Introdução à Geografia da Saúde: território, saúde e bem-estar

INTRODUO
GEOGRAFIA DA
SADE
TERRITRIO, SADE E BEMESTAR
PAULA SANTANA
IMPRENSA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

COIMBRA UNIVERSITY PRESS
2014
I.
OBJETO E MTODOS
EM GEOGRAFIA
DA SADE
Introduo Geografia da Sade: Territrio, Sade e Bem-Estar | Paula Santana
Em pases como o Reino Unido, Alemanha, Frana, Finlndia, Sua, Portugal, Nova
Zelndia, Estados Unidos da Amrica, Canad, Japo, China, Mxico, Brasil e Argentina
o contributo dos gegrafos na investigao cientfica em temas associados sade e
ao bem-estar tem aumentado, verificando-se progressos assinalveis nestas temticas.
evidente que os diferentes pases tm os seus prprios interesses, privilegiando reas
especficas de investigao dentro da Geografia da Sade. No entanto, tem sido colocada
nfase nos aspetos relativos distribuio das doenas, aos problemas regionais da
sade ligados ao planeamento, utilizao ou localizao dos servios pblicos e, muito
recentemente, privatizao dos cuidados de sade e s explicaes das variaes
em sade. Para alm destes temas, existe uma rea de interesse cientfico relacionada
com os impactos ambientais e comportamentais no estudo das doenas, dominando
o mbito das pesquisas cientficas, especialmente nos pases da Amrica Latina, de
que so exemplo o Brasil, o Mxico e a Argentina, e no Canad, Reino Unido e Alemanha.
Deve destacar-se, ainda, o contributo de profissionais de outras reas do saber,
(e.g., epidemiologistas, economistas, socilogos, demgrafos e mdicos), que se auxiliam
dos conceitos, mtodos e tcnicas que esto ligadas, desde a origem, ao campo da
geografia, para espacializar e explicar as questes da sade.
Nos objetivos deste captulo enquadram-se as seguintes preocupaes:
Definir os conceitos, objetivos e metodologias da Geografia da Sade;
Fornecer uma viso genrica e compreensiva da Geografia da Sade, ao mesmo
tempo que se pretende sensibilizar os leitores para um sector socialmente to
significativo como a sade;
Abordar as principais questes conceptuais da Geografia da Sade e a sua evoluo
(da Geografia Mdica Geografia da Sade) como disciplina autnoma da Geografia;
Comparar o state of the art em pases com tradio na Geografia da Sade.
12
Objeto e Mtodos em Geografia da Sade
1. OBJETO E MTODOS EM GEOGRAFIA DA SADE

A Geografia da Sade uma rea cientfica que integra temas da Geografia Fsica
(e.g., Climatologia Regional e Local) e temas da Geografia Humana (e.g., Urbanizao,
Demografia e Ordenamento do Territrio), constituindo-se como uma rea do saber de
compreenso global, preocupada com os problemas atuais e a diferentes escalas, til
tanto para os futuros professores do ensino secundrio como para os que iro integrar
equipas pluridisciplinares nas reas de Ambiente e Planeamento e Ordenamento do
Territrio. Ou seja, a Geografia da Sade ocupa uma posio nodal; um espao onde
convergem ou se cruzam fenmenos naturais, socioeconmicos, culturais e
comportamentais, de importncia capital na explicao dos padres de sade e doena.
Apropriando-se de um processo evolutivo dos conceitos ao longo dos ltimos 40
anos, o estudo territorial da sade humana tem vindo a ser alargado. Inicialmente,
aproveitando as frutuosas ligaes e justaposies entre a geografia e a medicina
(materializadas nas topografias mdicas, no sculo XIX, da responsabilidade dos
mdicos), mais tarde estendendo-se a um vasto conjunto de fronteiras disciplinares
(e.g., economia, sociologia, planeamento). Por isso, a prpria designao sofreu alteraes:
a Geografia Mdica passou a ser designada Geografia da Sade, por melhor expressar
quer a riqueza metodolgica e de objetivos quer porque, de facto, se debrua mais
sobre questes de sade do que sobre questes meramente mdicas. As preocupaes
revelam-se no domnio da vulnerabilidade aos efeitos das alteraes climticas,
principalmente nos grupos mais idosos, no aumento dos tempos de deslocao casa/
trabalho das populaes, em mudanas de comportamentos e estilos de vida quer,
ainda, do consumo de bens e servios onde se incluem a procura de cuidados de sade.
O surgimento de novas doenas, a inovao na preveno e tratamento, o
aumento da populao das terceira e quarta idades exigindo novas abordagens e
respostas, a falta de elasticidade da oferta de servios de sade, limitados pela
escassez dos recursos disponveis, esto fortemente associados quer s dramticas
alteraes demogrficas, ambientais e polticas das ltimas dcadas, quer
significativa evoluo do setor da sade. Esta rpida alterao de contextos,
potenciada pelo eclodir espordico, mas cada vez mais sistmico, de crises de
natureza poltica e econmica, exige o desenvolvimento e aplicao de novas
metodologias, at agora ausentes do planeamento, organizao e avaliao dos
cuidados de sade e dos resultados das suas intervenes.
A inter veno da Geografia da Sade permite ler e interpretar os factos e,
inclusive, estabelecer hipteses explicativas e de ao sobre alguns dos problemas
existentes, tendo por base uma matriz territorial.
Em sntese, o objetivo geral da Geografia da Sade, proporcionar conhecimentos
que sirvam para compreender as relaes que se estabelecem entre as condicionantes
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da sade, os resultados efetivos das polticas e da organizao dos servios na

sade das populaes e as suas consequncias no desenvolvimento do territrio.
O mbito da Geografia da Sade tem vindo a ser alargado e reforado. Em 1981,
David Phillips referia-se ao futuro da Geografia Sade:
Na prxima dcada assistiremos introduo de pragmatismo no planeamento e na

investigao cientfica com o objetivo do desenvolvimento da sade e dos cuidados de
sade e de bem-estar, incluindo a integrao da medicina tradicional e tpicos relativamente
novos, tais como a educao para a sade promoo da sade, em que tcnicas
cartogrficas e espaciais relativamente simples podem mostrar-se eficazes. (p.80)
Em 2000, Robert Earickson, afirmou:
A Geografia Mdica, como foi historicamente batizada, nunca foi to diversa como
o hoje em dia (). Os encontros internacionais recentes tm includo uma injeo
saudvel da teoria cultural envolvendo problemas tais como o envelhecimento,
patologias contagiosas e crnicas, assim como os que abrangem assuntos de poltica
de sade pblica (p. 457).
Desde meados do sculo XIX at ao presente que se pode demonstrar, atravs de
trabalhos de investigao fundamentalmente desenvolvidos por mdicos, a utilidade da
Geografia no estudo dos problemas da sade e da doena e de acesso aos cuidados de
sade. Por exemplo, em 1850, John Snow usou o mapa dos casos de clera em Londres
para identificar o poo contaminado como fonte da epidemia. Mais tarde, Edward Jarvis
(1866) verificou uma tendncia consistente de diminuio da utilizao per capita dos
hospitais mentais com a distncia. No livro Health Care delivery: spatial perspectives
(1974), Gary Shannon e Alan Dever apresentam os resultados de um estudo que refere
o efeito da distncia (da residncia ao local de prestao de cuidados), na frequncia de
consultas, prticas de referenciao, demora mdia no internamento e em outros aspectos
dos cuidados de sade. So, ainda, apresentadas tcnicas de descrio e interpretao
dos dados, como a teoria dos lugares centrais, os modelos da distncia - diminuio da
utilizao e modelos gravitacionais.
No incio do sculo XXI os problemas relativos concentrao da populao em cidades
cada vez maiores determinaram contrastes que espelham as diferenas sociais e econmicas
e que se revelam em maus resultados em sade, cada vez mais difceis de resolver. Isto
, a urbanizao, a mobilidade das populaes e o aumento da esperana de vida traduzemse em novos problemas de sade e no crescimento das populaes mais velhas. Por
exemplo, as doenas cardiovasculares, os tumores malignos e os acidentes de veculos a
motor so hoje grande preocupao dos investigadores que analisam as mortes evitveis.
Estas patologias evidenciam padres geogrficos; ou seja, existe uma associao entre a
ocorrncia da doena e os fatores sociais, econmicos e culturais do local onde os indivduos
passam a maior parte do seu tempo. Mas, em alguns pases, a SIDA, a tuberculose, as
doenas mentais e o suicdio, por exemplo, merecem tambm especial ateno. Ao gegrafo
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cabe uma parte importante da tentativa de conhecimento e resoluo desses problemas.

O seu contributo revela-se na utilizao de diferentes escalas e na associao entre fatores
ambientais, comportamentais e societais e os resultados em sade.
Por outro lado, preocupaes com a rentabilizao dos recursos mdicos, cada vez
mais caros e mais utilizados, obrigam ao estabelecimento de novas estratgias, para
alm das j ensaiadas (no mbito da Economia ou da Administrao, por exemplo).
Tambm nesta rea a contribuio do gegrafo fundamental, por exemplo, na
determinao da localizao ou desafetao de servios de sade. Para isso, as noes
de distncia (nas suas vrias componentes), atravs da abordagem geogrfica, devem
ser reforadas. Assim, o territrio a componente fundamental da disciplina de Geografia
da Sade. O territrio (contexto) , simultaneamente, uma causa e um efeito dos
problemas de sade. Acrescentam-se-lhe fatores como a composio socioeconmica,
a etnia e o gnero, com impacto no acesso sade e aos cuidados de sade. A investigao
cientfica (e consequentemente o ensino) no mbito da Geografia da Sade tem vindo a
ganhar cada vez mais espao e pertinncia, mas este trabalho, em Portugal, est ainda
no incio. necessrio maior envolvimento dos gegrafos em estudos escala local
Estilo de Vida
Modelao/Simulao
Difuso da Doena
Associao Ecolgica
Cartografia Mdica
Ecologia Mdica
Tipo de abordagem
Escala de Investigao
Internacional
Nacional
Regional
Inter-urbana
Intra-urbana
Habitao
Indivduo
Principal escala de atuao
Fonte: Adaptado de Pyle (1977: 679).

Figura 1.1 Abordagens Geografia da Sade, tendo em conta a escala de anlise.
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(relativos a grupos mais vulnerveis ao acesso sade e aos cuidados de sade, incluindo
os mais idosos, e os imigrantes, por exemplo), escala regional (avaliao das necessidades
em sade, planeamento e implementao de unidades de sade) e escala nacional
(impacto de todas as polticas nos resultados em sade, das reformas dos sistemas de
sade na equidade em sade e dos cuidados de sade, por exemplo), interligando os
diferentes nveis (anlise de multi-nvel).
At 1995, a disciplina de Geografia da Sade no fazia parte dos curricula do ensino
superior em Portugal, como foi referido anteriormente, sendo apenas referidos alguns
tpicos relativos problemtica da sade (ou da doena) em cadeiras como a Geografia
da Populao, Geografia Social, Geografia Econmica, Geografia Urbana, Planeamento
Regional e Local ou, ainda, na Climatologia. A perspetiva espacial de muitos dos
problemas atuais, que so vividos pela sociedade Portuguesa e por outras sociedades,
no certamente uma panaceia, mas tem sido reconhecida a necessidade crescente
de uma melhor compreenso destes problemas, sendo alguns investigadores convidados
a participar na sua resoluo. A Geografia da Sade uma das reas dentro da Geografia
onde a contribuio em contexto de equipas multidisciplinares pode vir a ser mais
profcua. Refira-se, por exemplo, a relevncia do conhecimento do impacto dos fatores
geogrficos na acessibilidade aos cuidados de sade, na necessidade de reajustar a
oferta s polticas de planeamento ou, ainda, a importncia do contexto o papel do
Lugar na sade da populao.
Depois do que foi dito, o mbito da Geografia da Sade poder parecer demasiado
abrangente. Pelo contrrio, deseja-se que a Geografia da Sade no seja uma rea
cientfica de generalidades mas que se constitua como um lugar de reflexo sobre
problemas quer no domnio da Geografia Fsica quer no domnio da Geografia Humana.
Assim, a Geografia da Sade pode ser simultaneamente abrangente potenciada pela
interdisciplinaridade geogrfica e cientfica mais vasta e focalizada sobre determinados
aspetos resultantes da aliana entre o territrio (espao, sociedade, cultura) e o tempo.
Ao nvel internacional, a disciplina aparece com um carcter hbrido, resultante de
duas tradies (Geografia Mdica e Geografia da Sade).
Inicialmente, a Geografia Mdica surge associada ao estudo de doenas, e materializada
em mapas de difuso. A sua idade de ouro, fundamentalmente o sculo XIX e as primeiras
dcadas do sculo XX, marcada pelo vasto conjunto de topografias mdicas,
maioritariamente executadas por mdicos, mas que tinham um forte contributo da Geografia.
A partir dos anos 80, a investigao desenvolve-se em torno da problemtica da
localizao e uso dos servios de sade. Recentemente, a partir da segunda metade
dos anos noventa, a investigao dirige-se aos fenmenos relativos s iniquidades em
sade, concretamente multiplicidade causal dos padres de doena e mortes evitveis
e, ainda, relao entre a sade, bem-estar e desenvolvimento. Desta forma se cumpre,
de forma holstica, o papel do gegrafo, no mbito da Geografia da Sade.
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vez em quando, os gegrafos, a propsito de geografia humana ou

De
de bio-geografia, e os mdicos, sobretudo, abordam o assunto [Geografia
Mdica], mas quase sempre sob um ponto de vista diretamente relacionado
com as suas finalidades imediatas. de desejar que este ramo atraia
pesquisadores, que prestaro grandes servios desenvolvendo o estudo dos
laos que unem o homem ao seu ambiente biolgico. (Ruellan, 1949:5)
1.1 Da Geografia Mdica Geografia da Sade
Alguns autores privilegiam a Geografia Mdica (Learmonth, 1978), outros destacam
a oferta dos cuidados de sade (Shannon e Dever, 1974), no mbito da Geografia da
Sade. Poucos so os que apresentam uma viso integradora. No entanto, as duas vises
complementam-se e ambas se inscrevem no territrio. A primeira, mais prxima da
doena e suas causas, a segunda, dando especial nfase ao suporte dos servios oferecidos
pela comunidade, com evidncia para o impacto dos cuidados de sade na sade e no
bem-estar da populao.
1.1.1 A Geografia Mdica

A Geografia Mdica tem sido usada como uma ferramenta etiolgica de pesquisa,
com enfoque na reduo da carga de sofrimento humano resultante da doena
(McGlashan, 1972:5).
Finke explica porque denominou o seu livro Geografia Mdica (1792):
Chamo-o assim, com o mesmo direito que uma descrio de um lugar

qualquer se chama topografia, e de um pas corografia, seja que contenham
ou no informaes mdicas. Quando se trata de um pas aps outro, e a
respeito de cada um descreve-se sua situao, a constituio de seu solo,
as particularidades do ar, a iluminao e as substncias alimentcias usadas
pelos nativos; quando se descrevem os modos de vida, costumes, hbitos
dos habitantes, relacionando-os com a sade e a doena; quando se descrevem
as doenas, tais como so encontradas nos vrios pases e as medidas
teraputicas regionais; em uma palavra, quando se rene tudo o que vale
a pena conhecer-se a respeito do estado mdico de qualquer pas, ento
no se pode negar que essa obra merea o nome de Geografia Mdica
(Pessoa, 1978:101)
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O primeiro contributo para a Geografia Mdica o tratado da escola de Hipcrates
Os ares, as guas e os lugares, que relativo ao estudo das doenas como um dos
resultados dos acontecimentos geofsicos.
Outros estudos se seguiram em torno de doenas endmicas e infeciosas: trabalhos
de pesquisa mdica nos sculos XVIII, XIX e incio do sc. XX (segundo Simes, 1989):
Finke (1792-95), Liebig (1842), Mayer (1845),Parkin (1877), Bernard (1878 e 1879),
Bardswell (1909), Johnston-Lavi (1914). Buffon, com a Histoire Naturelle (1749-1789)
constitui-se como o ponto de partida, por exemplo, no estudo das relaes entre o meio
natural e as doenas contagiosas. De referir, ainda, a viso ambientalista, que privilegia
as relaes causa-efeito-causa da cadeia epidemiolgica.
O Objeto da Geografia Mdica a descrio dos padres da doena e da mortalidade.
Neste sentido, surgem os trabalhos da ecologia de doenas especficas que conferem
relevncia s diferenas territoriais na incidncia e prevalncia das doenas, estabelecendo
a associao entre a doena e o meio fsico e humano, de que so exemplo alguns
trabalhos de investigao:
Estudo dos efeitos do meio fsico no funcionamento e desenvolvimento das
sociedades nas dimenses sociais, econmicas e culturais (Dubos, 1968);
Anlise da doena e a relao com a (m) adaptao entre os organismos, a
cultura e o meio, requerendo a coincidncia no tempo e no espao dos vetores,
agentes patognicos e hospedeiros (May, 1950; 1959; Audy, 1971; Meade, 1977);
Influncia do ambiente na doena e na morte (Dubos, 1968; Howe, 1972; Learmonth,
1988; Pyle, 1980);
Estudos da difuso das doenas (principalmente das transmissveis mas tambm
das no transmissveis), com destaque para:
Anlise da distribuio das doenas e suas dinmicas, como por exemplo
da SIDA (Gould, 1993). Autores como Prothero (1965), envolvidos em

programas internacionais sobre sade na Organizao Mundial de Sade,
definiram a complexidade do meio, cultura e comportamento e as suas
relaes com as causas das doenas. Com estes estudos possvel intervir
nos mltiplos pontos do ciclo causal.
Teoria Geral da Difuso (Cliff e Haggett, 1986, 1988).
Os Mtodos so vrios. Destaque para a: a) utilizao da cartografia na identificao

dos Ninhos de doenas e Territrios epidmicos (e.g., Sorre, Howe, May e Pavlosvky);
b) avaliao dos fatores de risco de doenas, atravs da sua identificao e medio
da associao estatstica (McGlashan, 1967; Pyle, 1980); c) estudos detalhados sobre
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a incidncia do cancro e fatores de predisposio comportamentais (Armstrong,

1976), das doenas cardiovasculares no sudeste dos Estados Unidos, e das doenas
infeciosas (Pyle, 1969); d) a anlise espacial, no mbito da Nova Geografia, com os
trabalhos de Pyle (1969), Haggett (1972: teoria dos grafos; 1976), Kwofie (1976:
superfcie de tendncias), Arroz (1977: interao pessoal e difuso da doena), entre
outros; e) utilizao dos Sistemas de Informao Geogrfica (Gesler, 1986).
1.1.2 Geografia da Sade e dos Cuidados de Sade

No h rea em que a investigao e contribuio geogrfica seja mais pertinente do
que no problema associado prestao de cuidados de sade (Shannon e Dever, 1974: ix-x).
O Objeto da Geografia da Sade e dos cuidados de sade relativo ao estudo
geogrfico da distribuio e acesso dos servios de sade e avaliao das desigualdades
em sade. Tm vindo a ser privilegiados alguns temas como a organizao, acesso e
utilizao dos cuidados de sade e, mais recentemente, a otimizao da localizao
dos equipamentos de sade e planificao de servios de sade. Destacam-se alguns
autores pelo contributo em temas especficos:
Equidade em sade e na utilizao dos servios e sade (Price e Blair, 1989); sendo
o seu conhecimento o primeiro passo para a correo das iniquidades e,
consequentemente, para o incremento do bem-estar das populaes (Davies, 1968;
Morril e Earicson, 1970; Harvey, 1973; Knox, 1975; Smith, 1977 e 1979; Coates et al.
1977;Townsend e Davison,1988; Whitelegg, 1982; Haynes, 1987; Joseph e Phillips,
1984; Simes, 1989; Santana, 1995);
Modelos de optimizao da localizao e planificao dos servios (Godlund, 1961;
Teitz, 1968; Scott, 1970; Morrill, 1974; Shannon e Dever, 1974; Mcallister, 1976);
Polticas de privatizao e de reordenamento espacial da oferta de cuidados de
sade (Navarro, 1976 e 1978; Mohan, 1983, 1987, 1988; Eyles, 1987);
Regionalizao e descentralizao, conceitos que tm em vista dois objetivos: a)
aproximar a deciso dos utilizadores, b) aumento da equidade dos cuidados de
sade e da sade. Alguns exemplos: a) National Health Service no Reino Unido
(Curtis, 1981, 1985); b) estrutura hierrquica dos servios de sade na Sucia e na
Finlndia; c) Regies Autnomas dos Aores e da Madeira, em Portugal.
Os Mtodos podem ser sistematizados em grandes grupos, relacionados com os
trabalhos desenvolvidos: a) estudos da dinmica do comportamento do consumidor
(Thomas, 1976); b) construo de modelos matemticos que consideram os aspetos
da acessibilidade e eficincia face aos fluxos de doentes (Mayew e Leonardi, 1984),
19
tendo por base a hierarquia terica, com degraus equivalentes de atrao; c) avaliao
das distncias percorridas pelos utilizadores, de acordo com a dimenso do
equipamento e o nvel da especialidade (Paul, 1985; Mayhew, 1986); d) estudos de
Medicometria regional, relativos avaliao dos custos e dos benefcios do setor
da sade, privilegiando uma viso interdisciplinar da sade e mtodos de anlise
dos vrios parceiros envolvidos ( e.g., economistas, gegrafos, administradores
hospitalares, mdicos hospitalares e privados e utilizadores) (Bailly et al., 2006); e)
o modelo MultiLevel (Duncan et al., 1996).
1.2 A Geografia da Sade (ou Geografia Mdica) em vrios pases do Mundo

Por vezes persiste a ambiguidade na denominao desta rea do saber. Nos
debates privilegiados acerca da metodologia, da epistemologia e da semntica, a
questo ainda a de saber qual das duas (Geografia Mdica ou da Sade) deve
ser referenciada e quais os laos que a ligam s disciplinas que lhe esto mais
prximas (Mayer, 1982).
As interrogaes obrigatrias que se colocam previamente so relativas ao contedo
desta disciplina, ao seu lugar no contexto das cincias sociais e s relaes com outras
cincias (naturais, biolgicas e mdicas).
Muito ainda est por estudar e as concluses so ainda tnues. No entanto, sejam
universitrios ou profissionais da sade, a maior parte dos autores tem preferido a
designao de Geografia da Sade (designao genericamente aceite em votao na
Newsletter RGS - IBG Medical Geography Study Group do Vero de 1995). Todavia,
verificam-se variaes dentro da Europa e nos diversos Pases do Mundo onde a
Geografia da Sade (ou Mdica) se tem vindo a afirmar.
N o Reino Unido o bser va -se a conjug a o dos dois ra m os emb ora com a
designao Medical Geography Study Group (IBG) . Nos ltimos 45 anos o tema
de maior nfase liga-se anlise da variao espacial da sade (ou ausncia dela)
e pesquisa das condies ambientais relacionadas com estas variaes. Na
dcada de noventa foi dado especial destaque s desigualdades em sade, s
polticas de sade e ao planeamento dos ser vios de sade. Nomes como o de
David Phillips (Phillips, 1981), Graham Moon (Jones e Moon, 1987; Duncan, Jones
e Moon, 19 9 6), John Moon, Anthony Gatrell (Gatrell e Ly tnen, 20 03), Craig
Duncan (Duncan, Jones e Moon, 1996) e Sarah Curtis (Curtis, 1981, 1985), destacamse pelo seu contributo quer na investigao de novas temticas quer pelo impulso
que tm dado Geografia da Sade.
Na Alemanha, a Geomedizin privilegia os fatores biticos, edficos, orogrficos e
climticos na origem das doenas. Os ltimos trabalhos tratam questes do meio
ambiente e a sua relao com a sade e a doena. Destaque para investigadores
20
como Thomas Kistemann (Kistemann, Hser e Voigt, 2011) e Thomas Krafft (Wuyi,
Krafft e Kraas, 2006).
Na Rssia, a Geografia Mdica privilegia os aspetos ambientais, principalmente depois
do desastre de Chernobyl. Svetlana Malkazova uma das referncias nestas matrias.
Em Frana, a Geografia Mdica iniciou-se com Max Sorre (1933, Complexe
pathgene et geographie mdicale, em 1943 Les fondements biologiques de la

geographie humaine) e evoluiu com Picheral (1982), segundo o conceito do conjunto
complexo patognico social. Mais recentemente conhecem maior desenvolvimento
os estudos no campo dos cuidados de sade. Relevo para os contributos de Tonnellier
(Tonnellier, 1997) e Thumerelle, com destaque para publicaes relativas s
desigualdades em sade e no acesso aos cuidados de sade. Tambm de referir
Gerard Salem com os estudos de sade urbana (Salem, 2010).
Na Sua, o contributo de Antoine Bailly foi decisivo para o reforo da viso interdisciplinar
e da perspetiva global do sistema de sade, com a medicometria (Bailly et al., 2006).
Nos Estados Unidos, destaque para Robert Earickson (Earickson, 2000) com uma
forte tendncia de Geografia Mdica, tm sido desenvolvidos estudos em que dada
especial ateno interdisciplinaridade, tendo recebido fortes influncias das escolas
Britnica, Francesa e Alem.
No Canad, a Geografia Mdica recebe as influncias das escolas Americanas e AngloSaxnica, ao longo dos ltimos trinta anos. Tambm, por isso, a designao que adota a de
Medical Geography (nomes de referncia Mark Rosenberg, Jean Franois Thouez, entre outros).
Nos Pases Nrdicos, conhecem-se os trabalhos sobre a otimizao da localizao
dos recursos, com nomes importantes, no passado, como Goudlund e, mais recentemente,
Magnus Stomgren e Ingrid Lijenas, com a introduo da Telemedicina no acesso aos
cuidados de sade nas reas rurais, principalmente na Sucia. Destaque para os
trabalhos de Marku Lytnen (Lytnen, 2003), sobretudo, com a introduo dos
Sistemas de Informao Geogrfica
No Brasil, desde meados do sc. XX que vrios investigadores desenvolvem
trabalhos de pesquisa que tm como objetivo relacionar as condies socioeconmicas
e ambientais com a sade da populao. Os primeiros trabalhos so desenvolvidos
por mdicos, com destaque para os de Samuel Pessoa (Ensaios Mdico-Sociais,
1978). Nas ltimas dcadas do sc. XX salientam-se autores como Christovam
Barcellos (Barcellos, 2008), Carlos Lacaz (Lacaz et al. , 1972), Helena Ribeiro (1 tese
de doutoramento em Geografia da Sade (Ribeiro, 1988)), Lgia Barroso, Raul
Guimares e Samuel Lima. A Geografia da Sade no Brasil assume cada vez maior
importncia e esse facto est associado aos eventos cientficos que renem centenas
de gegrafos periodicamente. O primeiro Simpsio Nacional de Geografia da Sade/
Frum Internacional de Geografia da Sade aconteceu em 1993, em Presidente
Prudente. Em 2013, realizou-se o VI Simpsio, em So Luis do Maranho.
21
2. CONCEITOS FUNDAMENTAIS EM GEOGRAFIA DA SADE

2.1 Sade e doena
A sade hoje entendida no como um conceito objetivo ou como um estado
de expresso exclusivamente biolgico mas, antes, como um modelo complexo em
que a qualidade de vida individual e as suas componentes psquicas e sociais,
reflexos dos "estilos de vida, so cada vez mais relevantes. Mais do que uma
definio ligada exclusivamente medicina, a sade deve ser entendida numa
dimenso sociocultural. A sade est ligada, de forma muito estreita, com o bemestar e o desenvolvimento.
Definio da Organizao Mundial de Sade: Estado de completo bem-estar fsico,
mental e social, e no somente a ausncia de enfermidade ou invalidez (WHO, 1948).

Doena: o resultado de uma m adaptao do organismo aos fatores ambientais,
disfuncionalidade do organismo .
2.2 Epidemiologia, transio epidemiolgica, modelo ecolgico, agente e

fatores hospedeiros
Epidemiologia: estudo da distribuio e fatores determinantes das doenas e leses
nas populaes humanas. Isto , a epidemiologia ocupa-se da frequncia e tipo de
doenas e leses em grupos de pessoas e dos fatores que influenciam a sua distribuio
(Mausner e Bahn, 1999:11).
Transio epidemiolgica resulta da introduo de controlos ambientais: das doenas
do perodo pr-transio na grande maioria, epidemias de doenas infeciosas, com
elevadas taxas endmicas de mor talidade, como as infees respiratrias e
gastrointestinais s crnicas, degenerativas e auto-provocadas. Segundo Omram
(1971), conheceram-se trs fases: Idade da Pestilncia e da Fome, Idade do Recuo das
Epidemias e Era das Doenas Degenerativas e Auto-Provocadas.

Fatores ambientais: podem ser divididos em biolgicos, sociais e fsicos.
Trade (modelo ecolgico): o hospedeiro, o ambiente e o agente. Qualquer modificao
numa destas componentes pode vir a alterar a situao anterior, provocando doena
ou restabelecendo a sade.
Agente: fator presente (condio sine qua non), mas no suficiente, para que aparea
determinada doena.
Fatores hospedeiros: so o resultado das interaes, que ao longo de toda a vida,
se estabelecem entre a carga gentica e o ambiente. So tambm conhecidos como
fatores intrnsecos. Os fatores ambientais so considerados fatores extrnsecos (Mausner
e Bahn, 1999: 47-58).
22
2.3 Servios de Sade

Cuidados de Sade Primrios tm como objetivo a promoo e vigilncia da sade
e preveno da doena. Em Portugal, so oferecidos em centros de sade e extenses
dos centros de sade e cobrem todo o Pas. Prestam cuidados ambulatrios nas reas
de medicina geral, familiar e materno-infantil, meios complementares de diagnstico
e cuidados de enfermagem.
Cuidados de Sade Diferenciados tm um objetivo essencialmente curativo e prestam
cuidados ao nvel do internamento, atos ambulatrios especializados para diagnstico,
teraputica e reabilitao, consultas externas de especialidade e cuidados de urgncia
na doena e acidente.
2.4 Nveis de preveno

Preveno: interveno sobre o ambiente, o agente e o potencial hospedeiro para
inibio do desenvolvimento de uma doena.
Preveno primria relativa aos processos que levam alterao da suscetibilidade
ou da reduo da exposio dos indivduos suscetveis.
Preveno secundria o processo de deteo e tratamento precoces da doena.
2.5 Taxas de incidncia e de prevalncia

Taxas de Incidncia: medem a probabilidade de que as pessoas saudveis adquiram
determinada doena, num perodo de tempo especfico; correspondem ao nmero de
casos novos de determinada doena numa dada populao, durante um certo perodo.
Taxas de prevalncia: medem o nmero de pessoas de certa populao que, num
determinado momento, tm uma certa doena.
Indicador de sade: medida simples de uma das dimenses do estado de sade.
Exemplo: esperana de vida, mortalidade infantil.
2.6 Causalidade inversa, Bem Pblico, Capital Social

Causalidade inversa ou desvio seletivo: os mais saudveis sobem na hierarquia
social, verificando-se uma ligao estreita entre carreira da sade e carreira profissional.
Bem Pblico: Bem econmico cujo consumo se caracteriza pela no exclusividade
e pela no rivalidade. Segundo Pereira (1992: 6), em sade apenas se devem considerar
bens pblicos puros as medidas contra a poluio ambiental e a erradicao de
doenas contagiosas. No se deve confundir o conceito econmico de bem pblico
com o de servio pblico.
23
Capital social: a capacidade que os indivduos e as sociedades possuem que lhes

permitem gerar resultados desejveis em sade.
2.7 Externalidades
Externalidades: quando o consumo (ou produo) de um bem ou servio tem efeitos
positivos ou negativos sobre outros indivduos que no aqueles diretamente envolvidos
no acto de consumir (ou produzir). Por exemplo, o fumo do tabaco sobre os fumadores
passivos e a poluio ambiental gerada por determinada indstria so externalidades
negativas. Por outro lado, a vacinao contra doenas contagiosas traz um benefcio
externo a outras pessoas para alm do vacinado (Pereira, 1992: 15).
2.8 Nvel de sade e nvel sanitrio

Nvel de sade: resultante da interao entre as necessidades globais de sade em
cada regio e as carncias reais da oferta de cuidados de sade.
Nvel sanitrio: conjunto das relaes entre instituies, grupos sociais e indivduos,
orientados para a manuteno e melhoria do nvel de sade de uma determinada
populao. (Simes, 1997: 36).
2.9 Acessibilidade e Utilizao

Acessibilidade: num contexto de as pessoas que precisam recebem cuidados . As
pessoas na populao em risco usam os servios de sade com taxas de utilizao
proporcionais e apropriadas sua atual necessidade de cuidados (acessibilidade

organizacional). A acessibilidade pode ainda ter outra componente: resultar da relao
entre a localizao dos bens e a localizao dos cliente, tendo em conta os recursos
dos utentes, a existncia de transportes privado e/ou pblico, tempo e distncia de
viagem e custo (acessibilidade geogrfica) (Santana, 1995).
Utilizao: uso da oferta de servios de sade, num determinado perodo. Depende
da quantidade de oferta e das caractersticas do consumidor (Santana, 1995).
2.10 Equidade
Equidade: distribuio justa de determinado atributo populacional. No
necessariamente equivalente a igualdade, embora os dois termos sejam por vezes
utilizados como sinnimos. Por exemplo: igualdade de acesso a servios de sade;
igualdade de nveis de sade; igualdade de servios bsicos.
24
2.11 Efetividade, Eficcia, Eficincia

Efetividade: os resultados ou consequncias de determinados procedimentos ou
tecnologias mdicas quando aplicadas na prtica.
Eficcia: os resultados ou consequncias de um tratamento, medicamento, tecnologia
ou programa de sade, de um ponto de vista estritamente tcnico ou numa situao
de utilizao ideal.
Eficincia: a relao entre os recursos utilizados e os resultados obtidos em
determinada atividade. A produo eficiente aquela que maximiza os resultados
obtidos com um dado nvel de recursos ou minimiza os recursos necessrios para obter
determinados resultados.
2.12 Inputs, Outputs, Outcomes

Inputs: designa o tipo e qualidade de recursos consumidos num processo de produo.
Outputs: refere-se produo dos servios de sade (e.g., doentes tratados, dias de
internamento, consultas realizadas).
Outcomes: significa a produo dos nveis de sade individuais ou da populao,

resultantes da atividade dos servios de sade. Para os economistas estes resultados
so os outputs intermdios.
2.13 Sistemas de Sade

Os Sistemas de Sade so compostos por numerosos elementos setoriais e inter-setoriais
que tm como objetivo conseguir mais sade, atravs da organizao e funcionamento
integrado de servios estruturados. Os sistemas de sade visam a prestao generalizada de
cuidados na doena e na promoo da sade. Mais ou menos recentes, dependem, em parte,
dos sistemas polticos, administrativos, sociais e econmicos dominantes em que se inserem.
2.14 Seguro doena

Seguro doena: acordo entre as partes, em que o segurado paga entidade seguradora
uma contribuio pecuniria peridica, comprometendo-se a ltima a cobrir total ou
parcialmente os custos da utilizao de cuidados efetuados pelo segurado.
2.15 Medicometria
Medicometria: estudo cientfico dos custos e dos benefcios do setor da sade com
o objetivo de avaliar e prever os respetivos impactos econmicos, sociais e espaciais
25
na sade, ao longo do tempo e em diferentes regies. Foi criada em 1983 e desenvolvida

na dcada de 90 por Antoine Bailly e Michel Priat. Corresponde a uma viso global e
interdisciplinar da sade considerando, em simultneo, os pontos de vista e mtodos de
anlise (estatsticos e matemticos) dos vrios parceiros envolvidos (e.g., economistas,
gegrafos, administradores hospitalares, mdicos hospitalares e privados e utilizadores)
(Bailly et al., 2006).
3. OS INDICADORES DE SADE
Uma das preocupaes da investigao em sade o desenvolvimento ou
melhoria de indicadores que possam suportar a monitorizao da sade e /ou
fatores de risco relacionando-os, sempre que possvel, com as condies do meio
ambiente (fsico e social).
Mausner e Bahn (1999) definem um indicador de sade como uma medida simples
de uma das dimenses do estado de sade (e.g., esperana de vida, mortalidade infantil).
3.1 Os indicadores como instrumento de medida em sade

O Plano Nacional de Sade 2012-2016 (DGS, 2013) considera os indicadores de
sade como instrumentos de medida sumria que refletem, direta ou indiretamente,
informaes relevantes sobre diferentes atributos e dimenses da sade bem como os
fatores que a determinam. Genericamente podem ser considerados quatro grandes
grupos de indicadores de medida:
Estado de Sade: indicadores que permitem caracterizar e avaliar o estado de sade da
populao atravs de diferentes dimenses como a mortalidade, morbilidade, bem-estar;
Determinantes de sade: indicadores que possibilitam o conhecimento sobre os
fatores para os quais h evidncia cientfica quanto influncia sobre o estado
de sade e da utilizao dos cuidados de sade (comportamentos, condies de
vida e trabalho, recursos pessoais e ambientais), sendo tambm considerados
indicadores do Estado de Sade;
Desempenho do sistema de sade: nas suas mltiplas dimenses de aceitabilidade,
acesso, qualidade, capacitao, integrao de cuidados, efetividade, eficincia e
segurana, que auxiliam a anlise da qualidade do sistema de sade;
Contexto: indicadores de caracterizao que fornecem informao contextual
importante (e.g., condies socioeconmicas e ambientais do local de residncia) e
permitem, por ajustamento, comparar populaes distintas.
26
Cole e outros (1998) afirmam que os critrios que orientam a seleo dos indicadores
podem ser variados, no entanto, devem ser considerados quanto : a) representatividade,
b) validade, c) robustez, d) fiabilidade, e) acessibilidade, f) disponibilidade e g) estabilidade.
As variveis selecionadas devero possibilitar a sua comparabilidade em sries
espaciais e temporais, permitindo o estudo da associao entre os resultados em sade
e as condies do meio, em diferentes lugares e/ou tempos.
Os indicadores mais utilizados para medir a sade fazem-no de forma indireta
(proxies), medindo, essencialmente, a sua ausncia, nomeadamente atravs da severidade

e frequncia da doena e/ou morte (e.g., morbilidade hospitalar; taxas de mortalidade
padronizada; mortalidade prematura; mortalidade evitvel) (Santana, 2005).
Na ausncia de dados referentes morbilidade (pela dificuldade na sua obteno e
por ser demasiado caro o seu levantamento), a sade pode ser medida atravs de um
espetro de variveis, que nos podem oferecer uma leitura da realidade em termos de
estado de sade da populao e sua relao com os fatores de risco, como por exemplo:
O estudo de uma ou do conjunto das variveis, com destaque para: a) peso
nascena; b) vida na gestao e infncia; c) carreira profissional, d) ocupao de
tempos livres e recreio; e) sofrimento fsico; f) sofrimento mental; g) atividade sexual.
A associao de fatores socioeconmicos e os nveis de sade como, por exemplo:
a) escolaridade; b) profisso e situao na profisso; c) propriedade de automvel;
d) rendimento da famlia.
Modelo Multiatributivo ou de mltiplos atributos (MAU), com o objetivo de avaliar
o estado de sade da comunidade. Inclui 6 famlias de fatores, totalizando 51
variveis: a) indicadores demogrficos; b) indicadores sociais; c) indicadores
econmicos; d) indicadores de utilizao dos servios de sade; e) indicadores de
oferta de servios de sade; f) indicadores de resultados em sade. Foi desenvolvido
em Portugal na dcada de 90 (Santana, 2005).
O instrumento de medida do Estado de Sade, j validado em Portugal (SF 36)
(Ferreira e Santana, 2002).
ndice do Estado de Sade (INES): medida multicritrio, consistente e compreensiva
do estado de sade da populao que integra indicadores relativos s determinantes
sociais em sade (demogrficos, estilos de vida, ambiente construdo e fsico,
econmico e social, oferta, acesso e utilizao aos servios de sade) e aos
indicadores ou proxies (como a mortalidade e morbilidade) que so capazes de
expressar os resultados em sade, aplicado a diferentes escalas espcio-temporais.
Este instrumento de avaliao integrada e holstica do estado de sade est a ser
desenvolvido para Portugal Continental, para os ltimos 20 anos (1991 a 2011),
escala concelhia.
27
3.2 Virtudes dos indicadores

desejvel conhecer o perfil de sade da populao como ponto de partida para
a formulao de estratgias e decises polticas, dado que contribuem tanto para o
conhecimento sobre as determinantes da sade como para a identificao de lacunas
no estado de sade e/ou populaes especficas. A definio dos indicadores a integrar
um perfil de sade dever ter em linha de conta os seguintes objetivos principais:
a) Avaliar a sade de populaes a vrios nveis de desagregao geogrfica;
b) Comparar o estado de sade da populao em diferentes momentos temporais;
c) Examinar os principais fatores que afetam a sade da populao;
d) Determinar a localizao dos recursos de acordo com os programas de sade;
e) Apoiar tomada de decises polticas intersectoriais com relevncia na
sade da populao.
3.3 Constrangimentos dos indicadores

Tendo em conta a informao disponvel, muitas vezes a investigao relativa aos
problemas de sade tem como ponto de partida no tanto o que se desejaria fazer ou
conhecer como o que permitido, atendendo informao disponvel. Este facto torna
difcil a leitura, interpretao e comparao dos fenmenos ao nvel mundial.
Tem sido feito um grande esforo para melhorar a qualidade dos indicadores, ao nvel
da recolha de informao a utilizar e ao nvel da sua composio, no entanto reconhecida
a necessidade de desenvolver novos indicadores que possam retratar mais claramente
a relao entre o meio ambiente e a sade humana (Santana, 2005: 49).
Os problemas sentidos na investigao em sade decorrem, no geral, da falta de
uniformizao da informao, da necessidade de ajustar escalas de anlise aos problemas
e, ainda, da dificuldade de acesso informao (e.g. confidencialidade, preo).
Em Portugal, no que diz respeito disponibilizao, acesso e qualidade da informao,
apesar da tendncia geral para a melhoria global do sistema, verificam-se ainda vrios
constrangimentos. Todavia, por um lado, e semelhana do que se observa noutros
pases desenvolvidos (existe uma forte associao entre o desenvolvimento econmico
e social dos pases e a qualidade e quantidade da informao disponvel), cada vez
existe mais informao disponvel, por outro lado, o acesso dos cidados (e tambm
dos investigadores) informao pblica limitado pela inexistncia de uma poltica
oficial clara relativa ao direito informao e ao acesso s bases de dados, sendo os
aspetos relativos confidencialidade dos dados em universos de pequena dimenso
(dados de mortalidade por causas escala concelhia ou de freguesia, por exemplo)
apenas um sintoma da inexistncia de tal poltica (Santana, 2005: 35).
28
Aspetos como a fraca expressividade ou cobertura em termos geogrficos, a falta

de uniformizao no preenchimento dos registos (local de residncia, emprego e
mudanas nos ltimos 10 a 50 anos, por exemplo), a falta de qualidade de alguns
sistemas de registo (como se verifica na identificao das causas de morte, onde uma
expressiva percentagem de sinais e sintomas mal definidos), a relativa vetustez de
alguns sistemas de recolha dos dados para tratamento e a falta de uniformizao de
conceitos e indicadores entre as diversas entidades produtoras de informao,
comprometem a qualidade e fiabilidade da informao. Relativamente ao estudo de
algumas morbilidades e mortalidades com grande expresso, como o caso do cancro,
associam-se, aos problemas atrs mencionados, aspetos relativos falta de comprovao
do certificado de bito e diagnstico anterior (Santana, 2005).
Em sntese, apresentam-se alguns exemplos dos constrangimentos relativos recolha
e utilizao da informao em sade: a) o nmero de pases que fornece dados de
excelente qualidade restrito; b) em alguns casos no existe mesmo informao
disponvel; c) o nvel de desenvolvimento do pas, da disperso da populao, das
conjunturas econmicas e polticas e de outras mais especficas, tais como questes
de confidencialidade ou acesso restrito a informao clnica; d) as propriedades e
atributos dos indicadores como a validade, a confiana, a especificidade e a sensibilidade
variam entre pases e at dentro do mesmo pas; e) as dificuldades na definio da
severidade da doena (quando no provoca a morte); f) a insuficincia da utilizao
exclusiva da mortalidade, j que s representa formas de doenas que so causa de
morte, deixando de fora todas as outras; g) o grande nmero de causas de morte que
no so corretamente codificadas; h) a morbilidade ser uma medida sujeita a julgamentos
subjetivos; i) a morbilidade hospitalar poder obter-se atravs de registos mdicos os
quais so, no entanto, limitados quer na apresentao da morbilidade na populao
em geral quer como indicador da sua doena.
29
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33
34
II.
SADE, BEM-ESTAR E
DESENVOLVIMENTO
II
A mudana dos padres de morbilidade e de mortalidade, em resultado da

modernizao, podem ser definidos por transio epidemiolgica . semelhana da
transio demogrfica, este fato implica uma srie de mudanas no conjunto das
atitudes, na educao, na dieta, nos cuidados de sade e nas tecnologias. Basicamente,
suposto que a sociedade, quando modernizada, se modifique, passando de taxas
altas de mortalidade e baixa esperana de vida para uma esperana de vida que se
aproxime dos 80 anos, consequncia de taxas de mortalidade padronizadas mais baixas.
Estima-se que as doenas infeciosas, parasitrias e respiratrias sejam responsveis
por mais de metade das causas de morte nos pases com menor esperana de vida,
enquanto nos pases desenvolvidos estas so consideradas triviais. Verifica-se, no entanto,
que nas sociedades econmica e socialmente avanadas se morre mais de doenas
degenerativas associadas s doenas do corao, ao cancro, diabetes e aos acidentes.
O Mundo entrou no sculo XXI com algumas esperanas mas com muitas incertezas.
So dramticas as variaes dos nveis de sade e de doena no mundo e a forma
como se tm vindo a modificar ao longo do tempo.
Verificar as relaes entre taxas de urbanizao, os nveis de desenvolvimento e
a sade das Regies e dos Pases;
Analisar os ndices de Desenvolvimento Humana e de Pobreza, que traduzem
componentes importantes da vida humana;
Dar nfase aos padres de mortalidade no mundo e avaliar a sua evoluo.
36
Sade, Bem-Estar e Desenvolvimento
1. DESIGUALDADES EM SADE
As alteraes demogrficas, a urbanizao e as migraes so fenmenos correlativos
de importantes transformaes econmicas, polticas e sociais que tm vindo a ocorrer
um pouco por todo o Mundo (Stolnitz, 1996; Wrigley, 1987).
Na maior parte dos pases esses fenmenos tm-se processado de forma catica e
no sustentada, com graves consequncias ao nvel da sade e bem-estar, principalmente
nos pases mais pobres ou nas populaes mais vulnerveis (pobres e excludos socialmente),
mesmo que vivendo em pases ricos (Harpham e Tanner, 1995; Wilkinson, 1996).
O Mundo entra no sc. XXI com algumas esperanas mas com muitas incertezas.
So vrios os trabalhos cientficos que abordam os fatores que influenciam a sade e
que, simultaneamente, podero estar na origem das desigualdades no acesso aos cuidados
de sade (Whitehead e Dahlgren, 1991; Mackenbach e Kunst, 1997; CDSS, 2010). A maior
parte dos autores refere que, apesar da esperana de vida ter vindo a aumentar ao longo
deste sculo e, concretamente, nas ltimas dcadas, uma grande percentagem de populao,
principalmente do sexo masculino, regista uma mortalidade prematura assinalvel. Na origem
da mortalidade precoce estaro certamente causas culturais, econmicas, sociais (Wilkinson,
1996), epidemiolgicas e polticas que necessrio identificar ou conhecer melhor.
Conhecer qual a importncia de cada um dos fatores ou do seu conjunto, como
interagem e quais as consequncias na sade das populaes, so propostas que
devero constar das agendas polticas atuais de grande parte dos governos dos
pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Estes objetivos tm j vindo a revelar-
precria dos mais pobres, a gradao social na sade dentro

Adossade
pases e as desigualdades profundas entre pases so provocadas
pela distribuio desigual do poder, rendimentos, bens e servios, nas escalas
nacionais e global, a consequente injustia nas circunstncias visveis e
imediatas da populao o acesso a cuidados de sade, escolas e educao,
as condies laborais e recreativas, a habitao, as comunidades, vilas e
cidades e as hipteses de usufrurem de uma vida prspera. Esta
distribuio desigual de experincias potencialmente perigosas para a sade
no constitui, de modo algum, um fenmeno natural, sendo antes o
resultado de uma combinao txica de polticas sociais e programas frgeis,
estruturas econmicas injustas e poltica de baixa qualidade. Em conjunto,
as determinantes estruturais e as condies de vida quotidianas constituem
as determinantes sociais da sade e so responsveis pela maior parte das
desigualdades na sade dentro e entre pases. (CDSS, 2010: 1)
37
II
II
se como a chave das polticas de sade em quase todos os pases, principalmente

nos mais ricos. O desafio que colocado o de aumentar os anos de vida da
populao em geral. A reduo da mor talidade passa, necessariamente, pela
diminuio da mortalidade precoce que afeta, de forma mais grave, um pouco por
todo o mundo, os grupos mais desfavorecidos.
Vrios autores tm vindo a demonstrar que, para que se possa cumprir esta meta,
necessrio reduzir substancialmente as diferenas na mortalidade entre os ricos e os
pobres (regies, pases e indivduos) (Mackenbach et al., 1990; Kunst, 1997; WHO, 2013).
Alguns exemplos podem ser colhidos de experincias que alguns pases tm vindo a
introduzir com o objetivo de melhorar a situao dos grupos mais desfavorecidos. As
concluses vo no sentido de evidenciar notveis ganhos em sade mas, ao mesmo
tempo, apontar as variaes na mortalidade em consequncia de diferenas sociais,
econmicas, polticas e geogrficas (Thumerelle, 1990).
A maior parte dos trabalhos que analisam as desigualdades em sade dizem respeito
aos pases desenvolvidos, concretamente ao Canad, Estados Unidos e alguns pases
da Europa, com destaque para o Reino Unido, Noruega, Dinamarca, Sucia e Finlndia,
onde a introduo de polticas de maior igualdade social e econmica tem vindo a
resultar na diminuio das diferenas socioeconmicas na mortalidade e na esperana
de vida saudvel (Carstairs e Morris, 1991; Benzeval, et al., 1995; Kaplan et al., 1996;
Subramanian et al., 2000).
Nos ltimos quarenta anos, vrios acontecimentos internacionais desempenharam
um papel fundamental, pelas consequncias que tiveram na sade da populao,
destacando os que reforam a promoo da sade, da responsabilidade da Organizao
Mundial de Sade (Quadro 2.1)
Foi no contexto das Conferncias de Alma-Ata (1978) e Otawa (1986), que se iniciou
a discusso em torno dos conceitos de polticas pblicas saudveis e ao intersetorial
para a sade, destacando a importncia e necessidade dos decisores polticos, em
diferentes setores, tomarem conscincia do potencial impacto das suas decises na
sade da populao (Baum, 2008; Kickbush et al., 2008). O tema regressou agenda
poltica, no Tratado de Amesterdo (UE, 1997) e na Presidncia Finlandesa da EU
(2006), com enfoque na Sade em Todas as Polticas estratgia de abordagem
intersetorial, baseada na evidncia de que aes e polticas fora do exclusivo domnio
do setor da sade tm repercusses na sade e na equidade em sade (Clavier e
Leeuw, 2013). Em 2010 voltou a afirmar-se a temtica com a Declarao de Adelaide,
produzida no mbito de um Encontro Internacional da Organizao Mundial de Sade,
onde se reforou que os alicerces da sade e do bem-estar no se encontram apenas
no setor da sade, existindo a necessidade de ser estabelecido um contrato social
entre todos os setores, com o objetivo de promover o desenvolvimento, a sustentabilidade
e a equidade, melhorando assim as condies de sade.
38
Quadro 2.1 Acontecimentos Internacionais de Promoo da Sade da Organizao Mundial da Sade.

