyakit keluarga

Nenek os pernah menderita penyakit seperti ini.

8.

Grafik perjalanan penyakit

AUTOANAMNESA
Pertanyaaan
-

Pertanyaan
Assalamualaikum
Pak Zulman?
Buliah awak mangecek-ngecek
sabanta?
Baa kaba Zulman kini?
Ado dado taraso badabok-dabok?
Kalo takuik?cameh-cameh?
Cameh dek a tu?
Lai tau tahun bara kini??
Bulan bara kini?
Tanggal bara kini?

Apak tau dima kini?

Lai tau dek a dibaok kamari?

Kalau kini a yang taraso?

Baa makan?lai lamak?

Kalo lalok baa?lai lamak?

Jawaban
Waalaikumsalam

Iyo bu

Ndak baa do

Sehat bu, aman

Iyo, ado

cameh iyo bu

cameh

ditinju urang, urangnyo

disiko bu, tinggi

-

tahun 2012

bulan desember

Ndak tau do

Lai, di rumah sakik jiwa

Ndak tau doh, mamak mambaok

wak pai raun tapi ndak taunyo
dibaok

kamari

keceknyo.
-

lai ado bapak mandanga suaro

suaro salamoko ?
lai ado nampak
mancaliak
6

Ndak ado doh

Lai lamak.

untuak

barubek

bayangan?
lai ado mancium baun baun?
raso dipacik pacik?
apak maraso diri apak kini ko baa?
- iyolah tarimo kasih bayak
waktunyo yo

Ndak ado mimpi buruak doh.

Ado, suaro cewek maimbau imbau

keceknyo pulang pulang .

Lai ado Nampak bayangan cewek

mamakai baju putiah rambuiknyo
panjang sapungguang.

Ado baun harum

Iyo dipaciknyo tangan.

Ambo urang kayo banyak pitih.

Punyo kebun sawit 1 hektare, punya
kebun pinang 1 hektare, ambo bisa
mambuek oto dari basi bakeh .- iyo.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. Keadaan Umum
a. Kesadaran / sensorium

: komposmentis

Perhatian : ada

b. Sikap

: kooperatif

Inisiatif

c. Tingkah laku motorik

: aktif

d. Ekspresi fasial

: miskin

: ada

e. Verbalisasi dan cara berbicara : dapat berbicara lancar

f. Kontak psikik

: dapat dilakukan, cukup wajar dan sebentar

II. Keadaan Spesifik

A. Keadaan Alam Perasaan
1.

Keadaan afektif

2.

Hidup emosi
a. Stabilitas

: hipotim

: stabil

b. Pengendalian

: ada

c. Echt-unecht

: echt

d. Einfuhlung

: inadekuat

e. Dalam dangkal

: dangkal

f. Skala differensiasi : sempit

g. Arus emosi

: cepat

B. Keadaan dan fungsi intelek

a. Daya ingat

: baik

b. Daya konsentrasi

: baik

c. Orientasi

: terganggu, waktu

d. Luas pengetahuan umum dan sekolah

: rendah

e. Discriminative insight

: terganggu

f. Dugaan taraf intelegensia

: rendah

g. Discriminative judgment

: baik

h. Kemunduran intelek

: tidak ada

C. Kelainan sensasi dan persepsi

a. Ilusi

: tidak ada

b. Halusinasi

- Akustik

: ada

- Visual

: ada

- Olfaktori

: ada

- Taktil

: ada

- Gustatorik

: tidak ada

D. Kelainan proses berpikir

1. Kecepatan proses berpikir (psikomobilitas) : lambat
2. Mutu proses berpikir
a. Jelas dan tajam

: kurang jelas dan kurang tajam

b. Sirkumstansial

: tidak ada

c. Inkoherent

: ada

d. Terhalang

: tidak ada

e. Terhambat

: tidak ada

f. Meloncat-loncat (flight of ideas)

