LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. Z DENGAN BERAT BADAN

LAHIR SANGAT RENDAH (BBLSR) DI RUANG PERINATOLOGI
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Keperawatan Anak
Program Profesi Ners XXXII Unpad

Disusun Oleh :
Neng Nopi Varida
220112160025

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
Tanggal Pengkajian

2016
: 17 September 2016 Pukul 17.15 WIB

I.IDENTITAS KLIEN
A. Identitas Klien
1. Nama
2. Jenis Kelamin

: An. Z
: Perempuan

3.
4.
5.
6.
7.
8.

Tanggal Lahir
Usia
Agama
Suku Bangsa
Alamat
Anak ke

: 26 Agustus 2016
: 11 hari
: Islam
: Sunda
: Banjaran, Bandung
:1

Identitas Orang Tua

1. Nama Ayah
2. Nama Ibu
3. Umur Ayah
4. Umur Ibu
5. Pendidikan Ayah
6. Pendidikan Ibu
7. Pekerjaan Ayah
8. Pekerjaan Ibu
9. Hubungan dengan klien
9. Alamat

: Tn. D
: Ny. T
: 31 tahun
: 24 tahun
: SMA
: SMA
: Buruh
: Ibu Rumah Tangga
: Orang Tua kandung
: Banjaran, Bandung

B. Alasan ke Puskesmas
Ayah klien mengatakan bahwa anaknya mengalami BBLSR
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Prenatal
Menurut ayah klien, pada trimester pertama ibu klien hanya mual
muntah seperti ibu-ibu pada umumnya, dan pada trimester kedua
mengalami preeklamsi bahkan sampai dirawat di Rumah Sakit.
Tekanan darah ibu klien hingga 180/110 mmHg. Ibu klien juga untuk
darah tinggi selama hamil.

Natal
Menurut Ayah klien, klien lahir pada saat usia kehamilan
menginjak usia 35 minggu dengan persalinan SC. BBL : 1.100 gram,
PB : 39 cm.
Post Natal
Setelah bayi lahir langsung dibawa ke ruang perinatology,
dipasang Oral Gastric Tube (OGT) dan terapi O2 via nasal

 Neonatal
Ayah klien mengatakan setelah bayi lahir langsung dibawa ke
urang perinatology untuk mendapatkan perawatan dan dimasukkan
ke dalam inkubator.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang pernah
mengalami penyakit keturunan, seperti kanker, thalasemia, penyakit
jantung bawaaan dan kelainan darah lainnya.
E. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien

F. Data fisik
Keadaan Umum
Tingkat kesadaran : compos mentis
Penampilan : Klien bersih dan kulit kemerah-merahan
Tanda-tanda vital
Nadi: 140 x/menit, Suhu : 37,2 0 C, Respirasi : 65x/menit
Antropometri
BB : 1100 gram PB : 39 cm LK : 28 cm
Head to toe
a)
Kepala dan leher

Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi dan pembengkakan atau

massa. konjungtiva berwarna merah muda, sklera putih, refelek pupil
+/+, reflek kornea +/+. Struktur telinga simetris, pina elastis. Bentuk
hidung simetris, sekret (-), pernafasan cuping hidung (+), sianosis
(-), bibir berwarna merah muda tidak ada lesi, membran mukosa dan
bibir lembap, rongga mulut dan lidah tampak putih, gigi belum
tumbuh,. Tidak tampak dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
dan distensi vena jugularis.
b)

Dada
Bentuk dan gerakan dada simetris, terdapat retraksi interkostalis
dan ada tekanan dinding dada bawah, tampak adanya penggunaan
otot-otot nafas bantuan. Pulsasi jantung tidak tampak dari luar, suara
jantung S1 dan S2 murni reguler.

c)

Abdomen
Bentuk abdomen datar kontur lembut, tidak ada lesi, distensi dan
acites. Perkusi terdengar suara thympani, turgor kulit perut
memanjang, tidak teraba hepatomegali dan splenomegali.

d)

Punggung dan bokong

Tulang belakang simetris, tidak ada deformitas, lesi dan massa.
bokong tampak bersih dan tidak ada iritasi atau lesi.

e)

Genetalia dan Anus

Genetalia bersih, organ kelamin utuh. Anus bersih tidak ada
kemerahan dan tidak tampak lecet.

f)

Ekstremitas
Atas : tidak ada oedema, kecacatan kongenital dan terlihat
kemerahan, CRT kembali dalam 3 detik. Pergerakan tangan fleksi
ekstensi aktif.