Conferncia de Alma Ata
1978
Sade para Todos no ano 2000
Estratgia e Metas Sade

Para Todos (OMS)
1985
Sade para Todos
Conferncia de Otawa
1986
Polticas de Sade Pblica

Sade para Todos
Conferncia de Adelaide
1988
Promoo da Sade
e Polticas Pblicas Saudveis
Conferncia de Sundsvall
1991
Ambientes Favorveis Sade
Conferncia de Jacarta
1997
Novos Atores para uma Nova Era:

Conduzindo a Promoo da
Sade para o Sculo XXI
Conferncia da Cidade
do Mxico
2000
Promoo da Sade:
Diminuir Desigualdades
Conferncia de Bangkok
2005
Polticas e Parcerias: Abordando

as Determinantes da Sade
Conferncia de Nairobi
2009
Promoo da Sade e Desenvolvimento:

Reduzindo as Lacunas na Implementao
Encontro Internacional
de Adelaide (OMS)
2010
Sade em Todas as Polticas
Conferncia de Helsnquia
2013
Sade em Todas as Polticas
1.1. A crise da sade e sua relao com o desenvolvimento

A doena (ou a crise na sade) pode ser associada a reas (ou grupos) de riscos em
consequncia de novos perigos (Dubos, 1968; Rowland e Cooper, 1983; Cutter, 1996)
relativos: a) ao local de trabalho e de residncia (exposio a substncias txicas,
efluentes, radiaes, poluio atmosfrica e sonora); b) ao efeito da expanso da
agricultura (produtos qumicos, fertilizantes, pesticidas e irrigao); c) industrializao
e urbanizao mal geridas; d) aos comportamentos humanos (e.g., prticas sexuais
inseguras, sedentarismo) ; e) aos consumos de substncias que criam dependncias
(e.g., drogas, tabaco, lcool); f) m nutrio (excesso de calorias ou dieta pobre).
Em sntese, a sade atualmente reconhecida como sendo o resultado da inter-relao
entre trs componentes principais: a) escala e natureza das atividades humanas (ambiente
socioeconmico e cultural); b) meio fsico; c) meio biolgico (Learmonth, 1988; Lewis e
Mayer, 1988; Alcoforado, 1992; Besancenot, 1988; Cutter, 1996).
39
II
II
Quadro 2.2 Sade: inter-relao de trs componentes principais.
2. Meio fsico
1. Escala e natureza das

actividades humanas (ambiente
socioeconmico e cultural)
Actividades produtivas da agricultura,
Composio fsica do solo;
indstria, comrcio e servios;
Recursos aquferos e atmosfricos;
Utilizao e controlo da gua
Poluio atmosfrica;
e resduos slidos;
Rudo;
Urbanizao;
Sensibilidade humana s condies
Distribuio dos rendimentos
meteorolgicas e climticas (temperatura,
e diferenas entre e dentro dos pases;
humidade, radiao, precipitao, eventos
Qualidade e organizao dos
extremos, ciclos sazonais).
servios de sade;
Acessibilidade dos servios de sade;
Equidade (horizontal e vertical);
Servios de segurana e proteco no
trabalho e do meio natural;
Atitudes e Comportamentos;
Cultura e identidade.
Tipo e distribuio dos habitats: Fauna e flora; Patogneses
3. Meio Biolgico
(reservatrios e vetores);
Caractersticas genticas.
1.2 Consideraes demogrficas: distribuio da populao no mundo

Os fatores que melhor explicam a forma como tm vindo a ser alterados os padres
da sade e da doena s o os relativos a os modelos de desenvolvimento e,
consequentemente, s caractersticas demogrficas, sociais, econmicas e polticas das
sociedades (Agbonifo, 1983).
O povoamento do mundo surpreende quer pela irregularidade quer pela descontinuidade
quer, ainda, pela mutabilidade (figura 2.1 e 2.2).
A partir de meados do sc. XX, registou-se um crescimento populacional anual mdio
mais intenso nos Pases em Desenvolvimento quando comparado com o que se passou no
Mundo ou nos Pases Desenvolvidos. No entanto, genericamente, o incio do novo sculo
40
Populao em milhes
1353,6 - 315,8
315,8 - 126,4
126,4 - 33,8
< 33,8
Fonte: Elaborada a partir de PNUD, 2013.

Figura 2.1 Distribuio da populao mundial, segundo os pases, 2012.1
marcado por uma desacelerao do ritmo de crescimento da populao. Este facto fica
a dever-se aos valores verificados nos Pases Desenvolvidos, onde o crescimento anual
mdio tem j pouca expresso, sendo a tendncia atual a estagnao2.
1.3 Consideraes demogrficas: populao urbana

A urbanizao um aspeto importante na transio que marca o nosso sculo. Hoje,
um fenmeno global e verifica-se ser mais acentuado nos pases em desenvolvimento.
Entre 1960 e 2010, a populao urbana triplicou; nos pases em desenvolvimento
passou a ser de 2.601 milhes. Esta tendncia manter-se- nos prximos 15 anos. As
dez maiores cidades do mundo, em 2025, para alm de Tquio, Nova Iorque e Los Angeles,
iro localizar-se em Pases em Desenvolvimento: Deli, Xangai, Bombaim, Dacca, Pequim,
Carachi, Calcut, Manila e Shenzhen (na sia), Cidade do Mxico e So Paulo (Amrica
Latina) e Lagos (frica) (NU, 2012).
As cidades, principalmente as dos pases mais pobres, continuam a atrair populao
(figura 2.3). Em 2011, nos pases em desenvolvimento, 62% das maiores cidades tinham
1 A construo das classes nos mapas apresentados neste captulo tm por base a mdia e o desvio-padro da
distribuio do indicador, excepto o mapa da Figura 2.13 que tem por base quintis.
2 Em 2012 a populao do Mundo era de 7.052,1 milhes de habitantes (5902,2 milhes nos Pases em Desenvolvimento
e 1.244,1 milhes nos Pases Desenvolvidos) e, em 2050, prev-se que sejam 9.306,1 milhes (7.964,2 milhes nos
Pases em Desenvolvimento e 1.311,3 milhes nos Pases Desenvolvidos).
41
II
10000
9000
8000
7000
(milhes)
II
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
1960
2050
1960
1692
2050
850
70
Regies
Desenvolvidas
Regies em
Desenvolvimento
Populao
(milhes)
frica
Subsariana
Fonte: Elaborada a partir de NU, 2012.

Figura 2.2 Populao em 1960 e populao estimada para 2050, segundo os pases.
1960
2011
36.798.365
18.000.000
Populao
1.000.000
Fonte: Elaborada a partir de BM, 2013.

Figura 2.3 Populao na maior cidade em 1960 e 2011, segundo os pases.
42
Mundo
mais de 750.000 habitantes; ou seja, as maiores cidades dos pases em desenvolvimento

tm cerca de trs vezes mais populao do que as dos pases desenvolvidos. Das 23
cidades com mais de 10 milhes de habitantes no ano de 2011, 18 localizam-se em pases
em desenvolvimento (sia: 12; Amrica Latina: 4; frica: 2).
Embora os pases em desenvolvimento apresentem forte atrao urbana no incio do
sc. XXI, as suas populaes continuam a viver maioritariamente em espaos rurais. Todavia,
em 2050 estima-se que cerca de 64% da populao dos pases mais pobres viva nas cidades,
enquanto nos pases mais desenvolvidos esse valor ser de 86% (figura 2.4)3.
2050
90,5
82,2
33,6
65,3
56,5
77,9
52,5
86,6
67,2
1960
68,4
57,0
12,6
31,3
14,9
17,5
18,2
49,3
33,6
Outros
Europa
Oceania
frica
frica
sia
sia
Amrica
do Norte Subsariana de Leste Centro-Sul Latina
e Caribe
Mundo
Fonte: Elaborada a partir de NU, 2012.

Figura 2.4 Populao urbana 1960 e 2050 (percentagem), segundo as Regies do Mundo.
1.4 Consideraes sociais e econmicas e

de acesso aos cuidados de sade
Constata-se que, no Mundo, as desigualdades em sade se verificam entre as diferentes
regies, sendo as mais pobres as que, cumulativamente, apresentam piores indicadores
relativos s condies de habitao, de alimentao e de instruo. So locais onde a
probabilidade de contacto com os servios de sade de qualidade e em quantidade que
assegure a continuidade dos cuidados quase nunca garantida, em consequncia da falta
de acesso em geral e do geogrfico, em particular (Illsley e Le Grand, 1993; Jenkin, 1984).
3 Os resultados deste captulo tm por base informao que permite comparar um conjunto de indicadores relativos a
195 pases. Para facilitar a comparao entre grandes regies, utilizaram-se duas classificaes dos principais grupos
mundiais: a) Pases Desenvolvidos (48) e Pases em Desenvolvimento (147), com destaque, dentro dos pases em
desenvolvimento, para os da frica Subsariana (48), pelas caractersticas especficas de grande privao; b) Europa (43),
Ocenia (12, no inclui os pases Austrlia e Nova Zelndia), frica do Norte (6), frica Subsariana (48), sia Centro-Sul
(43), sia de Leste (5, no inclui o Japo), Amrica Latina e Caribe (33) e Outros (5 ). Os resultados tm como principais
fontes de informao as bases de dados do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) e do Banco
Mundial (BM). A base de dados do BM considera um total de 214 pases, mais 19 que a base do PNUD.
43
II
II
120
100
80
60
40
20
0
Outros
Europa
Oceania
Taxa de alfabetizao de adultos
frica
do Norte
frica
Subsariana
sia
de Leste
sia
Centro-Sul
Amrica
Latina
e Caribe
Taxa de escolaridade bruta combinada

Taxa de escolaridade bruta
combinada
Mundo: Taxa de alfabetizao

de adultos
Fonte: Elaborada a partir de BM, 2013 e PNUD, 2013.

Figura 2.5 Taxa de alfabetizao de adultos (valores percentuais relativos populao com 15 ou mais
anos) 2007-2011 e Taxa bruta de escolaridade todos os nveis (valores percentuais da populao entre os
6 e os 23 anos) 2011.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
>79
Regies
Desenvolvidas
79-61
60-43
42-24
Regies em
Desenvolvimento
<24
frica
Subsariana
sem dados
Mundo
Fonte: Elaborada a partir de UNESCO, 2012.

Figura 2.6 Taxa Bruta de escolaridade, todos os nveis, 2011 (valores percentuais da populao entre os 6 e os 23 anos).
44
Em 2010 (PNUD, 2013) observam-se variaes regionais tendo em conta fatores

importantes para a sade e para o desenvolvimento humano:
1. Apesar das taxas de alfabetizao de adultos e de escolaridade terem aumentado
consideravelmente nos ltimos vinte anos nos pases em desenvolvimento, continuam
a observar-se a os valores muito baixos (figura 2.5). Assim, pode afirmar-se que os
desequilbrios na educao so visveis no quadro mundial, continuando a registar-se
os nveis mais baixos de ndice de educao na frica Subsariana, correspondendo a
valores mais baixos das taxas bruta de escolaridade combinada dos ensinos primrio,
secundrio e superior e das taxas de alfabetizao e adultos (figura 2.6).
2. A taxa de crescimento anual do PIB a preos de mercado (em USD) em 2012
regista diferenas entre regies, com alguns pases a apresentarem valores negativos
de crescimento (figura 2.7). Com valores negativos apresentam-se 28 pases, com
Sudo, Grcia e Portugal a evidenciarem os valores mais baixos (-10,1, -6,4 e -3,2,
respetivamente). A distribuio deste indicador revelador de fortes assimetrias, o
que condiciona o progresso e o desenvolvimento econmico e social dos pases e
regies. A taxa de crescimento anual do PIB varia entre 0,6, valor mdio nos pases
mais ricos, e 3,9, valor mdio nos pases mais pobres.
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
2012
% anual de crescimento do PIB

15,2 - 8,7
Regies
Desenvolvidas
8,6 - 5,5
5,4 - 2,6
2,5 - 0,1
Regies em
Desenvolvimento
0,0 - (-6,4)
frica
Subsariana
sem dados
Mundo

Figura 2.7 Taxa de crescimento anual do PIB a preos de mercado com base em USD, 2012.
45
II
II
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
mdicos por 1000 habitantes

6,4 - 3,5
3,4 - 2,2
Regies
Desenvolvidas
2,1 - 1,3
1,2 - 0,5
Regies em
Desenvolvimento
< 0.5
frica
Subsariana
sem dados
Mundo

Figura 2.8 Mdicos por 1000 habitantes, em 2005-2010.
camas por 1000 habitantes

>9
9-5
5-3
3-1

Figura 2.9 Camas por 1000 habitantes, 2005-2010.
46
<1
sem dados
3. A mdia da despesa pblica na sade (em % do PIB) era de 4,7% em 1990 e passou
para 6,5% em 2010. Nos pases da frica Subsariana, em 2010, esse valor de apenas 3,0%.
4. A disponibilidade de mdicos (figura 2.8) (1,4; 1,0 e 3,2 por 1000 habitantes,
respetivamente no Mundo, nos pases em desenvolvimento e nos pases desenvolvidos)
revelador das fortes variaes geogrficas no que respeita oferta de cuidados de
sade. A corroborar este facto, observe-se a distribuio das camas hospitalares que
replica os desequilbrios que se verificam para os mdicos (figura 2.9).
5. Em 2008, nos pases da frica Subsariana, a populao sem acesso gua
potvel (31,4%) e ao saneamento (65,8%) ainda elevada, revelando situaes de
grande precariedade, associadas a baixos nveis de bem-estar.
6. Nos pases mais pobres so consumidas menos calorias dirias per capita (figura
2.10). A oferta diria de calorias per capita sofreu um aumento no conjunto de todos
os pases do Mundo, sendo a variao maior nos pases em desenvolvimento.
7. O consumo de bens e servios aumentou rapidamente nos pases em desenvolvimento,
especialmente em bens bsicos como a energia. Em 2009 4 a taxa de eletrificao era de
76,5% (% de populao com eletricidade). Apesar disso, nos pases da frica Subsariana
kcal / per capita / dia

3800 - 3350
3349 - 2958
2957 - 2625
2624 - 2268
Fonte: Elaborada a partir de FAOSTAT, 2013.

Figura 2.10 Quilocalorias dirias per capita, 2009.
4 Relatrio de Desenvolvimento Humano, 2013.
47
< 2268
sem dados
II
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
Pases com Desenvolvimento

Humano Muito Elevado
Assinantes de telefone
fixo e mvel (2010)
Utilizadores de
Internet (2010)
Mortalidade
< a 5 anos (2010)
Emisses de Dixido
de Carbono (2008)
Mortalidade
< a 5 anos (2010)
Fertilidade em mes
adolescentes (2012)
Mdicos
(2005 - 2010)
Gastos na Sade / PIB

(2010)
PIB
(2005)
Populao Urbana
(2011)
0%
Populao
(2011)
II
Pases com Desenvolvimento

Humano Baixo
Fonte: Elaborada a partir de PNUD, 2013 e NU, 2012.

Figura 2.11 Desigualdades entre Pases com Desenvolvimento Baixo e Muito Elevado, 2012.
apenas 34,9% da populao tem eletricidade. As diferenas so assinalveis quando se

compara, por exemplo, com a taxa de eletrificao dos pases desenvolvidos, 99,7%.
8. Os pases com desenvolvimento humano muito elevado possuem 47% da
populao mundial, mas representam 95% de PIB, 82% dos gastos na sade/PIB, 91%
de mdicos, 97% das emisses de dixido de carbono, 87% de utilizadores de internet
e 78% dos assinantes de telefone fixo e mvel (figura 2.11).
A distribuio desigual do consumo mundial desencadeou uma enorme acumulao
de carncias em reas essenciais ao desenvolvimento humano. As carncias de consumo
travam o desenvolvimento e conduzem pobreza.
Todavia, a ligao entre o consumo e desenvolvimento no automtica e nem
sempre positiva. que, em muitos pases, o desenvolvimento aparece como sendo
exclusivamente favorvel aos mais ricos no aos mais pobres (PNUD, 2000; Santana,
2009a; Santana, 2009b).
48
1.5 Variao territorial nos principais indicadores de sade

As variaes na esperana de vida nascena, entre regies, pases e, dentro do mesmo
pas, entre reas urbanas e rurais, so elevadas, apesar do aumento verificado nas ltimas
dcadas na esperana de vida, genericamente, em quase todos os pases do Mundo.
De facto, nas ltimas cinco dcadas, a esperana de vida aumentou no Mundo
de 52,6 para 70,1 anos (figura 2.12). O progresso mais rpido no aumento da
2012
81,2
77,8
70,6
71,8
54,9
75
71,4
74,1
70,1
1960
70,1
68,4
53,5
46,0
40,5
53,5
51,1
57,4
52,6
Outros
Europa
Oceania
frica
frica
sia
sia
Amrica
do Norte Subsariana de Leste Centro-Sul Latina
e Caribe
Mundo

Figura 2.12 Esperana de vida nascena (anos de vida), 1960 e 2012, segundo as Regies do Mundo.
Esperana de Vida (anos)

> 78,1
78,1 - 74,3
74,2 - 69,9
69,8 - 59,8

Figura 2.13 Esperana de vida nascena, 2012.
49
<59,8
sem dados
II
II
esperana de vida, a nvel mundial, registou-se nos pases em desenvolvimento,

com cerca de dezoito anos de vida ganhos. Destaque para pases com progressos
notveis: Maldivas (37 para 77), Vietname (44 para 75), Om (42 para 73), Nepal
(38 para 69) e Buto (37 para 68). Nos pases da frica Subsariana a variao foi
de 14,3 anos de vida ganhos.
Mas enquanto em 2012, em mdia, os pases em desenvolvimento atingem uma
esperana de vida de 67,3 anos (Serra Leoa, Guin-Bissau, Repblica Democrtica do
Congo, Lesoto, Suazilndia, Afeganisto, Repblica Centro-Africana, Zmbia, Chade,
no atingem os 50 anos), nos pases desenvolvidos este indicador de 78,1 anos
(Austrlia, Mnaco e Sua chegam aos 82 anos; Japo: 83 anos) (figura 2.13).
Uma das causas do aumento da esperana de vida foi a diminuio da mortalidade
infantil entre 1970 e 2010, com grande expresso nos pases da frica do Norte (- 88
bitos com menos de 1 ano por 1000 nados-vivos), sia Centro-Sul (- 77 bitos com
menos de 1 ano por 1000 nados-vivos) e frica Subsariana (- 60 bitos com menos de
1 ano por 1000 nados-vivos) (figura 2.14). No entanto, apesar deste facto, em 2010 as
variaes regionais na taxa de mortalidade infantil so dramticas. As diferenas entre
pases so assinalveis e podem observar-se na figura 2.15. tambm nos pases
mais pobres que se registam as mais altas taxas de mortalidade dos menores de 5
anos e de mortalidade materna (figuras 2.16 e 2.17).
O envelhecimento uma das consequncias do aumento da esperana de vida. Em
2012, em cada 100 pessoas cerca de 8 tm 65 e mais anos. O envelhecimento mais
elevado nos pases desenvolvidos (16%) e mais baixo nos da frica Subsariana (3%).
A populao mais jovem , percentualmente, mais elevada nos pases em desenvolvimento.
O desenvolvimento de um pas implica uma populao ativa que supor te,
financeiramente, a no ativa (populao com idade superior a 64 anos e inferior a 15
2010
4,6
5,2
24,7
28,8
76,0
15,3
27,6
18,2
40,0
1970
17,2
25,6
72,0
116,4
136,2
60,6
104,4
72,4
94,8
Outros Europa Oceania
frica
do Norte
frica
Subsariana
sia
sia
Amrica
de Leste Centro-Sul Latina
e Caribe

Figura 2.14 Taxa de Mortalidade Infantil, 1970 e 2010 (por 1000 nados-vivos).
50
Mundo
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2010
bitos por 1.000 nados-vivos

114 - 82
81 - 56
55 - 32
31 - 11
< 10
36 - 13
< 13
sem dados

Figura 2.15 Taxa de Mortalidade Infantil, 2010.
140
120
100
80
60
40
20
0
2010

180 - 124
Regies
Desenvolvidas
123 - 67
66 - 37
Regies em
Desenvolvimento

Figura 2.16 Taxa de Mortalidade de menores de 5 anos, 2010.
51
frica
Subsariana
sem dados
Mundo
II
II
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
2010

1100 - 691
690 - 401
400 - 171
Regies
Desenvolvidas
170 - 44
Regies em
Desenvolvimento
< 44
frica
Subsariana
sem dados
Mundo

Figura 2.17 Taxa de Mortalidade Materna, 2010.
anos). Para isso importa conhecer o ndice de dependncia total. Este indicador mede
o esforo que pedido populao em idade ativa (15-64 anos) de um pas ou regio
para suportar os dependentes jovens e os dependentes idosos.
Em 2012, considerando a populao do Mundo, para cada 100 pessoas com
menos de 15 e mais de 64 anos existem cerca de 54 com idade compreendida entre
15 e 64, considerados potencialmente ativos. Os valores extremos deste indicador
encontravam-se na frica Subsariana mais alto e na sia Oriental excluindo China
mais baixo (figura 2.18).
Verifica-se que a maior proporo de populao jovem reside nos pases mais
pobres, contribuindo para o coeficiente de dependncia total elevado, pelo peso dos
dependentes jovens sobre os ativos. No fora o facto de estes pases, genericamente,
sofrerem o flagelo de taxas de mortalidade prematuras muito elevadas (por exemplo,
infantil, de crianas e jovens adultos materna) e estaramos perante pases com
francas possibilidades de progresso econmico.
Na sequncia do indicador anterior, importante observar tambm o coeficiente
de dependncia de idosos (figura 2.19). Em oposio ao que se observa nos pases
em desenvolvimento, localizados no hemisfrio sul, os valores mais altos observamse nos pases desenvolvidos.
52
Habitantes dos 0 aos 14 anos e com 65 ou mais anos por 100 habitantes em idade ativa
111,0 - 85,6
65,0 - 85,5
48,5 - 64,9
48,4 - 17,4
< 17,4
sem dados
< 3,1
sem dados

Figura 2.18 ndice de Dependncia Total, 2012.
Habitantes com 65 ou mais anos por 100 habitantes em idade ativa

39,0 - 23,6
23,5 - 15,2
15,1 - 8,5
8,4 - 3,1

Figura 2.19 ndice de Dependncia de Idosos, 2012.
53
II
II
As variaes na fertilidade so causa e consequncia do desenvolvimento econmico

e social, bem como da adoo de polticas especficas (anti-natalistas e ou de planeamento
e controlo da natalidade). A taxa de fertilidade total, em 2000, era de 3,9 nados-vivos por
cada mulher entre os 15 e os 49 anos nos pases em desenvolvimento e 1,5 nos pases
desenvolvidos. No ano de 2012 o valor dos pases em desenvolvimento sofre um decrscimo,
passando a ser de 3,2. Mantem-se o valor de 1,5 para os pases desenvolvidos. O valor
extremo mais baixo (1,1) regista-se na Bsnia e Herzegovina e valor mais alto (7,0) no Nger.
2. TRANSIO EPIDEMIOLGICA
No sculo XX ocorreu uma autntica revoluo na sade que teve reflexos na alterao
demogrfica - transio demogrfica e na mudana de padres de doena transio
epidemiolgica (Curtis, 1987; Stolnitz, 1996). Esta ltima resulta num maior nmero de causas
de morte e de incapacidade que vo desde doenas infeciosas s no contagiosas ou
designadas de doenas crnicas (cancro, doenas do corao, acidentes vasculares cerebrais
e perturbaes mentais, so as que se destacam) (Santana, 2009a, Santana, 2009b).
Em sntese, podem hierarquizar-se os fatores, por ordem do respetivo impacto, que
contriburam para a transio demogrfica e epidemiolgica: a) melhoria da nutrio e
das condies de vida individual; b) melhoria do ambiente (comunidade) atravs de
legislao na sade pblica e na administrao; c) efeitos diretos da interveno mdica
(Phillips, 1985; Phillips, 1990; Philips e Verhasselt, 1994; Stolnitz, 1996).
McKeown (1976), argumenta que, aps 1960, as alteraes mdicas apenas
contriburam de maneira insignificante para o declnio da mortalidade das doenas
infeciosas. Esquece, contudo, o trabalho de preveno e o estabelecimento de medidas
de sade pblica levado a cabo pelos mdicos.
Consideram -se quatro grandes perodos na evoluo das doenas e,
consequentemente, das causas de morte.
O perodo at ao sculo XVII, com destaque para os 100 anos entre 1348 e 1448, foi
designado como a "Idade de Ouro da Bactria" (Golden Age of Bacteria). Caracteriza-se
pela dominncia de doenas como a peste, a lepra, a sfilis, o sarampo, o tifo e a desinteria.
Por exemplo, entre as primeiras comunidades agrcolas e a pr-industrializao, as taxas
de mortalidade associada a crises resultantes de falta de alimentos so superiores trs
ou quatro vezes taxa normal, enquanto a que corresponde das doenas infeciosas
vinte vezes superior.
O perodo entre 1680 e 1850 corresponde transio entre o padro pr-industrial,
caracterizado pelas doenas infeciosas e deficincia alimentar, e o padro presente,
dominado pelas doenas crnicas no infeciosas, tais como doenas de corao e
cancro, as quais comearam a ter significado h cerca de 250 anos na Europa.
54
A partir de 1850 verifica-se o declnio das doenas infeciosas, sendo este facto o
principal responsvel pela grande diminuio das taxas de mortalidade. Todavia,
verifica-se a dominncia das doenas crnicas, como o cancro e as doenas do corao.
Mais recentemente, as causas externas (acidentes, suicdios, homicdios) tambm
contribuem consideravelmente para a mortalidade.
Todavia, a transio epidemiolgica no ocorreu de forma simultnea em todo o mundo,
e em algumas regies tarda em fazer-se sentir. Em alguns pases em desenvolvimento, por
exemplo, as principais causas de morte continuam a ser as doenas infecto-contagiosas.
No entanto, as doenas crnicas no transmissveis como o cancro, doenas cardiovasculares
e diabetes, e os acidentes e outras causas externas (e.g., suicdios, homicdios), que esto
relacionadas com os estilos de vida, envelhecimento e desastres ambientais, esto em
crescimento em quase todos os territrios. Por outro lado, as alteraes recentes nas estruturas
econmicas e sociais tm vindo a traduzir-se em stress social e psicolgico. Refira-se, a ttulo
de exemplo, as consequncias na sade do desemprego e o do subemprego, que so problemas
comuns com que se defrontam os pases desenvolvidos e em desenvolvimento (CDSS, 2010).
Enquanto importantes progressos tm vindo a ser conseguidos no controlo e preveno
de algumas destas doenas, o mundo vai assistindo a um recrudescimento de antigas
doenas como a tuberculose, a difteria, a malria e a clera. A par destas, novas doenas
como a SIDA constituem uma ameaa para a populao mundial e afetam as hipteses
de desenvolvimento das comunidades (Elender, Bentham e Langford, 1998; Moatti, 2000).
Mais de mil milhes de pessoas entraram no sc. XXI sem terem beneficiado da revoluo
na sade e, em consequncia, vivem uma vida curta e flagelada por doenas. Para muitos
coloca-se o duplo problema: as doenas dos pobres (infeciosas e parasitrias) e o rpido
crescimento das no contagiosas (acidentes, diabetes, doenas do corao). Outros, embora
no to pobres, enfrentam dificuldades para garantirem a sua sade, por no terem acesso
a cuidados de sade em tempo til ou de qualidade (Santana, 2009a; Santana, 2009b). Por
exemplo, em pases economicamente desenvolvidos, alguns grupos sociais debatem-se com
problemas relacionados com o pagamento de tratamentos cada vez mais caros.
Mas no s nos pases em desenvolvimento que se verifica a reemergncia de
algumas doenas. A difteria, por exemplo, reapareceu em pases da ex-unio sovitica.
A tuberculose voltou a aparecer em quase todos os pases, na maior parte dos casos
associada SIDA e ao fenmeno de resistncia aos medicamentos.
2.1 Das doenas infeciosas s doenas crnicas e causas externas

A observao das figuras 2.20 e 2.21 revela que a mortalidade tem vindo a diminuir
nos ltimos anos, quer nos Pases Desenvolvidos quer nos Pases em Desenvolvimento
(incluindo os da frica Subsariana): considerando os valores de 2008, os grandes grupos
de causas de morte em anlise revelam valores inferiores aos de 2002.
55
II
Outro tipo de anlise permite considerar as diferenas entre o modelo Ocidental

(a) acelerado, que ocorre nos pases desenvolvidos, e o dos pases ainda em
desenvolvimento (b), exemplificando com as taxas de mortalidade por doenas crnicas,
com os primeiros a apresentarem, por 100.000 habitantes, 495 bitos e os segundos
674, em 2008. So exemplos de pases:
Modelo (a): Estados Unidos, Japo, Reino Unido, Sucia, Alemanha,
Nova Zelndia e Austrlia;
Modelo (b): Zimbabwe, Lesoto, frica do Sul, Suazilndia, Serra Leoa,
Botswana, Repblica Centro Africana e Malawi.
As comparaes entre as taxas de mortalidade devem atender distribuio da estrutura
de idades. Por exemplo, o Sri-Lanka tem uma taxa de mortalidade bruta mais baixa do que
a Sucia porque a populao mais jovem. Por esse facto, devem ser observadas razes
padronizados pela idade ou, se possvel, comparar as taxas em idade especfica da morte.
1200
1000
(por 100.000 habitantes)
800
600
400
200
0
Regies
Desenvolvidas
Causas
Externas
Doenas Infeciosas,
Parasitrias e Respiratrias
Doenas
Crnicas
Causas
Externas
Condies Maternas,
Perinatais e de Nutrio
Doenas Infeciosas,
Regies em
Desenvolvimento
Condies Maternas,
2008
2002
Doenas
Crnicas
II
frica
Subsariana
Fonte: Elaborada a partir de WHO, 2004 e 2011.

Figura 2.20 Taxa de Mortalidade padronizada pela idade por grupo de causas de morte, 2002 e 2008,
nos Pases Desenvolvidos, Pases em Desenvolvimento e frica Subsariana.
56
frica Subsariana
Mundo
125
125
100
100
75
75
50
50
25
25
2002
2004
2008
2002
125
125
100
100
75
75
50
50
25
25
2002
Doenas Crnicas
2004
2008
Pases Desenvolvidos
Pases em Desenvolvimento
2004
2008
Doenas Infeciosas e
2002
2004
Condies Maternas,
2008
Causas Externas
Fonte: Elaborada a partir de WHO, 2004, 2009 e 2011.

Figura 2.21 Evoluo da Taxa de Mortalidade padronizada pela idade por grupos de causas de morte
(por 100.000 habitantes) em 2002, 2004 e 2008 (valor base, ano 2002 = 100).
Por outro lado, a distribuio das causas de morte tambm varia em funo do
gnero: mortalidade prematura mais elevada nos homens em acidentes de viao, de
trabalho, tumor maligno do pulmo, SIDA, so alguns exemplos registados em Portugal.
2.2 Fatores explicativos na base da alterao dos padres de mortalidade

At meados do sculo vinte consideravam-se os avanos mdicos como o maior
contributo para o declnio da mortalidade.
A p r ti ca d a m e d i cin a a t ra v s d a p ro li fe ra o d e s e r v i o s d e s a d e ,
genericamente, acompanhada pelo aumento dos nveis de sade (quantidade e
qualidade). No entanto, a medicina fundamentalmente uma interveno fsica e
qumica, estando longe da reestruturao completa da "normalidade" e bem-estar
dos indivduos (Dubos, 1968).
Quando se analisa a evoluo da Medicina e a sua relao com a sade consideramse duas fases. A primeira, prxima da ideia da etiologia da doena com agentes
57
II
II
especficos patognicos; uma relao mais tcnica do que social entre o mdico e o
doente. A segunda preocupa-se com o indivduo enquanto membro de uma comunidade;
mais do que a sade puramente biolgica, a sade implica o bem-estar, interrelacionandose com a satisfao das necessidades sociais, com a capacidade funcional de produzir
e aumentar rendimentos e com a reposio da normalidade dos desempenhos sociais.
De facto, a literatura sobre as desigualdades em sade (CDSS, 2010; WHO, 2013)
comprova que fatores como o rendimento, o nvel de instruo (principalmente das
entanto, nem todos os pases europeus tm partilhado de forma

No
igual o desenvolvimento social, econmico e de sade. Embora as
circunstncias sociais e econmicas tenham melhorado em todos os pases,
as diferenas permanecem e a sade sofreu, particularmente nos pases do
leste da Regio Europeia. Mesmo os pases mais ricos tm visto aumentar
as desigualdades nas condies de vida das pessoas e diminuir a mobilidade
social e a coeso social. Como resultado provvel dessas mudanas, as
iniquidades na sade no esto a diminuir; esto a aumentar em muitos
pases. (WHO, 2013: 1)
mulheres adultas), a produo e a utilizao de novos conhecimentos, tm associaes

fortes com a sade, variando no mesmo sentido. Ou seja, quando aumenta a instruo
ou o rendimento, por exemplo, aumenta o nvel de sade das populaes.
Em 2002, a Organizao Mundial de Sade identificou 20 fatores de risco associados
s principais causas de morte que ocorrem no Mundo. A hierarquia destes fatores de
risco varia consoante se observe o conjunto dos pases em desenvolvimento (baixo
peso, prtica de relaes sexuais no protegidas, m qualidade da gua, deficincia
nutricional em ferro, zinco e vitamina A, poluio dentro de casa pela utilizao de
combustveis slidos, presso arterial alta, consumo de tabaco, colesterol elevado e
consumo excessivo de lcool) ou os pases desenvolvidos (consumo de tabaco, presso
arterial alta, consumo de lcool, colesterol elevado, obesidade, consumo baixo de
frutas e vegetais, inatividade fsica, consumo de drogas ilcitas, prtica de relaes
sexuais no protegidas).
A diferena nos fatores de risco entre os dois conjuntos de pases revela-se no s na
hierarquia das principais determinantes mas tambm na influncia que cada um dos fatores
tem sobre a probabilidade de ocorrncia da doena ou morte. Por exemplo, nos pases em
desenvolvimento, as determinantes que se posicionam em primeiro lugar so os fatores
associados ao ambiente, fsico e social (e.g., acesso a gua tratada; subnutrio; poluio
dentro de casa pela queima de combustveis slidos; relaes sexuais no protegidas).
58
Todavia, a presso arterial alta, o consumo de tabaco e de lcool em excesso so tambm

responsveis por parte significativa dos bitos que se registam nos pases mais pobres.
Os desafios que se colocam aos pases em desenvolvimento so imensos (forte atrao
da populao s cidades, com alterao do quadro demogrfico das reas de sada e de
chegada, aumento das iniquidades, escassez de recursos econmicos e humanos, crescente
aumento das expectativas) e nem sempre os sistemas de sade tm capacidade para
proporcionar mais e melhor sade sua populao; ou por questes de forte instabilidade
poltica, econmica e social, ou porque os sistemas de sade no incorporam atividades que
tenham como objetivo modificar as determinantes contextuais da sade (Freitas et al., 2008).
Para que efetivamente seja possvel melhorar, manter ou recuperar a sade, necessrio que
o sistema de sade dos pases em desenvolvimento seja mais do que um conjunto de
organizaes pblicas e privadas que prestam servios ao indivduo e comunidade.
necessrio promover o dilogo entre os vrios setores que afetam direta ou indiretamente a
sade das populaes, utilizando a evidncia cientfica que revela as fortes associaes entre
as determinantes do meio ambiente (fsicos, sociais, econmicos, culturais) e a sade.
semelhana do que tem vindo a acontecer, no mdio e longo prazo, os pases de
rendimento mais alto continuaro a investir elevados montantes na investigao e
desenvolvimento, o que continuar a produzir impactos positivos na sade de apenas
alguns grupos mais afluentes. Nesses mesmos pases, por outro lado, prev-se que venham
a ser investidos montantes bem menores na resoluo de problemas dos grupos mais
pobres e socialmente excludos. O resultado ser a diminuio da sade em geral e o
aumento da pobreza (Elender, Bentham e Langford, 1998).
O que se verifica, genericamente, que as diferenas entre pobres e ricos aumentam,
quer se trate de pases ricos quer se trate de pases pobres. Por isso, hoje pacfico
reconhecer que mais importante conhecer como efetuada a redistribuio interna do
rendimento nacional do que a mera considerao do rendimento per capita de um pas.
2.3 A nutrio como determinante da sade

Verifica-se uma relao forte e complexa entre a dieta alimentar, a nutrio e a
sade. A dieta alimentar um elemento da cadeia que se associa com o tipo de
sociedade. Ou seja, a nutrio depende, diretamente, da capacidade econmica e
social dos pases ou dos grupos.
O crescimento da populao nem sempre foi acompanhado pelo aumento dos recursos
e varia de pas para pas. O aumento da taxa bruta de crescimento da populao cerca
de trs vezes mais rpida nos pases mais pobres do que nos mais ricos. Por outro lado,
o crescimento da populao nos pases pobres no acompanhado pelo crescimento da
economia. As consequncias tm sido visveis no aumento da fome que, em alguns casos,
de tal forma dramtica, que atua como causa de morte direta ou indireta (Deo, 1980).
59
II
II
Por outro lado, a evoluo na produo dos alimentos transforma a dieta alimentar.
As mudanas na dieta, principalmente durante o sculo XX, fizeram-se sentir na sade
das populaes, do seguinte modo: a) dieta muito pobre em calorias nos pases em
desenvolvimento causa de morte por doenas associadas subnutrio; b) padres
de consumo alimentar moderno (ricos em calorias) nos pases desenvolvidos tm efeitos
sobre a sade fazendo aumentar as doenas crnicas (e.g., obesidade, com consequncias
na diabetes de tipo II, hipertenso, doenas cardiovasculares, doenas osteomusculares,
cancro da mama, doenas da vescula biliar); c) globalizao dos consumos alimentares,
e os efeitos sobre a sade, desencadeiam patologias em grupos antes protegidos pelo
tipo de dieta alimentar.
2.4 As perturbaes mentais como determinante

de morbilidade e mortalidade
O British Department of Health and Social Security (DHSS, 1975: 10) descreve as
perturbaes mentais como: () um problema social central, talvez "o" problema central
de sade do nosso tempo. Segundo a Organizao Mundial de Sade (2005), as

perturbaes mentais so uma das principais causas de incapacidade e do aumento
das taxas de mortalidade (Smith, 1978; Winn, 1987).
A sade mental resulta de um conjunto de fatores biolgicos, psicolgicos,
sociais e de contexto. A evidncia emprica sugere que aspetos do ambiente podem
influenciar a sade mental para alm das caractersticas individuais, i.e. o efeito
da vizinhana/lugar.
Na ltima dcada anlises estatsticas multi-escala confirmaram que o contexto
tem efeito sobre a sade, independentemente, ou para alm, das caractersticas
individuais. O ambiente social influenciado pelas dimenses de estabilidade
residencial ( e.g., alojamento permanente e migrao), estrutura familiar ( e.g. ,
isolamento), capital e coeso social, qualidade do ambiente construdo e composio
tnica . Por outro la do, as mudanas sociais constituem -se como p o derosos
determinantes da sade; as crises econmicas esto associadas ao aumento das
doenas mentais e, em alguns casos, diminuio da esperana de vida (morre-se
mais e mais cedo) (CDSS, 2010).
A Comisso para os Determinantes Sociais da Sade (2010) vem reafirmar que as
comunidades que asseguram o acesso a bens bsicos e fomentam a coeso social
so essenciais para a equidade em sade e, particularmente, para a sade mental
das populaes. A abordagem das determinantes sociais identifica que melhorias nas
condies de vida no que diz respeito ao rendimento, habitao, transporte, emprego,
educao, assistncia social e servios de sade tero impactos na sade mental das
populaes (Miles et al., 2011; Johns et al., 2012).
60
A causalidade das doenas mentais pode sintetizar-se atendendo a dois aspetos.

