ML/SK VI /16.02.

07
Halaman 1
Dari 3 halaman

PUSAT PENDIDIKAN SABHARA POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
Jalan Raya Porong no. 1 Sidoarjo 61274
Sidoarjo,

PRO JUSTITIA
Nomor
Lampiran
Perihal

Februari 2016

: ML/SK VI/ 16.02.07

: 2 (dua) halaman
: Visum et Repertum
Hasil Pemeriksaan Jenazah
A.n. APRILIANO TAVIANTO

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertandatangan di bawah ini, Tommy Gumilar, Dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara
Porong, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polres Sidoarjo, Sektor Waru, dengan
Nomor Polisi B/ 14 /II/2016, tertanggal empat belas Februari dua ribu enam belas perihal Permintaan
Visum et Repertum Mayat atas nama APRILIANO TAVIANTO, maka pada hari Minggu tanggal empat belas
Februari dua ribu enam belas, pukul sembilan lebih lima belas Waktu Indonesia Barat, bertempat di
ruang Instalasi Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Porong, telah melakukan pemeriksaan luar yang
menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut : ---------------------------------------------------------Nama
: APRILIANO TAVIANTO--------------------------------------------------------------------------------Umur
: 50 Tahun----------------------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin
: Laki-laki -----------------------------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia ---------------------------------------------------------------------------------------------Agama
: Islam---------------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Swasta-------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: Tuwono Rejo III no 10 RT 4 RW 4 Kapas Madya Kec Tambaksari Kota Surabaya-------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------------1. Label
Mayat:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak
ada.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Bungkus
Mayat:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak
ada.
3. Perhiasan
Mayat:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak

ada.

4. Pakaian
Mayat:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ML/SK VI /16.02.07
Halaman 2
Dari 3 halaman

a. Satu buah kemeja lengan pendek dengan motif kotak-kotak berwarna biru dan putih bermerk
Gianni Dmarco ukuran L. Terdapat satu buah saku di bagian depan kiri, didalamnya
ditemukan satu lembar uang nominal dua puluh ribu rupiah, satu lembar uang nominal sepuluh
ribu rupiah, satu lembar uang nominal lima ribu rupiah, satu lembar uang nominal dua ribu
rupiah.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Satu buah celana pendek berwarna biru berbahan katun dengan merk Bracol tanpa ukuran.
Terdapat dua buah saku di bagian kanan dan kiri dan dua buah saku di bagian belakang
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/ c. Satu pasang...
c. Satu pasang sandal jepit berbahan kulit sintesis bermerk Fladeo tanpa ukuran berwarna
hitam.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Benda
di
samping
mayat:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak
ada
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Kaku mayat tidak ditemukan. Lebam di leher, punggung, pinggang berwarna merah keunguan,
hilang
dengan
penekanan.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7. Mayat berjenis kelamin laki-laki, ras Mongoloid, berumur lima puluh tahun, kulit sawo matang, gizi
baik, panjang badan seratus enam puluh tiga sentimeter, zakar disunat.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------8. Identitas
khusus:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pelipis kanan, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter dari sudut
alis kanan luar, terdapat tahi lalat berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma tiga
sentimeter.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------9. Rambut kepala: hitam, lurus, jarang, panjang dua koma lima sentimeter. Kedua alis mata
berwarna hitam, lurus, jarang, panjang satu koma tiga sentimeter. Kedua bulu mata: hitam, lurus,
lebat, panjang nol koma tujuh sentimeter. Kumis: hitam, lurus, lebat, panjang dua sentimeter,
Jenggot:
putih,
lurus,
lebat,
panjang
nol
koma
enam
sentimeter
----------------------------------------------------------------------------------------------------------10.Mata kanan: tertutup. Selaput bening mata: berwarna jernih. Teleng mata: diameter nol koma lima
sentimeter. Warna tirai mata: coklat. Selaput bola mata: merah. Selaput kelopak mata: merah.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------Mata kiri: tertutup. Selaput bening mata: berwarna jernih. Teleng mata: diameter nol koma lima
sentimeter. Warna tirai mata: coklat. Selaput bola mata: merah. Selaput kelopak mata: merah.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11.Hidung: utuh, simetris, kesan mancung. Telinga kanan dan kiri simetris. Mulut: tertutup, lidah tidak
tergigit.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------12.Gigi
Geligi
:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ML/SK VI /16.02.07
Halaman 3
Dari 3 halaman

Rahang kanan atas : Gigi berjumlah tiga. Tidak ditemukan gigi pertama, kelima, keenam, ketujuh,
kedelapan
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rahang kanan bawah : Gigi berjumlah tujuh. Tidak ditemukan gigi keempat.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rahang kiri atas : Gigi berjumlah empat. Tidak ditemukan gigi ketiga, keempat, kelima, kedelapan.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rahang kiri bawah : Gigi berjumlah lima. Tidak ditemukan gigi keempat, keenam, ketujuh.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Jumlah
gigi
seluruhnya
:
sembilan
belas
buah.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13.Dari lubang mulut keluar darah, lubang hidung keluar darah, lubang telinga tidak keluar apa-apa,
lubang
kemaluan
tidak
keluar
apa-apa,
lubang
anus
keluar
kotoran.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------14.Luka

luka:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada dahi sebelah kanan, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, sejajar sudut alis
luar kanan, terdapat luka memar, bentuk tidak beraturan, ukuran nol koma lima sentimeter kali
dua sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------------b. Pada pipi kiri, enam sentimeter dari garis pertengahan depan, lima sentimeter dari sudut alis
luar kiri terdapat luka lecet geser, bentuk tidak beraturan, warna coklat kemerahan ukuran dua
sentimeter kali delapan sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------c. Pada dagu kiri, empat sentimeter dari garis pertengahan depan, dua koma lima sentimeter dari
sudut bibir kiri, terdapat luka lecet geser, warna coklat kemerahan, bentuk tidak teratur, ukuran
enam sentimeter kali dua koma lima sentimeter.-------------------------------------------------------------d. Pada pipi kanan, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan depan, tujuh sentimeter dari
sudut alis luar kanan, terdapat luka memar, bentuk tidak beraturan, ukuran dua koma lima
sentimeter kali satu koma lima sentimeter---------------------------------------------------------------------15.Patah tulang:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/16. Lain-lain...
16.Lain

lain:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kedua pergelangan tangan dalam keadaan terikat dengan tali rafia.--------------------------------------------------------------------------------------------------- KESIMPULAN---------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat seorang laki-laki, berumur lima puluh tahun sampai lima puluh lima tahun,
ditemukan luka memar pada dahi dan pipi kanan serta luka lecet geser pada pipi kiri dan dagu kiri
akibat kekerasan tumpul. Sebab mati tidak dapat dipastikan karena tidak dilakukan pemeriksaan bedah
jenazah (otopsi).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaikbaiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-----------------DOKTER PEMERIKSA

ML/SK VI /16.02.07
Halaman 4
Dari 3 halaman

dr. Tommy Gumilar

STR. 31.11.100.1.06.31179

Lampiran
VER/FD108953/RSBPORONG
Halaman 1
Dari 3 halaman

Lampiran
VER/FD108953/RSBPORONG
Halaman 2
Dari 3 halaman

Lampiran
VER/FD108953/RSBPORONG
Halaman 3
Dari 3 halaman

Lampiran
VER/FD108953/RSBPORONG
Halaman 4
Dari 3 halaman

Lampiran
VER/FD108953/RSBPORONG
Halaman 5
Dari 3 halaman