: tidak ada

g. Verbigerasi persevarative

: tidak ada

3. Isi pikiran
a. Pola sentral dalam pikirannya

: tidak ada

b. Fobia

: tidak ada

c. Obsesi

: tidak ada

d. Delusi

: ada

e. Kecurigaan

: ada

f. Konfabulasi

: ada

g. Rasa permusuhan / dendam

: tidak ada

h. Perasaan inferior

: tidak ada

i. Banyak/sedikit

: sedikit

j. Perasaan berdosa

: tidak ada

k. Hipokondria

: tidak ada

l. Lain-lain

: tidak ada

E. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan

a. Abulia

: tidak ada

b. Stupor

: tidak ada

c. Raptus / impulsivitas

: tidak ada

d. Kegaduhan umum / excitement state

: ada

e. Deviasi seksual

: tidak ada

f. Ekhopraksia

: tidak ada

g. Vagabondage

: tidak ada

h. Piromani

: tidak ada

i. Mannerisme

: tidak ada

j. Lain-lain

: tidak ada

F. Anxietas yang terlihat secara overt

Ada
G. Hubungan dengan realitas
Terganggu, tingkah laku, pikiran, perasaan
RESUME MULTIPLE AKSIS
Aksis I. Sindroma Klinis
Mengganggu lingkungan, merusak alat rumah tangga, memukul keluarga, bicara
dan tertawa sendiri, mengejar anak perempuan yang lewat, emosi labil, tidur
kurang, jalan-jalan tanpa tujuan.
Keadaan Spesifik :
A. Keadaan Alam Perasaan : hipotim, stabil, pengendalian baik, echt, inadekuat,
dangkal, sempit, cepat.
B. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat baik, konsentrasi baik, orientasi
terganggu (waktu), Discriminative insight terganggu, Discriminative
judgment tidak terganggu, dugaan taraf intelegensia rendah, kemunduran
intelek tidak ada.
C. Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada, halusinasi ada : akustik,
visual, olfaktorik, taktil.
D. Kelainan

proses berpikir : lambat, kurang jelas dan kurang tajam,

sirkumstansial tidak ada, inkoherent ada, terhalang tidak ada, terhambat

tidak ada, meloncat-loncat (flight of ideas) tidak ada, delusi ada, kecurigaan
ada, konfabulasi

ada, rasa permusuhan / dendam tidak ada, perasaan

inferior tidak ada, isi pikiran sedikit, perasaan berdosa tidak ada,
hipokondria tidak ada.
E. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : abulia tidak ada, stupor tidak
ada, kegaduhan umum ada.
F. Anxietas yang terlihat secara overt : ada
G. Hubungan dengan realitas : terganggu, tingkah laku, pikiran, perasaan.

10

Aksis II. Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

-

Kepribadian : pendiam, kurang bergaul, sering mengurung diri di kamar.

Retardasi mental : tidak ada.

Aksis III. Kondisi Medis Umum

Tidak ada riwayat trauma kepala, tidak ada riwayat malaria, tifus abdominalis,
dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit.
Aksis IV. Stressor Psikososial dan Lingkungan
- Tinggal di rumah bantuan tenda (karena rumah runtuh akibat gempa),
bersama ibunya, listrik ada, air PAM, kendaraan bermotor tidak ada.
- Pemasukan : Rp 200.000/bulan (di dapat dari kakak dan kakak iparnya).
Keluarga pasien merasa kurang dengan penghasilan tersebut.
Aksis V. Penilaian Fungsi secara Global

Hubungan sosial (mengunjungi teman) tidak dapat dilakukan sejak 2 bulan yang
lalu

Pekerjaan sehari-hari (membersihkan rumah, mencuci) tidak dapat dilakukan

sejak 2 bulan yang lalu

Mengisi waktu luang (menonton TV, rekreasi) tidak dapat dilakukan sejak 2 bulan
yang lalu

DIAGNOSIS MULTIPLE AKSIS

I. F.32.2 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik Dengan Gejala Psikotik.
II. F.60.1 Gangguan Kepribadian Skizoid
III. Tidak ada diagnosis
IV. Tidak ada diagnosis
V. GAF 60-51
DIFERENSIAL DIAGNOSIS
1. F.30.2 Mania dengan Gejala Psikotik
2. F.25.2 Skizoafektif tipe campuran

11

TERAPI

Haloperidol 3 x 1 tab @ 2,5 mg

THP 3 x 1 tab @ 2mg

AMT 2 x 1 tab @ 2,5 mg

CPZ 1x1 tab @100mg

PROGNOSIS
Klinis

: ragu-ragu ke arah baik

Fungsional

: ragu-ragu ke arah baik

Sosial

: ragu-ragu ke arah baik

12