O primeiro, relativo ao contexto social das doenas mentais: a incidncia das doenas
mentais varia de acordo com as caractersticas individuais (estatuto socioeconmico,
idade, gnero, estado civil) culturais, habitacionais, de trabalho (emprego/desemprego)
e de organizao do territrio. O segundo aspeto diz respeito perspetiva espacial
das doenas mentais: a urbanizao e a esquizofrenia (Smith, 1978; Winn, 1987).
A urbanizao intensa, e em alguns casos difusa e desorganizada/catica, est
associada a novos padres de mortalidade (Harpham e Tanner, 1995; Harpham e
Mluie, 1995) (e.g., homicdios, suicdios, overdose de drogas) em consequncia da
situao de grande vulnerabilidade psicolgica de alguns grupos de risco dos quais
se desta ca m os jovens ur b a nos ( e.g., violncia , uso de dro gas), as fa mlias
monoparentais, os desempregados de longa durao, os idosos, os mais pobres, a
populao de isolados (o contexto) (Rutz, 2000). Em pases com diferentes nveis de
infraestrutura e organizao do sistema de sade, estes problemas sociais representam
desafios significativos de desenvolvimento (CDSS, 2010). O planeamento urbano e o
design, bem as condies sociais podem ter um papel positivo ou negativo na sade
humana e na equidade em sade (Snyder et al., 2011): diferentes formas de governana
podem adequar agendas, programas e polticas, incluindo formas de promoo da
sade, ou perpetuar a excluso social, a distribuio desigual de recursos e as
desigualdades em sade.
Em sntese, existem fenmenos/fatores que aumentam a vulnerabilidade aos problemas
mentais, de que so exemplo o aumento da esperana de vida, o crescente isolamento
dos idosos, a desintegrao social, o isolamento geogrfico e social (contexto), as
alteraes nas estruturas familiares, os constrangimentos de vizinhana associados a
espaos urbano desorganizados (contexto), o clima, as crises econmicas e financeiras
relacionadas com fenmenos de pobreza, caracterizados por desemprego, condies
precrias de habitao, mobilidade limitada, oportunidades de vida reduzidas (Santana,
2002), aumento de stress e presso social, todos suscetveis de impacto sobre a sade
e bem-estar (Marmot, 2004). Estes aspetos sero aprofundados no captulo III.
3. OS CONCEITOS DE BEM-ESTAR E DE QUALIDADE DE VIDA

E A SUA RELAO COM A SADE
So vrios os conceitos de bem-estar e qualidade de vida associados sade.
Importa verificar como se articulam e como variaram ao longo do tempo.
Na Antiguidade clssica, considerava-se a qualidade de vida na sua dimenso
filosfica. Na atualidade, os investigadores afastam-se cada vez mais dos indicadores
negativos de doena e procuram indicadores mentais e fsicos mais positivos e de
61
II
II
bem-estar, que possam funcionar como suplemento aos de mortalidade; ou seja,

satisfao com a vida e com as condies de vida: felicidade.
Nos ltimos anos tm sido desenvolvidos estudos sobre esta temtica, em grande
medida decorrentes do aumento da esperana de vida, que agregam investigadores
de vrias reas do saber (sociologia, psicologia, geografia, economia, histria, medicina,
farmcia, educao, criminologia, arquitetura), bem como diferentes setores que
dominam a vida das populaes e das comunidades (e.g., habitao, transportes,
artes, emprego) (Palagiano, 1986). Apesar do vasto leque de intervenientes, e talvez
por isso, no se estabelece um consenso sobre a definio de qualidade de vida.
Porque, de facto, a qualidade de vida um conceito que depende da interpretao
e da perceo individual (Carr-hill, 1990; Curtis, 1987). Ou, ainda, qualidade de vida
o resultado psicomtrico de conjuntos de componentes em avaliao: estado
emocional, interao social, estatuto econmico, estado de sade e capacidade fsica
Como se pode, ento, entender a relao entre as caractersticas dos lugares,
nas suas mltiplas dimenses (ambiental, social e econmico), incluindo as prticas
de planeamento do territrio, e a qualidade de vida, o bem-estar e a sade das
populaes? O trabalho cientfico Criar Cidade. Amadora Saudvel e Ativa (Santana
et al., 2008) avaliou a inter-relao entre os aspetos do ambiente fsico e social

(determinantes contextuais) e as caractersticas da populao (composicionais),
concluindo que os resultados em sade, bem-estar e qualidade de vida no municpio
da Amadora dependem de quem se e do local onde se vive.
Ou seja, a sade o elemento principal no desenvolvimento sustentvel e, nesse
sentido, a construo do LUGAR deve ter como objetivos no s melhoria na qualidade
do espao fsico (construdo, de circulao e de relao), como tambm a capacidade
de projetar as suas consequncias no bem-estar e na qualidade de vida dos indivduos
e das comunidades (Barton e Tsourou, 2000), principalmente em reas urbanas
(Palagiano, 1986), onde reside mais de 50% da populao do Mundo.
Quando se destaca o estado de sade referenciado qualidade de vida est a
referir-se o estado de sade subjetivo (Wigle, 1995). Essencialmente, so analisados
os efeitos percebidos do estado de sade na capacidade de viver plenamente a vida,
podendo ser aferidos com a utilizao de instrumentos de medida, avaliando: a)
capacidade funcional; b) estado de sade; c) estado de sintomas e somtico; d)
bem-estar psquico; e) suporte social; f) satisfao com a vida; g) independncia
moral; h) controlo sobre a vida; i) capacidade de adaptao e coping .
Por exemplo, medir o estado de sade de populaes permite definir nveis de
comparao entre grupos, detetar iniquidade em relao a condies de sade (entre
diferentes patologias ou tipos de cronicidade, por exemplo), a reas geogrficas (entre
regies, pases ou zonas entre os pases), a condies sociais (e.g., entre grupos
62
populacionais socialmente excludos e os restantes), a condies econmicas (e.g.,

entre vrias classes de rendimento e ocupao), ou ainda relativas ao gnero e idade
O MOS SF-36 (Ferreira e Santana, 2003) um exemplo de instrumento de medida
da perceo do estado de sade e da qualidade de vida, e que est divido em oito
dimenses: a) escala de Funo Fsica, mede o impacto das limitaes fsicas na
qualidade de vida; b) escala de Desempenho Fsico, mede o impacto das limitaes
em sade devidas a problemas fsicos; c) escala de Desempenho Emocional, mede
o impacto das limitaes em sade devidas a problemas emocionais; d) escala para
Dor, mede a intensidade e o desconforto causados pela dor e de que modo que
esta interfere com o trabalho normal; e) escala para a Sade em geral, mede a
perceo holstica da sade; f) escala de Vitalidade, mede os nveis de energia e de
fadiga; g) escala de Funo Social, mede a quantidade e a qualidade das atividades
sociais e o impacto dos problemas fsicos e emocionais nestas atividades; h) escala
de Sade Mental, mede a ansiedade, a depresso, a perda de controlo comportamental
ou emocional e o bem-estar psicolgico.
4. DESENVOLVIMENTO HUMANO E SADE

No entendimento das questes da Geografia da Sade tem que ser dada especial
nfase ligao estreita entre a sade e o desenvolvimento (Agbonifo, 1983).
A sade da populao pode e deve ser melhorada. Nesse sentido, devem ser
equacionadas as causas que esto na origem da mortalidade precoce, da incapacidade
ou da doena, minimizando ou eliminando nexos de causalidade que influenciam a
falta de sade e maximizam os fatores que possam vir a determinar bons nveis de
sade, bem-estar e qualidade de vida. Por isso, deve incrementar-se o desenvolvimento
social e econmico. Estas noes (sade e desenvolvimento) so complementares e
at recprocas. Ou seja, o desenvolvimento social promove a sade e uma populao
saudvel uma dos principais fatores para o desenvolvimento econmico de um
pas ou de uma regio.
Importa, ento, analisar as variaes no espao de indicadores compsitos:
1. ndice de desenvolvimento humano (IDH), escalonado segundo o grau de
desenvolvimento humano dos pases (figura 2.22): pases com desenvolvimento humano
muito elevado (47 pases); pases com desenvolvimento humano elevado (47 pases):
pases com desenvolvimento humano mdio (47 pases) e pases de desenvolvimento
humano baixo (46 pases)5 ;
63
II
II
2. ndice de pobreza humana para pases em desenvolvimento IPH-16 ;

3. ndice de pobreza humana para os pases da OCDE (IPH-2)7.
O IPH-1 mede a privao em trs dimenses da vida humana: longevidade, conhecimento
e um padro de vida digno. O IPH-2 inclui, para alm das anteriores, a excluso social.
Embora utilizando clculos matemticos diferentes, as variveis que compem o
IDH e o IPH so semelhantes: a longevidade, o nvel educacional e o nvel de vida. A
diferena entre estes indicadores compsitos reside no facto de que o IDH foca o
progresso da comunidade como um todo, enquanto o IPH se centra na situao e
progresso das pessoas mais pobres da comunidade.
O valor do IDH em 2012 varia consideravelmente. Com posio de destaque, no
topo de hierarquia do IDH, surgem a Noruega, a Austrlia, os Estados Unidos da
Amrica, a Holanda e a Alemanha. Na base, ou seja com valores mais baixos, evidenciamse, por ordem decrescente, Burkina Faso, Chade, Moambique, Repblica Democrtica
do Congo e Nger (figura 2.22).
A observao dos valores de IDH registados ao longo do perodo 1990 -2012
permite afirmar que apenas dois pases sofreram retrocesso ao nvel do desenvolvimento:
Zimbabwe e Lesoto. Este facto ficou a dever-se, principalmente, epidemia da VIH,
estagnao econmica e aos conflitos loco-regionais. Pelo contrrio, em alguns
pases observam-se mudanas positivas importantes no IDH, com destaque para
pases que, embora sejam classificados dentro dos grupos do desenvolvimento humano
mdio ou baixo, registam um forte incremento neste perodo (China, Iro, Ruanda,
Myanmar, Vietname e Imen). No contexto dos pases de desenvolvimento humano
muito elevado, as maiores mudanas no IDH verificam-se na Repblica da Coreia,
Irlanda, Estnia, Chile, Hungria, Alemanha e Letnia.
5 Classificao dos pases nos grupos de desenvolvimento humano, apresentada no Relatrio de Desenvolvimento
Humano, 2013, pp.150. Este indicador foi lanado em 1990, no Relatrio de Desenvolvimento Humano. O IDH calculado
utilizando a soma do ndice de esperana de vida, do ndice do nvel de educao e do ndice do PIB ajustado per capita
(dl.PPC) e dividindo por trs (PNUD, 2000:269).
6 A construo do IPH-1 para os pases em desenvolvimento concentra-se na privao em trs dimenses essenciais da
vida humana: a) a privao na longevidade representa pela percentagem de pessoas que esperam sobreviver aos 40
anos, b) a privao no conhecimento pela percentagem de adultos que so analfabetos, c) a privao de vida adequada
(percentagem de pessoas sem acesso a gua potvel, percentagem de pessoas sem acesso a servios de sade e
percentagem de crianas menores que 5 anos com peso moderado ou severamente deficiente) (PNUD, 2000).
7 O IPH para os pases da OCDE concentra-se na privao em quatro dimenses da vida humana: a) longevidade
(vulnerabilidade morte numa idade relativamente precoce: no esperam sobreviver aos 60 anos), b) conhecimento
(excludos do mundo de leitura e da comunicao: funcionalmente analfabetos), um padro de vida adequado
(aprovisionamento econmico total); c) pessoas que vivem abaixo da linha de privao de rendimento (estabelecida em
50% do rendimento pessoal disponvel mdio); d) a no participao ou excluso social (taxa de desemprego de longoprazo da fora de trabalho) (PNUD, 2000:272)
64
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
2012
Nveis de IDH
0,96 - 0,89
0,88 - 0,81
0,80 - 0,76
muito elevado
0,53 - 0,43
0,75 - 0,72
0,71 - 0,63
elevado
0,42 - 0.30
0,62 - 0,54
mdio
sem dados
baixo
Regies
Desenvolvidas
Regies em
Desenvolvimento
frica
Subsariana
Mundo
Figura 2.22 ndice de Desenvolvimento Humano, 2012.

Afeganisto
Nger
Mal
Chade
Burkina Faso
Etipia
Guin
Serra Leoa
IDH Baixo
Moambique
Benim
Repblica Centro Africana
Senegal
Gmbia
Timor-Leste
Congo (Repplica Democrtica do)
Costa do Marfim
Togo
Brundi
Zmbia
Libria
Guin-Bissau
Eritreia
Ruanda
Malawi
Figura 2.23 (a)
10%
20%
30%
40%
50%
ndice de Pobreza Humana (IPH-1)
65
60%
70%
II
Papua Nova Guin

Angola
Nigria
Mauritnia
Bangladesh
Madagscar
Imen
Suazilndia
Lesoto
Sudo
Buto
Paquisto
Nepal
Guin Equatorial
Haiti
Marrocos
Camares
Laos
Tanznia
Qunia
Uganda
Gana
ndia
Cambodja
Djibouti
frica do Sul
Congo
Vanuatu
Egipto
Botswana
Ilhas Salomo
Fiji
IDH Mdio
Myanmar
Comores
Guatemala
Tajiquisto
Belize
Arglia
Gabo
Nambia
Nicargua
Indonsia
Sri Lanka
Maldivas
Tunsia
El Salvador
Cabo Verde
Honduras
Iro
Monglia
Sria
So Tom e Prncipe
Vietname
Filipinas
Bolvia
Jamaica
Azerbaijo
Paraguai
Guiana
Suriname
Repblica Dominicana
Uzbequisto
Tailndia
China
Quirguisto
Jordnia
Territrios Palestinianos
Gergia
Armnia
Figura 2.23 (b)
10%
20%
30%
40%
Om
Lbia
Arbia Saudita
Peru
Maurcia
Brasil
Turquia
Bahrain
IDH Elevado
Equador
Cazaquisto
Colmbia
Lbano
Panam
Venezuela
Trinidade e Tobago
Santa Lcia
Malsia
Mxico
Cuba
Costa Rica
Argentina
Chile
IDH Muito
Elevado
Uruguai
Emirados rabes Unidos
Qatar
Singapura
Barbados
Figura 2.23 (c)
10%
20%
30%
40%

Figura 2.23 (a) (b) (c) ndice de Pobreza Humana (IPH-1) e ndice de Desenvolvimento Humano nos
Pases em desenvolvimento, 2007.
Na figura 2.23 (a), (b) e (c) pode verificar-se que o ndice de Pobreza Humana (IPH-1),
entre os pases em desenvolvimento varia consideravelmente. O IPH-1, em 2007, variava
entre 2,6% em Barbados e 59,8% no Afeganisto 8 . Em frica contavam-se ainda vrios
pases com IPH-1 igual ou superior a 50% (Guin, Etipia, Burkina Faso, Chade, Mali e
Nger), revelador de condies de forte privao. O significado deste indicador dramtico
e indica a proporo de populao que, na sua vida, afetada pelas trs privaes
principais, indicando quo espalhada est a pobreza humana. Nestes ltimos pases,
mais de metade da populao no chega a atingir os 50 anos, analfabeta, no tem
acesso a gua potvel, no tem acesso a servios de sade, alm de apresentar uma
elevada taxa de crianas menores de cinco anos com peso insuficiente.
Todavia, alguns pases registam valores baixos de IPH-1 e tm, simultaneamente,
um IDH elevado. A comparao entre os dois ndices permite detetar quais os pases
que necessitam de uma melhor distribuio do desenvolvimento humano e de uma
maior ateno aos mais pobres.
8 O IPH-1 foi calculado para 120 pases em desenvolvimento.
67
II
Itlia
Irlanda
Estados Unidos da Amrica
Reino Unido
Grcia
Espanha
Blgica
IDH Muito Elevado
Austrlia
Japo
Repblica Checa
Luxemburgo
Canad
ustria
Frana
Sua
Alemanha
Finlndia
Dinamarca
Holanda
Noruega
Sucia
IDH Elevado
II
Mxico
Hungria
Polnia
Eslovquia
10
15
20
25
30
35

Figura 2.24 ndice de Pobreza Humana (IPH-2) e ndice de Desenvolvimento Humano (IDH), Pases da OCDE, 2007.
A pobreza no existe s nos pases em desenvolvimento. Nem sempre o desenvolvimento

humano tem contribudo para a reduo da pobreza. Assim, nem sempre um IDH elevado
significa um IPH-2 baixo. Alguns pases que esto no topo do IDH apresentam ndices de
pobreza9 com valores superiores a 15%, destacando-se Itlia, Irlanda, Estados Unidos da
Amrica10. Em sentido oposto, os valores mais baixos registam-se na Europa do Norte,
com IPH-2 inferior a 10%. Valores entre os 10% e os 15% so encontrados, em pases
como Alemanha, a Sua, a Frana, a ustria e o Canad (figura 2.24). Existe uma fatia
9 O IPH-2 foi calculado para os pases da OCDE excepto para a Repblica da Coreia, Turquia, Portugal, Nova Zelndia e Islndia.
10 Apesar da controvrsia quando foi lanado, este indicador (IDH) mede e indica a posio de um pas em termos de
desenvolvimento humano, no retirando contudo importncia aos indicadores econmicos. O IDH pode servir como
complemento de leitura de outros indicadores como o PIB ou o PNB.
68
da populao desses pases que est sujeita a morrer precocemente, se encontra excluda
do mundo da leitura e da comunicao, tem um rendimento abaixo da mdia do pas e
sofre processos de excluso social. Conclui-se, ento, que os ganhos em sade que tm
vindo a verificar-se nos ltimos trinta anos apresentam ritmos diferentes nos vrios
contextos socioeconmicos e polticos.
5. CONSIDERAES FINAIS
fundamental reconhecer que sade crucial para o desenvolvimento individual
e coletivo e, nesse sentido, devem ser desenvolvidas polticas pblicas que garantam
viver mais anos e com mais sade, bem-estar e qualidade de vida.
Alguns estudos revelam que os investimentos na sade dos grupos mais desfavorecidos
(pobres e excludos socialmente) tm consequncias positivas no crescimento econmico,
no s individual como da comunidade (Ziglio, 1991; Berman e Kawachi, 2000). Um dos
objetivos reduzir o excesso de mortalidade e morbilidade que afeta os pobres e/ou
excludos (Whitehead, 1988). Por isso dever ser dada ateno a doenas como a
tuberculose, a malria e a SIDA (Burgess, 1985; Burnet, 1984; Cliff e Haggett, 1988), aos
acidentes, a algumas doenas crnicas e perturbaes mentais (e.g., hipertenso, diabetes),
que afetam maioritariamente os pobres e que se tornam, simultaneamente, obstculos
ao crescimento econmico (Burr et al., 1994; Crimmins, Hayward e Saito, 1994). Especial
ateno dever ser dada mortalidade infantil e materna e aos problemas de nutrio
nos grupos mais vulnerveis, bem como cobertura de programas de imunizao.
Em consequncia deste quadro, podem sintetizar-se algumas reas de atuao: a)
aumento da educao em geral e da educao para a sade, principalmente das crianas
e jovens do sexo feminino, em virtude das consequncias positivas, por exemplo, ao nvel
dos resultados em sade individual e da famlia, e na fertilidade; b) informao sobre o
impacto na sade da adoo de comportamentos saudveis durante a infncia e a
juventude; c) melhor acesso a bens de consumo essenciais generalidade da populao
(gua potvel, alimentao, habitao, saneamento, por exemplo); d) desencorajamento
dos padres de consumo que tm impacto negativo sobre a sociedade e reforam as
desigualdades e a pobreza; e) identificao das necessidades em sade da populao
em geral e de determinados grupos em particular (e.g. idosos, idosos pobres); f) reflexo
sobre as atuais polticas de sade (e.g. tratamento desigual para necessidades desiguais);
g) desenho de novos tipos de servios de sade que permitam responder aos problemas
atuais de sade, mas que sejam suficientemente flexveis para poderem vir a ter atuaes
diferentes em consonncia com necessidades emergentes (novos pobres ou excludos
socialmente); h) preparao e treino dos profissionais de sade para lidar com grupos de
risco e com a terceira e quarta idades.
69
II
II
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74
III.
VARIAES
EM SADE
III
Um dos temas que mais tem preocupado os investigadores na rea da sade tem
sido a tentativa de explicao das variaes em sade, como ocorrem no tempo e no

territrio e porque ocorrem, bem como a identificao dos grupos mais vulnerveis. A
necessidade de estudar as variaes em sade e, consequentemente, as causas das
desigualdades, resulta da estratgia que existe, em alguns pases, de melhorar a sade
dos que esto em situao de desvantagem. So vrias as formas de abordagem das
desigualdades em sade, correspondendo a uma variedade de fatores que se podem
identificar como responsveis ou em estreita ligao com a sade. Pode, no entanto,
concluir-se que existe sempre uma conexo forte e dinmica entre a condio
socioeconmica e a sade, que percorre a vida do indivduo desde a infncia (ou
gestao) idade adulta. Na generalidade dos pases, encontra-se uma correspondncia
entre a pobreza e os baixos nveis de sade. Independentemente do suporte material
individual, deve ser dada nfase base espacial de referncia e s circunstncias sociais
e econmicas nas quais as pessoas vivem e onde desenvolvem as suas atividades
profissionais e sociais, ou seja, considerar o indivduo inserido na comunidade e os
atributos dessa mesma comunidade. Trata-se de analisar, para alm dos fatores
composicionais, os de contexto e a interligao entre eles.
Compreender o papel das variveis sociais, demogrficas, culturais, tnicas e
outras (bem-estar no local de trabalho, na residncia, lugares de recreio e da

comunidade em geral) na sade da populao;
Demonstrar que as diferenas em sade se verificam entre territrios e, por isso,
os atributos socioeconmicos devem ser observados numa base geogrfica e em

vrias escalas de observao (que se complementam e interagem).
Evidenciar o papel do contexto - pela positiva ou pela negativa - no estado de
sade, esbatendo, ou atenuando, a relao individual e direta entre classe social e

estado de sade.
76
Variaes em Sade
1. DETERMINANTES EM SADE
De acordo com a viso ecolgica, um agente considerado uma causa necessria,
mas no suficiente de doena, porque, para que a doena se desenvolva, devem estar
presentes condies favorveis no hospedeiro e no ambiente (Mausner e Bahn, 1999: 49).
Os fatores que esto na base das desigualdades em sade, como referido em
captulos anteriores, so, em sntese, os seguintes: a) condies econmicas das famlias
(e.g., emprego e rendimento), dos pases ou dos locais de residncia; b) polticas pblicas
de sade (e.g., oferta e acesso a cuidados preventivos e continuados) e de educao
(educao para a sade e informao para comportamentos em sociedade); c) qualidade
do ambiente (e.g., do ar, da gua, da habitao e do local de trabalho) e clima; d) estilos
de vida (e.g ., exerccio fsico, dieta alimentar); e) comportamentos e consumos (e.g.,
sexo protegido, consumo de tabaco e lcool); f) gestao e vida na infncia.
A sade de um indivduo resulta das caractersticas genticas, dos comportamentos
e do ambiente fsico e social da rea de residncia. Trata-se de causalidade mltipla
ou etiologia multi-fatorial, sendo necessrio mais do que um fator para que a sade
(ou, a contrrio, a doena) ocorra, e vrias escalas de anlise (lugar de residncia/
trabalho/recreio, regio, pas, mundo).
O estudo destas temticas tem levado construo de modelos que procuram
expressar a rede de relaes dos diferentes nveis de determinantes sociais com as
desigualdades em sade (figuras 3.1 e 3.2). Dos vrios modelos propostos, apresentase o de Dahlgren e Whitehead (1991) que dispe as determinantes sociais de sade
em diferentes camadas, segundo o seu nvel de abrangncia, desde a mais prxima
ao indivduo (determinantes individuais) at mais afastada, onde se identificam
as macro-determinantes ao nvel da comunidade (local/regional) (figura 3.1). Assim,
no centro so considerados os indivduos, com a carga gentica pr-determinada,
mas influenciada por fatores de contexto (a vrias escalas). Ainda neste nvel, so
considerados os comportamentos pessoais e estilos de vida influenciados por padres
de amizade e normas da comunidade ,que podem afetar ou promover a sade. No
segundo nvel so representadas as influncias sociais e comunitrias: a disponibilidade,
ou no, de apoio mtuo em condies desfavorveis, pode causar efeitos, positivos
ou negativos, na sade. No terceiro nvel esto includos os fatores estruturantes,
como a habitao, condies de trabalho, acesso a servios e a disponibilidade de
meios essenciais, entre outros. Por ltimo, influenciando todos os anteriores, encontrase a camada dos fatores com impacto na sociedade: socioeconmicos, culturais e
ambientais (Tsourou, 2005).
O padro de vida (emprego, educao, rendimento) de uma dada sociedade, por
exemplo, pode influenciar as escolhas individuais relativas habitao, ao trabalho e s
interaes sociais, assim como ao estilo de vida e aos hbitos alimentares.
77
III
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Fonte: Adaptado de Dahlgren e Whitehead, 1991: 11.

Figura 3.1 - Determinantes sociais da sade.
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Fonte: Adaptado de Barton e Grant, 2006: 2.

Figura 3.2 - Modelo de determinantes sociais da sade e bem-estar.
78
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III
Variaes em Sade
Posteriormente, Barton e Grant (2006) apresentam um modelo que, alm de incluir

as determinantes considerados por Dahlgren e Whitehead, considera o ecossistema
global, onde foras globais como a macroeconomia, as polticas internacionais e a
vulnerabilidade variabilidade climtica, tm impactos importantes em todas as
determinantes da sade e do bem-estar da populao (figura 3.2).
2. NEXOS DE CAUSALIDADE:
O PAPEL DA COMPOSIO
A sade dos indivduos depende, em grande parte, das suas caractersticas individuais.
2.1 As explicaes com base nas caractersticas imutveis dos indivduos

Relativas idade: as taxas de mortalidade so mais elevadas na infncia,
decrescendo depois, acentuadamente e atingindo o ponto mais baixo entre os 5 e os
14 anos. A partir dos 40 anos crescem, quase que duplicando em cada 10 anos. Em
virtude destas diferenas, torna-se necessrio, sempre que se quiser comparar populaes,
corrigir as diferenas existentes na composio etria. Entre a morbilidade e a idade
existe tambm uma relao forte: a morbilidade aumenta com a idade, principalmente
nas doenas crnicas. As doenas infeciosas so mais frequentes nos mais novos, nos
mais idosos e nos mais vulnerveis biolgica e socioeconomicamente.
Relativas ao gnero: as taxas de mortalidade so mais altas nos homens do que nas
mulheres. O oposto se passa com as taxas de morbilidade. Genericamente, verifica-se, por
exemplo, que a razo homem-mulher de quase quatro para um nos homicdios e de
trs para um nas doenas respiratrias, sendo igual na diabetes mellitus. As mulheres
consomem mais consultas mdicas do que os homens, por isso atuam sobre a doena
numa fase mais precoce, o que resulta em maior morbilidade mas menor mortalidade
no gnero feminino.
2.2 As explicaes com base nas caractersticas mutveis dos indivduos

possvel operar mudanas e implementar estratgias sobre as caractersticas mutveis
dos indivduos, tendo em vista melhores estados de sade nas regies ou nos pases.
A famlia: Incluem-se variveis como a dimenso da famlia famlias numerosas

so geralmente mais frequentes em agregados familiares pobres, com consequncias
graves para a sade; a idade da me nos extremos da idade materna verifica-se serem
mais comuns as malformaes (sndroma de Down, por exemplo); privao de progenitores
a perda de um ou ambos os progenitores tem impacto negativo na sade mental.
79
III
III
O grupo tnico: muitas doenas diferem entre os grupos tnicos, quer na frequncia
quer na severidade com que se revelam. Os africanos tm taxas mais elevadas de
doena cardaca hipertensiva, acidentes vasculares, tuberculose, sfilis, homicdio e
acidentes e cancro do colo do tero nas mulheres.
O estado civil: encontra-se geralmente associado com o nvel de mortalidade em

ambos os sexos. As taxas aumentam dos casados para os solteiros, vivos e divorciados,
sendo mais altas neste ltimo grupo.
O rendimento: importante enquanto garante do acesso aos bens de consumo em

geral, e aos de sade em particular. Vrios estudos demonstram associaes fortes
entre o rendimento baixo e altas taxas de morbilidade e de mortalidade, principalmente
em pases onde a redistribuio da riqueza mais inqua, como foi referido anteriormente.
Pelo contrrio, em sociedades mais igualitrias, as diferenas em sade em funo dos
nveis de rendimento tm vindo a atenuar-se nas ltimas dcada, de que so exemplo
a Sucia, Dinamarca, Noruega, Canad e Finlndia.
O desemprego: os desempregados revelam perodos mais longos de morbilidade,

frequentemente relacionada com perturbaes mentais. O desemprego pode tambm
traduzir-se em consumos excessivos de lcool ou tabaco, por exemplo, com problemas
de sade fsica e mental graves da decorrentes.
O PAPEL DO TEMPO
A anlise da causalidade de acordo com o tempo cronolgico revela que as
tendncias das doenas tm vindo a alterar-se. A transio epidemiolgica marca a
transio do domnio das doenas infeciosas para o das doenas crnicas, degenerativas,
mentais e acidentes.
As doenas parasitrias so dos casos mais exemplificativos da importncia das
variaes estacionais para o aumento da doena. Em determinadas latitudes as condies
meteorolgicas inerentes s estaes do ano garantem as condies necessrias
proliferao de vetores de doena (Rodgers, 2006).
Nos pases com climas temperados verifica-se uma distribuio desigual da
mortalidade ao longo do ano. Para alm do aumento da doena associada a perodos
de temperaturas extremas, tanto frias como quentes, verifica-se uma sazonalidade bem
marcada no padro da mortalidade ao longo do ano. Este padro caracteriza-se por
um aumento da mortalidade durante os meses mais frios e um decrscimo quando as
temperaturas so mais elevadas (Rau, 2007).
Outras dimenses relevantes do tempo so relativas ao tempo que medeia entre
a perceo da alterao do estado de sade e o contacto com os servios de sade.
80
Variaes em Sade
Depende do tipo de doena, da idade e da necessidade de continuidade dos

cuidados de sade (referenciao dos cuidados de sade primrios para o hospital).
Por exemplo, tempos de espera elevados para uma inter veno cirrgica podem
provocar o aparecimento de doenas oportunistas em consequncia da debilidade
dos doentes. Por outro lado, podem ocorrer perigos associados utilizao durante
perodos longos de medicamentos com contra indicaes para outras patologias
ou dos efeitos psicossociais provenientes dessa situao (falta ao trabalho durante
perodos longos).
O PAPEL DO LUGAR
4.1 Aspetos metodolgicos
Ao iniciar a apresentao deste ponto, devem ser considerados os pressupostos
metodolgicos relativos definio do Lugar. Desde logo, considerar os limites naturais
(e.g., as barreiras fsicas montanhas, rios, lagos) e as barreiras polticas (as fronteiras
administrativas). As fronteiras polticas raramente coincidem com as naturais. O que
importa realizar estudos em reas com caractersticas fsicas e socioeconmicas
homogneas podendo, no entanto, (des)agrupar diferentes reas administrativas.
A anlise ecolgica relevante e permite considerar o efeito do ambiente na sade
individual ou das populaes, tendo em conta os modos de vida, os habitats e o que os
rodeia. Deve ser explorada a influncia potencial do meio fsico e social na sade da
populao e nos comportamentos em sade. Todavia, a falcia ecolgica (Pearce, 2000),
ou seja, o uso imprprio de dados agregados como uma medida aproximada dos dados
individuais, considerada como um risco a evitar por alguns autores.
Nos ltimos anos tm vindo a ser desenvolvidas ferramentas e mtodos de anlise
que permitem realizar estudos ecolgicos com maior credibilidade. Destacam-se a
utilizao do Sistema de Informao Geogrfico (SIG), da anlise MultiLevel ou de
outros modelos hierrquicos de tipo bayesiano que permitem a modelao dos dados
numa estrutura hierrquica e a verificao de variaes entre grupos espaciais.
4.2 Explicaes das variaes em sade

com base nas caractersticas da comunidade
Identificam-se as condies relativas comunidade (lugar de residncia, trabalho,
ensino), que podem ser analisados individualmente ou em resultado de interaes, em
quatro grandes grupos.
81
III
III
O primeiro grupo integra as condies fsicas do Lugar partilhadas por todos os

residentes (Cummings et al., 2007). Destaque para condies climticas como a
temperatura (a exposio ao calor e ao frio frequentemente associada a doenas
cardiovasculares, respiratrias e mentais (Hajat et al., 2007), a humidade (responsvel
por surtos de asma), a precipitao (vrias doenas parasitrias esto relacionadas
com os ciclos de precipitao), a presso atmosfrica (rpidas descidas de presso
atmosfrica aumentam o risco de ataque cardaco (Houck, 2005), a qualidade do ar (a
poluio atmosfrica causa de vrios tipos de cancro, doena isqumica cardaca,
doenas respiratrias (Jarret et al., 2005). A composio e contaminao do solo e a
disponibilidade de gua potvel para consumo so condies bsicas que condicionam
a exposio a vrios agentes nocivos ( e.g., rado, arsnio, pesticidas). A modelao
em SIG aqui de extrema utilidade, permitindo identificar a origem dos fatores ambientais,
a populao afetada e delinear estratgias de resposta.
O segundo grupo inclui as condies da habitao relativas insalubridade, como,
por exemplo, a presena de humidade e bolores, dificuldade de arejamento e renovao
do ar, presena de materiais txicos nas tintas, vernizes, canalizao ou isolamentos,
falta de saneamento, de condies de conforto (aquecimento, gua potvel, banho e
retrete, lotao, isolamento de rudo) ou de sobrelotao, que tm impactos na
morbilidade e na mortalidade. A associao entre determinadas doenas (e.g., doenas
infeciosas e parasitrias, cardiovasculares, respiratrias, depresses, artrites reumatides,
outras doenas osteomusculares e dos rgos dos sentidos, diarreias, envenenamentos)
e as condies de pobreza da habitao est bem documentada (WHO, 2010).
O terceiro grupo relativo s condies do local de trabalho/ensino e o tipo de
trabalho. Ou seja, condies fsicas (exposio ao frio, calor, rudo, vibrao), qumicas
(chumbo, amianto, agentes qumicos), psicossociais ( stress ), ergonmicas (postura
laboral, cargas pesadas), segurana (quedas, choques, utilizao indevida de maquinaria)
a que esto expostos os indivduos nos locais de trabalho/ensino/recreio. Por exemplo:
a fibrose pulmonar por exposio slica, o cancro do estmago e do pulmo nos
trabalhadores do amianto e do crmio, o cancro da bexiga em trabalhadores expostos
a tintas de anilina, os acidentes e traumatismos nos trabalhadores de minas e agrcolas,
alto nvel de stress ocupacional nos controladores de trfego areo (WHO, 2001).
Devem, ainda, ser consideradas as diferenas entre as comunidades de tipologia
urbana e rural e a forma como se desenvolve a variao da morbilidade e mortalidade
entre elas genericamente mais altas medida que aumenta a ruralidade quer em
doenas especficas, que so mais frequentes na populao rural osteomusculares,
acidentes e quedas, transtornos mentais quer na mortalidade em praticamente todas
as causas de morte, incluindo mortalidade materna e infantil. Esta variao urbanorural tem vindo a atenuar-se com o aumento das acessibilidades aos servios pblicos
nas reas rurais e o crescimento da rea urbana (Santana, 2005; Santana 2009).
82
Variaes em Sade
Importa reconhecer a relevncia das circunstncias do meio fsico e social local que
promovam a sade, onde se incluem aspetos do ambiente local que tm efeitos positivos
sobre a sade: a) qualidade dos espaos pblicos e de recreio; b) recursos e servios sociais
que promovam e mantenham estilos de vida saudveis; c) normas sociais que podem induzir
a populao a ter comportamentos saudveis; d) oferta de produtos alimentares de boa
qualidade na comunidade. Em sentido contrrio, ambientes que induzam a doena, ou seja,
aspetos negativos sobre a sade: poluio atmosfrica, rudo, violncia, excluso. As reas
de privao sciomaterial coincidem, genericamente, com locais desprovidos de equipamentos
e servios pblicos que possibilitem bem-estar e qualidade de vida s populaes.
Como refere Marmot: a pobreza mais complexa do que a mera falta de dinheiro
(Marmot, 2001: 135).
As reas de pobreza e privao sciomaterial podem apresentar caractersticas
diferentes. Serem reas de pobreza ou de privao em termos absolutos em que, para
alm do fator comunidade, enquanto espao organizado para satisfazer as necessidades
fundamentais da populao residente (e.g., rendimento, escolaridade, emprego), tem
que ser considerado o fator localizao relativamente a outros espaos geogrficos. Ou
seja, quanto maior a distncia relativamente a reas fornecedoras ou prestadores de
servios pblicos de qualidade, maior a condio de pobreza ou de privao de um
lugar, amplificando a sua privao na medida da falta de servios oferecidos localmente.
Ou, contrariamente, constiturem-se como reas de pobreza ou privao em termos
relativos, considerando que, para alm das caractersticas (de privao) desse lugar, o
facto de estar prximo de reas de oferta de servios pblicos em quantidade e qualidade,
podendo usufruir em igualdade com os demais residentes (que habitem ou no em reas
de privao), possibilita melhor acesso aos bens e servios e, consequentemente, melhores
estilos de vida e comportamentos, com consequncias na sade individual e da comunidade.
A capacidade da comunidade em oferecer suporte social ou redes sociais (que
intensificam ou promovem a coeso social) est na origem de variaes territoriais em
alguns resultados em sade, principalmente nas perturbaes mentais, doenas
cerebrovasculares, do corao e doenas infeciosas.
Relativamente coeso social, a literatura tem vindo a identificar a importncia
das instituies de solidariedade social e os efeitos de vizinhana. Chan e Chan, em
2006, referem que a coeso social um estado referente interao vertical e
horizontal entre os membros da sociedade, caracterizada como um conjunto de atitudes
e normas que incluem a confiana, o sentimento de pertena e a vontade de participar
e ajudar, bem como as manifestaes comportamentais. Beauvais e Jenson (2002)
identificam cinco aspetos fundamentais da coeso social: a) cultura cvica; b) ordem
e controlo social; c) solidariedade social e reduo das disparidades; d) redes e capital
social; e) lugar e identidade.
83
III
III
O capital social implica o nvel individual e o de grupo, as redes mantidas por cada
indivduo e os benefcios pessoais que este retira dessa relao (Chan, Ho-Pong To e
Chan, 2006). Putman (1993:36), definindo capital social, defende que a organizao
social e as suas caractersticas (redes, normas e confiana) facilitam ou inibem a
coordenao e cooperao para benefcios mtuos da comunidade.
Existe uma interao forte entre os conceitos de capital social e coeso social. Ambos
pressupem a interao entre indivduos, a existncia de relaes de confiana, ajuda e
cooperao entre os indivduos, um compromisso cvico, a partilha de uma identidade
comum, a presena de um sentimento de pertena a uma sociedade/comunidade, a
adeso/unio dos cidados com um propsito comum: um bem-estar partilhado que
transforma, constri e dinamiza o territrio.
Estratificao
Social
Normas
Sociais
Industrializao,
Urbanizao e
Globalizao
Comrcio
Alimentar
Local
Populao
Idosa
Ambientes
que promovem
o uso
de tabaco
Infraestruturas
Urbanas
CONTEXTO
SOCIAL
DIFERENTES
EXPOSIES
ambiente obesognico
Acesso e tipo
de cuidados de
sade, incluindo
o prprio
comportamento
Excesso de
calorias e
dieta pobre
Sedentarismo
Gentica e
condies de
nascimento
Fumador
Idade
Avanada
DIFERENTES
VULNERABILIDADES
Obesidade
Incidncia de
diabetes,
controlo da
glicose,
da tenso arterial
e das gorduras
Custos para
o sistema de
sade e
segurana
social
Qualidade
de Vida
Complicaes
decorrentes
da diabetes
e mortalidade
prematura
Perda de
rendimento
Fonte: Adaptado de Whiting, Unwin e Roglic, 2010: 87.

Figura 3.3 Determinantes sociais da Diabetes.
84
DIFERENTES
RESULTADOS
EM SADE
DIFERENTES
CONSEQUNCIAS
Variaes em Sade
Barton, Grant e Guise (2003: 85) referem que a existncia de redes locais de suporte
mtuo e confiana so fulcrais para a sade e bem-estar de uma comunidade. Controlo
social informal, manuteno de normas saudveis e acesso a vrias formas de apoio
social, podem contribuir para a adoo de estilos de vida saudveis e de bem-estar.
Pode observar-se na figura 3.3 o exemplo da diabetes, onde as ligaes que se
estabelecem entre cada um dos ns do esquema proporcionam oportunidades de
interveno que podem ajudar a compreender e a reduzir as desigualdades na incidncia,
nos resultados e nas consequncias da diabetes. Partindo de diferentes resultados de
cuidados de sade, verifica-se que os indivduos mais desfavorecidos so mais propensos
a desenvolver diabetes e tendem a ter pior controlo da glicose. Os fatores que tornam
os indivduos mais vulnerveis incidncia da diabetes e ao pior controlo da glicose
so: a) acesso e tipo de cuidados de sade; b) gentica e condies de nascimento; c)
obesidade; d) sedentarismo; e) excesso de calorias e dieta pobre; f ) tabagismo; g)
envelhecimento. Muitos desses fatores, exceo da gentica e do envelhecimento,
podem ser modificados, potencialmente, com o objetivo de reduzir as diferenas nos
resultados a nvel individual dos mais desfavorecidos (Whiting, Unwin e Roglic, 2010).
(...) a mente uma porta de entrada crucial atravs da qual as influncias
sociais afetam a fisiologia, causando doena (Marmot, 2001: 135).

Os contextos de vivncia do indivduo podem promover estados de perturbaes
mentais ou funcionar como amortecedores da vulnerabilidade doena mental (Stockdale
et al., 2007; Khedmati et al., 2012). Como foi referido no captulo II, caractersticas
adversas das reas de residncia, trabalho, educao ou recreao, podem contribuir
para o desenvolvimento de problemas emocionais (Evans, 2003; Stuckler et al., 2009;
Miles et al., 2011), falta de identidade, no integrao na comunidade e enfraquecimento
dos laos sociais (Almedom, 2005). Este processo tem consequncias no comportamento
dos indivduos, com impactos negativos na sade (Rohrer e Blackburn, 2005; Miles et
al., 2011; Khedmati et al., 2012).
Por exemplo, a criminalidade tem efeitos na sade mental e fsica das vtimas,
provocando alteraes comportamentais, com graves consequncias para toda a
comunidade (Harries, 2000). O sentimento de insegurana, aliado ao medo do crime
(perceo de insegurana), tem consequncias directas nas alteraes de rotinas dirias
(diminuio da fruio das oportunidades disponveis localmente) e, indirectas, no
aumento dos nveis de ansiedade e nervosismo. Ou seja, as alteraes no estado
emocional comprometem, por exemplo, a prtica de estilos de vida saudveis como
caminhar, utilizar espaos pblicos (praas e jardins), bem como do relacionamento
com vizinhos e familiares, com impactos negativos na sade.
85
III
III
crescente o reconhecimento de que aspetos do contexto social, fsico e cultural

podem afetar a sade mental do indivduo, facilitando ou inibindo estilos de vida e
comportamentos com impacto sobre o seu bem-estar. Por exemplo, a prtica de atividade
fsica regular encontra-se associada a melhor estado de sade e a menor perturbao
do estado emocional; atravs do incremento da interao social (contactos interpessoais
e intergeracionais), estimulado o sentimento de pertena ao lugar/comunidade
promovendo, por essa via, uma melhoria no bem-estar e na sade fsica e mental
(Santana, Nogueira e Santos, 2007).
O conhecimento (e avaliao) das determinantes sociais no risco de doena mental
desempenham um papel importante na explicao da doena e, ainda, contribuem no
apoio a: a) medidas de preveno primria, atravs da identificao de grupos-alvo
para a preveno e cuidados; b) intervenes socioeconmicas; c) tratamentos biolgicos
e psicolgicos. Esta abordagem pode levar rutura do ciclo vicioso que estabelece a
relao entre as perturbaes mentais e as desigualdades sociais, contribuindo para
o desenvolvimento humano mais harmonioso (Patel et al., 2010).
CONTEXTO
Prioridade baixa para
as doenas mentais;
Polticas econmicas
globais que conduzem
a desigualdades;
Estigma.
EXPOSIO
POSIO
Baixa Educao;
Eventos de vida
stressantes;
Baixo Rendimento.
Abuso de substncias.
VULNERABILIDADE
Gnero;
Literacia em
sade mental;
Minorias tnicas.
CONSEQUNCIAS
Excluso Social;
Incapacidade;
RESULTADOS
Impacto de outras
condies de Sade.
Acesso a servios
adequados;
Estigma;
Adeso ao tratamento.
Fonte: Adaptado de Patel et al., 2010: 121.

Figura 3.4 - Ciclo vicioso das determinantes sociais e perturbaes mentais.
86
Variaes em Sade
A relao entre as perturbaes mentais e a privao material/pobreza pode ser

entendida atravs das seguintes etapas (figura 3.4): a) aumento do custo financeiro do
tratamento e medicao para as perturbaes mentais; b) aumento do custo para as
famlias (tempo de cuidador e custos de oportunidade); c) perda de rendimentos, como
resultado da reduo da produtividade devido a perturbaes mentais; d) reduo da
capacidade para o trabalho (domstico e remunerado); e) estigma; f) reduo do acesso
aos cuidados de sade; g) abuso de substncias (Patel et al., 2010).
5. ESTRATIFICAO SOCIOECONMICA
E VARIAES EM SADE
Como foi referido anteriormente, o lugar, nas suas componentes fsicas e sociais,
afeta a sade, quer diretamente quer indiretamente, atravs da influncia sobre os
estilos de vida e os comportamentos saudveis. Vrios estudos (Benzeval et al.,
2001; Bosma et al., 2001; Macintyre et al., 2003; Mackenbach et al., 2003; Braveman
et al., 2010; WHO, 2013) revelam a existncia de associaes entre as reas
desfavorecidas e os resultados em sade ( e.g., valores elevados de incidncia,
prevalncia e mortalidade por doenas coronrias e doenas mentais), os riscos
biolgicos (o baixo peso nascena para tempo completo, a obesidade e a tenso
ar terial elevada) e os compor tamentos de risco (consumo de tabaco e lcool,
inatividade fsica e dieta pobre ou desequilibrada).
O prestgio e poder, genericamente, esto associados a classe social. Neste conceito
esto includos fatores como a ocupao, a educao, o local de residncia (contexto),
os rendimentos e os estilos de vida. Tanto a mortalidade infantil como a mortalidade
prematura nos homens evidencia um gradiente de classe social. A variao da mortalidade
precoce ou prematura, segundo as classes sociais, foi estudada por Edwin Chadwick,
em 1840, na cidade de Londres. Chadwick verificou que a taxa de mortalidade infantil
na classe dos artesos e operrios era duas vezes e meia superior da classe alta
inglesa. A carreira da sade e a carreira profissional esto interligadas e dependentes
uma da outra. Todavia, as explicaes das variaes em sade tendem a ser discutidas
com base em seis pressupostos que tm em conta a estratificao socioeconmica.
Associao entre estilos de vida e classes sociais: os consumos de tabaco e

lcool (excessivo) esto na origem da maior parte das doenas e causas de morte e
estes comportamentos so marcados por fatores culturais, sociais e econmicos,
sendo as classes sociais mais baixas as que, genericamente, apresentam mais
comportamentos de risco e maior probabilidade de morte prematura, doena e incapacidade.
Nos pases da Europa verifica-se uma geografia do risco associado ao consumo de tabaco
e lcool. Relativamente ao tabaco, o seu uso mais frequente no Norte da Europa, com
87
III
III
consequncias no aumento relativo das doenas cardiovasculares nas classes sociais mais
baixas. O consumo excessivo de lcool mais elevado nos pases do Sul da Europa,
provocando um aumento do risco da mortalidade prematura nas classes sociais mais
baixas, fundamentalmente devido s doenas cerebrovasculares, tumores malignos, doenas
gastrointestinais, cirrose do fgado, agresses e acidentes (Mackenbach, 2000).
Ambiente construdo: relativo s caractersticas do local de residncia/de trabalho/

ensino/recreio (e.g., oferta e qualidade de espaos verdes urbanos, da habitao, das lojas
de produtos alimentares, do espao pblico caminhvel) com efeitos positivos e negativos
nos mais expostos. Por exemplo, os mais pobres so mais afetados pelas condies de
acesso deficiente a bens e servios (e.g., produtos alimentares saudveis, possibilidade de
prtica de exerccio fsico, oferta de bens e servios) quando comparados com residentes
com condio econmica e social mais elevada. So tambm mais afetados pela insegurana,
crime, violncia, potencialmente mais frequente nas reas mais pobres.
Ambiente socioeconmico: onde se inclui o rendimento e a educao, dois atributos

indispensveis que potenciam o acesso a diferentes estilos de vida, com impacto na sade,
e aos cuidados de sade de boa qualidade e com grande potencial de preveno.
Genericamente, verifica-se uma degradao do estado de sade ou um aumento da
mortalidade com a diminuio do rendimento, nos trabalhadores manuais e/ou na populao
com nveis mais baixos de escolaridade (ou sem escolaridade). Todavia, existe uma relao
curvilnea entre o rendimento e a mortalidade, ou seja, a associao entre a mortalidade
e o rendimento mais forte nos nveis de rendimento mais baixos do que nos mais altos.
Acessibilidade geogrfica aos servios de sade preventivos e de promoo e a

resposta dos servios: mais vantajosa para os que se localizam geograficamente mais
perto ou pertencem a classe social mais afluente. Genericamente, so as regies mais
ricas, quando comparadas com as mais pobres, que podem fornecer mais e melhores
servios. Todavia, o rendimento, segundo alguns autores, o fator mais importante no
acesso aos cuidados de sade (baixo rendimento corresponde a maiores necessidades
reais em sade e a maior dificuldade de acesso) seguido pela escolaridade (mais baixa
corresponde a mais problemas de sade e menos informao), pela ocupao
(trabalhadores manuais tm ocupaes de maior risco para a sade e menor acesso
aos servios) e pelo local de residncia (reas rurais so potencialmente locais de
residncia de populao mais idosa e mais pobre, sendo tambm as reas com menor
acessibilidade geogrfica a este tipo de servios).
Causalidade inversa ou desvio seletivo: os mais saudveis sobem na hierarquia

social, verificando-se uma ligao estreita entre carreira da sade e a carreira profissional.
Potencial biolgico hereditrio: existem poucas provas que atestem a existncia

de qualquer diferena de tendncia gentica entre grupos sociais.
Alguns autores (Power, 1994; Judge, 1995; Power e Mathews, 1997) referem que, em
Estados mais igualitrios, a esperana de vida maior, em consequncia da diminuio
88
Variaes em Sade
das diferenas individuais, resultantes, por um lado, da diminuio das diferenas de riqueza
individual entre os topos (os mais ricos e os mais pobres) e, por outro lado, por condies
de acesso a bens e servios pblicos oferecidos de forma mais equitativa pela comunidade.
Alguns exemplos podem ser apresentados, relativamente evoluo de indicadores
como a esperana de vida nascena e razo de mortalidade e de morbilidade entre
os pases da Europa (contraste entre os pases do Norte e os do Sul da Europa (figura
6.4, captulo VI) e dentro do mesmo pas (exemplo das desigualdades na esperana de
vida nascena em Portugal, em 1991-93 e 2009-11, figura 3.5).
1991 - 1993
2001 - 2003
2009 - 2011
Esperana de Vida Nascena, por NUTS III (anos de vida)

80,9 - 80,0
79,9 - 79,0
78,9 - 78,0
76,9 -76,0
75,9 - 75,0
74,9 - 73,8
77,9 - 77,0
Fonte: INE, Tbuas completas de mortalidade.

Figura 3.5 Esperana de Vida Nascena em Portugal Continental (NUT III) nos perodos 1991-1993,
2001-2003 e 2009-2011.
89
III
III
6. SADE URBANA E POLTICAS PBLICAS

A questo da sade urbana no incio do sculo XXI coloca, ou recoloca, algumas
questes que importa considerar e que conferem ao planeamento urbano um carter
imprescindvel (Barton e Tsourou, 2000):
A sade a condio bsica do desenvolvimento sustentvel (sade da sociedade);

A sade e o bem-estar da populao so influenciados pelos atributos do lugar
ou da comunidade, podendo estes sobrepor-se aos do indivduo;
Uma populao com baixos valores de mortalidade prematura e/ou morbilidade

ser potencialmente mais produtiva, resultando desse facto um possvel aumento
da capacidade de produzir, e consequentemente de gerar riqueza (sade da economia);
Cada vez mais pessoas vivem em reas urbanas e suburbanas;

O organismo urbano como um ser vivo: influenciado e influencia a sade dos
grupos humanos (sade ambiental);
O planeamento urbano deve ser dirigido s pessoas.
salubridade est entre as preocupaes originais do Planeamento

AUrbano,
que teve grande desenvolvimento na Antiguidade Clssica.
Alguns dos desastres da cidade medieval, que no suportou o crescimento,
resultaram do esquecimento dos princpios bsicos do urbanismo clssico:
a localizao, o abastecimento de gua, o sistema de esgotos, (...). A Cidade
das Luzes trouxe a afirmao do Planeamento numa perspetiva integrada,
que todavia foi insuficiente para responder aos reptos da cidade industrial,
mormente no problema da habitao, que est no centro dos problemas
sociais. (Gaspar, 2007: 23)
O planeamento urbano saudvel fruto da necessidade de ordenar/planear espaos

urbanos, proporcionando sade, qualidade de vida e bem-estar. Esta filosofia assenta
em princpios de equidade, cooperao intersetorial, envolvimento da comunidade e
sustentabilidade (Barton e Tsourou, 2000; Barton, Grant e Guise, 2003; Salgueiro, 2005;
Nogueira, Santana e Santos, 2006; Wismar, Blau e Ernst, 2006; Williams, 2013).
A sade associada ao planeamento urbano tem ganho cada vez mais espao nos
fora de discusso acadmica e poltica.

Santana (2005) refere que a influncia do contexto na sade complexa e holstica,
porque o contexto formado por mltiplos ambientes, dos quais se podem destacar o
ambiente fsico, o social, o econmico e o cultural. Estes ambientes desdobram-se em
90
Variaes em Sade
diversos fatores, de que se destacam a poluio atmosfrica, a qualidade da gua, o capital

social ou oportunidades locais (bens e servios), como foi apresentado neste captulo.
Planear lugares mais saudveis, capazes de promover a sade e a qualidade de
vida dos seus habitantes, no esquecer nenhuma destas dimenses. Planear
identificar com preciso as caractersticas ambientais que, potencialmente, determinam
o bem-estar e a qualidade de vida humana (Santana et al., 2008).
De acordo com Weinstein (1980: 18) temos que ajustar a cidade s necessidades
do Homem, em vez de ajustar o Homem s necessidades da cidade, para que viver na

cidade seja um fator de aperfeioamento e no de degradao da vida humana.
A desigual distribuio espacial dos resultados em sade devida composio
da populao residente e s especificidades do local (Macintyre et al., 2002) e, nesse
sentido, o Lugar merece ter ateno poltica e intervenes/aes polticas mais
adequadas (Whitehead, 1998).
do papel do ambiente na determinao da qualidade

Ode reconhecimento
vida e da sade atribuiu ao lugar a capacidade de explicar os
padres de vida, sade, doena e morte dos indivduos. Nesta perspetiva,
vrios estudos concluem que as situaes de vulnerabilidade formam
clusters, sugerindo uma amplificao do risco identificada pela ocorrncia
simultnea de vrios fatores. (Santana et al., 2007: 165)
As necessidades dos residentes na urbe so, assim, orientadoras das formas de

moldar o espao urbano, pretendendo-se criar ambientes que promovam a sade e
previnam a doena, atravs de uma leitura multinvel da realidade urbana.
Uma das questes de sade urbana que mais preocupa polticos e cidados a do
crescimento do nmero de pessoas com mais de 64 anos e da sua proporo no total da
populao residente em espao urbano. Ou seja, no espao urbano cada vez vive mais gente
que cada vez vive mais anos, que se desejam com qualidade. O envelhecimento nas (das)
cidades deve recolocar algumas questes na (re)organizao e planeamento urbano.
Barton e Tsourou (2000) argumentam que o planeamento urbano deve ser dirigido
s pessoas; a cidade deve ser planeada tendo em conta grupos especficos, com
necessidades especficas. Nesse sentido, o espao urbano deve garantir a manuteno
da autonomia e da independncia medida que se envelhece (envelhecimento ativo),
devendo ser este um objetivo chave partilhado por cidados e decisores polticos.
Este objetivo poder ser alcanado se as aes/programas/polticas tiverem uma
perspetiva de atuao ao longo da vida (Life course perpective of maintaining independence
in older age ; WHO, 1999): a criana de ontem o adulto de hoje e o av ou av de
91
III
amanh. A qualidade de vida de que desfrutaro, como avs, depende dos riscos e
oportunidades que experimentaram ao longo da vida e, ainda, da forma como geraes
sucessivas providenciam ajuda mtua e apoio quando necessrio. Nesse sentido, a
Organizao Mundial de Sade (WHO, 2002) reconhece que as polticas e programas de
envelhecimento ativo devem encorajar e equilibrar responsabilidade pessoal (auto-cuidado),
ambientes amigos dos idosos (age-friendly) e solidariedade intergeracional.
Os responsveis (polticos, famlias e indivduos) devem contribuir, cada um sua
medida, no ordenamento do territrio, tendo como finalidade adotar prticas de sade
positivas, em todas as fases da vida. Para isso ser necessrio investir em ambientes
que propiciem este objetivo: tornar as escolhas saudveis as escolhas fceis (WHO,
2002:17). A Organizao Mundial de Sade declara que, de facto, o envelhecimento
saudvel depende de uma variedade de influncias ou determinantes que envolvem
indivduos, famlias e naes ao longo dos diferentes ciclos da vida.
Compreender a evidncia que existe acerca dessas determinantes ajudar a conceber
polticas e programas que, com carcter prospetivo, venham a funcionar.
Em 2010, a Organizao Mundial de Sade argumentava que no era possvel atribuir
relao causal direta a nenhuma determinante, no entanto, o substancial corpo de
evidncia, quanto ao que determina a sade, sugere que todos esses fatores (e a interao
entre eles) so bons preditores de como todos envelhecem: indivduos e populaes.
INFNCIA
E JUVENTUDE
Crescimento e
Desenvolvimento
Capacidade Funcional
III
VIDA ADULTA
Manter o maior nvel de
funes possvel
ENVELHECIMENTO
Prevenir a incapacidade e
manter a independncia
Amplitude entre as
funes dos indivduos
Mudanas
Ambientais
podem diminuir
o limiar da
incapacidade
LIMIAR DA INCAPACIDADE
REABILITAR E ASSEGURAR
A QUALIDADE DE VIDA
Idade
Fonte: Adaptado de WHO, 2002:14.

Figura 3.6 - Perspectiva de vida tendo em conta a manuteno da mxima capacidade funcional.
92
Variaes em Sade
Tambm ser necessrio compreender melhor as trajetrias que explicam como essas
determinantes genricas afetam, de facto, a sade e o bem-estar (WHO, 2010).
A Organizao Mundial de Sade (WHO, 2013) da opinio que til considerar a
influncia de vrias determinantes ao longo da vida, de modo a aproveitar as transies e
janelas de oportunidade para incrementar a sade, participao e segurana em diferentes
fases (figura 3.6). Por exemplo, o emprego, que uma determinante ao longo da vida adulta,
influencia fortemente a capacidade financeira, na idade mais tardia de cada pessoa.
De igual modo, o acesso a bens e servios de qualidade, a espaos pblicos (incluindo
os verdes), adequados e com baixos nveis de poluio atmosfrica, sonora, visual -,
a transportes pblicos confortveis e seguros, particularmente importante em todas
as fases da vida, com impactos reconhecidamente importantes na fase da vida para
alm dos 64 anos.
Tendo como objetivo o incremento da equidade em sade e, ainda, a viso holstica
da sade, destaca-se a necessidade de desenhar polticas pblicas, programas/aes
de natureza intersetorial e multissetorial (Santana, 2005), destacando em seguida os
mais relevantes.
Na educao: o aumento dos nveis de instruo e de educao na infncia e ao

longo da vida, tem consequncias diretas na sade do prprio e da famlia (caso da
mulher). amplamente reconhecido que uma das medidas mais adequadas para
reduzir as desigualdades em sade, resultantes das desigualdades socioeconmicas,
designadamente o rendimento, a de garantir uma maior igualdade de acesso aos
resultados da instruo (educao), o que poder vir a ter consequncias ainda mais
relevantes na sade do que a mera redistribuio da riqueza.
Na educao para a sade: refira-se, por exemplo, o campo da educao alimentar,

controlo do peso, consumo de tabaco e outras dependncias (drogas duras e lcool).
Papel importante deve ser desempenhado pelos cuidados de sade primrios, os quais
devero reforar a sua atuao nestas matrias, designadamente em mbito escolar,
onde possvel influenciar os comportamentos individuais. A interveno precoce,
nas idades escolares mais baixas, pode constituir a forma mais custo-efetiva de reduzir
o nmero de novos fumadores, por exemplo. Quanto ao lcool, importa desenhar
programas que combatam o consumo excessivo e afrontem as alteraes nos padres
de consumo, designadamente ao nvel das camadas etrias mais jovens. Est provado
que neste conjunto de dependncias se encontram as maiores determinantes na sade.
Intervenes com vista reduo dos consumos tm implicaes notveis na diminuio
da mortalidade prematura e de algumas morbilidades.
Na sade pblica: mais atuante na promoo da sade dos mais pobres ou dos que
residem em lugares mais vulnerveis, e na preveno de morbilidades associados
pobreza, excluso social e marginalizao. So exemplo, as perturbaes mentais,
93
III
III
as doenas osteomusculares, do aparelho respiratrio (asmas, bronquites, tuberculose)

e as doenas infeciosas (SIDA, gastrites, tuberculose, meningites). As perturbaes
mentais so reconhecidas como uma causa importante de morbilidade e at de
mortalidade direta ou indireta (suicdios, homicdios, agresses), que aumenta em
perodos de crise econmica e financeira.
Na sade pblica, atuando na vigilncia e monitorizao do ambiente fsico: qualidade

do ar, da gua, saneamento bsico, recolha e tratamento de resduos, mas tambm do
local de trabalho/ensino, da residncia e dos lugares pblicos de recreio.
No ordenamento do territrio: integrar as preocupaes da sade no planeamento

territorial ao nvel da distribuio dos servios e equipamentos pblicos, das condies
habitacionais, da requalificao de bairros histricos e degradados, dos espaos
verdes, de lazer, de recreio e desporto, promover as cidades saudveis, a segurana
pblica e rodoviria.
Na segurana social: atravs de polticas pblicas de incluso e apoio aos grupos

sociais mais vulnerveis, como populao idosa, imigrantes, famlias monoparentais,
vtimas de violncia, por exemplo. Deve ser privilegiado o apoio vida na infncia
(incluindo a gestao) pelas consequncias, na idade adulta, de ambientes e
comportamentos nocivos sade, geralmente associados a famlias pobres ou s
que vivem em reas de grande privao.
Na reforma dos sistemas de sade: desconcentrao da gesto dos servios de

sade e maior participao da comunidade no planeamento e na prestao de
cuidados de sade, adequando-os s necessidades reais da populao.
A sade em todas as polticas pode ser perspetivada a vrias escalas de definio
e implementao, envolvendo o governo, autarquias, instituies pblicas e privadas,
organizaes da sociedade civil e comunidades (WHO, 2011; Clavier, 2013).
De facto, as redes de governana, multinvel e intersetorial, assumem-se como
estratgia fundamental na obteno de ganhos em sade.
crise financeira global trouxe condies de grande dificuldade para

Apartes
da Regio Europeia. Verifica-se portanto, uma necessidade ainda mais
premente de agir sobre as determinantes sociais da sade, garantindo que o
compromisso com a equidade em sade sobrevive e reforado. (WHO, 2013: 1)
94
Variaes em Sade
Hoje, a Sade entendida no como um conceito objetivo ou como um estado de
expresso exclusivamente biolgica, mas como um modelo complexo, em que o bemestar e a qualidade da vida individual e as suas componentes psquicas e sociais,
reflexos dos estilos de vida, relevam cada vez mais.
A sade est intimamente ligada ao desenvolvimento. Os grandes progressos no
bem-estar e na qualidade de vida foram mais significativos na melhoria dos nveis de
sade das populaes do que algumas das novas conquistas na assistncia doena.
No se pode encarar a relao dicotmica Sade/Doena, pois no possvel considerar
a doena como um acidente pessoal e por isso tentar solucion-lo, resolvendo o problema
em si mesmo. necessrio antes resolver ou minorar as causas e os efeitos que esto
a montante e a jusante.
Alteraes sociais, econmicas e culturais ocorridas nos ltimos anos, tm provocado
aumento nos nveis de sade. A diminuio da pobreza, a melhoria nos nveis de nutrio,
a higiene do meio, a melhoria nas infra-estruturas urbanas, como por exemplo, a
qualidade da gua distribuda e o alargamento da malha consumidora, so alguns dos
fatores que esto implcitos no estado de sade de uma regio ou de um pas.
Assim, o estado de sade e o nvel de desenvolvimento esto intimamente relacionados,
e esta relao o reflexo da qualidade das polticas, incluindo as da sade.
Uma poltica de sade correta deve ser desenvolvida no sentido de eliminar as
causas, mais do que curar as doenas. Para que isso se torne possvel, necessrio
incluir outras polticas que tenham efeito, por exemplo, na qualidade da nutrio, da
gua, do emprego, da habitao, dos transportes.
relevante difundir a noo de preveno e promoo da sade e criar estruturas
com esse objetivo. A boa acessibilidade e aceitabilidade dos servios, espalhados por
reas que sejam acessveis cada vez a um maior nmero de pessoas, so tambm
metas importantes a alcanar quando se avaliam as variaes em sade.
Reconhecem-se, todavia, as diferenas na perceo do que a doena e a sade. A
sade e a doena so dois plos da experincia de cada indivduo. A doena, reconhecida
em termos clnicos, para alm da perceo pessoal efetuada pelo indivduo, um passo
importante no planeamento e organizao do sistema de cuidados de sade e na
localizao dos recursos, no interior de cada sistema de sade. No entanto, muito
importante conhecer o intervalo que se estabelece entre a perceo da doena por
parte do indivduo, que corresponde observao e racionalizao individual com uma
base cultural e de conhecimentos anteriores adquiridos, e a doena medida e cientificamente
julgada pelos profissionais de sade. Existem valores, atitudes e o exerccio da personalidade
que tm uma influncia sobre a perceo, interpretao e resposta doena.
95
III
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102
IV.
ACESSIBILIDADE
E UTILIZAO
DOS CUIDADOS
DE SADE
IV
Uma maior consciencializao dos consumidores relativamente aos cuidados de

sade prestados tem provocado, nos ltimos anos, mudanas significativas quer nas
necessidades de cuidados de sade, quer nos padres da sua utilizao quer, ainda e
consequentemente, na forma como se desenvolvem tecnolgica, geogrfica e
organizacionalmente, os cuidados de sade. Alm disso, os padres da distribuio das
patologias esto tambm a alterar-se, como foi analisado anteriormente.
A implementao de novas tecnologias mdicas, bem como um quadro demogrfico
em dramtica mudana, entre outros fatores, determinam uma necessidade urgente
de reestruturao dos servios de sade em geral. Os principais problemas esto
essencialmente relacionados com a persistncia de lacunas e iniquidades no acesso
aos servios, com o crescimento das despesas com a sade, com a aparente falncia
das solues ensaiadas, e, finalmente, com a inquietude da sociedade em geral, e dos
utilizadores em particular, quanto eficcia e aos resultados dos cuidados, isto ,
quanto ao seu real impacto sobre a sade e o bem-estar das populaes.
Analisar as caractersticas da oferta de cuidados de sade e da populao
potencialmente utilizadora;
Avaliar as relaes que se estabelecem entre a oferta e a procura de cuidados
de sade;
Entender as condicionantes do acesso e da utilizao dos servios de sade (e.g.,
caractersticas geogrficas dos lugares, polticas de sade);
Observar, analisar e tentar encontrar explicaes para os graves indcios de
discriminao no acesso aos cuidados em funo de caractersticas dos utilizadores
ou potenciais utilizadores, tais como a idade, etnia, local de residncia, nvel de
rendimentos, correspondendo estes grupos, na maior parte dos casos, s situaes
de maior necessidade de cuidados de sade.
104
Acessibilidade e Utilizao dos Cuidados de Sade
1. NECESSIDADES EM SADE
As necessidades em sade resultam, ou so induzidas, por fatores individuais,
relacionados com o nvel de educao, os valores (econmicos, culturais e morais) e as
circunstncias (gravidade dos problemas de sade). Tm consequncias nas desigualdades
no acesso e utilizao dos servios de sade, quer em qualidade quer em quantidade.
Dependem e variam em funo da prpria dinmica entre a oferta e a procura.
Podem ser classificados quatro tipos de necessidades: a) sentidas ou percebidas
individualmente; b) normativas ou profissionalmente identificadas pelos mdicos ou
outros prestadores de cuidados de sade; c) comparativas ou comprovadas cientificamente;
d) expressas ou sentidas e convertidas (ou no) em procura expressa.
Os profissionais de sade, principalmente os mdicos (Reinhardt, 1987; Cromwell e
Mitchell, 1986) tm um papel importante, enquanto indutores, na utilizao e na
frequncia de utilizao dos ser vios. Por um lado, existe uma componente de
agenciamento em alguns tipos de servios curativos ( e.g., interveno cirrgica) e
preventivos (e.g., mamografia) por outro lado, porque a satisfao (e o nvel de satisfao)
com a prestao do cuidado de sade pode ser revelada pela utilizao sucessiva do
mesmo tipo de servios. Ainda, a utilizao dos servios geritricos e tratamentos
prolongados est associada possibilidade de se viver mais anos com uma maior
utilizao de servios, de forma mais intensiva e durante mais tempo.
Todavia, o entendimento da problemtica em questo conceito de sade e doena e
modelos de procura e utilizao, a partir da perceo da necessidade de atos mdicos tem
cada vez mais uma componente pessoal e um maior significado social (Igun, 1979), pelo
destaque que a informao e a educao para a sade tm ganho nas ltimas dcadas.
2. ACESSIBILIDADE AOS CUIDADOS DE SADE:

UM CONCEITO MULTIDIMENSIONAL
Quando se avalia a acessibilidade a um bem ou servio deve ter-se em conta o
que oferecido e quem o procura. Estas so duas faces de uma mesma realidade.
De um lado, temos os indivduos, utilizadores ou potenciais utilizadores e, do outro,
os recursos de sade.
Assim, a anlise do acesso e da utilizao deve considerar as caractersticas que
predispem, facilitam ou inibem o acesso aos cuidados de sade, presentes nos dois
conjuntos de componentes que caracterizam o processo de prestao dos cuidados
de sade: oferta e procura.
A acessibilidade implica utilizadores e servios ligados dinamicamente, interatuando
e influenciando-se mutuamente. Ou seja, os padres de utilizao dos cuidados de
105
IV
IV
sade refletem a complexa interao de dois grandes conjuntos de fatores; uns

relativos oferta, onde se incluem as componentes fsicas ( e.g., e de localizao
geogrfica ) dos recursos e as caractersticas scio-organizacionais dos cuidados de
sade, e outros relativos procura, associados s caractersticas dos potenciais
utilizadores. Todavia, a importncia de um fator, ou conjunto de fatores, pode alterarse de acordo com condies especficas do meio social ( e.g., cultura, capital social),
dos sistemas de cuidados de sade (pblico, privado ou misto) e, ainda, de tipos
especficos de servios (centro de sade, hospital, mdico privado, etc. ) e de cuidados
( e.g., preventivos, curativos).
Em sntese, quando se avaliam as condies de acessibilidade da populao aos
cuidados de sade deve observar-se um conjunto de variveis, relativas a trs dimenses:
as que caracterizam o territrio, as relativas aos indivduos potencialmente utilizadores
e as que se referem organizao dos servios.
Na dimenso do territrio, so analisadas as componentes geogrficas (tempo e
custo para vencer a distncia entre a residncia e os cuidados de sade) que expressam
a proximidade espacial e representam a acessibilidade locacional dos servios.
Na dimenso dos indivduos potencialmente utilizadores incluem-se atributos como
o gnero e a idade (caractersticas imutveis), o rendimento, a posse de seguro de
sade, etc. (caractersticas mutveis) e, ainda, a vontade e informao do utente, onde
se incluem, entre outros, as atitudes e conhecimentos sobre os cuidados de sade e a
definio social e cultural de "doena" apreendida pelos sujeitos.
Nas caractersticas scio-organizacionais so observadas todas as caractersticas
dos recursos que influenciam os utilizadores dos cuidados de sade: gnero do
profissional de sade contactado, especializao, barreiras ao contacto, e as
caractersticas dos servios (qualidade, tipo, profissionais de sade treinados e de
qualidade, etc.); bem como a qualidade da referenciao, a continuidade dos cuidados
e a hierarquia dos cuidados.
A noo de acesso deve ser considerada num contexto de as pessoas que precisam
recebem cuidados (organizao e disponibilidade); pessoas na populao em risco usam

os servios de sade com taxas de utilizao proporcionais e apropriadas sua atual
necessidade de cuidados (Santana, 2005).

O acesso aos cuidados de sade tem duas componentes: a) o acesso potencial,
que depende do efetivo populacional, das necessidades em sade dessa populao e
da sua capacidade de transposio de barreiras; b) o acesso realizado ou expresso,
que equivale efetiva utilizao dos cuidados de sade.
A acessibilidade geogrfica a uma unidade de sade a base para a utilizao dos
servios de sade e um dos garantes da equidade em sade. A acessibilidade fsica ou
geogrfica est diretamente relacionada com a distncia entre dois locais: provenincia e
destino. essa distncia que possibilita uma classificao morfolgica do espao geogrfico,
106
medida em unidades de comprimento, tempo ou custo (Zaidi, 1994; Santana, 1995;

Vasconcellos, 2000; Santana, 2005; Santana et al., 2010; Comber et al., 2011; Banister, 2011).
Todavia, a acessibilidade depende no somente da localizao dos servios mas
tambm da capacidade de ultrapassar a(s) barreira(s) entre indivduos e equipamentos.
As barreiras e as superfcies de procura dependem, essencialmente, da capacidade
de vencer a distncia (Santana, 1995; Ferraz e Torres, 2004; Santana et al. , 2010;
Rooy et al., 2012; Kravitz et al., 2011).
Por outro lado, a anlise da acessibilidade geogrfica dos servios, por exemplo atravs
da utilizao de mapas de fluxos, permite visualizar as ligaes estabelecidas entre os
servios e os utilizadores e estabelecer hierarquia de servios, relativamente sua
atratividade. Esse tipo de informao til na identificao dos plos de atrao, na
regionalizao do atendimento, na verificao das distncias percorridas pelos utilizadores
e nos tempos ou custos envolvidos nas deslocaes (Rodrigues, 2001; Santana et al., 2010).
No entanto, a dimenso da rea de influncia de uma unidade de sade e as
distncias a percorrer pelos seus utilizadores variam em funo da complexidade dos
cuidados prestados: os de uso mais frequente (cuidados de sade primrios) e de
carter trivial devem estar disponveis prximo da residncia dos utilizadores; em
sentido oposto, a eficincia e a qualidade na prestao de cuidados especializados
(em recursos humanos e tcnicos), impem a concentrao dos servios, podendo
implicar deslocaes mais longas.
O efeito da diminuio de utilizao com o aumento da distncia familiar aos
gegrafos no contexto do comrcio a retalho e como um elemento dos modelos
gravitacionais desenvolvidos por Stewart (1948) e Zipf (1949), a partir do trabalho
pioneiro de Ravenstein. Esta metodologia foi introduzida, mais tarde, na anlise dos
cuidados de sade por Shannon e Dever (1974), os quais consideraram que a maior
utilizao dos servios correspondia a reas mais prximas das unidades de sade,
mas que este facto resultava mais da informao da populao vizinha dos cuidados
de sade sobre os benefcios dos servios, do que da influncia direta da distncia da
residncia ao local da oferta.
Tem sido reconhecido que os aspetos de localizao desempenham um papel importante
no uso dos cuidados de sade (consultrios mdicos e hospitais) (Knox, 1978; Jones e
Kirby, 1982; Joseph e Phillips, 1984; Santana, 2005; Garb e Wait, 2011). Withehouse (1985)
argumenta que aqueles que tm de realizar viagens mais longas (superiores a quatro
quilmetros) at aos cuidados de sade, tm uma situao desvantajosa relativamente
aos que vivem prximo. Ao fator distncia tm sido associados outros que so igualmente
influenciadores da capacidade de utilizao dos cuidados de sade pelos grupos
populacionais com residncia mais afastada: horrio de funcionamento dos servios,
oferta de transportes pblicos de acordo com os horrios de funcionamento dos servios,
sistema de marcao da consulta, entre outos. A mobilidade individual carro no
107
IV
IV
alojamento e, ainda, o contacto direto (pelo telefone ou internet), quer com os cuidados
de sade quer com formas alternativas de deslocao ambulncia e txi , assumem
significativa importncia na utilizao/no utilizao dos servios de sade.
importante considerar que no existe uma relao uniforme e apodtica entre o aumento
da distncia e a diminuio da utilizao dos servios de sade. Os comportamentos de
procura e utilizao so influenciados quer pelas caractersticas dos servios prestadores
dimenso, idade das instalaes, qualidade dos cuidados, imagem pblica, tipo de servios
oferecidos, rea de influncia , quer pela capacidade de oferta e adequao dos horrios
dos transportes pblicos quer, ainda, pelas caractersticas individuais dos consumidores dos
cuidados. O efeito da distncia pode ser contrariado, por exemplo, pela natureza dos sintomas
ou da doena que os utentes sofrem (Girt, 1972; McLaren et al., 2013). Esta abordagem
varia, sobretudo, com o sistema de sade e o tipo de cuidado de sade em causa.
Kleindorfer (2009), Moisi et al. (2011) estudaram o efeito da distncia na utilizao do
hospital. Foram encontradas correlaes estatisticamente significativas confirmando que
o uso das consultas externas e do servio de urgncia hospitalares diminuam com o
aumento da distncia. Em Portugal tambm foi identificada (Santana, 1995b; 1996b) uma
correlao estatisticamente significativa entre a utilizao dos servios de urgncia e das
consultas externas (primeiras consultas) e a distncia percorrida entre a origem (residncia)
e o destino (no caso analisado, Hospitais da Universidade de Coimbra), isto , o aumento
da distncia influenciava negativamente a utilizao. Porm, a distncia apenas influenciava
a utilizao dentro de determinados limites. O clculo do coeficiente de regresso gerou
o gradiente da linha de regresso que indica a influncia do fator distncia. Assim, quando
a distncia era inferior a 50 quilmetros, a variao era explicada pela funo em cerca
de 76% nas urgncias e 44% nas consultas externas. A partir dos 50 quilmetros a equao
deixava de ter significado para explicar a varincia. Em ambos os casos, verificou-se uma
diminuio da percentagem de utilizao com o aumento da distncia.
3. UTILIZAO DOS SERVIOS DE SADE

Como foi referido anteriormente, nas variveis da acessibilidade aos cuidados de
sade incluem-se, por um lado, a procura utilizadores e os seus atributos ( e.g. ,
estatuto social, rendimento e recursos econmicos disponveis, cobertura por segurana
social ou seguro de sade, tempo disponvel para utilizar os servios, gnero, idade,
dimenso e estrutura do agregado familiar, estado civil, educao e informao, necessidades
sentidas, crenas e fatores culturais, local de residncia, hbitos alimentares, dependncias
lcool, tabaco e drogas , etnicidade e aculturao) e, por outro lado, o tipo de oferta
(e.g., hospital pblico ou privado, centro de sade, mdico privado, dentista), o local de
prestao (e.g., consultrio, consulta externa, no domiclio), o propsito (preveno primria,
108
secundria) o intervalo de tempo, o contacto com os servios (uso ou no uso), o volume

(quantidade de atos mdicos) e a continuidade (Santana, 1995; 1999; Zuchi et al., 2000;
Travassos e Martins, 2004; Guimares et al., 2006; Ramalho et al., 2006).
3.1 Barreiras ao acesso e utilizao

As barreiras utilizao so relativas quer s condies da procura quer da oferta.
No que respeita procura identificam-se, em primeiro lugar, as caractersticas
imutveis, ou seja, as que no podem ser manipuladas pelas polticas, como o gnero
(as mulheres utilizam mais os cuidados de sade primrios e menos os hospitalares,
por falta de mobilidade), a idade (os mais novos e os mais velhos tm mais necessidades
de cuidados de sade, mas so dependentes na deslocao aos servios de sade) e
o grupo tnico (geralmente associado a problemas de sade especficos e porque alguns
grupos tm falta de acesso pela dificuldade de comunicao com os profissionais de
sade). Em segundo lugar so consideradas as caractersticas mutveis, aquelas sobre
as quais possvel intervir, sendo o rendimento, segundo alguns autores, o fator mais
importante no acesso aos cuidados de sade (baixo rendimento corresponde a maiores
necessidades reais em sade e a maior dificuldade de acesso), seguido pela escolaridade
(mais baixa corresponde a mais problemas de sade e menos informao), pela ocupao
(trabalhadores manuais tm ocupaes de maior risco para a sade e menos acesso
aos servios) e pelo local de residncia (reas rurais so potencialmente local de
residncia de populao mais idosa e mais pobre, sendo tambm as reas com menos
acesso a servios de sade de qualidade) (Santana, 1995; Zuchi et al., 2000; Oliveira
e Bevan, 2003; Travassos e Martins, 2004; Ramalho et al., 2006).
Considerando a oferta, verifica-se a existncia de dois tipos de barreiras. As primeiras,
so conhecidas como as barreiras estruturais (potenciais) e dizem respeito disponibilidade
de oferta de servios ou profissionais, ao pagamento de taxas moderadoras, ao tempo
de deslocao at unidade de sade, ao tempo de espera no dia da consulta, ao horrio
de atendimento, rea de influncia do servio de sade, (in)existncia de redes de
referenciao e ao tipo de prticas exercidas pelos mdicos. As segundas so relativas
s caractersticas dos profissionais de sade (principalmente mdicos e enfermeiros),
onde se inclui a idade, o gnero, o treino profissional, a atitude do prestador perante o
utente e, ainda, o seu grupo tnico.
Tendo em conta as barreiras socioeconmicas, um indivduo tem um dado potencial
de acessibilidade no espao fsico para cada tipo de cuidados de sade, mas a realizao
da acessibilidade (a utilizao de um servio) pode depender da eficincia do sistema
de referncia. o mdico de famlia que inicia a cadeia de referncias. Por isso, o
acesso aos cuidados de sade primrios (por exemplo no caso de Sistema de Sade
de tipo Servio Nacional de Sade) o elemento mais importante, pois determina,
109
IV
IV
acima de tudo, o acesso aos cuidados de sade. A mudana na organizao geogrfica

dos cuidados primrios, especialmente clnicos gerais/mdicos de famlia, tem
considerveis impactos em todos os padres de acessibilidade. A prevalncia da prtica
das referncias introduz um elemento especial na acessibilidade aos cuidados de sade.
Nos estudos realizados nos ltimos anos, alguns j depois de 2000, verifica-se,
todavia, que o fator mais importante na procura e utilizao dos servios de sade
no apenas o rendimento ou o estatuto social mas sim o capital social, ou seja, a
capacidade que a comunidade tem de se organizar para responder s necessidades
reais da populao. Estudos realizados quer na Europa quer na Amrica do Norte
(Yen e Kaplan, 1999, Macintyre e outros, 2003; Ellaway et al., 2012; Mohnen et al.,
2011) revelam que as caractersticas da comunidade (disponibilidade de recursos de
qualidade: servios de sade e outros) podem sobrepor-se s caractersticas dos
indivduos quando so apercebidos maus estados de sade.
3.2 Caractersticas de atratividade dos cuidados de sade

Os cuidados de sade atraem a populao da sua rea direta de influncia, mas
tambm a de outras reas mais ou menos distantes, dependendo de condies
especficas de qualidade e quantidade dos recursos fsicos e humanos que disponibilizam.
Refiram-se, a ttulo de exemplo, alguns deles: nmero de camas do hospital,
disponibilidade de servios de urgncia ou atendimento permanente, acessibilidade
geogrfica (proximidade ao local de residncia e adequao dos transportes pblicos
aos horrios de funcionamento dos servios), qualidade das instalaes, qualidade
do atendimento ( e.g., relaes interpessoais: cor tesia, afabilidade), nmero de
profissionais de sade por habitante, presena de alta tecnologia, presena ou ausncia
de programas de educao mdica, acreditao da instituio e, ainda, a satisfao
com os cuidados prestados.
De facto, a qualidade dos servios revela-se na satisfao dos utilizadores. Todavia,
a satisfao no objetiva nem esttica, antes se constitui como um valor cultural
coletivo, mas tambm individual, sujeito a alteraes.
E a (in)satisfao pode determinar os padres de utilizao de consumo dos cuidados
de sade. A satisfao est relacionada com os aspetos relativos a: a) convenincia
dos servios; b) coordenao entre os prestadores (na hierarquia cuidados de sade
primrios/cuidados diferenciados); c) custos diretos (pagamento de taxas, transportes,
ato mdico, etc.) ou indiretos (e.g., perda do dia de trabalho); d) ateno e cortesia do
prestador; e) qualidade das instalaes; e f) resultados dos cuidados.
Quando se considera a acessibilidade, deve ter-se em conta a inter-relao entre
os indicadores de acesso e a eficincia e efetividade dos cuidados de sade. Por um
lado, devem ser considerados os outputs, ou seja, os cuidados efetivamente prestados
110
e, por outro, os respetivos outcomes, entendidos como as consequncias efetivamente

resultantes dos cuidados prestados numa ou em diversas situaes. A relao entre os
outputs e os outcomes traduz o impacto dos cuidados de sade prestados sobre o

estado de sade das populaes ou dos indivduos a que foram prestados.
4. IGUALDADES E DESIGUALDADES
NA OFERTA E UTILIZAO DOS CUIDADOS DE SADE
O cumprimento dos critrios de acesso aos cuidados de sade s ser assegurado
em pleno se no se verificarem desigualdades significativas no grau de acesso das
populaes das diversas reas geogrficas. Idealmente, a oferta de cuidados de sade
dever adequar-se, tanto quanto possvel, s necessidades concretas de cada regio,
assegurando um grau de acesso uniforme para todas as populaes.
Considerando o tipo de ofer ta, de acordo com a teoria de bens e ser vios
oferecidos ao pblico, esta pode ser classificada em oferta pblica e privada. Um
bem ou ser vio privado pode ser definido como o que apenas consumido
individualmente ou por grupos de indivduos (genericamente, aplicado o princpio
d a e xc l u s o ) . O s s e r v i o s p b l i c o s s o s e r v i o s d a c o m u n i d a d e of e re c i d o s
simultaneamente a todos os cidados, mesmo que os prestadores possam ser
privados, contratualizados para o efeito. Os servios de sade pblicos baseiam-se
em aes coletivas e envolvem propsitos de redistribuio de um conjunto de
recursos materiais e no materiais.
Todavia, os sistemas de sade podem proporcionar acesso desigual, quando os
residentes em determinado ponto de um pas tm uma probabilidade inferior (ou superior)
de garantir acesso a cuidados, em virtude da distribuio dos recursos ser irregular e
os nveis sanitrios diferirem de regio para regio.
Assim, a distribuio geogrfica dos recursos, porque impura, reveladora das
desigualdades no acesso, devendo ser implementadas aes/programas para que se
atinjam: a) igualdade ponderada de despesas per capita; b) igualdade de recursos para
necessidades iguais; c) igualdade de oportunidades de acesso para iguais necessidades;
d) igualdade de utilizao para iguais necessidades; e) igualdade de satisfao de
necessidades marginais; e f) igualdade de sade.
4.1 O direito sade e equidade no acesso aos cuidados de sade

O direito sade e equidade em sade tem razes polticas, que se traduzem na
poltica da sade, por exemplo, na deciso de garantir o acesso de todos os cidados
a cuidados de sade primrios e/ou hospitalares.
111
IV
IV
A dotao de recursos financeiros e a construo de unidades de diferentes nveis

de acordo (ou no) com as caractersticas da populao residente e com as suas
necessidades reais, pode (ou no) contribuir para a equidade em sade.
Por fim, os comportamentos perante a sade e a doena, quer dos polticos, do
setor da sade e de outros setores que contribuem direta ou indiretamente para o
bem-estar e sade das populaes e das comunidades, quer dos gestores das unidades
de sade quer, ainda, da prpria populao potencialmente utilizadora, tm impactos
que devem ser avaliados quando se pretende garantir o direito sade.
H uma necessidade crescente e renovada de absorver novos conhecimentos
acerca das alteraes em sade e nas condies sociais e, simultaneamente, refletir
sobre os constrangimentos inerentes oferta e utilizao dos servios de sade em
geral (Pereira, 1989).
Um dos objetivos prioritrios da Organizao Mundial de Sade (1978) reduzir
as diferenas em matria de sade (Meta 1 do Programa Sade para Todos),
orientando para a igualdade perante a sade, concretamente atravs da organizao
das infra-estruturas dos sistemas de prestao de cuidados, de forma a que haja
uma (re)distribuio de acordo
com as necessidades e sejam econmicos e
culturalmente acessveis e aceites pela populao (Meta 27 do Programa Sade

para Todos: distribuio dos recursos ).
A equidade , no seu conceito mais amplo, igualdade de resultados, ou seja, igualdade
de oportunidades de acesso para iguais necessidades, muito prximo do ideal de justia
social e justia distributiva (White, 1979:59). Todavia, deve ser considerada em duas
dimenses: a) equidade horizontal (tratamento igual para toda a populao); b) equidade
vertical (tratamento desigual dos desiguais).
Giraldes (1988) refere a noo de equidade, apresentando as perspetivas de Le
Grand (1982) e Mooney (1983): a) igualdade da despesa per capita (mera igualdade
estatstica de consumo de recursos financeiros); b) igualdade de recursos para
necessidades iguais (igualdade de resposta em termos de tipo, qualidade, local e
preo, para situaes de doenas iguais); c) igualdade de oportunidades de acesso
para iguais necessidades (igualdade de possibilidades de aceder aos servios, isto ,
garantia de igualdade na transformao da procura potencial em procura expressa);
d) igualdade de satisfao de necessidades marginais (igualdade na satisfao para
grupos de risco); e e) igualdade de sade (igualdade dos resultados dos estilos de
vida e dos cuidados de sade prestados).
Pode, ento, concluir-se que existem trs pontos comuns: a) acesso igual para os
utentes (tempo e custo); b) igualdade na utilizao dos servios, pela distribuio da
despesa pblica; e c) relao entre a despesa pblica e indicadores de sade.
Importa referir que a distribuio dos recursos um ponto fundamental nesta abordagem.
A localizao dos servios de sade, ao estarem prximos da populao mais carenciada
112
em termos econmicos, aumenta as possibilidades de utilizao dos servios, porque a

distncia a percorrer entre o local de residncia e o da oferta dos servios de sade
menor, assim deixando a distncia de constituir uma barreira ao acesso aos servios.
A utilizao dos servios (procura expressa) faz-se, em muitos casos, como reflexo
da maior proximidade relativamente aos utilizadores, em reas geogrficas de maior
facilidade de acesso, mais do que pela necessidade percebida ou clinicamente demonstrada.
Esta associao entre a utilizao e a proximidade dos recursos influenciada por
outros fatores, como referido anteriormente, dos quais os mais importantes so o
rendimento (ou estatuto socioeconmico), o gnero e a idade. A associao verifica-se
com maior frequncia na utilizao dos cuidados de sade primrios, isto , est
intimamente ligada com a perceo da doena e a sua potencial gravidade.
4.2 A perspetiva territorial na utilizao dos cuidados de sade

Quando um governo assume que a sade universal e gratuita, tem como ideia
bsica que para iguais necessidades haver igualdade de acesso e utilizao dos cuidados
de sade, tendo em conta o mesmo nvel de qualidade.
Genericamente, so as regies mais ricas, quando comparadas com as pobres, que
podem fornecer mais e melhores servios. Aqui reside o paradoxo, j que nessas reas
que reside, potencialmente, a populao com menores necessidades em sade. Todavia,
verifica-se, em mltiplos estudos realizados um pouco por todo o mundo, que a proximidade
geogrfica pode atuar como indutor de utilizao (Knox, 1979; Joseph e Phillips, 1984
Withehouse, 1985, Santana 1993; Zuchi et al., 2000; Ramalho et al., 2006). Ou seja, os
autores observam que, genericamente, utiliza mais quem reside mais prximo dos servios
de sade, sendo tambm verdadeiro o inverso, independentemente das necessidades
percebidas e comprovadas clinicamente. Este facto sugere que, mesmo em sistemas de
tipo SNS - Servio Nacional de Sade -, existem diferenas na acessibilidade aos servios
pblicos em consequncia da localizao dos servios de sade em pontos especficos do
territrio, onde se concentra grande parte da populao, como tem vindo a ser verificado
em Portugal (Santana, 1995a; Santana, 2005).
Quando se avalia o efeito da distncia no bem-estar das populaes, devem ser
considerados os aspetos positivos, mas tambm os negativos. Ou seja, a proximidade de
determinado tipo de servios (hospitais e centros de sade) positiva, porque aumenta o
acesso geogrfico a esses servios. Todavia, a existncia de servios de sade com
caractersticas particulares e/ou para clientes especficos (e.g., hospitais psiquitricos, centros
de tratamento de toxicodependncia) pode atuar de forma negativa no bem-estar da
populao que reside nas proximidades. Deve, ainda, considerar-se que, apesar da utilizao
aumentar, genericamente, com a proximidade aos servios de sade, a mera existncia dos
mesmos no garante exclusivo ou suficiente do acesso/utilizao, dependendo tambm,
113
IV
IV
por exemplo, da existncia de redes de referenciao ou de caractersticas dos utilizadores,

exigncia e montante de pagamento de taxas moderadoras ou outros custos associados
utilizao (tempo despendido, por exemplo), como j foi referido anteriormente.
A justia territorial assegura a ligao entre as necessidades e os recursos no Servio
Nacional de Sade. Nem sempre se verifica alta correlao entre os recursos disponveis
e o ndice de necessidades relativas de servios de sade, atendendo s caractersticas
da populao de uma determinada rea.
A importncia absoluta dos fatores geogrficos que afetam a acessibilidade depende
da separao geogrfica entre os prestadores e os consumidores. Todavia, a importncia
relativa destes fatores permanecer fixa, tanto mais quanto a natureza absoluta dos outros
fatores permanecerem constantes. Assim, as barreiras geogrficas acessibilidade tornamse relativamente menos importantes quando as barreiras socioeconmicas se atenuam,
quando a densidade da rede de servios aumenta, ou quando a mobilidade dos potenciais
consumidores cresce (Santana, 2005).
5. MODELOS DE UTILIZAO DOS CUIDADOS DE SADE

Existe um conjunto vasto de modelos de utilizao de cuidados de sade. Podero
ser considerados como complementares e as suas diferenas so de grande importncia
para os investigadores. Verifica-se, no entanto, que no possvel estudar todo o
espetro das variveis envolvidas nos padres de utilizao num s modelo.
Em virtude de no estarem ainda estabelecidas as linhas gerais acerca do que se
considera como mais relevante nos estudos de utilizao dos cuidados de sade ( e.g.,
dependendo do sistema de sade, tipo de servio), os investigadores baseiam o seu
estudo em valores e objetivos individuais. Nesse sentido, tm vindo a ser desenhados
modelos segundo perspetivas cientficas de vria ordem, como pode ser observado nas
figuras que se seguem (modelos de Andersen, 1968; Gross, 1972; Andersen e Newman,
1973; Veeder, 1975; Wan e Soifer, 1974; Veeder, 1978; Kroeger, 1983 e Stock, 1987;
Andersen, 1995 e Andersen e Davidson, 2007 so alguns exemplos). Deve ainda ter-se
presente que os resultados de um determinado estudo no podem ser aplicados
diretamente noutro contexto, lugar ou tempo.
Como foi referido anteriormente neste captulo, num esquema concertado e com
vista a um planeamento eficaz dos servios, devem ser analisadas as condies da
oferta (contexto) e as caractersticas da populao (composio) tendo sempre, como
ponto de partida, o sistema poltico em que esto inseridos.
Andersen (1968) sugere que uma sequncia de condies (fatores de predisposio,
fatores de disponibilidade e fatores de doena/necessidade) contribui para a utilizao
(figura 4.1). Nos fatores de predisposio o autor inclui a composio da famlia, a
114
MODELO ORIGINAL
VERSO MODIFICADA
Utilizao do Hospital
E
Utilizao dos servios de Dentista
U
I
P - Fatores de predisposio
Utilizao do Mdico
E - Fatores de disponibilidade
I - Fatores de doena
(Necessidade)
U - Utilizao
Fonte: Adaptado de Andersen, 1968.

Figura 4.1 - Modelo de Andersen.
idade, o gnero, o estado civil, a dimenso da famlia, a idade do elemento mais novo
e do mais velho, a estrutura social, a ocupao e a educao. Os fatores de disponibilidade
dizem respeito aos recursos econmicos da famlia (por exemplo, seguros de sade) e
aos servios de sade da comunidade, incluindo a oferta e a distribuio dos recursos.
Ainda neste grupo, d relevo s atitudes acerca da doena e da utilizao de cuidados
de sade. Por ltimo, reconhece que a resposta a uma necessidade de sade (morbilidade)
um fator que tem grande influncia na utilizao dos cuidados de sade.
Numa primeira fase (modelo original), Andersen apresenta o modelo de uma forma
sequencial, com os trs conjuntos de fatores originando taxas de utilizao diversas. Numa
segunda fase (modelo modificado), reconhece que, por exemplo, a utilizao do hospital
mais influenciada pelos grupos de variveis de predisposio e doena, relegando para
segundo plano o fator disponibilidade. J na utilizao do dentista invertem-se os papis,
passando a ser relevantes os fatores de disponibilidade e deixando de ter grande relevncia
os fatores relativos perceo de doena. Neste modelo, o autor utilizou a famlia como uni-
115
IV
IV
dade de anlise enquanto nos trabalhos subsequentes passou a utilizar o indivduo, devido
dificuldade em desenvolver indicadores escala familiar (Andersen, 1995).
No seguimento deste modelo outros surgiram, melhorando-o e, sobretudo,
introduzindo variveis que ainda no tinham sido includas: fatores de acessibilidade
geogrfica (distncia e/ou tempo de deslocao da residncia ao local da oferta), tempo
de marcao das consultas, tempo de espera no dia da consulta, disponibilidade de
servios e mdicos (Gross, 1972), figuras 4.2 e 4.3. Andersen, conjuntamente com
Newman, primeiro (1973) (figura 4.4), e com Aday mais tarde (1974), vo transformando
o modelo, dando maior nfase ao impacto da sociedade sobre as determinantes
individuais (predisposio, disponibilidade e nvel de doena) quer diretamente, quer
por intermdio do sistema de servios de sade. Esta foi a primeira tentativa de
sistematizar e desenvolver as relaes que se estabelecem entre o conjunto de fatores
associados sociedade, ao sistema de sade e populao (figura 4.5).
U = f(E;P;A;H;X) + e
U = Utilizao dos servios de sade
E = Fatores de disponibilidade (rendimento, seguro de sade,
dimenso da famlia, educao)
P = Fatores de predisposio (atitudes individuais face aos
cuidados de sade, servios e mdicos; valores relativamente
doena e crenas; informao relativamente oferta)
A = Fatores de acessibilidade (distncia e/ou tempo da residncia
ao local da oferta, atraso na marcao de consultas; tempo de
espera no dia da consulta; disponibilidade de servios e mdicos)
H = Perceo do estado de sade individual ou da famlia
X = Variveis, individuais ou exgenas (idade, sexo,
dimenso da famlia, raa, educao e localizao)
e = Erro residual
Fonte: Adaptado de Gross, 1972.
Figura 4.2 - Modelo de Gross.
116
Idade
Disponibilidade
Sexo
I
Utilizao
Tipo de famlia
Perceo
Urbanidade
Predisposio
Estado de Sade
Raa
Educao
Acessibilidade
Fonte: Adaptado de Veeder, 1975.

Figura 4.3 Modelo de Veeder: fatores de comportamento.
DETERMINANTES INDIVIDUAIS
Determinantes
da Sociedade
Tecnologia
Normas
Disponibilidade
Nvel de Doena
Demogrficos
Famlia
Percebida
Idade, sexo...
Rendimento,
Sintomas,
Incapacidade...
Predisposio
Seguro de Sade
Estrutura Social
Sistemas
de Servios
de Sade
Recursos
Organizao
Educao, ocupao,
Comunidade
segurana...
Rcios de
recursos de sade
e populao
Crenas
Valores, atitudes...
Utilizao dos Servios de Sade

Tipo: Propsito, continuidade
Fonte: Adaptado de Andersen e Newman, 1973.

Figura 4.4 Modelo de Anderson e Newman.
117
Avaliada
Sintomas,
Diagnstico...
IV
IV
POLTICA DE SADE
Financiamento, Educao,
Recursos Humanos,
Organizao
CARACTERSTICAS DO
CARACTERSTICAS
SISTEMA DE SADE
DA POPULAO
Recursos, Distribuio,
Organizao, Entrada,
Estrutura
Mutveis, Imutveis,
Necessidade, Percebida,
Avaliada
UTILIZAO DOS
SATISFAO DO UTENTE
SERVIOS DE SADE
Convenincia, Custos,
Informao, Qualidade,
Cortesia/Coordenao
Tipo, Local, Motivo,

Intervalo de Tempo
Fonte: Adaptado de Aday e Andersen, 1974.

Figura 4.5 Modelo de Andersen e Aday.
Fundamentalmente, o papel da organizao e do financiamento dos cuidados

ganham cada vez maior importncia no entendimento do modelo de acesso. Por isso,
Aday, Andersen e Fleming (1980) referem que as polticas de sade tm um contributo
decisivo na oferta de cuidados. A entrada no sistema deve ser analisada tendo em
conta as caractersticas do sistema de sade e da populao. O acesso tem componentes
quantitativas e qualitativas que devem ser analisadas, distinguindo-se dois tipos de
acesso: potencial e revelado. O primeiro pe em destaque a possibilidade ou probabilidade
de entrada dos cidados no sistema, enquanto o segundo traduz o contacto efetivo
dos cidados com o sistema de sade e o consumo de cuidados concretos.
Ainda na sequncia do modelo de 1968, de Andersen, outros autores (Wolinsky,
1978 e Kroeger, 1983) apresentam modelos que diferem dos anteriores, quer pela
introduo de variveis novas (estatuto do chefe da famlia, esprito de inovao,
aculturao, comunicao mdico/doente e relao entre a acessibilidade e a qualidade
dos cuidados - modelo de Kroeger), quer por as variveis serem consideradas em bloco
e no individualmente, sendo as relaes causais estabelecidas entre um bloco e outro
e no varivel a varivel (figuras 4.6 e 4.7).
118
DISPONIBILIDADE
Famlia
Comunidade
Estrutura
Demografia
DOENA
+
Objectivo
Subjectivo
MORBILIDADE
PREDISPOSIO
+
UTILIZAO
MEDIDAS
+
-
Fonte: Adaptado de Wolinsky, 1978.

Figura 4.6 Modelo de Wolinsky.
VARIVEIS
EXPLICATIVAS
Relaes positivas
Relaes negativas
VARIVEIS
DEPENDENTES
(Inter-relacionadas)
Caractersticas
Pessoais
Fatores de
Sexo, Idade, Estado

civil, Dimenso da
famlia, Educao,
Ocupao, Rendimento
Mdico
Tradicional
Predisposio
Caractersticas
de Perceo
Doena crnica
ou aguda trivial
Caractersticas do
ESCOLHA
DOS SERVIOS
DE SADE
Mdico
Moderno
Farmacutico
Sistema de Servios
de Sade: fatores do
sistema de servios
de sade e fatores de
disponibilidade
Acessibilidade,
Opinio, Atitude, Custo,
Sistema de Marcao,
Qualidade, Taxas
Fonte: Adaptado de Kroeger, 1983.

Figura 4.7 Modelo de Kroeger.
119
Auto-tratamento
ou
No tratamento
IV
IV
Todos os autores referidos anteriormente desenvolveram os modelos matematicamente,

recorrendo a anlises de regresso multivariada. As dificuldades foram sentidas
principalmente pela quantidade de variveis que estavam em jogo e, ainda, porque o
comportamento humano muito dificilmente pode ser modelado ou reduzido a modelos
matemticos. Para fazer face a esta limitao, foram desenvolvidos modelos de acesso
utilizando uma metodologia que se afasta do tratamento matemtico e privilegia o
contexto humanista, examinando os fatores de predisposio e de disponibilidade e a
utilizao (se existir), mas sempre num contexto cultural. Assim, Wan e Soifer (1974)
apresentam o seu modelo referindo que a utilizao pode variar, mesmo observando-se
idntico quadro relativo aos fatores de predisposio, de disponibilidade e de necessidades
de cuidados de sade, desde que os fatores culturais variem (figura 4.8).
Stock (1987) baseia-se no modelo anterior, considerando que os valores culturais relativos
doena so a primeira determinante na escolha, pelo utilizador, da estratgia de cuidados
de sade a seguir (auto-tratamento, curas tradicionais e uso dos servios de sade). Neste
modelo so ainda considerados os fatores de predisposio (scio-demogrficos, atitudes
e comportamentos e experincia anteriores de utilizao de cuidados de sade) e de
disponibilidade (acessibilidade espacial, consideraes financeiras e organizao), como
pode ser observado na figura 4.9. Os fatores bsicos que orientam os percursos e a escolha
FATORES SOCIAIS, ECONMICOS,

CULTURAIS E TRADICIONAIS
FATORES DE
DISPONIBILIDADE
FATORES DE
PREDISPOSIO
Demogrfiico, Estrutura
Social, Psicolgicos, Outros
Individuais (seguros de
sade, rendimento, etc.)
Sistema de servio de sade
NECESSIDADE DE
CUIDADOS DE SADE
UTILIZAO DOS
SERVIOS DE SADE
Sintomas e Resposta
Padro e Volume
Fonte: Adaptado de Wan e Soifer, 1974.

Figura 4.8 Modelo de Wan e Soifer.
120
FATORES DE BASE
A. POLTICA DO GOVERNO
B. VALORES CULTURAIS
ESTADO DE SADE
DOENA
SADE / DOENA
ESTRATGIAS DE
CUIDADOS DE SADE
Auto-tratamento, Curas
tradicionais, Uso de servios
de sade
Designao, Causa,
Tipo, Durao
FATORES DE
PREDISPOSIO
FATORES DE
DISPONIBILIDADE
Socio-demogrficos,
Atitudes e comportamentos,
Experincia de cuidados
de sade
Acessibilidade espacial,
Consideraes financeiras,
Organizao
Fonte: Adaptado de Stock, 1987.

Figura 4.9 Modelo de Stock .
COMPORTAMENTO
AMBIENTE
PERANTE A SADE
Prticas pessoais de sade
Sistemas de sade
|
Utilizao dos
cuidados de sade
|
Ambiente externo
CARACTERSTICAS DA
RESULTADOS
POPULAO
Estado de sade autoavaliado
Caractersticas predispositivas
Evoluo do estado de sade
Recursos disponveis
Satisfao do consumidor
Necessidade
Fonte: Adaptado de Andersen, 1995.

Figura 4.10 Modelo de Andersen.
121
IV
IV
do utilizador prendem-se, por um lado, com as polticas de sade, apresentada por Aday,
Andersen e Fleming (1980) e, por outro lado, com os valores culturais. Tanto o modelo de
Stock como o de Wan e Soifer foram aplicados essencialmente em reas rurais.
Os cuidados de sade so uma base importante em quase todos os modelos explicativos
da utilizao dos servios. Todavia, a simples presena de servios no garante o seu uso
apropriado. Existe um vasto conjunto de fatores que afetam a sua utilizao. O equilbrio
entre os conjuntos de fatores desenha os padres de utilizao.
Vinte e cinco anos depois da primeira publicao, Andersen revisitou os modelos que
desenvolveu com outros autores e apresentou um novo modelo (Andersen, 1995) (figura
4.10) que enfatiza a dinmica e natureza recursiva da utilizao dos servios de sade
devido aos resultados em sade.
Um dos ltimos modelos da autoria de Andersen e Davidson (2007). Os autores
aprofundaram a anlise dos fatores associados ao acesso aos cuidados de sade,
colocando em destaque, neste modelo, os determinantes contextuais e individuais.
COMPORTAMENTO
CARACTERSTICAS DO CONTEXTO
PREDISPOSIO
DISPONIBILIDADE
Demografia
|
Sociedade
|
Crenas
Poltica de Sade
|
Financiamento
|
Organizao
NECESSIDADE
|
Ambiente
|
ndices de
sade da
populao
CARACTERSTICAS INDIVIDUAIS
PREDISPOSIO
DISPONIBILIDADE
NECESSIDADE
Demografia
|
Sociedade
|
Crenas
Financiamento
|
Organizao
Percebida
|
Avaliada
Fonte: Adaptado de Andersen e Davidson, 2007.

Figura 4.11 Modelo de Andersen e Davidson, 2007.
122
PERANTE A SADE
Prticas pessoais de sade
|
Prestao de
cuidados de sade
|
Utilizao dos
cuidados de sade
RESULTADOS
Estado de sade autoavaliado

|
Evoluo do estado de sade
|
Satisfao do consumidor
Como o planeamento dos servios de sade tem sido, na maior parte dos casos,
um ato poltico, o debate acerca das questes fundamentais dificilmente ter comeado.
Mas mesmo onde tem havido interveno de critrios tcnicos ignorada, frequentemente,
a influncia dos fatores ambientais e demogrficos.
Importa reconhecer que a promoo da sade e a preveno da doena constituem
atividades que, sob o ponto de vista econmico ou da sua eficincia social, devem
assumir-se como estratgicas, determinando obrigatoriamente mudanas quer no
modelo de prestao de cuidados ao nvel primrio e hospitalar ( i.e. aumentando a sua
acessibilidade, aceitabilidade e eficincia) quer, nas atitudes dos consumidores de bens
e servios de sade (i.e. orientando as suas opes de utilizao e adequando-as s
suas necessidades especficas), quer no comportamento dos prestadores de cuidados
de sade (aumentando a satisfao dos utilizadores e a eficincia dos servios), quer,
finalmente, nas polticas locais, regionais e nacionais de sade e sociais (garantindo a
equidade do sistema). Estas alteraes devero ocorrer no mbito de uma profunda
reflexo, baseada em dados rigorosos e detalhados sobre as populaes e a relevncia
dos fatores que as caracterizam e determinam os seus padres especficos de
necessidades de cuidados de sade e utilizao dos servios que os fornecem. O
gegrafo assume-se, assim, como um indispensvel elemento das equipas
multidisciplinares a quem dever competir tal tarefa (Santana, 1993).
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128
V.
GEOGRAFIA DOS
CUIDADOS DE SADE:
COMPARAO DOS SISTEMAS
DE SADE
Todas as sociedades possuem experincias histricas diferentes, evoluem em contextos

geogrficos, polticos, sociais e econmicos diversos, criam instituies especficas e
desenvolvem maneiras prprias de ver o mundo, repercutindo-se estes fenmenos na
forma como so organizadas a estrutura e a oferta dos cuidados de sade. Estes fenmenos
resultam em princpios diversos, que tm sido adotados para atribuir recursos aos cuidados
de sade e para distribuir esses recursos entre os grupos e os territrios. Estes princpios
podem variar ao longo do tempo no interior das sociedades e tm, muitas vezes, de ser
adaptados s exigncias das presses econmicas e polticas geradas no interior ou no
exterior da sociedade. Mas, no essencial, devem responder s necessidades reais da
populao. Por tudo isso, os servios de sade tm vindo a sofrer alteraes na sua
organizao, distribuio e tipo de prestao. As reformas dos sistemas de sade, que
tm sido implementadas um pouco por todo o mundo, so motivo de reflexo obrigatria.
Um dos aspetos que mais tem interessado os gegrafos neste debate a descentralizao
da gesto dos servios de sade, os seus objetivos e as consequncias na sade e
cuidados de sade das populaes.
Refletir em torno das caractersticas especficas dos pases e das suas populaes
e o respetivo impacto nos padres de oferta e de utilizao dos servios de sade.
Analisar diferentes modelos de financiamento dos sistemas e as suas consequncias
ao nvel da equidade em sade.
Verificar as causas das reformas dos sistemas de sade, principalmente as que se
associam com o aumento do acesso aos cuidados de sade dos grupos mais desfavorecidos.
Avaliar os resultados dos modelos que tm vindo a ser adotados um pouco por todo
o mundo, principalmente a descentralizao da administrao e o aumento da interveno
do poder local no planeamento, gesto e prestao dos servios de sade.
130
Geografia dos Cuidados de Sade: Comparao dos Sistemas de Sade
1. A ESTRUTURA ESPACIAL E ORGANIZACIONAL

DA OFERTA DOS SERVIOS DE SADE
Defendemos que a natureza da prestao dos cuidados de sade est dependente
da natureza da respetiva sociedade e das concees de sade que prevalecem nessa
sociedade. Por outras palavras, as restries da sociedade, incluindo a definio cultural
e a resposta sade e doena, moldam e influenciam a natureza dos cuidados de
sade e o desenvolvimento das polticas de cuidados de sade. (Eyles e Woods, 1983:189).
1.1 Os modelos organizativos dos sistemas de sade

Um sistema de sade corresponde, segundo Ferreira (1998: 63), ao conjunto de regras
orientadoras de atividades desenvolvidas por servios organizados pela sociedade, sob a

forma mais ou menos complexa de agentes prestadores de cuidados de sade, com a finalidade
de conseguir mais sade para as pessoas, e depender, em grande parte, dos sistemas
polticos, sociais e econmicos dominantes em que se inserir, ou em que assente razes.
Os sistemas de sade so compostos por numerosos elementos setoriais e intersetoriais
que tm como objetivo conseguir mais sade, atravs da organizao e funcionamento
integrado de servios estruturados. Apesar das diferenas entre os sistemas de sade,
existem alguns pontos comuns: na filosofia (nos pontos de vista mdico-sanitrios e na
busca da eficcia dos servios de sade), nos problemas (persistncia de lacunas no acesso
aos servios de sade; aumento rpido das despesas; incerteza quanto eficcia e aos
resultados dos cuidados), nas dificuldades (cobertura da populao; cuidados de sade
continuados, acessveis e de qualidade) e nas perspetivas (aumento da eficcia, da eficincia
e da racionalizao da utilizao de recursos humanos, materiais e financeiros; prioridade
doena e forma de a combater em detrimento da melhoria da sade da populao).
1.2 Evoluo dos sistemas de sade

At ao final do sculo XIX, a prestao de cuidados no estava organizada e tinha como
objetivo, essencialmente, o tratamento da doena. Relevo para o papel das ordens religiosas
(gafarias, albergarias e hospitais importncia das Misericrdias nos cuidados mdicos em
Portugal) e dos curandeiros como prestadores de cuidados. No incio do sculo XX os mdicos
organizaram-se em pequenas equipas, vocacionadas essencialmente para a cura.
Depois da primeira guerra mundial, surgem os primeiros exemplos de sistemas
estruturados de sade (Reino Unido e Alemanha). A histria da organizao dos sistemas
de sade varivel, no tempo e no territrio (Pases), dependendo dos sistemas polticos,
administrativos, sociais e econmicos dominantes em que se inserem.
131
1.3 Tipos de sistemas de sade

Os sistemas de cuidados de sade so conjuntos de diversos tipos de recursos que
visam a prestao generalizada de cuidados na doena, incluindo a preveno da doena,
e na promoo da sade. A responsabilidade pelo financiamento e pela prestao dos
cuidados de sade distribui-se de forma diferente entre o Estado e os cidados ou os
prestadores privados (com ou sem fins lucrativos) mas, genericamente, os sistemas que
hoje existem so de tipo misto e de tipo nacional (Joumard, Andr e Nicq, 2010).
No primeiro caso tipo misto (M) h uma parte que suportada pelos prprios
beneficirios atravs das contribuies em regime de pr-pagamento ou por quotas
em regime de seguro (seguro-doena da previdncia, da segurana social ou instituies
pblicas ou privadas especficas). Neste tipo de sistemas, os Estados tm, normalmente,
uma presena discreta no mbito dos servios prestadores de cuidados de sade.
No segundo caso tipo Servio Nacional de Sade (SNS) as despesas so cobertas,
na sua maioria, por verbas do oramento do Estado, em resultado das contribuies dos
cidados recolhidas atravs do sistema fiscal, e existe uma forte presena do Estado
enquanto detentor de servios de sade de natureza pblica.
Numa anlise mais detalhada, podem verificar-se quatro grandes grupos de sistemas
de sade que sintetizam diversos modelos exemplificativos dos sistemas de sade no mundo.
O Sistema Misto de Sade tem por base a coexistncia de um forte setor prestador
de natureza privada ou social e dos seguros de doena, apresentando dois tipos:
Seguro doena da previdncia, baseia-se no seguro-doena a partir da contribuio de
alguns grupos de ativos para caixas de seguro, assegurando a prestao de um mnimo de
cuidados. Mantm a predominncia da medicina privada. Exemplos: vrios pases da Amrica,
exceto os EUA (Andersen e Fleming, 1980; Enthovan, 1984; Sultz e Young, 2006) e Cuba;
Sistema de seguro obrigatrio (segurana social), de responsabilidade para-estatal.
Toda a populao assistida, resultado do financiamento por parte de todos os ativos
e do Estado, que garante a fiscalizao e tomada de medidas de mbito da preveno
da doena e promoo da sade. A Alemanha, ustria, Blgica, Estnio, Frana e
Polnia, apresentam sistemas mistos de prestao privada, de conveno e de servios
do Estado, com financiamento predominantemente de impostos do Estado e dos rgos
de governo locais, da segurana social e de contribuies voluntrias. A responsabilidade
da sade pblica, da preveno e do planeamento dos ministrios da sade.
Por outro lado, nos sistemas tipo Servio Nacional de Sade o financiamento e a
prestao de cuidados so da responsabilidade, total ou tendencialmente total, do
Estado. Tem por base as seguintes caratersticas: a) cobre teoricamente a totalidade
132
da populao em igualdade de circunstncias; b) financiado por impostos; c) tem

subjacente o direito universal de todos os cidados sade e o dever de a preservar;
d) assenta, ainda, na universalidade e gratuitidade e planeamento das atividades e
prioridades em sade. Portugal, Reino Unido e Brasil so exemplo de um sistema de
tipo Servio Nacional de Sade no socializado, da responsabilidade tendencialmente
total do Estado (financiamento, gesto, propriedade e prestao).
Outro exemplo deste tipo de sistema de sade so os Servios Nacionais de Sade de
matriz sovitica que vm sofrendo, desde 1990, profundas alteraes relativamente aos
principais traos caracterizadores, muitas vezes confusas ou pouco claras, mas apontando,
genericamente, no sentido da aplicao mais ou menos generalizada das regras do mercado
ao setor da sade. Repblica Checa e Hungria so exemplos de sistemas que hoje se
integram no grupo Misto. Em Cuba ainda persiste o sistema de sade estatizado puro.
1.4 Caractersticas dos sistemas de sade

Nos sistemas mistos, ou de seguro de responsabilidade para-estatal, a prestao de
cuidados assegurada por profissionais ou associaes em contrato com as entidades
pagadoras. O pagamento aos profissionais realizado por ato mdico individualizado ou
atravs de salrio. Os contratos podem constituir subsistemas mistos de servios pblicos
e privados. Na maioria dos casos os utentes pagam diretamente, sendo posteriormente
reembolsados numa percentagem que varia entre 80% e 100%. O setor da preveno
organizado e financiado pelo Estado e administrado pelas coletividades pblicas locais,
desde o nvel nacional ao local, passando pelo regional e sub-regional. O financiamento
advm das contribuies obrigatrias (descontos em salrios, seguros sociais, comerciais,
etc.) e do Estado (para garantir cobertura das pessoas menos abastadas).
Nos sistemas tipo Servio Nacional de Sade, o financiamento advm diretamente
do Oramento do Estado. Apesar dos profissionais serem, em grande parte, funcionrios
pblicos, os mdicos e os enfermeiros podem exercer clnica privada fora das horas de
atendimento dos utentes inscritos no sistema. Os cuidados so prestados numa rede
local e numa rede de hospitais diretamente dependentes do governo. Toda a populao
gratuitamente coberta por igual ou semelhante prestao de cuidados.
A figura 5.1 ilustra o agrupamento de pases da OCDE, de acordo com caratersticas
de prestao de servios de sade semelhantes.
No primeiro grupo so considerados pases (Alemanha, Holanda, Eslovquia e Sua)
que dependem extensivamente dos mecanismos de mercado para regular a cobertura
bsica dos seguros privados. Os prestadores privados desempenham um papel importante
e so pagos atravs de sistemas de pagamento por servio (ainda que recentemente
tenham sido introduzidos mecanismos de pagamento prospetivo na Alemanha, com a
adoo do pagamento por Grupos de Diagnsticos Homogneos). Aos utentes oferecida
133
uma vasta escolha entre prestadores, mas esto definidas limitaes de acesso. No
h limites estritos aos gastos e h pouca dependncia na regulao dos preos pagos
por terceiros pagadores para controlar o aumento da despesa. Estes pases diferem,
ainda, significativamente no grau de descentralizao: os nveis descentralizados
(Municpios/Regio) tm vasta autonomia na gesto dos servios de sade (e.g., Sua),
enquanto outros pases a situao oposta ( e.g., Holanda).
O segundo grupo de pases apresenta seguros pblicos para cobertura bsica,
combinados com forte dependncia dos mecanismos de mercado ao nvel do prestador:
aos utentes dada uma vasta escolha entre os prestadores; a oferta privada de cuidados
de internamento e de ambulatrio abundante; existem incentivos aos prestadores
para produzirem grande volume de servios; a informao disponibilizada ao utente na
MECANISMOS DE MERCADO NA
PRINCIPALMENTE PRESTAO
PRESTAO DE SERVIOS
PBLICA E SEGUROS PBLICOS
Seguros privados
Seguros pblicos
Sem limite
para cobertura
para cobertura
de acesso e escolha
bsica
bsica
diversificada
Acesso limitado
de prestadores de
servios
Seguros privados
Poucos Seguros
Escolha limitada
Ampla escolha
para l da
privados para
de prestadores
de prestadores
cobertura bsica
l da cobertura
e suaves
e estritas
e algumas
bsica sem
restries
restries
limitaes de
limitaes de
oramentais
oramentais
acesso
acesso
Alemanha
Austrlia
ustria
Islndia
Dinamarca
Hungria
Holanda
Blgica
Rep. Checa
Sucia
Finlndia
Irlanda
Eslovquia
Canad
Grcia
Turquia
Mxico
Itlia
Sua
Frana
Japo
Portugal
Nova Zelndia
Coreia
Espanha
Noruega
Luzemburgo
Polnia
Reino Unido
Fonte: Adaptado de Joumard et al., 2010: 50.

Figura 5.1 Pases da OCDE, agrupados segundo caratersticas de prestao de servios de sade.
134
qualidade e nos preos pode ser um fator disciplinador. A cobertura de seguros de

servios especializados desempenha um importante papel nestes pases. Na Frana e,
em menor dimenso, na Blgica, o pacote de cobertura bsica impe importantes
partilhas de custos entre as seguradoras e os utentes, sendo necessrio a compra de
seguros complementares. O Canad tem um vasto mercado complementar (67% da
populao) onde os seguros privados pagam os medicamentos e os cuidados de
estomatologia, que no so cobertos pelo financiamento pblico.
O terceiro grupo tambm caracterizado por uma vasta cobertura privada de
prestadores de sade e por grande possibilidade de escolha. Mas no h restries de
acesso implementadas. A informao sobre a qualidade e os preos escassa, criando
pouca presso competitiva entre os prestadores. A cobertura, para alm dos servios
bsicos, limitada. Todavia, as limitaes oramentais tendem a ser menos restritivas
que noutros grupos de pases.
Os sistemas de sade do grupo 4 oferecem aos utentes livre escolha do prestador nas
trs reas de cuidados primrio, especializado e hospitalar sem limitaes de acesso.
No entanto, a prestao privada muito limitada, os prestadores tm poucos incentivos
para aumentar o volume de servios e os preos tendem a ser fortemente regulados. As
limitaes oramentais so baixas, exceto na Sucia, onde, pelo contrrio, so elevadas.
No quinto grupo, os cuidados de sade so principalmente prestados por um sistema

publico altamente regulado. A escolha dos utentes entre os prestadores muito reduzida e
o papel da limitao de acesso importante. H um investimento pblico nos cuidados de
sade, mas no h limitaes de oramento, exceto em Portugal. Entre estes pases, Espanha
e Finlndia so claramente mais descentralizados que a mdia dos pases da OCDE.
O ltimo grupo tambm apresenta sistemas pblicos altamente regulados. As restries
oramentais so mais rgidas que na maior parte dos pases da OCDE. Comparando com o
grupo anterior, a possibilidade dos utentes escolherem entre prestadores tende a ser maior
e a autonomia dos governos regionais menor. A oferta de cuidados especializados limitada,
exceto na Irlanda e na Nova Zelndia, onde a proporo de pessoas cobertas por mais de
um plano de sade elevada, proporcionando rpido acesso aos servios do sector privado.
1.5 Prestao de cuidados tradicionais e a sua integrao

nos sistemas de sade nacionais
Ao longo do sculo XX verificaram-se alteraes substantivas na sade e nos cuidados
de sade em consequncia do desenvolvimento (Agbonifo, 1983; Grande, 1991). A
introduo dos cuidados tradicionais nos sistemas de cuidados modernos tem vindo a
ser um bom exemplo (Phillips e Verhasselt, 1994).
A medicina ocidental entendida do ponto de vista urbano, masculino, tecnolgico,
com base no hospital, cosmopolita, curativa e individualista. Em muitos pases a medicina
135
ocidental, como representativa da fora global do capitalismo econmico e das relaes

polticas, moldou o sistema de cuidados de sade, no seu todo. Todavia, as prticas
tradicionais, definidas (incorporadas) na famlia e nas pequenas comunidades, tm
persistido ao longo de geraes, coexistindo com as mais recentes prticas institucionalizadas
(exemplo do Brasil).
As diferenas entre a medicina moderna e as prticas tradicionais so muitas. Desde
logo, porque a primeira trata os sintomas da doena enquanto a tradicional interpreta
as suas causas. A escolha por uma prtica no "oficial no determinada por atitudes
no cientficas mas, antes, por constrangimentos polticos e econmicos e por
consideraes acerca da sua utilidade e eficcia relativamente s prticas alternativas
disponveis (Phillips e Verhasselt, 1994).
Tambm se verifica uma forte relao entre medicina e religio: as doenas causadas
por agentes naturais, as causadas por agentes sobrenaturais e as causadas por ambos.
Neste caso, a explicao sobrenatural das doenas serve, em muitos casos, um propsito
social. necessrio, ainda, incluir as consideraes culturais, a acessibilidade aos
cuidados de sade e concluir que a integrao das prticas tradicionais no sistema
moderno pode ser, e em alguns casos j , um recurso alternativo com grande potencial
em reas mais afastadas dos centros urbanos (Good, 1977). Estudos recentes sugerem
que a escolha da terapia est mais dependente da acessibilidade dos cuidados do que
das caractersticas individuais do doente (Santana, 2005).
1.6 Relao entre o sistema tradicional e o sistema moderno;

conexes entres os cuidados de sade, objetivos sociais e ordem social
Em 1978, a Conferncia Internacional de Cuidados de Sade Primrios (PHC) em Alma-Ata
prope a introduo de elementos de prticas tradicionais, assim como dos seus prestadores,
nos sistemas nacionais de sade. Esta orientao permite dar resposta existncia de prticas
pluralistas (frica, sia e Amrica Latina). Em muitos pases a nica forma de a populao ter
acesso aos cuidados de sade proporcionar o aumento de prticas tradicionais em associao
com os servios de sade mais formais, contribuindo, ainda, para a diminuio dos custos com
a prestao de cuidados de sade, quando comparada com as prticas de medicina ocidental
(Phillips e Verhasselt, 1994). Ou seja, a existncia do pluralismo mdico a coexistncia de
mltiplos sistemas de prticas tradicionais, medicina moderna e folk.
A institucionalizao das prticas tradicionais tem vindo a intensificar-se em alguns
pases da sia do Sul, com extenso educao, treino, investigao e oferta de cuidados
de sade, incluindo hospitais, clnicas e farmcias.
Na China observa-se a combinao dos dois sistemas (medicina tradicional e ocidental)
para obter a cobertura de cuidados sade. O sistema de medicina chins formal e
estruturado: a) aplicao de cincia e de tecnologia moderna ao sistema tradicional; b)
136
desenvolvimento de legislao para promover futuras colaboraes ao nvel da prestao,

da investigao, da educao e do treino dos cuidados de sade e avaliao da qualidade.
As prticas de integrao podem ser efetuadas atravs dos servios de sade, por
exemplo, quando se verifica falta de recursos nos cuidados de sade primrios (exemplo
das parteiras na Amaznia brasileira). Ou a integrao de medicina e profissionalizao,
atravs da escolha do consumidor, sendo necessrio que o Estado garanta a qualidade
dos servios prestados (e.g., acupuntura). Ou ainda, a integrao pelos profissionais
de sade: papel dos profissionais de sade comunitrios com a medicina e a biomdica.
Nestes casos, os profissionais aprendem as duas medicinas e aplicam-nas na preveno
e no tratamento mdico, e ainda, na pesquisa cientfica (Phillips e Verhasselt, 1994).
Todavia, verificam-se atitudes diferentes perante sistemas tradicionais semelhantes:
no Japo adotada a medicina cientfica; na China, os servios de sade so politicamente
suportados pela incorporao do sistema tradicional numa base essencial do sistema
ocidental; na ndia existe um sistema dual, sendo que as prticas tradicionais e modernas
servem a populao, apesar de muitos grupos sociais preferirem j a medicina ocidental.
Existem polticas, estratgias e linhas programticas para a integrao das prticas
tradicionais, suportadas pelo desenvolvimento de polticas de governo, pela introduo
de legislao capaz e por fundos para projetos piloto, com oramento para programas
experimentais e de suporte s instituies de investigao sobre a teoria e prtica de
integrao ao nvel dos cuidados de sade primrios. Os nveis de integrao tm vrios
atores e escalas de implementao: internacional/regional (WHO) com a colaborao
e suporte: a) nacional ( e.g., tcnico, financeiro, formao, registo); b) profissional
(instituio de prticas, profissionalizao das medicinas tradicionais); c) comunitrio
(treino da populao das aldeias ou dos trabalhadores de sade da comunidade).
2. PRINCIPAIS REFORMAS NOS SISTEMAS DE SADE

As tendncias das reformas so prximas em contedo, mas nem sempre os
processos polticos que as suportam se assemelham. O aspeto essencial das reformas
dos anos 80 e 90 foi a introduo de mecanismos reguladores, com melhores
performances, com o objetivo essencial de aumentar a produtividade dos recursos
limitados (OECD, 1992; Oxley e Macfarlan, 1995; Hurst, 1996).
A reestruturao do sector da sade foi definido por Berman (1993:10) como:
() no apenas uma simples mudana no sector da sade...tem que incluir mudanas

sustentadas e com objetivos, para melhorar a eficincia, equidade e eficcia do setor da
sade, ou uma combinao destes trs.
A reforma que preconizada por Harvard, baseada nos trs Es (equidade, eficincia
e efetividade), assume o primado econmico e orienta as reformas na maior parte dos pases.
137
A anlise da evoluo dos sistemas de sade ocidentais revela uma aproximao geral
a um modelo de compromisso entre os sistemas mais estatizados e os mais liberais.
Todavia, verifica-se que, em direes contrrias (do domnio do privado para uma maior
interveno estatal e do domnio estatal para uma maior dimenso de mercado), existem
sistemas de sade em diversos pases que tm vindo a atenuar os seus traos caracterizadores
iniciais, dando lugar a sistemas mistos de mercado regulado (Hurst, 1996; Simes, 2004).
Nos pases de mdio e baixo rendimento (e no s) as reformas devem ser entendidas
num contexto mais vasto que compreende reformas sociais e polticas (Berman, 1993)
Nestes pases (da Amrica Latina, por exemplo), para atingir alguns propsitos
econmicos e polticos implcitos nas reformas da sade, foram introduzidas medidas
de descentralizao da gesto dos servios de sade, que tm em conta: a) aumento
da oferta dos cuidados de sade (discriminada de acordo com as necessidades reais)
ao nvel local; b) mudana radical dos papis do governo central e local; c) participao
local no planeamento e na avaliao em sade.
A descentralizao invoca noes de hierarquia, territorialidade, redistribuio do
poder e equidade no acesso (Atkinson, 1995).
Nesse sentido, o planeamento descentralizado assume compromissos de melhoria
a vrios nveis de: a) resposta s necessidades locais, de oferta de servios para os
da descentralizao na equidade parece estar dependente

Odasimpacto
escolhas polticas e dos contextos polticos. Num mundo real, com
variaes entre grupos socioeconmicos, reas geogrficas e resultados em
sade, existe necessidade de manter subsidiarizao cruzada entre os grupos
de populao e as reas geogrficas. Isto mais evidente no campo do
financiamento, mas pode tornar-se problemtico tambm no contexto da
descentralizao da administrao, especialmente quando o financiamento
com subsdios cruzados feito sem atribuir fundos sade. Habitualmente
espera-se que a descentralizao aumente a equidade, no entanto existem
poucas provas disso. Pelo contrrio, mais provvel que um aumento na
autonomia resulte num aumento da variao. Este facto poder ser corrigido
atravs de nveis diferenciados de recentralizao da regulao, do
estabelecimento de padres e de subsdios cruzados por reas e populao.
No obstante, isto tambm significa limitar o mbito da autonomia. No
entanto, tal implica que a descentralizao ter que ser necessariamente
complementada pela recentralizao, que melhora a coordenao das
atividades, se a equidade for uma preocupao dos servios de sade.
(Koivusalo, Wyss e Santana (2007: 195)
138
grupos desfavorecidos; b) coordenao na prestao dos servios; c) flexibilidade na

administrao e na mobilizao dos recursos; d) interesse local em consequncia do
envolvimento da populao local nos servios de planeamento e de avaliao; e)
diminuio da demora na tomada de deciso e outros processos de administrao.
Mas implica aumento dos gastos com a sade.
Os objetivos, que tm sido apresentados relativos descentralizao do setor da
sade (Atkinson, 1995), podem ser sumariados: a) reduo nas iniquidades; b) integrao
de atividades de diferentes agncias ou departamentos; c) reforo das polticas de
sade e das funes de planeamento do ministrio da sade; d) melhoria na
implementao de programas de sade; e) maior financiamento comunitrio e
simultaneamente maior controlo; f) aumento da coordenao intersectorial; g) reduo
dos problemas de comunicao e das demoras.
3. CUIDADOS DE SADE NOS PASES EM DESENVOLVIMENTO

Conscientes da complexidade de fatores que influenciam e definem a qualidade da
sade, as Naes Unidas (2000) identificaram um conjunto de objetivos, globais e
regionais, que esto includos nos Objectivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM)
(Millenium Development Goals MDGs)1.

Para atingir os objetivos de sade includos nos ODM, particularmente nos pases mais
pobres, a prestao dos servios de sade ter de ser melhorada (Loevinsohn e Harding,
2004), reforando os servios prestados nas unidades bsicas de sade, que tm um campo
de ao mais prximo das necessidades e dos anseios das populaes Cuidados de
Sade Primrios (Berman e Bossert, 2000). Em reas rurais e perifricas dos pases mais
pobres estas unidades de sade so o nico contacto que as populaes tm com os
servios de sade, tentando colmatar a falta de acesso geogrfico (pela fraca rede de
estradas ou inexistncia de transportes pblicos) aos cuidados de sade, principalmente
ao nvel da preveno primria (imunizao, exames de diagnstico, aconselhamento),
prestao de cuidados pr-natais e ps-natais ou de acesso aos medicamentos. Hocking
(2003) previne, porm, que deve ser assegurado que os pacotes de servios integrados
incluam no s o acesso a cuidados de sade de qualidade, programas de reabilitao
comunitria, programas de educao e de apoio s famlias, como tambm profissionais
de sade e comunidades responsveis e recetivas a este gnero de iniciativas.
1 Os Objetivos do Milnio: 1. Erradicar a pobreza extrema e a fome; 2. Atingir o ensino primrio universal; 3. Promover a
igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres; 4. Reduzir a mortalidade infantil; 5. Melhorar a sade materna;
6. Combater o VIH/SIDA, malria e outras doenas; 7. Garantir a sustentabilidade ambiental; 8. Desenvolver uma
parceria global para o desenvolvimento.
139
A instabilidade poltica e econmica dos pases mais pobres tem sido um dos problemas
na manuteno das estruturas mais perifricas, pelos custos, financeiros e de recursos
humanos, que implicam (Banco Mundial, 1994). A necessidade de alterar esta situao tem
vindo a ser colocada como prioridade em alguns pases em desenvolvimento. Nos ltimos
anos, so conhecidos alguns bons exemplos, j avaliados pelo Banco Mundial, (Banco Mundial,
1994), de mudana de paradigma na gesto e financiamento das unidades de sade,
aumentando a eficincia e a efetividade do sector da sade (Few, Harpham e Atkinson, 2003).
A iniciativa de Bamako para os pases da frica subsariana (1987) enfatiza os esforos
para reforar os sistemas de sade locais, atravs da introduo de esquemas de
recuperao de custos, utilizando taxas de utilizao em conjunto com a descentralizao
na tomada de deciso e no reforo/implementao da participao dos cidados. Este
objetivo tem vindo a ser desenvolvido atravs da contratao com entidades no estatais,
incluindo organizaes no governamentais (ONGs).
Loevinsohn e Harding (2004) apresentam o resultado da avaliao de 10 casos e confirmam
que a contratao para prestao de Cuidados de Sade Primrios pode ter grandes
potencialidades: efetividade e baixo-custo de interveno. Os autores concluem: a contratao,
frequentemente, merece considerao nos pases em desenvolvimento que procuram melhorar

rapidamente a prestao de servios e alcanar os ODM (Loevinsohn e Harding, 2004: 681).
Para alm da qualidade dos servios prestados, tm vindo a ser analisados os ganhos
a nvel da sustentabilidade (Berman e Bossert, 2000), em termos de criao de capacidade,
participao da comunidade e ao intersectorial, em pases em desenvolvimento de
frica (Few, Harpham e Atkinson, 2003: 47), sia, Amrica do Sul e Central (Loevinsohn
e Harding, 2004; Macq et al., 2008).
Loevinsohn e Harding, em 2004, afirmam que a contratualizao da prestao de
cuidados de sade apresenta algumas vantagens potenciais, designadamente: a)
garantindo uma maior focalizao na obteno de resultados mensurveis, principalmente
se os contratos definirem resultados objetivamente verificveis; b) ultrapassando os
constrangimentos (incapacidade de gesto, corrupo, nepotismo) que evitam que os
governos utilizem efetivamente os recursos que lhes so disponibilizados; c) utilizando
a maior flexibilidade do sector privado para melhorar os servios; d) desenvolvendo
a autonomia de gesto e descentralizando os processos decisrios para os gestores
no terreno; e) utilizando a concorrncia para aumentar a eficincia e efetividade; f )
permitindo que os governos se focalizem mais em atividades para as quais estaro
mais vocacionados e melhor colocados, tais como o planeamento, a regulao, a
definio de standards , o financiamento e funes de sade pblica. Todavia, chamam
tambm a ateno para os riscos e dificuldades da contratualizao (Loevinsohn e Harding,
2004). Por um lado, a eventual inexequibilidade da contratualizao a uma escala que
permita obter ganhos em sade a nvel de um pas. Por outro, e devido aos custos de
transao, a contratualizao pode ser mais cara do que a prestao direta pelos governos
140
Quadro 5.1 Formas de contratualizao da prestao de servios de sade nos pases em desenvolvimento.
QUEM
DEFINE
SERVIOS
E REAS
1. Servios
Governo
QUEM
ESCOLHE
INFRAGESTOR
DE PRODUO
O PRESTADOR
Governo
ESTRUTURA
Governo
Governo
FONTE DE
FINANCIAMENTO
Governo*
Centros de
Sade Pblicos
Pblicos
2. Acordos
Governo
Governo
Governo
Governo
inter-gover-
Central
Central
Local
Local
Governo*
Transferncia
de fundos do governo
namentais
3. Contratos
EXEMPLO
federal para o local

Governo
Governo
S. Privado
Governo
Governo*
de Gesto
Governo contrata
gestor privado
para gerir servios
pblicos existentes
4. Contratos
Governo
Governo
S. Privado
S. Privado
Governo*
Prestao de
Governo contrata
ONG para prestar
Servios
servios onde estes

no existem
5. Concesso
S. Privado
ao Sector
Governo ou
S. Privado
S. Privado
doador
Governo
(+/- ONG ou
Privado
contribuio da
comunidade)
ONG submete
propostas ao Governo
para necessidades
identificadas pela
comunidade ou ONG
6. Vouchers
Governo
Consumidor
S. Privado
S. Privado
Governo e/ou
doador
So atrbuidos
vouchers ao
consumidores os
quais escolhem
o prestador dos
cuidados
7. Franchising
S. Privado
Consumidor
S. Privado
S. Privado
Consumidor
(+/- subsdio ou
do governo
ou doador)
Mdicos privados
aderem a uma
rede franchisada
para prestao de
determinados tipos
de cuidados de sade
8. Servios
S. Privado
Consumidor
S. Privado
Privados
S. Privado
Consumidor
ou ONG /
doador
1. ONG criam oferta

de servios de
sade financiadas
pela ONG
2. Prestadores
privados com fins
lucrativos criam
clnicas privadas
ONG = Organizaes No-Governamentais | +/- = com ou sem | * Pode ser complementado por co-pagamentos dos utilizadores
Fonte: Adaptado de Freitas et al., 2010: 27.
141
da mesma carteira de servios de sade. A estes dois tipos de risco podem somar-se outros,
nomeadamente a eventual criao, atravs da contratualizao, de iniquidades na distribuio
de servios de sade, a fraca capacidade de gesto efetiva dos contratos pelos governos
e a falta de sustentabilidade dos projetos contratualizados. As formas que a contratualizao
da prestao de servios de sade nos pases em desenvolvimento tem adotado encontramse sumarizadas no quadro 5.1. Para alm das formas de contratualizao descritas no
quadro mencionado, existem outras, a maioria das vezes resultantes da utilizao de formas
hbridas das seguidamente referidas (Freitas et al., 2010).
Em suma, parece suficientemente comprovado que o recurso, pelos pases em
desenvolvimento, contratualizao dos cuidados de sade um caminho que permite
assegurar a eficincia e efetividade da prestao dos cuidados e a obteno rpida de
bons resultados na sade das populaes abrangidas, no colocando em risco a cobertura
e equidade dos cuidados. Esta assuno aplicvel de forma mais expressiva aos cuidados
de sade primrios, uma vez que a contratualizao de cuidados secundrios ou hospitalares
levanta questes especficas, designadamente ao nvel da definio dos resultados esperados,
os quais so relativamente fceis de definir nos cuidados primrios e mais difceis no que
respeita prestao de cuidados hospitalares.
4. SISTEMAS DE SADE NA EUROPA ESTUDO COMPARATIVO EM 15 PASES

4.1. Sistemas de sade de acordo com os
sistemas de financiamento de cuidados
Verifica-se que a Europa apresenta um conjunto heterogneo de sistemas de sade,
reflexo do mosaico cultural, social, econmico e poltico, mas tambm da sua histria.
Sistematizando, poder-se- referir, no entanto, que existe um quadro geral de referncias,
designadamente quanto tendncia nos sistemas de financiamento dos cuidados, que
se divide em dois grupos: a) sistemas de cuidados de sade baseados no modelo de
Bismarck, dependentes essencialmente de seguros; b) sistemas de cuidados de sade
baseados no modelo de Beveridge, dependente, predominantemente, de impostos.
Para alm destes, Santana (1992) e Barros (2002) identificaram um terceiro grupo, que
inclua os sistemas de cuidados de sade em transio: os que tinham iniciado um processo
de mudana de um sistema baseado em seguros para um sistema com base em impostos.
O quadro 5.2 pretende agrupar os pases da Unio Europeia de acordo com os
sistemas de financiamento de cuidados, em dois grandes grupos, observando-se um
terceiro tipo apenas na Grcia. As realidades no so, no essencial, opostas: filosofias
de sistemas de sade, pontos de vista mdico-sanitrios e a busca da eficcia dos
142
Quadro 5.2 Financiamento dos sistemas de sade em 15 pases da Europa.

PAS
GRUPO 1:
GRUPO 2:
SISTEMA BASEADO
SISTEMA BASEADO
EM SEGURO
EM IMPOSTOS
ustria
Blgica
GRUPO 3: OUTRO
Dinamarca
Finlndia
Frana
Alemanha
Grcia
Irlanda
Itlia
Luxemburgo
Holanda
Portugal
Espanha
Sucia
Reino Unido
Fonte: Elaborado a partir de Thomson et al., 2009: 29.
sistemas de sade so idnticos. Segundo Barros (2002), a maior parte dos pases
adotaram os seus sistemas h muito tempo, alguns datam do sculo XIX.
De acordo com o quadro 5.2, os pases do grupo 2 tinham sistemas de cuidados de
sade que, inicialmente, eram financiados por sistemas de seguro social. Nas ltimas
dcadas tm vindo a sofrer transformaes e hoje so sistemas de sade nacionais em
que o financiamento feito via impostos. Nos pases do grupo 1 o financiamento
baseado em seguros. Todavia, embora esta classificao assente num tipo de financiamento
obrigatrio, predominante, no existe nenhum sistema "puro", segundo Barros (2002: 5).
Diz o autor: os sistemas de financiamento que dependem sobretudo dos impostos
incluem tipicamente tambm elementos de seguro social e os sistemas baseados em

seguros sociais incluem muitas vezes fortes elementos de financiamento fiscal. Alm
disso, todos os sistemas de cuidados de sade da Unio Europeia ou incluem ou tm
planos para incluir alguns elementos dos dois tipos de financiamento voluntrio.
Portugal, apesar de possuir um Servio Nacional de Sade (SNS) desde 1979, um
pas em que os cidados, as famlias e as empresas suportam uma substancial parcela
143
das despesas com a sade (em torno dos 30%), naquilo que pode ser considerado
como a negao do princpio de universalidade e gratuitidade do SNS. A institucionalizao
do co-pagamento (i.e., taxas moderadoras) dos cuidados prestados no mbito do SNS
portugus representa o reconhecimento da incapacidade do Estado para manter um
sistema de sade que, por exemplo no Reino Unido, tem assegurado nveis de sade
e de despesas com a sade assinalveis, no contexto europeu.
Ao tentar analisar a evoluo dos sistemas de prestao de cuidados de sade nos
pases da Europa, verifica-se que implicaes de ordem econmica, social e poltica
lhes conferem particularidades que os distinguem e individualizam. No entanto, nas
ltimas cinco dcadas reconhecido que foi feito um esforo no sentido de alcanar
um objetivo de generalizar a todos os cidados o acesso aos cuidados de sade.
Campos (1983:13) refere que as alteraes aconteceram aps a ltima guerra, quer
nos sistemas de seguro-doena quer nos sistemas de servio nacional de sade,
atingindo nveis de cobertura da quase totalidade da populao, ainda antes da dcada
de setenta. A conjuntura econmica era propcia ao aumento, quer quantitativo quer
qualitativo, de servios de sade. Como consequncia desse facto verificou-se uma
intensificao da procura e da utilizao dos servios de sade, refletindo-se num
crescimento dos gastos pblicos em sade na totalidade dos pases da OCDE: entre
1962 e 1974 passaram de 2,6 % para 4,4% do Produto Interno Bruto.
Em 1992 foi iniciado o mercado de economia livre entre os membros da Comunidade
Europeia. Mas ser que a Europa integrada economicamente corresponder a uma
Europa saudvel?
4.2 Anlise de indicadores de sade

Significativas alteraes demogrficas aumento de mobilidade das populaes
(imigrao) e aumento da esperana de vida tm, nos ltimos anos, provocado mudanas
nas necessidades em sade e nos gastos com cuidados prestados. A implementao de
novas tcnicas aplicadas prtica da medicina, bem como o quadro demogrfico em
mudana, implicam a restruturao dos servios de sade em geral, tornando-os mais
eficazes e eficientes, e a racionalizao da utilizao de recursos humanos, materiais e
financeiros, que muitas vezes so escassos (Mossialos e LeGrand, 1999).
Embora com nfase diferente de pas para pas, na Europa Comunitria os problemas
so essencialmente: a) a persistncia de lacunas de acesso aos servios; b) o aumento
rpido das despesas de sade, e c) inquietude quanto eficcia e aos resultados dos
cuidados (Santana, 1992).
De seguida so apresentados indicadores que permitem uma leitura dos sistemas de
sade em alguns pases da Europa: Alemanha, ustria, Blgica, Dinamarca, Espanha, Finlndia,
Frana, Grcia, Irlanda, Itlia, Luxemburgo, Pases Baixos, Portugal, Reino-Unido e Sucia.
144
Ainda, nos quadros 5.3 e 5.4 pode ler-se informao relativa s despesas com a
sade, atividade mdica e ao estado de sade. Verificam-se grandes disparidades
entre os pases e entre os sistemas de sade.
De entre os pases analisados, os Pases Baixos e o Luxemburgo (grupo1) destacam-se,
por exemplo, pelo consumo com a sade per capita mais elevado, 3890 e 3607 por
habitante (figura 5.2), quase o dobro de Itlia, Portugal (grupo 2) e Grcia (grupo 3).
Portugal o pas que apresenta o menor valor (2097 euros per capita).
Os Pases Baixos, a Frana e a Alemanha registam as percentagens mais altas de
despesas totais com a sade relativamente ao PIB (12,1%, 11,67% e 11,51%,
respetivamente). Nos outros pases que integram este grupo os valores percentuais so
mais baixos, correspondendo o valor mais baixo ao Luxemburgo (7,85%) (figura 5.3).
Embora pudssemos ser levados a pensar que a um tipo de sistema de sade
corresponderia, grosso modo, um tipo de financiamento (maioritariamente pblico ou
privado) das despesas com a sade, este facto no se verifica. Por exemplo, Pases
Baixos e Luxemburgo, do grupo 2, apresentam consumos percentuais pblicos
relativamente ao total das despesas com a sade diferentes, com valor superior no
Despesas Totais com a Sade (/hab)

> 3706
3706 - 3175
2643 - 2112
3174 - 2644
< 2112
Fonte: Elaborada a partir de OCDE, 2013.

Figura 5.2 Despesas com a sade. Despesas totais (euros por habitante) em 15 pases da Europa, 2010.
145
Quadro 5.3 Sistemas de Sade em 15 pases da Europa: alguns Indicadores, 2010.
GRUPOS
DE
SISTEMAS
Populao2
PAS
(000)
(% PIB)
Pblicas Privadas
nas
nas
AmbulaDespesas Despesas Hospitais
trio
Totais (%) Totais (%)
Produtos
Mdicos
81,802
3,337
11,51
76,78
23,22
25,3
22,0
14,0
Blgica
8,375
3,383
10,98
76,2
23,8
33,4
14,5
9,8
10,839
3,052
10,49
75,59
24,41
23,0
23,4
10,1
64,658
3,058
11,67
76,93
23,07
31,8
19,4
13,0
502
3,607
7,85
84,33
15,67
28,6
22,7
7,6
16,574
3,890
12,10
84,81
14,17
31,8
11,2
9,0
Portugal
10,637
2,097
10,73
65,8
34,2
31,3
16,9
12,3
Reino Unido
62,026
2,636
9,60
83,22
16,78
Sucia
9,340
2,894
9,56
81,05
18,95
42,5
13,3
8,5
Dinamarca
5,534
3,439
11,12
85,13
14,87
41,3
20,4
5,7
Espanha
45,989
2,345
9,60
75,18
25,82
36,8
13,8
13,5
Pases Baixos
Irlanda
4,467
2,862
9,19
69,16
30,84
60,340
2,282
9,55
77,62
22,38
Finlndia
5,351
2,504
8,96
74,51
25,49
30,1
23,6
7,6
Grcia
11,305
2,244
10,79
61,53
38,47
32,0
9.1
23,0
Itlia
GRUPO 3:
Outro OOP
(Euro
PPP por
habitante)
Despesas Pblicas
com a Sade 4
Alemanha
GRUPO 1: ustria
Sistema
Frana
baseado
em seguros Luxemburgo
GRUPO 2:
Sistema
baseado
em
Impostos
Despesas Totais com a Sade3
Fonte: Elaborada a partir de 1 Thomson et al., 2009; 2, 7, 8 Eurostat, 2013;

3, 9 WHO, Global Health Expediture Database, 2013 e 4, 5, 6 OCDE, 2013.
*2008 | **2009
Luxemburgo (84,81%). Mais discrepante a comparao entre o SNS de Portugal e

Dinamarca. Tendo Portugal um sistema tipo SNS, e contrariamente ao que seria de
esperar, o sistema de sade em que existe uma maior percentagem de gastos privados
com a sade (34,20% sobre o total das despesas). Por esse facto no admira que seja,
tambm, o segundo pas que tem gastos pblicos mais baixos (65,80%), seguido pela
Irlanda (69,16%) e antecedido pela Grcia (61,53%).
As despesas pblicas so canalizadas, maioritariamente neste conjunto de pases,
para os cuidados hospitalares, exceto na Blgica (32%). Outros pases, como a Sucia,
Espanha, Dinamarca e ustria registam valores percentuais acima do valor mdio deste
conjunto de pases. A Sucia e a Dinamarca sobressaem claramente no contexto em estudo
(figura 5.4). Cerca de 18% das despesas pblicas em sade so gastas em ambulatrio,
146
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
Pblicas
Privadas
Sucia
Reino-Unido
Portugal
Pases Baixos
Luxemburgo
Itlia
Irlanda
Grcia
Frana
Finlndia
Espanha
Dinamarca
Blgica
Alemanha
ustria
0%
Fonte: Elaborada a partir de WHO, Global Health Expediture Database, 2013.

Figura 5.3 Despesas com a sade. Percentagem em 15 pases da Europa, 2010.
45
40
35
(%)
30
25
20
15
10
5
Sucia
Portugal
Pases Baixos
Luxemburgo
Grcia
Frana
Finlndia
Espanha
Dinamarca
Blgica
ustria
Alemanha
Nota: Irlanda, Itlia e Reino-Unido sem dados
Hospitais
Ambulatrio
Produtos Mdicos
Fonte: Elaborada a partir de OCDE, 2013.

Figura 5.4 Despesas com a sade. Repartio das despesas pblicas com a sade em 15 pases da Europa, 2010.
147
Quadro 5.4 Sistemas de Sade em 15 pases da Europa: alguns Indicadores, 2010.
GRUPOS
DE
SISTEMAS
GRUPO 1:
Sistema
baseado
em seguros
GRUPO 2:
Sistema
baseado
em
Impostos
Mortalidade
Infantil8
Mortalidade
Perinatal9
(por 1000
nados-vivos)
(por 1000
nados-vivos)
78,0
83,0
3,4
5,35
77,9
83,5
3,9
5,91
636
77,6
83,0
3,6
6,83**
6,7
626
78,2
85,3
3,6
14,01**
6,0
370
77,9
83,5
3,4
5,76
473
78,9
83,0
3,8
7,81
Consumo de
medicamentos6
(por
habitante)
(US dlares
PPP por
habitante)
Alemanha
8,9
627
Blgica
6,9
518
ustria
7,7
Frana
Luxemburgo
Pases Baixos
6,6
PAS
Portugal
4,1
518
76,7
82,8
2,5
4,40
Reino Unido
5,0
381
78,7
82,6
4,2
7,39
Sucia
2,9
437
79,6
83,6
2,5
4,81
Dinamarca
4,6
289
77,2
81,4
3,4
6,37
Espanha
7,5
529
79,1
85,3
3,2
4,42
Irlanda
3,8
662
78,7
83,2
3,8
5,78
7,0**
572
79,8
85,0
3,2
4,45*
4,3
452
76,9
83,5
2,3
4,04
4,0**
677
78,4
82,8
3,8
5,50**
Itlia
Finlndia
GRUPO 3:
Outro OOP
Esperana de vida
nascena7
Consultas
mdicas5
Grcia
Fonte: Elaborada a partir de 1 Thomson et al., 2009; 2, 7, 8 Eurostat, 2013; 3, 9

WHO, Global Health Expediture Database, 2013 e 4, 5, 6 OCDE, 2013.
*2008 | **2009
nestes 15 pases; Alemanha, Blgica, Dinamarca, Finlndia, Frana e Luxemburgo destacamse por apresentarem valores superiores ao valor da mdia. O peso dos produtos mdicos
nas despesas pblicas com a sade mais elevado na Espanha, Alemanha e Grcia. A
Grcia o pas que apresenta a maior despesa neste mbito.
Tambm so heterogneos os fatores de utilizao (consultas mdicas e consumo
de medicamentos em dlares per capita ) (quadro 5.4). Nestes 15 pases a mdia de
consultas por habitante de 5,7 e a de medicamentos 517,8 US dlares por habitante.
A Alemanha e a Blgica apresentam o maior nmero de consultas por habitante e a
Grcia e a Irlanda o maior consumo de medicamentos per capita . Portugal apresenta,
tambm, valor elevado de consumo de medicamentos por habitante, mas um dos
pases com menor nmero de consultas per capita .
148
16
(por 1000 nados-vivos)
14
12
10
8
6
4
2
*valores de Mortalidade Perinatal de 2009
Sucia
Reino-Unido
Portugal
Pases Baixos*
Luxemburgo
Itlia**
Irlanda
Grcia*
Frana*
Finlndia
Espanha
Dinamarca
Blgica*
ustria
Alemanha
**valores de Mortalidade Perinatal de 2008
Mortalidade Infantil
Mortalidade Perinatal
Fonte: Elaborada a partir de Eurostat, 2013 e WHO, Global Health Expediture Database, 2013.
Figura 5.5 Taxas de mortalidade infantil e perinatal em 15 pases da Europa, 2009.
Esperana de Vida Nascena (1991) (n de anos)

> 77,7
77,7 - 76,8
75,7 - 74,7
76,7 - 75,8
Fonte: Elaborada a partir de Eurostat, 2013.

Figura 5.6 Esperana de vida nascena em 15 pases da Europa, 1991.
149
< 74,7
Esperana de Vida Nascena (2011) (n de anos)

> 82,4
82,4 - 81,7
80,8 - 80,0
81,6 - 80,9
< 80,0
Fonte: Elaborada a partir de Eurostat, 2013.

Figura 5.7 Esperana de vida nascena em 15 pases da Europa, 2011.
No pode ser estabelecida uma relao de causalidade entre despesas com sade
e taxas de mortalidade: veja-se o exemplo da Finlndia onde se observam as menores
taxas de mortalidade infantil e perinatal e a segunda menor percentagem do PIB para
a sade (figura 5.5 e quadro 5.3 e 5.4). Esta situao tambm se pode observar em
Portugal, na Sucia e na Espanha, com valores baixos de mortalidade infantil e perinatal
e baixos de percentagens do PIB gasto na sade.
Na esperana de vida nascena tambm no se pode estabelecer uma relao direta
de causa-efeito. Os pases com maior esperana de vida nascena em 2011 no apresentam
as maiores percentagens do PIB gasto para a sade (figura 5.7). Por exemplo, a Dinamarca
apresenta uma elevada percentagem do PIB na sade, no entanto o pas com a menor
esperana de vida nascena neste grupo de pases da Europa em 2011 (79,9 anos).
Observando a evoluo, nos ltimos 20 anos, da esperana de vida nascena
(figura 5.6 e 5.7 e quadro 5.4) verifica-se um aumento mdio de 5 anos para o conjunto
dos 15 pases, com Portugal a apresentar o maior aumento (6,8 anos). Em 1991, a
Sucia era o pas com maior esperana de vida nascena (77,8 anos) e Portugal
revelava o menor valor (74,1 anos). Em 2011 a Itlia apresenta 82,8 anos, a esperana
de vida nascena mais alta dos pases em anlise.
150
Apesar das diferenas estruturais e disponibilidade financeira, tm sido estabelecidos
objetivos que radicam no aumento da eficcia, da eficincia e da equidade dos cuidados
assistenciais na doena. dada prioridade doena e forma de a combater
preocupao convergente de parte dos mdicos, polticos, interesses farmacuticos e
da prpria populao em detrimento da melhoria da sade da populao. Os cuidados
de sade tm sido orientados quase exclusivamente para o tratamento da doena
percentagem elevada de gastos com a sade nas rubricas de hospitais e de medicamentos.
Embora seja cada vez maior a preocupao dos Estados em assegurar servios de
sade populao, proporcionando-lhes o acesso de uma forma igualitria e uniforme,
grupos profissionais, tnicos, de idade e fatores de localizao so causa de iniquidades
no acesso aos servios de sade, correspondendo, na maior parte dos casos, aos grupos
com mais necessidades de cuidados de sade.
Verifica-se que se torna cada vez mais difcil delinear um sistema completo de sade
que cubra, de facto, toda a populao e lhe proporcione servios de sade continuados,
acessveis e de boa qualidade.
Neste sentido, tm sido implementadas reformas nos sistemas de sade, um pouco
por todo o mundo. Mas, mesmo quando as tendncias da reforma so prximas em
contedo, nem sempre os processos polticos que as suportam se assemelham. O aspeto
essencial das reformas dos anos 80 e 90 foi a introduo de mecanismos regulamentares,
com melhores performances, em que o objetivo essencial foi o de aumentar a
produtividade dos recursos limitados e a participao do cidado.
151
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154
VI.
POLTICA E
PLANEAMENTO DOS
SERVIOS DE SADE:
O SISTEMA NACIONAL DE
SADE PORTUGUS
VI
Para alm dos fatores econmicos - crises conjunturais e elevada dvida pblica - e
demogrficos - diminuio da mortalidade infantil, aumento da esperana de vida,
aumento da mobilidade e concentrao das populaes nas reas metropolitanas de
Lisboa e do Porto, por exemplo -, assiste-se hoje a uma mudana dos valores culturais,
valorizando a liberdade individual e a livre escolha. Por outro lado, o crescimento do
poder de compra da populao revela-se no aumento da capacidade para pagar cuidados
de sade (designadamente atravs da adeso a modelos de seguro de sade),
desagravando, possivelmente, uma parte dos recursos pblicos que podem ser canalizados
para melhorar a sade dos que tm mais necessidade de cuidados de sade e que,
por vrias razes, tm o seu acesso dificultado. Constrangimentos de vria ordem tm
levado a que o Ser vio Nacional de Sade (SNS) portugus funcione de forma
desadequada s necessidades reais da populao. Por um lado, a escassez de informao
relativa aos indicadores de sade e, por outro lado, a deficiente programao dos
ser vios - pouca nfase na anlise territorial: percursos, necessidades reais,
comportamentos e atitudes da populao -, tm contribudo, em grande parte, para a
desarticulao entre a oferta e a prestao dos servios e para a persistncia da
inequidade em sade e no acesso aos cuidados de sade.
Torna-se necessrio criar mecanismos que permitam otimizar a utilizao dos
(escassos e limitados) recursos disponveis, de forma a obter economias que possam
ser redirecionadas, aumentando a eficincia social das despesas com a sade e a
equidade nos ganhos em sade.

Despertar a conscincia individual para problemas da sociedade portuguesa, como
a sade (individual e coletiva).
Observar as iniquidades nos resultados em sade, na oferta e na procura dos
servios de sade em Portugal, relevando o papel do gegrafo na avaliao de
necessidades e programao territorial dos servios de sade.
Refletir sobre as alternativas que tm vindo a ser colocadas para resoluo dos
problemas da sade em Portugal, nomeadamente atravs da implementao de
algumas aes anunciadas (descentralizao dos servios prestadores de cuidados,
hospitais EPE, fuso de hospitais em centros e grupos hospitalares, parcerias PblicoPrivado, etc.) e de um adequado planeamento dos servios.
156
Poltica e Planeamento dos Servios de Sade: o Sistema Nacional de Sade Portugus
1 APRESENTAO DO SISTEMA DE SADE PORTUGUS

O Sistema de Sade Portugus (SSP) constitudo por trs setores que se
complementam e que desempenham diferentes funes: a) Servio Nacional de Sade
(SNS) (com funes de financiamento, regulao, gesto direta de servios e prestao
de cuidados de sade); b) setor privado com e sem fins lucrativos (na gesto e
prestao de cuidados; em parte convencionado pelo Estado - o Estado o maior
comprador ao sector social e privado); c) subsistemas pblicos e privados e companhias
de seguros (no financiamento).
1.1 Evoluo do Sistema de Sade Portugus

O desenho explcito do SSP, com forte componente pblica, teve incio em 1971,
e da responsabilidade do professor Gonalves Ferreira (Decreto-Lei n 413/71 de
27 de Setembro). At ento, o setor pblico era minoritrio na sade. A partir dessa
data verificou-se um movimento de centralizao, com a assuno de cada vez
maior responsabilidade pela gesto e prestao de cuidados de sade, designadamente
primrios, pelo Estado. Este movimento culminou na nacionalizao, a partir de
1975, dos hospitais propriedade maioritariamente de instituies de natureza social
privada (Misericrdias).
A mudana radical na poltica de sade do pas verificou-se com a publicao dos
decretos-lei n. 413 e 414 de 27 de setembro de 1971, que estabelecem o sistema de
sade de carcter nacional e com rede de prestao de servios hierarquizada. A
Constituio de 1976 (Art. 64), consubstanciando as reivindicaes dos movimentos
sociais sados da Revoluo de 74, preconiza a criao de um Servio Nacional de Sade,
garante do direito proteo da sade de todos os cidados. O SNS ento criado em
1979, pela tambm conhecida por Lei Arnaut (Decreto-Lei 56/79), atuando sob gesto
descentralizada e democrtica e sendo constitudo por rgos que se articulam a 3 nveis:
Central, Regional e Local, detentores de diferentes caractersticas.
Em 1982, a reviso constitucional acrescentou, no artigo referente ao SNS (n 4 do
art. 64), a recomendao de que ele deveria ter administrao descentralizada e
participada. De acordo com essa indicao, o SNS, no incio dos anos oitenta, surgiu
com uma estrutura geograficamente descentralizada ao nvel das Regies (coincidentes
com os distritos), com vista melhoria nos nveis de sade das comunidades. As
Administraes Regionais de Sade (nvel distrital de organizao dos Cuidados de
Sade Primrios, Decreto-Lei 254/82, de 29 de Junho) vieram substituir as Administraes
Distritais de Sade (Decreto-Lei n 488/75 de 4 de Setembro).
Em 1990, a Lei de Bases da Sade (Lei 48/90 Lei de Bases da Sade, Cap. III, Base
XXIV), reestruturou o SNS, atribuindo-lhe como objetivos principais: a) ser universal
157
VI
VI
quanto populao abrangida; b) prestar integralmente cuidados globais ou garantir

a sua prestao; c) ser tendencialmente gratuito para os utentes, tendo em conta as
condies econmicas e sociais dos cidados; d) garantir a equidade no acesso dos
utentes com o objetivo de atenuar os efeitos das desigualdades econmicas, geogrficas
e quaisquer outras no acesso aos cuidados; e) ter organizao regionalizada e gesto
descentralizada e participada.
So beneficirios do SNS todos os cidados portugueses, os cidados estrangeiros
residentes em Portugal, em condies de reciprocidade, e os cidados aptridas

residentes em Portugal. A Base II, relativa Poltica de Sade, estabelece como objetivo
fundamental: a adoo de medidas especiais relativamente a grupos sujeitos a maiores
riscos, tais como as crianas, os adolescentes, as grvidas, os deficientes, os

toxicodependentes e os trabalhadores cuja profisso o justifique (...) bem como garantir
a equidade na distribuio de recursos e na utilizao de servios.
Em 1993 (DL 11/93 de 15 de Janeiro) o territrio continental dividido em 5
Administraes Regionais de Sade (ARS) de mbito supra-distrital, referindo a legislao
que as crescentes exigncias das populaes em termos de qualidade e de prontido de
resposta aos seus anseios e necessidades sanitrias aconselham que a gesto dos
recursos se faa to prxima quanto possvel dos seus destinatrios. Da a criao das
Regies de Sade, dirigidas por administraes com competncias e atributos reforados,
sendo as Regies de Sade dotadas de meios de ao bastantes para satisfazer
autonomamente as necessidades correntes de sade dos seus habitantes (...) cada

concelho constitui uma rea de sade... Estatui, ainda (na Base xxvii), que as administraes
regionais de sade so responsveis pela sade das populaes da respetiva rea
geogrfica, coordenam a prestao de cuidados de sade de todos os nveis e adequam
os recursos disponveis s necessidades, segundo a poltica superiormente definida e de
acordo com normas e diretivas emitidas pelo Ministrio da Sade.
Esta legislao definiu, ainda, que: cada Administrao Regional de Sade tem
personalidade jurdica, autonomia administrativa e financeira e patrimnio prprio; tm

funes de planeamento, distribuio de recursos, orientao e coordenao de atividades,
gesto de recursos humanos, apoio tcnico e administrativo e ainda de avaliao do
funcionamento das instituies e servios prestadores de cuidados de sade. Apenas as
Regies Autnomas dos Aores e da Madeira, em virtude das caractersticas geogrficas,
tm gesto e regulamentao prprias em matria de organizao, funcionamento e
regionalizao dos servios de sade, sendo a poltica definida e executada pelos
rgos do prprio governo regional, de acordo com a Constituio da Repblica e a
Lei de Bases da Sade (Lei 48/90 de 24 de Agosto). Nestes casos, trata-se de uma
verdadeira descentralizao regional.
Na dcada de noventa foram criadas as condies legislativas gerais para a
desinterveno do Estado (Marques e Moreira, 2003). Em 1993 (DL 11/93 de 15 de
158
Janeiro Estatuto do SNS Captulo V) aprovado o regime de contrato de gesto,

conveno e contrato-programa, onde se inclui o enquadramento legal relativo
gesto de instituies e servios de SNS por outras entidades, sujeitas s regras de
direito privado. O contrato de gesto do Hospital Amadora-Sintra (teve incio em
Novembro de 1995) o nico exemplo de implementao desta legislao, em quase
10 anos de vigncia, consistindo na gesto privada de um hospital pblico com cerca
de 700 camas, construdo e equipado pelo Estado.
Em 1997 foram implementadas as agncias regionais de acompanhamento dos servios
de sade (AASS), que procuravam assegurar uma melhor utilizao dos recursos pblicos
nos diversos servios pblicos de sade (Hospitais e Centros de Sade). As AASS aparecem
enquadradas no vasto conjunto de competncias descentralizadas para as administraes
regionais de sade (Despacho Normativo n 46/97). Em 1999 so substitudas pelas Agncias

de Contratualizao dos Servios de Sade (ACSS); estruturas similares com o objetivo de
atingir a mxima eficincia e equidade nos cuidados de sade, atravs da fixao de
objetivos, da monitorizao e da avaliao final, traduzidos em oramentos-programa.
Todavia, estas Agncias dispunham de uma estreita autonomia na atribuio de financiamento
aos servios pblicos, tendo sido ignoradas e desaparecido a partir de 2000.
De 1999 so, tambm, os Sistemas Locais de Sade (SLS): estruturas locais de
articulao e integrao dos sectores pblico e privado os quais, todavia, nunca chegaram
a conhecer concretizao no terreno. A organizao dos SLS deveria seguir critrios
geogrfico-populacionais, implantando-se tanto nas zonas urbanas como nas rurais,
desenhando-se a partir das necessidades, definidas em termos de risco de uma
comunidade finita, responsvel pelos cuidados a prestar aos indivduos, s famlias e
aos grupos sociais. Estavam previstos 40 Sistemas Locais de Sade no POS Sade XXI.
Ao nvel dos cuidados primrios, os Centros de Sade de Terceira Gerao, criados
na mesma altura e que preconizavam uma maior autonomia na administrao, e o
Projeto Alfa, que visava a devoluo contratualizada da gesto e prestao dos cuidados
primrios aos clnicos gerais, tiveram igual destino, em virtude da adoo de uma
poltica essencialmente vocacionada para a diminuio da despesa pblica com a sade
e, por isso, altamente centralizadora.
O incio do novo milnio decisivamente marcado por mudanas na gesto das
unidades do SNS ( corporatization ) (Vaz, 2010). Depois de, entre 1995 e 2001, terem
sido ensaiados 3 novos modelos de gesto: Hospital Amadora/Sintra Gesto privada
de um hospital pblico (passou para a gesto pblica em 2008); Hospital da Feira
empresarializao de um hospital pblico sob a esfera pblica; Unidade Local de Sade
de Matosinhos teve sequncia semelhante, mas integrando a gesto conjunta de um
hospital e de quatro centros de sade.
A empresarializao foi generalizada a 34 hospitais. Em 2003 entraram em
funcionamento os Hospitais SA (Sociedades Annimas), correspondendo a cerca de
159
VI
VI
45% da capacidade hospitalar pblica instalada, suportados por um novo modelo de

gesto que consiste na transformao dos hospitais pblicos em empresas privadas
de capital exclusivamente pblico.
Em 2003 foi lanado o primeiro de dez concursos pblicos para o financiamento,
construo e explorao de hospitais pblicos, em regime de PFI ( Private Finance
Iniciative), sob um modelo de FBOT (Financing, Building, Operating and Transferring).

Em 2013 estavam em funcionamento os novos Hospital localizados em Braga (o Hospital
de Braga iniciou atividade em 2011), Cascais (o hospital Dr. Jos de Almeida foi
inaugurado em 2010), Loures (o Hospital Beatriz ngelo abriu o primeiro servio em
2012) e Vila Franca de Xira (o hospital de Vila Franca de Xira entrou em funcionamento
em pleno, nas novas instalaes, em 2013). Para alm destes hospitais, apenas o Centro
de Reabilitao do Algarve e o Call Center Sade 24 seguiram o modelo PPP, o qual
foi dado por encerrado aps o concurso para o Hospital de Loures.
Na sequncia da desinterveno do Estado e da reforma dos cuidados de sade
primrios, por exigncia do Presidente da Repblica de ento (Jorge Sampaio), foi criada
a Entidade Reguladora da Sade (ERS). A ERS uma entidade pblica independente que
tem por misso a regulao da atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados
de sade do territrio continental, do sector pblico, privado e social, excetuando as
farmcias. Supervisiona os prestadores de cuidados de sade no que respeita s condies
para o exerccio da atividade, aos direitos dos utentes, legalidade e transparncia das
relaes econmicas entre os diversos operadores e concorrncia no sector da sade.
Relativamente ao financiamento dos cuidados de sade, no se verificou qualquer
evoluo legislativa de realce. Todavia, tem vindo a crescer continuamente, a um ritmo
cada vez mais rpido, o mercado de seguros de sade, alguns j adotando mecanismos
de gesto do tipo managed care.
Apesar do Decreto-Lei n. 284/99 ter definido o regime de criao e funcionamento
dos Centros Hospitalares (CH), integrando servios de sade e definindo objetivos e
estratgias de sade de base populacional, a sua implementao foi dilatada no tempo
(ERS, 2012). Em 2004 apenas 6 CH estavam em funcionamento (CH de: Cova da Beira;
Pvoa de Varzim - Vila do Conde; Cascais; Torres Vedras; Mdio Tejo; Barlavento Algarvio),
tendo aumentado para 24 em 2014.
Como referido anteriormente, em 1999 foi implementada a ULS de Matosinhos. Este
modelo de gesto no foi amplamente adotado, uma vez que a segunda ULS apenas
foi formada em 2007 e, em 2014, encontram-se 8 ULS em actividade (ERS, 2011).
A reforma dos cuidados de sade primrios, em 2005, promoveu profundas alteraes
na reorganizao dos CSP, sendo a sua face mais visvel a juno dos Centros de Sade
em Agrupamentos de Centros de Sade (ACES) e a criao das Unidades de Sade
Familiares (USF) (Miguel, 2010). Os ACES concentram meios e recursos de uso comum
aos Centros de Sade e fazem parte da sua estrutura redes de prestao de cuidados
160
de sade voltadas para o individuo e para a comunidade. Integram USF, Unidades de

Cuidados de Sade Personalizados, Unidades de Cuidados na Comunidade, Unidades
de Sade Pblica e Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados (Miguel, 2010). Em
2014 estavam definidos 73 ACES (dos quais 8 funcionavam em ULS), prestando servios
a populaes, que variam entre 40.000 a 250.000 habitantes (ACSS, 2013). Em 2007
estavam em funcionamento 61 USF, abrangendo 501.929 utentes. Em 2013 a rede
contava com 353 USF, servindo mais de 4 milhes de utentes (ACSS, 2013).
Tendo como objetivo prestar cuidados continuados de sade e de apoio social, de
forma continuada e integrada foi instituda, em 2006, a Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados (RNCCI). formada por um conjunto de instituies pblicas
e privadas, que prestam cuidados continuados a pessoas que se encontram em situao
de dependncia. As unidades, ou equipas da rede, tm origem nos servios comunitrios
de proximidade, integrando os hospitais, os centros de sade, os servios distritais e
locais da segurana social, a rede solidria e as autarquias locais (DL 101/06). Em 2008
a RNCCI oferecia 2.870 camas, tendo a oferta aumentado para 5.948 camas em 2012.
1.2 Funcionamento do sistema de sade portugus

e a equidade no acesso
O funcionamento do SSP, designadamente no que respeita acessibilidade e
utilizao, caracteriza-se por estrangulamentos decorrentes quer dos limites econmicos
existentes utilizao dos servios privados (limitado aos beneficirios de subsistemas
ou seguros de sade e aos cidados mais afluentes que podem suportar, out of pocket,
o pagamento dos cuidados), quer da incapacidade dos servios pblicos, designadamente
hospitalares, de responderem procura. Esta incapacidade resulta, em grande medida,
da ineficincia do sistema pblico, o qual apresenta uma baixa produtividade (explicada,
eventualmente, pela acumulao de atividade pblica e privada de um nmero significativo
de profissionais mdicos).
Em 2005 registavam-se 248 404 utentes inscritos na lista de espera para cirurgia,
sendo a mediana do tempo de espera de 8,6 meses; em 2012 o nmero de utentes
inscritos era de 110 994 e a mediana do tempo de espera era de 3 meses (SIGIC, 2013).
Na consulta externa hospitalar nos servios pblicos de sade, o tempo de espera superior
ao desejvel associa-se, nas grandes zonas urbanas, a dificuldades no acesso aos cuidados
de sade primrios. Por outro lado, o modelo curativo dominante, traduzindo-se em
deficiente oferta de cuidados de sade preventivos e cuidados continuados (Gonalves,
2010), paliativos, de reabilitao e a doentes crnicos, o que determina iniquidades que
afligem, sobretudo, grupos mais frgeis da sociedade portuguesa, como os pobres e
idosos, apesar do aumento na oferta de camas (o nmero de camas em hospitais do
SNS aumentou 7% entre 1994 e 2010, tendo decrescido a partir desse ano).
161
VI
VI
A dimenso de equidade dos sistemas de sade cobre vrios aspetos das

polticas de sade, incluindo o financiamento e organizao dos servios
de sade, bem como outras medidas de poltica que se focam na proteo e
promoo da sade. Derivada do princpio igualitarista, a primeira e mais
importante questo associada equidade na maioria dos sistemas de sade
a garantia do acesso aos cuidados de sade baseado nas necessidades e no
na rea geogrfica ou na capacidade para pagar os cuidados e, ainda, que
a qualidade dos cuidados no difira entre grupos populacionais, condies de
sade ou reas geogrficas. Os sistemas de sade apresentam, igualmente,
impactos ao nvel da redistribuio de rendimentos, pelo que uma parte da
dimenso de equidade a progressividade ou regressividade do sistema global
de financiamento dos sistemas de sade. A equidade dos sistemas de sade
no se esgota na garantia de servios de sade para os mais pobres, constituindose antes como um princpio estruturante e fundamental do funcionamento de
um dado sistema de sade. Mackintosh (2001) assinalou que os compromissos
ticos e redistributivos nos cuidados de sade so, simultaneamente, um conjunto
de princpios e uma construo institucional sob a forma de conceitos
operacionais. Tais compromissos tm que ser constantemente reconstrudos num
sistema dominado ou pressionado pelas foras do mercado.
Outro aspeto importante da dimenso de equidade dos sistemas de sade
refere-se s iniquidades na sade e s iniquidades nos ganhos de sade. Na
maioria dos pases europeus, as iniquidades em sade resultam, apenas
parcialmente, do acesso aos servios de sade, tendendo para refletirem as
variaes sociais na alimentao e hbitos de vida, tanto quanto o fazem
as iniquidades globais de uma sociedade. Enquanto possvel limitar a
associao das iniquidades em sade, ou nos ganhos em sade, mais
diretamente s funes prprias do sistema de sade ou s causas de
mortalidade ou morbilidade (como a mortalidade infantil) que esto
diretamente associadas prestao dos cuidados, no de todo possvel
proceder a uma avaliao global da dimenso equidade de um qualquer
sistema de sade, utilizando apenas as iniquidades em sade ou nos ganhos
de sade. (Koivusalo, M., Wyss, K. e Santana, P. 2007: 195)
162
Estes factos verificam-se num contexto de duplicao das estruturas (nvel regional
e central) - o que favorece a manuteno do centralismo no planeamento, na distribuio
dos recursos, no apoio tcnico e na avaliao das instituies a que se acrescentam
os problemas de governabilidade decorrentes da escassa continuidade das polticas
entre executivos, geradores de dificuldades na implementao da legislao. Ou seja,
a reduzida governabilidade do sector da sade , sobretudo, consequncia da falta de
continuidade e de coordenao poltica e execuo da legislao existente.
Por outro lado, tambm muito reduzida ou nula a participao das comunidades
locais. Refira-se, a ttulo de exemplo, o fraco contributo dos municpios para a sade
da sua populao, no s pela falta de integrao das diversas reas de interveno
(polticas intersetoriais), mas tambm pela renitncia dos Municpios em gerirem ou
participarem na gesto de unidades prestadores de cuidados de sade, nomeadamente
de CSP e hospitais, desresponsabilizando-se quer da sade quer da prestao dos
cuidados de sade sua populao, apesar da legislao aprovada em 1999 lhes
conferir tais atribuies. A descentralizao do financiamento apenas feito ao nvel
dos CSP e com base essencialmente na despesa, e no na dimenso e caractersticas
da populao ou nas respetivas necessidades em sade.
O relatrio do Mistrio da Sade, em 1997, revelava alguns problemas detetados
no sistema de sade, destacando-se as desigualdades no acesso aos cuidados de sade
de todos os cidados e as limitaes (...) as listas de espera (...), a reduzida participao

do cidado e o desenvolvimento insuficiente de estratgias baseadas em medidas de
promoo da sade e de preveno (...) a debilidade dos cuidados de sade continuados
particularmente aos idosos (...), as assimetrias em termos da distribuio dos recursos.
Existem, todavia, alguns exemplos de programas de sade pblica que tm sido
descentralizadas envolvendo outras entidades ou nveis: Agncia Nacional Alimentar;
Sade nas escolas; Cidades saudveis; Sade no local de trabalho entre outros.
A concentrao da oferta mais diferenciada nos hospitais do litoral e a existncia
de trs grandes cidades universitrias, determinam uma concentrao excessiva dos
recursos humanos na faixa litoral, deixando as reas interiores e fronteirias com
oferta de cuidados mais limitada, assim criando iniquidades de base geogrfica
regional (Santana, 2005; Bago DUva, 2010).
Os indicadores clssicos de sade (mortalidade e morbilidade) parecem revelar,
em parte apenas, o impacto dos cuidados de sade na populao, sendo muito
difcil avaliar o contributo da descentralizao na equidade em sade e na utilizao
dos cuidados de sade, como visvel no texto que segue. Sendo assim, a anlise
dos indicadores, principalmente os de mortalidade infantil e materna e, ainda, a
esperana de vida, pode ajudar compreenso das desigualdades, territoriais (dentro
do Continente e de Portugal com a Europa) e de gnero, e verificar os ganhos em
sade nos ltimos trinta anos.
163
VI
VI
2 SITUAO DO SETOR DA SADE EM PORTUGAL

(EVOLUO NOS LTIMOS 30 ANOS)
2.1 Indicadores demogrficos
O envelhecimento da populao, tanto no topo como na base da pirmide, verificado
entre 1981 e 2011, uma das consequncias mais visveis da evoluo da demografia
portuguesa: a populao com mais de 65 anos cresceu de 11,4% para 19% e o grupo
dos 0 aos 14 anos passou de 25,2% para 14,9% (INE, 2011). Este facto levanta novas
questes de planeamento dos servios de sade, a exigir a adoo de medidas que
respondam s novas necessidades, designadamente no que respeita aos diferentes
padres de morbilidade, acessibilidade e utilizao dos servios e s necessidades de
uma populao cada vez mais dependente na terceira e quarta idades (Santana, 2010).
O acrscimo da esperana de vida (EV) outro dos aspetos relevantes na evoluo
recente da populao portuguesa. No quadro 6.1 est patente esse fenmeno. Nos
ltimos 30 anos a esperana de vida nascena da populao portuguesa aumentou
cerca de 8 anos, ocorrendo maior variao na populao masculina (+8,5 anos) do que
na populao feminina (+7,4 anos). Este indicador de nvel sanitrio, como indicador de
desenvolvimento econmico e social, corolrio positivo das alteraes verificadas nas
regresses da mortalidade, sobretudo da mortalidade infantil, neonatal, de 1 a 4 anos,
e das mortes evitveis, com especial destaque para a mortalidade por doenas infeciosas.
Quadro 6.1 Evoluo da Esperana de Vida Nascena, aos 30 e 65 anos em Portugal,

de 1980-1982 a 2008-2010
NASCENA
30 ANOS
65 ANOS
ANOS
1980 - 1982
HM
HM
HM
71,78
68,19
75,15
45,05
42,07
47,72
14,86
13,14
16,05
1990 - 1992
74,01
70,47
77,42
46,24
43,27
48,99
15,7
14,0
17,0
2000 - 2002
76,73
73,25
80,05
48,08
44,96
50,97
17,13
15,24
18,6
2010 - 2012
79,78
76,67
82,59
50,49
47,5
53,15
18,84
16,94
20,27
Fonte: INE, Tbuas Completas de Mortalidade, 2012
164
2.2 Indicadores sanitrios

Se certo que as melhorias introduzidas nos sistemas preventivo e teraputico,
designadamente atravs do desenvolvimento de programas verticais de sade maternoinfantil, se repercutem favoravelmente na diminuio das taxas de mortalidade materna,
infantil, neonatal e perinatal (figura 6.1), as transformaes econmicas e sociais, sustentando
a melhoria progressiva nos regimes alimentares, no saneamento bsico, na higiene e
Taxa de Mortalidade Infantil
Taxa de Mortalidade Neonatal
Taxa de Mortalidade Perinatal
Fonte: Elaborado a partir de INE, 2012; DEPS, 1985, 1994, 1997 e DGS, 2008
Figura 6.1 - Evoluo da Taxa de Mortalidade Infantil, Neonatal e Perinatal em Portugal, 1979-2012.
habitao e nas condies de vida em geral, tiveram certamente, uma importncia decisiva.
A variao da mortalidade infantil foi muito relevante: passou de 26, para 3,4
nados-vivos entre 1979 e 2012. Verificaram-se, simultaneamente decrscimos acentuados
nas taxas de mortalidade neonatal e perinatal: de 15,7 e 25,5 em 1979, passaram
para 2,3 e 4,2 em 2012, respetivamente.
A taxa de mortalidade especfica de 1 a 4 anos tambm baixou notavelmente nas ltimas
duas dcadas, passando de 70 para 15,6 mortes por 100.000 habitantes (figura 6.2).
A queda da mortalidade infantil influencia o aumento da esperana de vida
nascena, mas os ganhos obtidos entre 1980 e 2012 teriam sido ainda maiores se no
se observasse uma persistncia, ou at agravamento, de outras causas de morte em
idade adulta, ligadas aos estilos de vida, como tentaremos analisar no ponto seguinte.
No caso das doenas infeciosas e parasitrias, a mortalidade associada a estas
doenas baixou consideravelmente, passando de um contributo de 9% para 0,4% do
165
VI
VI
total de mortes em Portugal, entre 1960 e 1990. Essa reduo resultou, certamente,
no s de melhores condies de vida, como de um maior esclarecimento e cuidados
na preveno deste tipo de doenas, de que exemplo o Plano Nacional de Vacinao
(PNV), universal e gratuito, cuja taxa de cobertura da populao portuguesa tem
aumentado consideravelmente (atingindo os 95%).
No entanto, a partir dos anos 90 inicia-se uma tendncia de crescimento do nmero
de bitos (figura 6.3), em grande parte relacionada com o nmero de mortes por SIDA,
a qual, em 1996, chegou a representar cerca de 50% da mortalidade associada a
oo
Fonte: INE, Estatsticas da Sade, 2012; Estatsticas Demogrficas, 2012

Figura 6.2 - Evoluo da Taxa de Mortalidade Especfica de 1 a 4 anos - (oo) em Portugal, 1989-2012.
Fonte: INE, Estatsticas da Sade, 2012; Estatsticas Demogrficas, 2012; PORDATA, 2012.
Figura 6.3 - Evoluo dos bitos por Doenas Infeciosas e Parasitrias, em Portugal, 1980-2011.
166
doenas infeciosas. Na atualidade representa cerca de 25%, tendo registado 557 mortes
no ano de 2011. Por outro lado, a tuberculose tem apresentado uma evoluo bastante
favorvel, com uma reduo progressiva da mortalidade entre 1980 (representava entre
44 a 53%) e 2011 (representa 9,1%) no total de mortes associadas s doenas infeciosas.
Quando se compara a esperana de vida em Portugal, com outros pases da Unio
Europeia (quadro 6.2 e figura 6.4), os resultados no so favorveis para o nosso Pas.
Em Portugal, no ano de 1986, a esperana de vida nascena era, respetivamente na
populao do sexo masculino de 69,9 anos (mdia dos quinze pases da Europa: 72,1) e
no feminino de 76,8 (mdia dos quinze pases da Europa: 78,8). As diferenas eram de
2,2 e 2,0 anos, respetivamente entre homens e mulheres.
Observando o nmero de anos de esperana de vida nascena ganhos entre 1986
e 2011, Portugal apresenta valores (+6,8 anos nos homens e +5,8 anos nas mulheres) que
se aproximam da mdia dos quinze pases da Europa, sendo superiores em 0,4 anos nos
Quadro 6.2 Esperana de Vida Nascena (Anos), em Portugal e nos 15 Pases da Europa, 1986-2011.
PASES DA
EUROPA
1986
1992
2002
2011
1986 - 2011
71,0
77,8
72,6
79,26
75,8
81,7
78,3
83,9
7,3
6,1
Blgica
71,4
78,2
73,0
79,87
75,1
81,2
77,8
83,2
6,4
5,0
Dinamarca
71,8
77,7
72,6
78,05
74,8
79,4
77,8
81,9
6,0
4,2
Finlndia
70,6
78,9
71,7
79,57
74,9
81,6
77,3
83,8
6,7
4,9
Frana
71,6
79,8
73,3
81,73
75,8
83,0
78,8
85,7
7,2
5,9
Alemanha
71,4
77,7
72,7
79,32
75,7
81,3
78,4
83,2
7,0
5,5
Grcia
74,1
78,8
74,7
79,44
76,2
81,1
78,5
83,1
4,4
4,3
Irlanda
70,8
76,4
72,7
78,28
75,2
80,5
78,3
82,8
7,5
6,4
Itlia
72,6
79,1
74,2
80,81
77,4
83,2
80,1
85,3
7,5
6,2
Luxemburgo
70,7
78,7
71,9
78,58
74,6
81,5
78,5
83,6
7,8
4,9
Holanda
73,1
79,7
74,3
80,44
76,0
80,7
79,4
83,1
6,3
3,4
Portugal
69,9
76,8
71,0
78,37
73,8
80,6
76,7
82,6
6,8
5,8
Espanha
73,4
79,9
73,9
81,33
76,5
83,3
79,4
85,4
6,0
5,5
Sucia
74,0
80,2
75,4
80,97
77,7
82,1
79,9
83,8
5,9
3,6
Reino unido
71,8
77,6
73,6
79,0
76,0
80,6
79,1
83,1
7,3
5,5
Europa (15)
72,1
78,8
73,5
80,3
76,1
82,0
78,5*
83,9*
6,4
5,1
ustria
Fonte: Eurostat, 2013; WHO, Health for All Database, 2013
167
* Valores referentes a 2010
VI
VI
homens e em 0,7 anos nas mulheres. Todavia, em 2011, Portugal ainda apresenta uma
situao de grande desvantagem relativamente aos outros pases da Europa, embora
consideravelmente melhor nas mulheres do que nos homens. Este facto resulta do
agravamento ou persistncia de algumas causas de morte que tm grande impacto na
populao masculina em idade adulta, principalmente nos adultos jovens.
86
84
80
78
76
74
Homem
Europa 15*
Reino Unido
Sucia
Espanha
Portugal
Holanda
Luxemburgo
Itlia
Irlanda
Grcia
Alemanha
Frana
Finlndia
Dinamarca
Blgica
72
ustria
(anos)
82
Mulher

Figura 6.4 - Esperana de Vida Nascena - (Anos), em Portugal e nos 15 pases da Europa.
2.3 Principais causas de morte

De modo a oferecer um quadro de referncia da evoluo recente da situao
sanitria, apresentam-se as principais causas de morte entre 1980 e 2011 (figura 6.5).
A par da retrao do nmero de bitos ocasionados por doenas do aparelho circulatrio
e por causas externas, ressurge ou agrava-se o peso de outras causas de morte.
Destaque para os tumores malignos e as doenas endcrinas, nutricionais e metablicas,
que integram a diabetes, por se relacionarem com os hbitos e estilos de vida.
Embora se verifique uma tendncia crescente de diminuio da taxa de mortalidade
por doenas do aparelho circulatrio (de 481,8o em 1980 para 148,6o em 2011), este
grupo de causas continua a ser responsvel por um elevado nmero de mortes em
Portugal. Em 2011, cerca de 23,7% da mortalidade associada a estas causas deve-se s
doenas cerebrovasculares (CID-10: I60-I69), que continuam a ser uma das principais
causas de morte em Portugal.
168
500
(oo)
400
300
200
100
0
1985
1980
1990
1995
2000
2005
2011
Tumores malignos
(ICD 10:C00-C97)
D. do aparelho
circulatrio
(ICD I10:I)
D. do aparelho
respiratrio
(ICD 10:J00-J99)
Sinais, sintomas e
afeces mal definidas
(ICD 10: R00-R99)
Causas externas
(ICD 10:V01-Y89)
D. endcrinas,
nutricionais e metablicas
(ICD 10:E00-E90)
D. aparelho digestivo
(ICD 10:K00-K93)
D. Infeciosas
e parasitrias
(ICD 10:A00-B99)

Figura 6.5 - Taxa de Mortalidade Padronizada (TMP) (oo), por grandes Causas de Morte, em Portugal,
entre 1980 e 2011.
100
80
(oo)
60
40
20
Fonte: Eurostat, 2013

Figura 6.6 - Taxa de Mortalidade Padronizada (TMP) (oo), por
Doenas Cerebrovasculares, em Portugal e nos 15 pases da Europa, 2010.
169
Europa 15
Sucia
Reino Unido
Luxemburgo
Itlia
Irlanda
Holanda
Grcia
Frana
Finlndia
Espanha
Dinamarca
Blgica
ustria
Alemanha
Portugal
VI
VI
Apesar da taxa de mortalidade por doenas cerebrovasculares estar intimamente

relacionada com a taxa de envelhecimento da populao, sabido que a evoluo destas
duas taxas no foi paralela, tendo o ritmo de crescimento das doenas cerebrovasculares
ultrapassado o do envelhecimento da populao. Da a necessidade de mais programas
de promoo da sade e preveno da doena e, consequentemente, uma maior interveno
ao nvel das determinantes sociais desta doena e dos cuidados de sade primrios. De
referir que, em 2010, Portugal apresentava a taxa mais alta dos quinze pases da Europa,
relativamente a este indicador, com 70,2 mortes por 100.000 habitantes (figura 6.6).
O nmero de casos de morte diagnosticados com tumores malignos tem vindo a
diminuir progressivamente desde 1995, contrariando a tendncia anterior de aumento,
de 161,5 para 165 mortes por 100.000 habitantes, entre 1980 e 1995 (figura 6.5). No
entanto, a mortalidade associada a esta causa ainda continua elevada, tendo sido at
2005 a 2 causa de morte em Portugal. O elevado nmero de mortes associada a esta
causa pode ser resultado da combinao de vrios fatores: alteraes na estrutura
demogrfica, aumento dos fatores de risco e melhoria e expanso dos meios de diagnstico.
Tendo em conta afirmaes de especialistas, cerca de 75% dos casos de cancro
so curveis e tanto mais quanto mais cedo forem feitos os diagnsticos. Por isso,
200
100
50

Figura 6.7 - Taxa de Mortalidade Padronizada (TMP) (oo), por
Tumores Malignos, em Portugal e nos quinze pases da Europa, 2010.
170
Europa 15
Sucia
Reino Unido
Luxemburgo
Itlia
Irlanda
Holanda
Grcia
Frana
Finlndia
Espanha
Dinamarca
Blgica*
ustria
Alemanha
0
Portugal
(oo)
150
possivelmente elevada a associao entre a taxa de mortalidade por tumores, a

acessibilidade geogrfica aos cuidados de sade, o nvel de informao e educao
para a sade e o desenvolvimento cultural das populaes.
Embora os tumores malignos sejam a 1 causa de morte em Portugal, tendo sido
responsveis, em 2011, por 152,5 mortes por 100.000 habitantes, no seio dos quinze
pases da Europa, Portugal integra o grupo de pases com a taxa de mortalidade mais
baixa (figura 6.7).
A mortalidade por doena isqumica do corao (CID-10: I20-I25) tem diminudo
consideravelmente ao longo dos ltimos anos (1985: 82,95 o; 2011: 35,19 o), contudo
permanece como uma das principais causas de morte (figura 6.8), contribuindo, em
2011, para 23,7% do total de mortes relacionadas com as doenas circulatrias,
proporo que tem vindo a aumentar apesar dos progressos da medicina e da melhoria
da acessibilidade geogrfica e social aos equipamentos coletivos de sade. O fenmeno
pode ser explicvel pela alterao dos estilos de vida, principalmente pelo stress , e
pelo aumento da esperana de vida. De acordo com a figura 6.8, Portugal ocupa uma
boa posio, comparativamente aos outros pases da UE.
A mortalidade por sintomas, sinais e afees mal definidas (CID-10: R00-R99),
constituindo-se como a 4 causa de morte (figura 6.5), consequncia no s da
200
100
50

Figura 6.8 - Taxa de Mortalidade Padronizada (TMP)
(oo), por Doena Isqumica do Corao, em Portugal
e nos quinze pases da Europa, 2010.
171
Europa 15
Sucia
Reino Unido
Luxemburgo
Itlia
Irlanda
Holanda
Grcia
Frana
Finlndia
Espanha
Dinamarca*
Blgica*
ustria
Alemanha
0
Portugal
(oo)
150
VI
VI
deficiente cobertura na assistncia mdica, como tambm do desigual desenvolvimento

tecnolgico dos meios de diagnstico e da falta de rigor no preenchimento das certides
de bito. Este indicador de mortalidade pode ser assumido, preferencialmente, como
aferidor do nvel de desenvolvimento do prprio sistema sanitrio que, embora tenha
melhorado nos ltimos anos, ainda revela deficincias de cobertura.
A mortalidade associada a causas externas (CID-10:V01-Y89) tem vindo a diminuir
progressivamente em Portugal, passando de 75,1 para 29 mortes por 100.000 habitantes
entre 1980 e 2011 (figura 6.9). Embora ainda contribuam com cerca de 24% do total
de mortes por causas externas, entre 2006 e 2010 os acidentes de viao (CID-10:
V01-V99) tm provocado menos mortes. Este facto, por um lado estar relacionado
com a melhoria significativa da rede viria, com a renovao do parque automvel e
com o reforo da represso sobre as contravenes, principalmente a vigilncia do
consumo de lcool atravs da medio da alcoolmia e, por outro lado tem relao
com o aumento considervel de veculos com motor.
Apesar destes esforos, Portugal ainda continua a ser, entre os quinze pases da
Europa, aquele onde se continua a morrer mais por acidentes de transporte, estando
apenas abaixo da Blgica e da Grcia (figura 6.9).
As doenas do aparelho respiratrio apresentam valores associveis ao consumo
de tabaco, ao contacto por via respiratria com substncias txicas ou alrgicas e
20
10

Figura 6.9 - Taxa de Mortalidade Padronizada (TMP)
(oo), por Acidentes de Transporte, em Portugal
e nos quinze pases da Europa, 2010.
172
Europa 15
Sucia
Reino Unido
Luxemburgo
Itlia
Irlanda
Holanda
Grcia
Frana
Finlndia
Espanha
Dinamarca*
Blgica*
ustria
Alemanha
0
Portugal
(oo)
15
tambm a fatores de ordem econmica, social e cultural. Estudos de 2000 indicam que,
em Portugal, o consumo de 1629, 9 cigarros por ano, tendo crescido 18,7% em 15
anos (era de 1373 em 1985) (WHO, Health For All Database, 2013).
As doenas do fgado (CID-10: K70, K73, K74) so uma das causas de morte com
taxa elevada, sendo o lcool uma das suas principais causas. Em 2010, Portugal
apresentava cerca de 10,2 mortes por 100.000 habitantes, valor ligeiramente acima da
mdia dos quinze pases da Europa, com 9,9o (figura 6.10). Em 2007 o consumo de
lcool era de 11,43 litros/pessoa/ano tendo havido uma diminuio relativamente a
1985 (17,1 litros/pessoa/ano).
A taxa de mortalidade causada pela diabetes merece tambm referncia especial, em
virtude de poder vir a diminuir no futuro atravs da implementao da utilizao regular
dos cuidados de sade, principalmente na preveno e controlo da doena, j que Portugal
apresenta valores desfavorveis no contexto da UE. Em 2011, Portugal apresentava a
segunda prevalncia de diabetes mais elevada da Europa, com um rcio de 9,8 habitantes
com diabetes por cada 100.000 habitantes. Os bitos por diabetes tm vindo a aumentar
em Portugal, representando, no perodo entre 2006 e 2010, 4,1% dos bitos totais (em
1989-1993 representavam 2,8%). Esse aumento no foi igual em todo o territrio, verificandose uma mortalidade por diabetes mais elevada no interior do pas, associada privao
sociomaterial (baixa escolaridade, desemprego e deficientes condies da habitao).
20
10
Figura 6.10 - Taxa de Mortalidade Padronizada (TMP) (oo), por Doena

Crnica do Fgado, em Portugal e nos quinze pases da Europa, 2010.
173
Europa 15
Sucia
Reino Unido
Luxemburgo
Itlia
Irlanda
Holanda
Grcia
Frana
Finlndia
Espanha
Dinamarca*
Blgica*
ustria
Alemanha
0
Portugal
(oo)
15
VI
VI
2.4 Principais morbilidades

Utilizando apenas os diagnsticos da alta hospitalar, as doenas com maior frequncia,
ou seja, maior nmero de episdios de internamento, em 2011, so as do aparelho circulatrio,
do sistema nervoso e rgos dos sentidos, do aparelho digestivo, respiratrio e os tumores.
A tipologia da morbilidade hospitalar est prxima das causas de morte, exceo
do sistema nervoso e rgos dos sentidos e complicaes da gravidez, parto e
puerprio, onde se regista uma morbilidade desproporcionalmente elevada em relao
mortalidade (DGS, 2008).
Entre as doenas infeciosas, a incidncia da tuberculose regista uma diminuio
progressiva nas ltimas dcadas (quadro 6.3). A tuberculose uma doena de contgio
direto que implica, para se expandir, uma concentrao suficientemente elevada de
sujeitos susceptveis. Por isso a incidncia maior nos distritos de maior densidade
populacional: Lisboa, Porto, Setbal, Braga e Aveiro.
O Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA) outra doena infeciosa que, ao
contrrio da tuberculose, registou um aumento considervel do nmero de casos at
ao ano 2000, passando de 29 (em 1985) para 1059 casos diagnosticados, valores que
se relacionam tambm com a melhoria na eficcia dos sistemas de notificao e
diagnstico a partir da dcada de 90.
Quadro 6.3 Evoluo dos casos de Tuberculose, Continente, 1985-2010

TAXA
(oo)
ANOS
N DE CASOS
1985
6560
68,1
1990
5693
60,8
1995
5457
57,1
2000
4399
44,7
2005
3484
34,8
2006
3338
33,3
2007
3086
30,7
2008
2931
29,2
2009
2793
27,8
2010
2581
25,7
Fonte: INE, 2013; DEPS/DE, 1996
174
Na dcada seguinte, iniciou-se um processo de regresso do crescimento da doena,

at 2010, ano em que se registaram 473 casos (quadro 6.4). Apesar da diminuio desta
doena na ltima dcada, Portugal continua a ser dos pases da Unio Europeia com maior
nmero de casos diagnosticados de SIDA por 100.000 habitantes, registando 2,87 casos em
2011, valor que ultrapassa a mdia da UE (1,28o) (WHO, Health For All Database, 2013).
A incidncia desta doena continua a ser mais elevada na populao masculina e
est, muitas vezes, associada a outras doenas infeciosas e a prticas de toxicodependncia.
Por isso, no de estranhar que seja em espaos geogrficos com as mesmas
caractersticas de urbanidade que vamos encontrar o maior nmero de casos. O uso
ilcito de droga tem aumentado, verificando-se consequentemente, mais bitos relacionados
com o seu uso: entre 1985 e 2008, passaram de 22 para 338 (DGS, 2008).
Quadro 6.4 Distribuio dos casos de SIDA, por ano de diagnstico e de notificao, por sexo,
Portugal, 1985-2010
CASOS POR DATA
CASOS POR SEXO
ANOS
Diagnstico
Notificao
1985
29
18
28
1990
265
226
234
31
1995
828
690
691
137
2000
1059
1120
867
192
2005
833
980
665
168
2006
719
807
540
179
2007
616
824
469
147
2008
595
698
442
153
2009
467
617
345
122
2010
473
676
344
129
Fonte: INE, 2013; DEPS/DE, 1996
2.5 Anlise regional dos resultados em sade

Em consequncia das assimetrias espaciais no processo de desenvolvimento econmico,
social e cultural portugus, verifica-se que a transio epidemiolgica no aconteceu da
mesma forma em todo o pas. A anlise dos quadros 6.5 a) e b), permite-nos constatar
alguns contrastes inter-regionais e intra-regionais, bem como as oposies Norte-Interior/
Norte-Litoral, Sul-Interior/Sul-Litoral.
175
VI
VI
Em 1985, os valores extremos de mortalidade infantil, neonatal, perinatal e de 1 a

4 anos, encontravam-se no distrito de Vila Real para os piores indicadores e nos de
Leiria e Lisboa para os melhores valores. O padro espacial altera-se em 2008: os
distritos da Guarda e Portalegre registam as taxas de mortalidade infantil, neonatal e
perinatal mais elevadas, sendo de referir que a Guarda tambm o distrito com valores
Quadro 6.5 a) Indicadores Sanitrios, por Distrito, Continente, 1985, 1994 e 2008; Taxas de Mortalidade
infantil, neonatal.
TAXA DE MORTALIDADE
Infantil ()
DISTRITOS
Neonatal ()
1985
1994
2008
1985
1994
2008
17,6
7,8
3,3
11,9
4,6
2,1
Porto
19,5
8,1
2,8
14,1
4,8
1,8
Braga
19
7,6
1,5
12,3
4,3
1,1
Aveiro
18
7,6
3,8
12,2
3,9
Coimbra
13,9
6,2
1,9
9,6
4,5
0,8
Leiria
14,5
5,1
10,6
4,1
2,8
Viana do Cast.
15,9
9,6
3,1
9,8
6,2
Bragana
27,1
10,6
2,3
20,4
5,7
1,1
Vila Real
24,8
11
15,9
6,9
2,7
Viseu
18,9
7,8
3,6
10,9
3,8
1,9
Guarda
17,6
6,6
4,6
3,9
3,7
Castelo Branco
13,9
9,3
2,9
9,4
6,4
1,4
Lisboa
16,9
3,9
11,2
4,4
2,6
Setbal
13,9
6,1
2,7
9,3
4,4
1,7
Santarm
14,6
7,4
3,7
9,6
4,8
2,5
Faro
14,5
3,2
10,9
4,4
2,8
Beja
18,9
6,2
15,5
2,3
3,2
Portalegre
17,8
8,4
5,6
11,2
6,5
3,3
vora
18,5
11,7
0,7
15,9
7,6
0,7
1,9
1,9
11,4
2,3
3,3
5,3
CONTINENTE
NORTE LITORAL
NORTE INTERIOR
SUL LITORAL
SUL INTERIOR
RAZO ENTRE
EXTREMOS
Fonte: DEPS/DE, 1994; DGS, 2008; INE, 2013
176
Quadro 6.5 b) Indicadores Sanitrios, por Distrito, Continente, 1985, 1994 e 2008; Taxas perinatal e
especfica de 1-4 anos
TAXA DE MORTALIDADE
DISTRITOS
CONTINENTE
Esp. 1-4 anos (oo)
Perinatal()
1985
1994
2008
1985
1994
2008
19,3
97
54,2
18,4
20,8
8,5
3,3
87
48,6
16,2
NORTE LITORAL
Porto
Braga
19,6
7,9
2,4
131,5
46,3
22,9
Aveiro
18,9
9,4
3,2
49,9
65
22,3
Coimbra
16,2
7,4
3,3
85,5
35,9
13,6
Leiria
16,7
8,8
4,1
86,8
75,1
10,8
Viana do Cast.
15,5
10,3
129,9
85,7
Bragana
26,8
9,7
163,3
127,7
26,4
Vila Real
24,2
8,2
104,6
114,1
31
Viseu
19,3
7,5
4,5
112
86,7
7,5
Guarda
14,5
7,9
7,3
317,8
91,5
43,1
Castelo Branco
19,8
16,1
3,6
192,3
54,5
16,9
Lisboa
19,3
9,7
4,6
86,8
48,1
16,9
Setbal
18,1
10,1
3,8
82,3
32,8
10,4
Santarm
16,8
6,8
5,9
107,1
42,1
23,7
Faro
19,1
10,4
91,4
72,8
50,4
NORTE INTERIOR
SUL LITORAL
SUL INTERIOR
Beja
17,9
6,9
80,5
16,5
38,2
Portalegre
16,9
10,2
10
47,6
21,6
vora
25,5
13,6
2,8
57,5
15,7
1,8
2,4
6,7
8,2
RAZO ENTRE
EXTREMOS
mais elevados na taxa de mortalidade especfica de 1 a 4 anos. Em sentido oposto, os

distritos de Braga e vora apresentam os melhores indicadores na mortalidade infantil
e neonatal, a par dos distritos de Coimbra e Bragana.
Em 2011, no quadro regional, destaque para os valores de mortalidade infantil,
neonatal e perinatal de Lisboa e Vale do Tejo (respectivamente, 3,3; 2,5 e 3,9 ) que
177
VI
VI
se situam acima da mdia do Continente, provavelmente devido pobreza e excluso

social em que vivem algumas famlias nesta regio. A acentuada diminuio dos valores
da taxa especfica de mortalidade de 1 a 4 anos tem acompanhado a descida das
restantes taxas de mortalidade, atestando o progresso nas condies de vida e na
assistncia mdica. Verificam-se ainda, no entanto, assimetrias no seu padro de
distribuio, sendo nos distritos do Interior que se registam os valores mais elevados,
no obstante o facto de, no ano de 2008, o distrito de Faro ter apresentado o valor mais
desfavorvel neste indicador. Em 2010, este distrito continua a apresentar o valor mais
elevado nesta taxa de mortalidade, com cerca 25,1oo.
Todos os valores de mortalidade baixaram de 1985 para 2008, mas no se verificou
a convergncia entre valores extremos por duas razes: os valores numricos reduziramse consideravelmente e essa reduo no ter sido de mpeto igual em todos os distritos.
2.6 Recursos humanos no Servio Nacional de Sade

Os profissionais da sade tm aumentado de nmero, sendo mais notrio o aumento
nos mdicos e enfermeiros, entre os anos de 1985 e 2010 (quadro 6.6).
Em 2011, trabalhavam no SNS 24.995 mdicos, isto , 58% do total dos profissionais
inscritos na Ordem dos Mdicos, sendo 5.685 de Medicina Geral e Familiar (1/1.767
habitantes). Cerca de 47% dos mdicos encontravam-se em estabelecimentos hospitalares.
Segundo a WHO (Health for All Database, 2013), em 2010, a razo mdico por mil
habitantes j mais alta do que a da mdia da UE-15 (3,8 contra 3,5), situando-nos
acima de pases como o Reino Unido, Alemanha e Irlanda.
O nmero de mdicos especialistas tem aumentado nos ltimos anos. Salientam-se
as alteraes ocorridas na razo mdico/populao (10.000 habitantes), nos perodos
de 1985, 1994 e 2011, nas especialidades de: estomatologia (0,60; 0,78; 0,13),
anestesiologia (0,27; 0,81; 1,20), oftalmologia (0,29; 0,65; 0,42), medicina interna (0,39;
0,94; 1,45), pediatria (0,40; 0,68;1,01) e anatomia patolgica (0,55; 1,59; 14,9 neste caso
Quadro 6.6 Efetivos do Ministrio da Sade; Total por agrupamentos profissionais,
Portugal, 1985, 1994 e 2010
AGRUPAMENTOS
PROFISSIONAIS
1985
1994
2010
1985/94
1994/10
Pessoal Mdico
18247
21875
24995*
3628
3120
Pessoal de Enfermagem
20695
28287
40289
7592
12002
Pessoal Tc. Diag. e Terap.
3660
5111
7600
1451
2489
Fonte: DEPS/DE, 1994; DGS, 2010
*Dados referentes a 2011
178
por 1.000.000 habitantes) (DEPS/DE 1986, 1996; DGS, 2010). De referir ainda o acentuado
aumento, na ltima dcada, de mdicos especialistas na rea da oncologia mdica,
passando de 32 para 106 mdicos, entre 2002 e 2011, sendo a razo atual de 1/94.784
habitantes (UC/OM, 2013).
Na ltima dcada, apesar do aumento do nmero de especialistas em geral, verificouse uma reduo no nmero de mdicos de medicina geral e familiar (1985: 8164; 1994:
5762 e 2011: 5685).
A formao inicial dos enfermeiros efectuada em 22 Escolas Superiores de
Enfermagem pblicas e 17 privadas (DGS, 2008). A formao em enfermagem geral,
em 2008, envolvia 3437 alunos, diplomando 3492 enfermeiros (DGS, 2008).
Os enfermeiros, em 2010, eram 40.289, representando uma mdia de 250 habitantes/
enfermeiro (quadro 6.7). Nos enfermeiros de cuidados de sade primrios, a mdia
era de 1.311 habitantes por enfermeiro. Em 2010, os hospitais pblicos absorviam
81% dos profissionais de enfermagem (52,5% nos centrais e 47,5% nos distritais).
Entre 1994 e 2010 verificou-se um aumento lquido de 31% do nmero de profissionais
(1994: 27.768; 2008: 40.289).
A distribuio espacial do total de enfermeiros revela um padro regional irregular,
replicando o padro de distribuio das camas hospitalares.
O nmero de tcnicos de diagnstico e teraputica evoluiu consideravelmente, mais que
duplicando: passou de 0,33 por 1.000 habitantes para 0,71 em 2010 (DGS, 2010; INE, 2013).
Em 2010, existiam 7.600 tcnicos de diagnstico e teraputica, mais 2.489 que no
ano de 1994, o que corresponde a uma razo de 4.247 habitantes/tcnico. Grande parte
deles (87,7%) trabalhava em hospitais centrais e distritais. Quanto sua distribuio
espacial, verifica-se que se concentram nas Regies de Sade onde se localizam hospitais
centrais, merecendo destaque a Regio de Lisboa e Vale do Tejo.
Quadro 6.7 Enfermeiros do Ministrio da Sade; Total e em
Cuidados de Sade Primrios, por Regies e Continente, 1994 e 2010
REGIES
DE SADE
CONTINENTE
Norte
ENFERMEIROS
Total
HABITANTE / ENFERMEIRO
Total
CSP
CSP
1994
2010
1994
2010
1994
2010
1994
2010
27768
40289
5871
7674
338
250
1600
1311
8323
14060
1843
3158
370
263
1669
1170
Centro
6629
8102
1405
1421
349
216
1646
1230
LVT
10732
14345
1989
2116
300
255
1619
1727
Alentejo
1284
2032
420
592
361
251
1104
863
Algarve
800
1750
214
387
430
258
1607
1166
179
VI
VI
2.7 Recursos materiais no Servio Nacional de Sade

A prestao de cuidados feita principalmente a dois nveis: Cuidados de Sade
Primrios (Centros de Sade) e Cuidados Hospitalares (Hospitais Centrais e Distritais).
O nmero de camas em cuidados primrios diminuiu de forma abrupta nos ltimos
quinze anos (de 0,19 por 1.000 habitantes para 0,01). As camas hospitalares, embora
de forma mais ligeira, tambm diminuram: passaram de 2,48 para 2,37 camas por
1.000 habitantes, entre 1994 e 2010.
O Pas dispe, em geral, de um nmero bastante aceitvel de camas de agudos, mas
dispe de poucas camas para doentes crnicos, apesar do esforo efectuado nos ltimos 7
anos: a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, em 2012, oferecia 5.948 camas.
A distribuio das camas hospitalares exemplo dos desequilbrios espaciais. nas
Regies do Centro e de Lisboa e Vale do Tejo que se observa maior nmero de camas
por 1.000 habitantes (quadro 6.8).
Em 2010, nos hospitais centrais foram praticados 2.257.793 atendimentos urgentes
e 5.076.184 consultas, e nos hospitais distritais foram efetuados 3.878.784 atendimentos
urgentes e 4.769.497 consultas. Este facto corresponde a uma inverso das regras do
funcionamento hospitalar. Uma das causas deste fenmeno reside, provavelmente, no
aumento da ofer ta de ser vios diferenciados, incluindo a urgncia hospitalar,
paralelamente incapacidade de os cuidados de sade primrios satisfazerem a clientela
que os deveria procurar e que, consequentemente, recorre s urgncias hospitalares.
O sistema sofre de um mal crnico, grave e progressivo de disfuncionamento, que
culmina na utilizao excessiva das urgncias hospitalares, ltimo escalo prestador
de cuidados de sade. Especial ateno dever ser dirigida: a) ao funcionamento dos
cuidados de sade primrios (qualidade, adequao, personalizao dos cuidados); b)
Quadro 6.8 Camas Hospitalares e Distribuio, por Regies e Continente, 1994 e 2010
REGIES
DE SADE
CONTINENTE
Hospitais
Distritais
Hospitais
Centrais
Hospitais
Especializados
Total
1994
2010
1994
2010
1994
2010
8741
11425
9081
9431
1348
250
22220 23841
1994
2010
Camas / 1000
hab.
1994
2010
2,48
2,37
Norte
2837
3970
2329
2994
413
263
6603
7700
2,15
2,08
Centro
2750
2722
2329
1893
327
216
6155
5894
2,66
3,37
LVT
2536
3075
4423
4589
608
255
8787
8677
2,73
2,37
Alentejo
813
858
251
850
873
1,83
1,90
Algarve
618
800
258
675
814
1,96
1,80
180
ao equipamento dos centros de sade com meios rpidos de diagnstico; c) articulao

entre os cuidados primrios e os hospitais (referenciao); d) a programas de
esclarecimento da populao e e) a outras medidas que visem modificar o padro de
funcionamento dos centros de sade (MS/CNRU, 1996).
Em 2010, continua a ser nos cuidados de sade primrios que se verifica maior
volume de utilizao nas consultas (81,6% do total de consultas realizadas no Continente),
com valores de 3,7 consultas anuais por habitante (quadro 6.9). Todavia, o nmero de
atendimentos urgentes realizado maioritariamente nos hospitais, nomeadamente nos
distritais, com uma razo aproximada de 382 urgncias por 1.000 habitantes.
Quadro 6.9 Estabelecimentos de Sade; atividade: consultas e urgncias por tipo de estabelecimento,
Continente, 1994 e 2010
TIPO DE
SERVIO
CONSULTAS
1994
URGNCIAS
/1000 hab
%
2010
1994
/1000 hab
2010
1994
2010
1994
2010
Total
100
100
3186,1
4152,7
100
100
985,5
966,2
C. Sade Primrios
81,6
74,4*
2600,3
3072,3*
43,4
36*
426,7
330,6*
H. Centrais Gerais
12,0
254,8
500,4
16
23,0
158,1
222,6
H. Especializados
2,6
2,1
82,3
86,2
2,6
0,5
25,3
4,4
Distritais
5,4
11,3
172,5
470,2
28,1
39,6
276,5
382,4
0,6
31,9
26,4
9,8
2,7
96,7
26,5
Nvel I
* Dados referentes a 2008.
Quadro 6.10 Centros de Sade; atividade: nmero de consultas por valncia e atendimentos,
Continente, 1985, 1994 e 2010
VALNCIAS
1985
2010
1994
1985/10
1000
1000
1000
19032,7*
100
24266,1
100
27331,5
100
8299
Sade materna
200,2
1,1
353,6
1,5
567,3
2,1
367
Planeamento familiar
185,5
543,9
2,2
923,4
3,4
738
Sade infantil
764,4
2040,7
8,4
2770,7
10,1
2006
Estomatologia
523,4
2,8
**
**
**
**
**
Clnica geral
14381
75,6
20334,8
83,8
22782,7
83,4
8402
Especialidades
2594,8
13,6
863,3
3,6
287,5
1,1
-2307
Domiclios
383,4
129,7
0,5
183.3
0,7
-200
Total
*Inclui as consultas realizadas por entidades convencionadas

Includo nas especialidades
181
VI
VI
Na atividade dos centros de sade destaca-se o nmero de consultas de clnica geral/

medicina geral e familiar, verificando-se um aumento de 8,3 milhes entre 1985 e 2010
(mais 0,7 consultas per capita) (quadro 6.11). Refira-se, ainda, como nota positiva, o aumento
das consultas de sade infantil, representando, em 2010, cerca de 10% do total de consultas
realizadas nos centros de sade. Todavia, nestes estabelecimentos de sade, praticamente
desapareceram as especialidades mdicas, a estomatologia e os domiclios.
Em 2010, a Regio do Alentejo apresenta o mais elevado consumo de cuidados de
sade primrios, comparativamente com as outras Regies (quadro 6.11). Relativamente
utilizao de urgncias verifica-se que as Regies do Centro e Lisboa e Vale do Tejo
so as reas geogrficas com mais atendimentos hospitalares urgentes por 1.000
habitantes, verificando-se uma alterao ao padro observado em 1994 (quadro 6.12).
Em 2008, o recurso s urgncias mais acentuado nos distritos do interior, sendo
os distritos de Beja (1.955), Portalegre (1.815), Vila Real (1.809) e Bragana (1.712) os
Quadro 6.11 Centros de Sade; atividade: nmero de consultas por habitante, por Regies e Continente,
1985, 1994 e 2010
REGIES
DE SADE
1985
1994
Continente
2,0
2,6
2,7
0,7
0,6
2010
1985/10
Norte
1,7
2,5
2,3
Centro
1,9
2,9
3,5
1,6
LVT
2,2
2,5
2,6
0,4
Alentejo
2,0
2,7
3,9
1,9
2,1
2,9
1,1
Algarve
1,8

Quadro 6.12 Consultas e Urgncias Hospitalares, por Regies e Continente, 1994 e 2010
REGIES
DE SADE
CONSULTAS
/ 1000 hab
1994
URGNCIAS
HOSPITALARES /1000 hab
2010
1994
2010
641,3
Continente
3186,0
4188,3
986,0
Norte
3125,0
3918
899,0
584,3
Centro
3368,0
4867,1
1043,0
687,3
LVT
3204,0
4107,7
967,0
693,2
543,5
620,7
Alentejo
3077,0
4729,9
1238,0
Algarve
2484,0
3774,0
1201,0
182
que apresentam maior nmero de urgncias por mil habitantes. Estes e outros distritos
do interior parecem apresentar uma ntida preferncia pelo recurso direto urgncia,
ou seja, pelo deficiente funcionamento do sistema de referncia.
O quadro 6.13 evidencia a variao inter-regional e inter-categorias na eficincia
hospitalar. A demora mdia (D.M) mais baixa nos hospitais distritais do que nos
centrais enquanto a taxa de ocupao (TxO.) apresenta um padro inverso. Numa
apreciao longitudinal ao nvel da eficincia verificou-se apenas uma ligeira reduo
Quadro 6.13 Hospitais centrais e distritais: eficincia hospitalar, por Regies e Continente,1994 e 2010
INDICADORES DE EFICINCIA
D.M.
HOSPITAIS
Tx.O.
1994
2010
1994
2010
Continente
10,2
83,7
83,2
Norte
9,4
81,4
84,4
Centro
10,1
8,3
79,5
81
LVT
10,8
8,7
87,2
83,6
-
Hospitais Centrais
Alentejo
Algarve
7,2
72,5
80,2
79
Hospitais Distritais
Continente
Norte
6,8
6,8
71,9
Centro
6,7
7,5
71,4
75,3
LVT
6,9
7,2
72,8
84,4
Alentejo
7,1
7,5
71,3
75,6
8,9
8,4
79,0
91,4
Continente
7,3
8,3
68,7
75,5
Norte
7,1
6,5
74,3
80,5
6,8
11,9
61,0
64,3
67,8
Alentejo
8,6
7,9
72,0
92,3
Algarve
11,4
75,9
Algarve
Hospitais Distritais Nvel 1
Centro
LVT
Fonte: DEPS/DE, 1994; DGS, 2012.
183
VI
VI
na demora mdia de 0,3 dias, entre 1994 e 2010; no mesmo perodo, a taxa de ocupao
aumentou de 76% para 81,5%, principalmente custa dos hospitais distritais.
De acordo com os dados da DGS (2012), entre 1994 e 2010 a frequncia de
internamento teve um incremento de 6,41%, passando de 82,8 para 88,4/1.000 habitantes.
No mesmo perodo, a frequncia de elementos complementares de diagnstico e
teraputica, per capita, tambm cresceu. O maior volume consiste em anlises clnicas
e exames radiolgicos realizados nos hospitais. Os cuidados primrios tm fraca
expresso em virtude do reduzido nmero de equipamentos instalados nos centros
de sade (quadro 6.14).
A oferta pblica nos cuidados de sade (camas e mdicos) traduziu-se, por certo,
em melhoria no acesso e consequente utilizao dos cuidados. Pode referir-se que o
balano do SNS, nos ltimos trinta anos, em termos de equidade geogrfica, foi
largamente positivo. Continuam, todavia, a existir problemas de desigualdade na
utilizao, gerada principalmente pelo uso ineficiente de recursos.
Quando a procura muito maior que a oferta, e esta pouco flexvel devido s regras
de gesto pblica e ao controlo dos grupos profissionais, geram-se listas de espera que
degradam a qualidade dos servios oferecidos. Em longas listas de espera para cirurgia
hospitalar quem mais espera so, certamente, os doentes de mais baixa condio social,
econmica e cultural, ou os mais afastados dos locais onde a oferta se situa.
Quadro 6.14 Estabelecimentos de sade: atividade, alguns elementos complementares

de diagnstico efetuados por tipo de estabelecimento, Continente, 1994 e 2008
TIPO DE ELEMENTO
Total (1000)
1994
Anlises Clnicas
2007
HOSPITAIS
C.S. PRIMRIOS
(1000)
(1000)
1994
2008
1994
2008
48.372,4
74.360
47.741,6 73.931,6
630,8
428,4
Exames Radiolgicos
3.932
5.209,6
3.700,2
4.840,8
231,8
368,8
Ex. Anatomopatolgicos
401,1
691,9
401,1
691,9
2,6
2,1
2,6
2,1
Autpsias
Exames Endoscpicos
Exames Ecogrficos
Angiogramas
87,8
420
87,8
420
422,8
958,1
422,8
956,7
1,4
6,2
13,7
6,2
13,7
Fonte: DEPS/DE, 1994; DGS, 2008.
184
3. O SISTEMA NACIONAL DE SADE E O ACESSO

SADE E AOS CUIDADOS DE SADE: SNTESE
3.1 Recursos humanos no sector da sade
Todas as categorias de profissionais de sade tm aumentado de efetivos entre 1985
e 2010, com destaque para os mdicos, que atingiram uma densidade superior da mdia
da UE. A densidade de enfermeiros, apesar dos esforos de formao inicial realizados
nas dcadas de 80 e 90, com a duplicao dos ritmos de formao em escolas pblicas,
estava em 62% da mdia comunitria e no fim da lista, a seguir Grcia e Espanha em
1996. Em 2010, no quadro da UE-15, Portugal continua a ocupar uma posio desfavorvel.
Com apenas 19% de enfermeiros dedicados a cuidados de sade primrios, a
distribuio espacial destes profissionais reflete, basicamente, o padro de distribuio
territorial das camas hospitalares. O mesmo fenmeno se observa com o padro
geogrfico de distribuio dos tcnicos de diagnstico e teraputica (em 2011: 1.391
habitantes/tcnico). Devido quase inexistncia de meios de diagnstico em centros
de sade, a distribuio espacial destes tcnicos est ainda mais influenciada pela
localizao de hospitais do que a dos enfermeiros.
3.2 Principais indicadores de utilizao

Em Portugal realizaram-se, em 2010, 4,6 consultas e 0,96 urgncias por habitante,
em hospitais e centros de sade pertencentes ao SNS. Estes valores representam, em
cerca de 15 anos, um crescimento de 30% em consultas, e no caso das urgncias, uma
ligeira diminuio de cerca de 2%.
H cerca de vinte anos, nos hospitais centrais o nmero total de consultas externas
era um pouco menos de metade do das urgncias. No conjunto dos hospitais distritais
a situao invertia-se, com quase o dobro das urgncias em relao s consultas. No
total dos hospitais do Servio Nacional de Sade a relao era de 0,71 consultas/
urgncia, em 1985, passando para 1,5, em 2008, verificando-se uma inverso da
tendncia. Na anlise geogrfica observava-se mesmo uma associao negativa entre
recurso s urgncias e frequncia de consultas externas hospitalares. Uma das causas
deste fenmeno residia no aumento da oferta de servios diferenciados, incluindo
urgncia hospitalares de razovel qualidade, a par de uma incapacidade de os cuidados
de sade primrios satisfazerem a clientela em consultas mdicas prestadas por centros
de sade a funcionar em horrios administrativos e sem meios de diagnstico integrados.
O crculo fechava-se com o recurso, pelas urgncias dos hospitais, a clnicos gerais
pertencentes aos centros de sade, pagos tarefa, para satisfazerem uma procura
crescente de cuidados hospitalares de urgncia, que no em centros de sade. Acresce
185
VI
VI
que nestes servios, praticamente desapareceram as consultas de especialidades

correntes, e as visitas domicilirias diminuram consideravelmente.
Apesar destas distores, os hospitais tm registado considerveis ganhos de efetividade
e eficincia: a demora mdia nos hospitais centrais recuou 2,2 dias, entre 1994 e 2010,
todavia a ocupao mdia baixou ligeiramente: de 83,7 para 83,2. A frequncia de utilizao
e a acessibilidade geogrfica dos meios de diagnstico e teraputica aumentou, apesar
de ainda se observarem problemas de acessibilidade e qualidade que deterioram a equidade.
3.3 Ganhos em sade

Portugal encontra-se no fim da transio epidemiolgica. Os indicadores de sade
ligados a doenas transmissveis, Mortalidade Infantil (MI), Materna (MM), Perinatal
(MPN) e Mortalidade de 1 a 4 anos encontram-se em acentuada regresso e em
harmonizao com os de outros pases da Unio Europeia (UE), apresentado mesmo,
nalguns casos, valores mais favorveis. Os reflexos destes ganhos em Esperana de Vida
(EV) nascena traduzem-se em 6,8 anos para homens e 5,8 para mulheres, em vinte
cinco anos de observao (1986-2011). Apesar dos ganhos nacionais verificados neste
indicador, conseguidos custa da espetacular regresso das mortalidades infantil e
perinatal, nesse perodo temporal a diferena na esperana de vida, em relao UE,
continua evidente, por fora do aumento da mortalidade associada a algumas doenas.
De facto, em 1986, a esperana de vida nascena, em Portugal, encontrava-se 2,2
e 2,0 anos, respetivamente para homens e mulheres, abaixo da mdia dos quinze pases
da Europa. Em 2011 essa diferena diminui, ligeiramente, para 1,8 e 1,3 anos. Tm
contribudo para esta realidade os valores das mortalidades por doenas crebro-cardiovasculares, por tumores malignos e por diabetes, que apesar da diminuio que registaram
continuam elevados, e que afligem sobretudo os adultos jovens do sexo masculino.
Embora revelando uma tendncia de regresso da sua taxa de letalidade, os acidentes
de viao ainda so em nmero elevado, e ainda nos situam no ponto mais alto dos
quinze pases da Europa, acompanhando a Grcia e a Blgica.
Com o consumo de tabaco a crescer (18,7% nos ltimos 15 anos) natural que, a
prazo, se verifique um crescimento das doenas do aparelho respiratrio que lhe esto
associadas, bem como de cancros em outras localizaes (principalmente nas mulheres),
causados ou potenciados por esse txico.
Doenas transmissveis, como a SIDA, ainda provocam alguma perturbao na
maioria dos pases da UE. Em Portugal observou-se a regresso acentuada da incidncia
da tuberculose e da SIDA, embora no que diz respeito SIDA, o nmero de bitos
continue a ser elevado. Outras formas de morbilidade por doenas crnicas, associadas
ou no com o envelhecimento, as doenas de transmisso sexual, os problemas de
sade mental e os associados ao alcoolismo, continuam a gerar necessidades, que
186
pressionam o sistema de sade, e a fazer perder muitos dias de atividade produtiva

aos seus portadores e famlias.
A anlise regional e distrital da evoluo, entre 1985 e 2010, das taxas de mortalidade
infantil, neonatal, perinatal e especfica de 1 a 4 anos demonstra enormes ganhos em
todo o territrio, embora a ritmos ainda diferentes, em funo da evoluo da demografia,
das acessibilidades e das condies econmicas e sociais.
Campos, em 1983 (p.289 e 290), admitia: ao longo da dcada de 1970 a 1980, a
populao portuguesa passou a ser menos discriminada no acesso a cuidados de sade

em funo da rea geogrfica. Apesar das assimetrias populacionais e econmicas se
terem vindo a agravar em Portugal, observa-se no sector da prestao de cuidados de
sade s populaes, entre 1970 e 1980, uma ntida igualizao, com possveis reflexos
na melhoria global dos ndices de sade.
Em Portugal, apesar do sistema de sade ser de tipo Servio Nacional de Sade,
suportado pelo oramento geral do estado (de cobertura universal e tendencialmente
gratuito), verifica-se a existncia de desigualdades no acesso e na utilizao dos servios
de sade, desde logo porque a distribuio dos recursos irregular (como o a concentrao
da populao) mas, fundamentalmente, porque os nveis sanitrios diferem de regio para
regio ou entre grupos populacionais, mesmo que residindo em reas contguas.
A primeira, e mais importante causa das desigualdades no acesso, de natureza
poltica, traduzindo-se, ao nvel da poltica da sade, em prioridades e estratgias no
mbito dos gastos pblicos com a sade, na implementao de unidades e programas
de sade de acordo ou no com as caractersticas da populao residente e com as
suas necessidades reais e, ainda, no reforo de intervenes ao nvel da preveno da
doena e da melhoria da qualidade de vida, do bem-estar e do estado de sade.
A prestao de cuidados de sade, de forma estruturada, no seio de instituies
dotadas de equipamentos e recursos humanos especficos, por profissionais com
formao prpria e especializada um fenmeno relativamente recente, pelo menos
com a dimenso que hoje assume. At ao incio do sculo XX, o mdico era praticamente
o nico prestador de cuidados de sade (veja-se, por exemplo, o caso da enfermagem,
profisso com apenas cerca de um sculo de existncia formal), fazendo-o de forma
individual e generalista. Tambm a especializao mdica corresponde a um processo
recente, ainda em curso, fazendo coincidir a diviso do trabalho mdico (decorrente
da tecnicidade prpria da profisso e da criao de territrios autnomos de
desenvolvimento do conhecimento) com os objetivos, a diferenciao, a complexidade
e os utilizadores (ou clientela) dos cuidados.
187
VI
VI
O fenmeno de especializao, bem evidente no seio da organizao hospitalar, assenta

sobre uma base conceptual de modelao dos cuidados de sade em trs parcelas ou nveis
distintos e autnomos sob o ponto de vista metodolgico e tcnico, possuidores, inclusive,
de discursos por vezes divergentes ou, no mnimo, concorrentes Cuidados de Sade Primrios
(CSP), Cuidados Hospitalares e Sade Pblica com impacto na deficiente articulao entre
eles e na referenciao dos utilizadores dos servios (CSP / Cuidados Hospitalares). A existncia
desta trade, a qual foi replicada na organizao funcional da prestao de cuidados de
sade, com a criao, um pouco por todo o lado e assumindo diferentes dimenses, de
nveis de cuidados e de servios prestadores autnomos e desintegrados corresponde, de
facto, a uma insuportvel forma de fatiar uma realidade que , por natureza, nica e
totalizante. Ou seja, trata-se de uma construo artificial organizativa, que no encontra
paralelo, nem na natureza e expresso especficas do fenmeno doena, nem na comodidade
dos cidados, alheia a nveis, especialidades ou outros artifcios organizacionais.
Quais as consequncias na equidade na oferta, no acesso aos cuidados de sade
e nos ganhos em sade?
188
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Consideraes Iniciais
A Geografia da Sade ou Geografia Mdica, designao pela qual primeiramente

foi conhecida, nunca foi to abrangente e diversa no seu objeto como o hoje.
Os primeiros trabalhos de Gegrafos datam das primeiras dcadas do sculo XX,
e desenvolvem-se em torno das questes da ecologia da doena e da difuso espacial
das doenas. A espacializao dos fatores de risco efetua-se a duas escalas: escala
geral, que procura a extenso dos fenmenos superfcie da Terra; escala regional,
ou seja, cada regio caracterizada pela associao das endemias ou das epidemias
com outros aspetos geogrficos, fsicos, biolgicos e humanos.
A Geografia da Sade hoje trata, fundamentalmente, questes relativas a
desigualdades em sade e no acesso aos cuidados de sade (30% dos artigos publicados
por Gegrafos na Revista Social Science and Medicine e Health and Place nos ltimos
15 anos so relativos s desigualdades em sade), reemergncia das doenas
infeciosas, s polticas de sade, ao envelhecimento e aumento da utilizao dos
cuidados de sade ou, ainda, s consequncias da pobreza e da excluso na sade e
as polticas de sade pblica consequentes.
CONSIDERAES INICIAIS
A importncia e a afirmao da Geografia da Sade, ou Geografia Mdica,

(dependendo das Escolas) foi reconhecida e institucionalizada em Washington, em 1992.
Antes desse ano merecem destaque, como marcos importantes, os Congressos da
Unio Geogrfica Internacional de 1968, 1966 e 1949, que decorreram, respetivamente,
em Nova Deli, Moscovo e Lisboa. Na sequncia deste ltimo congresso Jacques May,
Maximillien Sorre e Arthur Geddes fundaram a Comisso da Geografia Mdica, em
1949, integrada na Unio Geogrfica Internacional.
Para alm deste facto, uma nova era de motivadores e originais interesses foi
inaugurada com a publicao das revistas Social Science and Medicine e Health and
Place, onde o contributo dos gegrafos de grande relevncia. Preocupaes antigas

e mais recentes devidas, sobretudo, presso da urgente necessidade do planeamento
dos servios de sade, tm inspirado alguma reflexo e debate acerca de questes
como a distribuio e difuso de doenas, a localizao de equipamentos pblicos, as
reas de influncia dos servios pblicos, as determinantes do estado de sade da
populao, o conflito entre os sectores pblico e privado, o controlo das despesas com
a sade, por exemplo. Estes temas so tratados por gegrafos, individualmente ou em
grupo, em vrios pases da Europa, da Amrica do Norte e, mais recentemente, na
Amrica Central e do Sul, Ocenia, Japo e China.
Apesar da importncia que a Geografia da Sade tem vindo a assumir desde a
segunda metade do sculo XX com destaque para o perodo que se segue aos anos
setenta , principalmente nas escolas Anglo Saxnicas, mas tambm em Frana, na
Alemanha ou na Rssia, a Geografia portuguesa ainda no atribui a importncia
merecida ao conhecimento e compreenso das inter-relaes entre os aspetos
geogrficos e os diferentes fenmenos centrados em torno da sade da populao.
Este movimento deveria constituir um objetivo comum dentro da Geografia que passasse
pelo fortalecimento dos seus horizontes conceptuais.
Em Portugal, os progressos dos ltimos anos na investigao e no ensino da
Geografia da Sade ainda no encontraram eco e a reflexo, sobre o seu campo de
anlise nos cursos universitrios, recente. Apenas depois dos anos 70 so conhecidos
estudos nesta rea. O primeiro de autoria de Emlia Arroz, em 1977, relativo difuso
espacial da hepatite infeciosa, embora trabalhos anteriores de Amorim Giro sugiram
j este ramo da Geografia. Em 1986 publicado, no IV Colquio Ibrico de Geografia,
um texto sobre aspetos da Geografia da Sade em Portugal. Jos Simes refere-se
ao estudo dos Equipamentos coletivos em geral: sua funo nos processos de
crescimento e desenvolvimento e sua acessibilidade geogrfica e social. Em 1989, no

mbito do VI Encontro Nacional de Clnica Geral, Paula Santana integrou a mesa
redonda subordinada ao tema Acessibilidade ao Mdico de Famlia - Gesto de uma
lista de utentes . Alguns anos mais tarde, so defendidas as primeiras teses de

doutoramento: em 1989, na Universidade de Lisboa e, em 1993, na Universidade de
Coimbra, respetivamente por Jos Simes e Paula Santana. Anos mais tarde, Paula
Remoaldo (1999), Paulo Nossa (2005) e Helena Nogueira (2007) apresentam teses de
doutoramento na rea da Geografia da Sade, os primeiros na Universidade de Minho
e a ltima na Universidade de Coimbra.
Apesar do atraso que se verifica em Portugal, a Geografia da Sade uma rea
cientfica que tem vindo a desenvolver-se e os resultados so j visveis. Nos ltimos
dez anos verificou-se o crescimento da investigao e da docncia. No entanto,
desejvel reclamar-se para a Geografia da Sade um maior reconhecimento e autonomia.
semelhana do que tem vindo a acontecer com outras cincias sociais, depois de
quase trinta anos de investigao, altura da Geografia reforar o reconhecimento de
que a sade um objeto de estudo fecundo e de grande atualidade.
Porque o campo da sade oferece ao gegrafo a oportunidade de analisar a
sociedade de forma real, debruando-se sobre as desigualdades perante a morte, a
doena e a sade, articulando factos naturais e factos sociais, considerou-se, em 1995,
como estratgico, para o crescimento da prpria Geografia, a integrao da Geografia
da Sade no elenco opcional do curso de Geografia da Faculdade de Letras da
Universidade de Coimbra. Nesse ano, o curso de Geografia iniciava o novo plano
curricular, com duas novas variantes: Geografia do Ambiente e Geografia do Planeamento
e Ordenamento do Territrio. Passados quase vinte anos, em 2014, a Geografia da
Sade passa a ser disciplina obrigatria no novo plano curricular do curso de Geografia
(rea de pr-especializao em Geografia Humana).
Outras Universidades seguiram este exemplo: em 1997 surge, como cadeira opcional,
no curriculum de Geografia da Universidade de Lisboa (Faculdade de Letras) com a
designao de Geografia e Planeamento da Sade e, em 1998, no curriculum do curso
de Geografia e Planeamento da Universidade do Minho, lecionada pela primeira vez
a disciplina de Geografia da Sade (cadeira opcional).
Tem vindo a aumentar, tambm nos ltimos anos, a introduo de referncias a
problemas relativos associao homem, ambiente e doena ou, ainda, aos fenmenos
da urbanizao, sade e bem-estar nos programas do ensino secundrio.
medida que os resultados da investigao so tornados pblicos, e com a
apresentao de cada vez mais teses de mestrado e de doutoramento, a Geografia
da Sade chamada igualmente a participar em reas onde o seu contributo se
torna cada vez mais fecundo, como a epidemiologia, a sade pblica e o planeamento
da sade, semelhana do que acontece, h j vrias dcadas, nos pases da
Europa do Centro e do Norte, Amrica do Norte e do Sul, Austrlia, Nova Zelndia,
Japo e China. Destaque para a projeo da Geografia da Sade em alguns pases
da Amrica Latina, com referncia para o Brasil, onde a Geografia da Sade se

encontra desenvolvida, principalmente pelo contributo dos trabalhos que relacionam
as condies socioeconmicas e ambientais com a sade da populao. Neste
campo distinguem-se alguns pases: o Brasil, com Christovam Barcellos, Helena
Ribeiro (1 tese de doutoramento em Geografia da Sade, em 1988), Lgia Barroso,
Raul Guimares e Samuel Lima; o Mxico (Universidade Nacional Autnoma de
Mxico), com destaque para os trabalhos desenvolvidos por Jurez (2010), relativos
anlise de padres de mortalidade, e de Dants, e outros (2011), sobre o sistema
de sade e os padres de mortalidade; a Argentina, principalmente o contributo
de Pickenhayn e sua equipa em vrios temas da geografia da sade, investigando
os padres de mortalidade, os servios de sade, o impacto do meio ambiente na
sade, por exemplo.
O carcter transdisciplinar atribui Geografia da Sade, por um lado, atualidade
no quadro da investigao cientfica e, por outro lado, d-lhe qualidade para se
tornar cada vez mais uma disciplina fundamental na Geografia atual e futura. De
facto, a Geografia da Sade constitui-se como uma rea de snteses proveitosas e
a reside grande parte da sua fora e importncia no atual contexto da Geografia,
contrariando a tendncia decorrente da crescente especializao, que constitui uma
ameaa integridade e ao futuro da Geografia, pelo risco da sua fragmentao
(Santana, 2005).
O objetivo geral da Geografia da Sade, em sntese, proporcionar conhecimentos
que sirvam para entender as relaes que se estabelecem entre as condicionantes da
sade e os resultados efetivos na sade, bem-estar e desenvolvimento dos territrios.
Para atingir esse objetivo a Introduo Geografia da Sade divide-se em duas partes:
1. O papel da Geografia na interpretao e explicao das desigualdades na sade
e na doena:
Objeto e conceitos em Geografia da Sade;

Sade e desenvolvimento: padres de distribuio no territrio e no tempo;
Variaes em sade.
2. Anlise da dimenso geogrfica relativa aos resultados em sade tendo em conta
a organizao dos cuidados de sade:
Acessibilidade e utilizao dos cuidados de sade;

Geografias dos cuidados de sade e dos resultados em sade: sistemas de sade;
O Sistema da Sade Portugus.
A primeira parte composta por trs captulos. O primeiro captulo apresenta alguns
conceitos essenciais para a compreenso dos contedos tratados na Geografia da
Sade. Em seguida, so apresentadas as questes etimolgicas e semnticas que esto
ligadas quer Geografia Mdica quer Geografia da Sade. Importa conhecer os
temas que marcam a Geografia da Sade em alguns pases do Mundo. So apresentadas
(captulo II) as desigualdades em sade, considerando padres demogrficos e
socioeconmicos, os modelos da transio epidemiolgica do mundo, as alteraes
nos padres de morbilidade e o consequente surgimento de novas doenas e causas
de morte. colocada em destaque a relao entre sade, bem-estar e desenvolvimento.
As variaes em sade (captulo III) so apresentadas tendo em conta aspetos
geogrficos, sociais e econmicos. De facto, a sade o resultado quer de circunstncias
individuais (composio) quer das relativas comunidade em que se insere (contexto)
e, fundamentalmente, da interdependncia entre elas. Neste captulo dado destaque
sade urbana e ao papel da qualidade das polticas pblicas nos ganhos em sade.
A segunda parte compreende a apresentao da estrutura territorial e organizacional
da oferta e acesso dos cuidados de sade, em trs captulos. dada especial ateno
(captulo IV) acessibilidade e utilizao dos cuidados de sade, privilegiando a equidade
na oferta e na procura dos cuidados de sade. As atitudes e comportamento dos
consumidores revelam-se em padres de utilizao, que se alteram em funo de
determinantes sociais e econmicas que variam de acordo com o territrio e o tempo. So
apresentadas algumas variveis que influenciam a utilizao; umas relativas s caractersticas
dos utilizadores (e.g., gnero, idade, rendimento), outras, organizao dos servios (e.g.,
tipo de servio, qualidade das instalaes, sistema de referenciao) ou, ainda, relativas
comunidade e s polticas do governo (e.g., descentralizao da sade, educao).
No captulo seguinte (captulo V) so analisados os sistemas de sade: variaes
geogrficas, consideraes culturais, acessibilidade, integrao das prticas tradicionais nos
sistemas modernos, por exemplo. As tendncias na oferta de cuidados de sade so tambm
objeto de reflexo. So exemplificados os sistemas de sade em alguns pases da Europa.
O Sistema de Sade Portugus (captulo VI) apresentado apenas com um carcter
introdutrio s necessidades em sade em Portugal. Depois de uma introduo evoluo
e s caratersticas do sistema de sade portugus, estigmas e limitaes relativas
produo dos cuidados de sade, so analisados os indicadores relativos aos inputs
produtivos e aos outcomes (resultados), para alm da utilizao dos cuidados.
Bibliografia Geral
Referncias bibliogrficas de carcter essencial para a compreenso das temticas
a desenvolver na Geografia da Sade. Alguns livros foram organizados por gegrafos,
outros so contributos de investigadores que ajudaro compreenso das vrias questes.
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Santana, P., Santos, R. e Nogueira, H. (2009). The link between local environment and obesity:
a multilevel analysis in the Lisbon Metropolitan Area, Portugal. Social Science and Medicine,
68(4), 601-609.
Santana, P., Costa, C., Santos, R. e Loureiro, A. (2010). O papel dos Espaos Verdes Urbanos no
bem-estar e sade das populaes, Revista de Estudos Demogrficos, 48, 5-33.
Vasconcelos, J., Freire, Almendra, R. e Santana, P. (2013). The impact of winter cold weather on
acute myocardial infarctions in Portugal, Environmental Pollution, 183, 14-18.
Whitehead M. e Dahlgren G. (1991). What can be done about inequalities in health?, Lancet, 338,
1059-1063.
10
NDICE
PREFCIO
iii
CONSIDERAES INICIAIS
3
7
Bibliografia Geral
CAPTULO I - OBJETO E MTODOS

EM GEOGRAFIA DA SADE
11
1. OBJETO E MTODOS EM GEOGRAFIA DA SADE
13
17
17
19
1.1 Da Geografia Mdica Geografia da Sade

1.1.1 A Geografia Mdica
1.1.2 Geografia da Sade e dos Cuidados de Sade

1.2 A Geografia da Sade (ou Geografia Mdica)
em vrios pases do Mundo
20
2. CONCEITOS FUNDAMENTAIS EM GEOGRAFIA DA SADE
22
22
2.1 Sade e doena
2.2 Epidemiologia, transio epidemiolgica,
modelo ecolgico, agente e fatores hospedeiros

2.3 Servios de Sade
2.4 Nveis de preveno
2.5 Taxas de incidncia e de prevalncia
2.6 Causalidade inversa, Bem Pblico, Capital Social

2.7 Externalidades
2.8 Nvel de sade e nvel sanitrio

2.9 Acessibilidade e Utilizao
2.10 Equidade
2.11 Efetividade, Eficcia, Eficincia

2.12 Inputs, Outputs, Outcomes
2.13 Sistemas de Sade
2.14 Seguro doena
2.15 Medicometria
vii
22
23
23
23
23
24
24
24
24
25
25
25
25
25
3.3 Constrangimentos dos indicadores
26
26
28
28
30
CAPTULO II - SADE, BEM-ESTAR E DESENVOLVIMENTO
35
1. DESIGUALDADES EM SADE
37
39
40
41
43
49
3. OS INDICADORES DE SADE
3.1 Os indicadores como instrumento de medida em sade
3.2 Virtudes dos indicadores
1.1 A crise da sade e sua relao com o desenvolvimento

1.2 Consideraes demogrficas: distribuio da populao no mundo
1.3 Consideraes demogrficas: populao urbana
1.4 Consideraes sociais e econmicas e de acesso aos cuidados de sade

1.5 Variao territorial nos principais indicadores de sade
2. TRANSIO EPIDEMIOLGICA
2.1 Das doenas infeciosas s doenas crnicas e causas externas
2.2 Fatores explicativos na base da alterao dos padres de mortalidade

2.3 A nutrio como determinante da sade
2.4 As perturbaes mentais como determinante

de morbilidade e mortalidade
54
55
57
59
60
60
3. OS CONCEITOS DE BEM-ESTAR E DE QUALIDADE DE VIDA

E A SUA RELAO COM A SADE
61
4. DESENVOLVIMENTO HUMANO E SADE
63
69
70
CAPTULO III - VARIAES EM SADE 75
1. DETERMINANTES EM SADE 77
2. NEXOS DE CAUSALIDADE: O PAPEL DA COMPOSIO
2.1 As explicaes com base nas caractersticas imutveis dos indivduos

2.2 As explicaes com base nas caractersticas mutveis dos indivduos
viii
79
79
79
O PAPEL DO TEMPO
80
4. NEXOS DE CAUSALIDADE: O PAPEL DO LUGAR
81
81
4.1 Aspetos metodolgicos
4.2 Explicaes das variaes em sade

com base nas caractersticas da comunidade
81
5. ESTRATIFICAO SOCIOECONMICA
E VARIAES EM SADE
87
6. SADE URBANA E POLTICAS PBLICAS
90
95
96
CAPTULO IV - ACESSIBILIDADE E UTILIZAO

DOS CUIDADOS DE SADE
103
1. NECESSIDADES EM SADE
105
2. ACESSIBILIDADE AOS CUIDADOS DE SADE:

UM CONCEITO MULTIDIMENSIONAL
105
3. UTILIZAO DOS SERVIOS DE SADE
108
109
110
3.1 Barreiras ao acesso e utilizao
3.2 Caractersticas de atratividade dos cuidados de sade
4. IGUALDADES E DESIGUALDADES NA OFERTA

4.1 O direito sade e equidade no acesso aos cuidados de sade
4.2 A perspetiva territorial na utilizao dos cuidados de sade
111
111
113
5. MODELOS DE UTILIZAO DOS CUIDADOS DE SADE
114
123
E UTILIZAO DOS CUIDADOS DE SADE
124
ix
CAPTULO V - GEOGRAFIA DOS CUIDADOS DE SADE:

COMPARAO DOS SISTEMAS
129
1. A ESTRUTURA ESPACIAL E ORGANIZACIONAL

DA OFERTA DOS SERVIOS DE SADE
conexes entres os cuidados de sade, objetivos sociais e ordem social
131
131
131
132
133
135
135
136
136
2. PRINCIPAIS REFORMAS NOS SISTEMAS DE SADE
137
3. CUIDADOS DE SADE NOS PASES EM DESENVOLVIMENTO
139
1.1 Os modelos organizativos dos sistemas de sade

1.2 Evoluo dos sistemas de sade
1.3 Tipos de sistemas de sade
1.4 Caractersticas dos sistemas de sade
1.5 Prestao de cuidados tradicionais e a sua integrao
nos sistemas de sade nacionais
1.6 Relao entre o sistema tradicional e o sistema moderno;
4. SISTEMAS DE SADE NA EUROPA

- Estudo comparativo em 15 pases
142
4.1. Sistemas de sade de acordo com os sistemas
de financiamento de cuidados 142

4.2 Anlise de indicadores de sade
144
151
152
CAPTULO VI - POLTICA E PLANEAMENTO DOS SERVIOS DE SADE:

O SISTEMA NACIONAL DE SADE PORTUGUS
155
1 APRESENTAO DO SISTEMA DE SADE PORTUGUS
157
157
161
1.1 Evoluo do Sistema de Sade Portugus

1.2 Funcionamento do sistema de sade portugus e a equidade no acesso
2 SITUAO DO SETOR DA SADE EM PORTUGAL

(Evoluo nos ltimos 30 anos)
164
164
165
2.1 Indicadores demogrficos

2.2 Indicadores sanitrios
2.3 Principais causas de morte

2.4 Principais morbilidades
2.5 Anlise regional dos resultados em sade
2.6 Recursos humanos no Servio Nacional de Sade
2.7 Recursos materiais no Servio Nacional de Sade
168
174
175
178
180
3. O SISTEMA NACIONAL DE SADE E O ACESSO SADE

E AOS CUIDADOS DE SADE: SNTESE
3.3 Ganhos em sade
185
185
185
186
187
189
3.1 Recursos humanos no sector da sade

3.2 Principais indicadores de utilizao
xi
xii
Prefcio | Joo Ferro
AGRADECIMENTOS
Se verdade que os eventuais erros presentes neste livro so da minha inteira responsabilidade a sua publicao apenas foi possvel graas colaborao de um conjunto de
pessoas e instituies. A todas agradeo.
Em primeiro lugar, aos alunos que me incentivaram a escrever esta obra e que me ajudaram a refletir a partir das questes que foram suscitando ao longo dos anos em que
a disciplina de Geografia da Sade foi ministrada na Universidade de Coimbra. Este livro
pretende, ainda, ir ao encontro de dvidas e sugestes apresentadas por alunos de outras
Escolas, em Portugal, no Brasil, em Angola e em Espanha, onde tenho ministrado cursos
ou palestras no mbito da Sade Pblica, Epidemiologia e, naturalmente, da Geografia.
Em segundo lugar, um carinhoso agradecimento Equipe do Grupo de Investigao em
Geografia da Sade: Cludia Costa, Adriana Loureiro, ngela Freitas e ao Ricardo
Almendra, pelo apoio na atualizao dos indicadores, trabalho penoso mas crucial para a
elaborao deste texto.
Em terceiro lugar, agradeo ao Artur Vaz e Helena Peixoto que contriburam, decisivamente, com a sua pacincia e ateno aos detalhes, para minorar as muitas gralhas que
a primeira verso apresentava. Uma segunda leitura foi efetuada pela Graa Perico,
minha colega da Universidade de Coimbra que, com a sua generosidade e experincia,
contribuiu para o produto final.
Um Prefcio uma chave para a leitura de qualquer obra. Estou muito grata ao Joo Ferro
por ter aceitado esta tarefa e contribudo, de forma to inteligente, para esse propsito.
Ins Valente devo a formatao e o design grfico do livro. A prontido com que sempre respondeu aos sucessivos pedidos de alterao e reformatao demonstram o seu
profissionalismo e dedicao.
Um ltimo agradecimento, extensivo ao Centro de Estudos Geogrficos e Ordenamento
do Territrio, pelo apoio financeiro, e Imprensa da Universidade de Coimbra, nas pessoas
de Delfim Leo, Maria Joo Castro Padez, Antnio Barros, Mickael Silva e Lcia Queiroz,
por terem tornado possvel a publicao deste texto. Sem dvida, que a todos fico a dever
a tempestividade desta publicao.
ii
Prefcio | Joo Ferro
PREFCIO
JOO FERRO
INSTITUTO DE CINCIAS SOCIAIS
UNIVERSIDADE DE LISBOA
Um manual com uma causa: eis o primeiro trao distintivo, particularmente bemvindo, deste livro. Nas Universidades portuguesas no existe a tradio de publicar
manuais nos vrios domnios disciplinares. Entre as velhas sebentas e a atual
disperso por mltiplos artigos e livros especializados ou de natureza temtica e
monogrfica, h um espao por ocupar, decisivo para consolidar uma viso abrangente
e de sntese em domnios particulares do saber. Um manual l-se por gosto ou
necessidade, como qualquer outro livro. Mas tambm se consulta: um companheiro
a quem recorremos regularmente para esclarecer conceitos, clarificar ideias, tomar
decises informadas. Um bom manual devolve-nos de forma organizada conhecimentos
que se encontram dispersos por diversas fontes e autores. No limite, um bom manual
consolida escolas de pensamento, cimenta domnios disciplinares, afirma reas
cientficas emergentes. por isso que estamos perante um manual com uma causa:
para alm de sistematizar os resultados de processos anteriores de investigao, a
autora ambiciona contribuir para a autonomia, visibilidade e reconhecimento da
Geografia da Sade como domnio com valor concetual, analtico e propositivo
prprio. A existncia de um manual de um bom manual de Geografia da Sade
prestigia quem trabalha nesse domnio, anima outros a faz-lo e influencia
especialistas que, tendo outras formaes, aqui encontram uma fonte adicional de
enriquecimento intelectual para o seu trabalho.
O segundo trao distintivo desta obra, deste manual com uma causa, a sua
natureza transgressora em relao a delimitaes artificiais. Na verdade, este domnio
da Geografia no tem, como outros, uma base setorial. Pelo contrrio, a sua natureza
integradora, envolvendo aspetos biofsicos, demogrficos, culturais, sociais,
econmicos, institucionais e polticos, no compatvel com o conforto das fronteiras
convencionais entre distintas disciplinas, diferentes reas do saber ou diversas
polticas pblicas. A articulao de conceitos de provenincia plural e a busca
permanente de nexos de causalidade, necessariamente contingentes e dinmicos,
a partir de anlises e modelos multidimensionais, tornam-se uma inevitabilidade.
Pelo tema, mas tambm pela perspetiva adotada, a Geografia da Sade que aqui
nos proposta desafia-nos para uma tarefa exigente, simultaneamente ecltica e
focalizada, de abertura e dilogo interdisciplinar, de trabalho desenvolvido no mbito
de equipas multidisciplinares.
O terceiro trao distintivo deste livro a sua oportunidade. Talvez como poucos,
o domnio da sade convoca de forma exemplar muitas das tenses que caracterizam
iii
as sociedades contemporneas. A sade e o bem-estar ganharam nas ltimas

dcadas um valor social, econmico e simblico par ticularmente relevante,
constituindo, talvez, o melhor reflexo de uma nova gerao de expectativas,
necessidades e direitos das sociedades contemporneas. Esta centralidade contrasta,
no entanto, com mltiplas situaes e contradies, do agravamento das desigualdades
sociais face morte, doena e sade ao crescente envelhecimento demogrfico,
crise de financiamento dos sistemas de sade, retrao da prestao pblica
de cuidados de sade s populaes ou ao ressurgimento de padres de morbilidade
que pensvamos definitivamente ultrapassados. As expectativas criadas em torno
da sade e do bem-estar como grande desgnio do desenvolvimento das sociedades
parecem, afinal, ser proporcionais aos obstculos que se levantam concretizao
dessa ambio. O olhar da Geografia da Sade - centrado na compreenso dos
contextos territoriais como condicionante e refletor de dinmicas individuais, sociais
e polticas que influenciam a qualidade da sade das populaes - procura concorrer
para desvendar as causas desses obstculos, identificar a melhor forma de os
remover e propor princpios, critrios e aes que promovam mais sade, bem-estar
e desenvolvimento para todos.
A dimenso comparada presente em diversos captulos o quarto trao distintivo
do livro. Esta componente habilmente introduzida pela autora, ocupando o espao,
que no raro fica por preencher, entre conceitos, teorias e modelos de natureza
genrica, por um lado, e estudos de caso de mbito inevitavelmente particular, pelo
outro. A comparao, por exemplo, de dados estatsticos ou sistemas de sade de
vrios pases permite reforar a nossa capacidade analtica e dar visibilidade ao
leque de opes atualmente existentes.
Um manual de qualidade depende, igualmente, de aspetos formais. Uma boa
organizao das diversas matrias, uma exposio clara dos contedos, uma ilustrao
eficaz de ideias (atravs de esquemas) e de situaes (grficos e mapas), uma
bibliografia de referncia extensa e diversificada, contribuem para que o livro comunique
bem, aumentando, desta forma, o seu impacte efetivo. Esta , tambm, uma
caracterstica desta obra.
Resta dizer que um bom manual acompanha a evoluo das ideias e das situaes.
No , portanto, prematuro ou descabido apelar desde j sua futura atualizao.
As prximas edies devero incluir novos temas, incorporar situaes entretanto
ocorridas, complementar e aprofundar alguns dos aspetos presentes na atual verso.
Um bom manual, voltado para o futuro e que visa contribuir para a consolidao e
o reconhecimento de um domnio emergente, tem de ser dinmico. A relao entre
alteraes climticas, ondas de calor e vulnerabilidade dos grupos mais idosos
residentes nos centros das cidades ou a reorganizao territorial dos servios de
prestao de cuidados de sade populao ilustram dois exemplos, entre muitos
iv
Prefcio | Joo Ferro
outros possveis, de aspetos que uma nova edio deste manual de Geografia da
Sade no deixar certamente de contemplar, prosseguindo a sua misso de afirmar
nos espaos acadmico e pblico um tema e uma perspetiva cruciais para o
desenvolvimento individual e coletivo, mas tambm para a eficincia e equidade dos
sistemas e servios de sade. Fazendo um paralelismo com a expresso, utilizada
neste livro, de morte evitvel, podemos afirmar que a leitura atenta deste manual
de Geografia da Sade permite compreender melhor como combater formas de malestar e subdesenvolvimento evitveis a partir de uma leitura territorializada do
domnio da sade. Cabe, agora, aos leitores responder ao repto lanado pela autora.
Joo Ferro, 15 de Janeiro de 2014
vi

Introdução à Geografia da Saúde: território, saúde e bem-estar

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INTRODUO

IMPRENSA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

Introduo Geografia da Sade: Territrio, Sade e Bem-Estar | Paula Santana

Objeto e Mtodos em Geografia da Sade

1. OBJETO E MTODOS EM GEOGRAFIA DA SADE

Introduo Geografia da Sade: Territrio, Sade e Bem-Estar | Paula Santana

da sade, os resultados efetivos das polticas e da organizao dos servios na

Na prxima dcada assistiremos introduo de pragmatismo no planeamento e na

Objeto e Mtodos em Geografia da Sade

cabe uma parte importante da tentativa de conhecimento e resoluo desses problemas.

Fonte: Adaptado de Pyle (1977: 679).

Introduo Geografia da Sade: Territrio, Sade e Bem-Estar | Paula Santana

Objeto e Mtodos em Geografia da Sade

vez em quando, os gegrafos, a propsito de geografia humana ou

1.1.1 A Geografia Mdica

Finke explica porque denominou o seu livro Geografia Mdica (1792):

Chamo-o assim, com o mesmo direito que uma descrio de um lugar

Introduo Geografia da Sade: Territrio, Sade e Bem-Estar | Paula Santana

O primeiro contributo para a Geografia Mdica o tratado da escola de Hipcrates

Anlise da distribuio das doenas e suas dinmicas, como por exemplo

da SIDA (Gould, 1993). Autores como Prothero (1965), envolvidos em

Teoria Geral da Difuso (Cliff e Haggett, 1986, 1988).

Os Mtodos so vrios. Destaque para a: a) utilizao da cartografia na identificao

Objeto e Mtodos em Geografia da Sade

a incidncia do cancro e fatores de predisposio comportamentais (Armstrong,

1.1.2 Geografia da Sade e dos Cuidados de Sade

Introduo Geografia da Sade: Territrio, Sade e Bem-Estar | Paula Santana

1.2 A Geografia da Sade (ou Geografia Mdica) em vrios pases do Mundo

Objeto e Mtodos em Geografia da Sade

pathgene et geographie mdicale, em 1943 Les fondements biologiques de la

Introduo Geografia da Sade: Territrio, Sade e Bem-Estar | Paula Santana

2. CONCEITOS FUNDAMENTAIS EM GEOGRAFIA DA SADE

mental e social, e no somente a ausncia de enfermidade ou invalidez (WHO, 1948).

2.2 Epidemiologia, transio epidemiolgica, modelo ecolgico, agente e

Epidemias e Era das Doenas Degenerativas e Auto-Provocadas.

Objeto e Mtodos em Geografia da Sade

2.3 Servios de Sade

2.4 Nveis de preveno

2.5 Taxas de incidncia e de prevalncia

2.6 Causalidade inversa, Bem Pblico, Capital Social

Introduo Geografia da Sade: Territrio, Sade e Bem-Estar | Paula Santana

Capital social: a capacidade que os indivduos e as sociedades possuem que lhes

2.8 Nvel de sade e nvel sanitrio

2.9 Acessibilidade e Utilizao

proporcionais e apropriadas sua atual necessidade de cuidados (acessibilidade

Objeto e Mtodos em Geografia da Sade

2.11 Efetividade, Eficcia, Eficincia

2.12 Inputs, Outputs, Outcomes

Outcomes: significa a produo dos nveis de sade individuais ou da populao,

2.13 Sistemas de Sade

2.14 Seguro doena

Introduo Geografia da Sade: Territrio, Sade e Bem-Estar | Paula Santana

na sade, ao longo do tempo e em diferentes regies. Foi criada em 1983 e desenvolvida

3.1 Os indicadores como instrumento de medida em sade

Objeto e Mtodos em Geografia da Sade

(proxies), medindo, essencialmente, a sua ausncia, nomeadamente atravs da severidade

Introduo Geografia da Sade: Territrio, Sade e Bem-Estar | Paula Santana

3.2 Virtudes dos indicadores

3.3 Constrangimentos dos indicadores

Objeto e Mtodos em Geografia da Sade

Aspetos como a fraca expressividade ou cobertura em termos geogrficos, a falta

Introduo Geografia da Sade: Territrio, Sade e Bem-Estar | Paula Santana