Bawah : pergerakan kaki fleksi ekstensi aktif, tidak ada odema, lesi,
pembengkakan atau

massa. Refleks babynski positif. Tidak ada

kecacatan kongenital.
g)

Integumen
Kulit bersih, tidak ada lesi, dan ekstremitas teraba hangat.
G. Data psiko, sosial, spiritual keluarga
1)

Sosial keluarga
Ayah selalu menengok klien setiap hari diizinkan bezoek,dan
mengajak anaknya bermain sambil digendong dengan metode
kangguru. Ibu klien belum bias mengunjungi anaknya karena luka
post op section masih belum sembuh total.

2)

Psikologis keluarga
Klien adalah anak pertama, orang tua klien mengatakan
menghadapi kondisi klien merupakan suatu perjuangan namun orang
tua klien tetap optimis terhadap kesembuhan anaknya.

3)

Spiritual
Ayah klien mengatakan percaya pada kebesaran Allah SWT.
Mengaku taat beribadah dan selalu mengajarkan kaidah islami kepada
anak-anaknya.

H. Kebutu han pendidikan kesehatan

Ayah klien mengatakan tidak begitu paham tentang kondisi anaknya.

I. Analisa Data
Data yang menyimpang
DS :
DO :
Terdapat nafas cepat
pada saat istirahat atau
aktivitas
RR : 65x/menit
HR : 140x/menit
CRT >3
Adanya pernafasan

Etiologi
Faktor ibu

BBLSR

Prematuritas

Fungsi organ belum baik

(Paru-paru)

Pertumbuhan dinding

Masalah
Ketidakefektifan pola
nafas

cuping hidung

DS : DO :
Klien cegukan dan
menangis ketika
dikeluarkan dari
incubator saat mau
digendong ayahnya,
dan berhenti menangis
ketika dimasukan
kembali ke dalam
inkubator

DS: Ayah klien

mengatakan belum faham
tentang kondisi anaknya
dan belum bisa PMK
DO: -

dada belum sempurna,

vaskuler paru imatur

Insuf pernafasan

Ketidakefektifan pola
nafas
Faktor ibu

BBLSR

Permukaan tubuh relative

lebih luas

Pemaparan dengan suhu

luar

Kehilangan panas

Resiko perubahan suhu

tubuh
Faktor ibu

BBLSR

Permukaan tubuh relative

lebih luas

Resiko perubahan suhu

tubuh

Defisiensi pengetahuan
berhubungan

Pemaparan dengan suhu

luar

Kehilangan panas

Perlunya PMK agar suhu

tubuh tetap hangat
meskipun diluar
inkubator

J. Diagnosa Keperawatan.
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas otot
otot pernafasan dan penurunan ekspansi paru
2. Resiko perubahan suhu tubuh berhubungan dengan kegagalan
mempertahankan suhu tubuh, penurunan jaringan lemak subkutan.
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif
akibat kurangnya informasi mengenai kondisi klien

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No.
1.

Diagnosa
Keperawatan
Ketidakefektifan
pola nafas
berhubungan
dengan imaturitas
otot otot
pernafasan dan
penurunan
ekspansi paru

Tujuan

Intervensi

Rasional

tujuan dilakukannya Atur posisi semifowler untuk

intervensi
memaksimalkan
keperawatan yaitu :
pengembangan paru
Respiratory
status : airway Kaji tingkat kesadaran dan
adanya perubahan mental
patency
Tanda-tanda vital
dalam batas
normal
setelah dilakukan
Kaji bunyi napas, frekuensi
intervensi
napas dan kedalaman
keperawatan status
oksigenasi klien
adekuat dengan tanda Lakukan tindakan untuk
tanda tidak ada
menurunkan konsumsi O2
dispneu pada saat
misalkan pengendalian
istirahat atau aktivitas,
demam dan nyeri serta
tidak ada gelisah dan
mengurangi anxietas
tanda-tanda vital
dalam batas normal.

Dengan posisi yang tepat

semifowler dapat
mempertahankan kepatenan
perkembangan paru-paru
Untuk mencegah terjadinya
penurunan kesadaran secara
tiba-tiba akibat terjadinya
penurunan saturasi oksigen
karena pemenuhan oksigen
tidak adekuat
Untuk mengetahui tindakan
selanjutnya mengenai
pemenuhan oksigen yang
adekuat
Demam, nyeri serta
kecemasan akan
merangsang saraf simpatis
dan parasimpatis serta
meningkatkan metabolism
yang pada akhirnya akan
membutuhkan oksigen lebih
sebagai kompensasi
tubuhnya
Kolaborasi pemberian oksigen Untuk memenuhi kebutuhan
oksigen
terapi dengan nasal kanul

Mengkaji
perkembangan
Pantau keefektifan ventilasi
pernapasan lebih lanjut
mekanik pada kondisi
untuk intervensi
fisiologis dan psikologis
keperawatan selanjutnya
pasien

Mempertahankan
status
Menjaga patensi jalan napas
oksigen yang adekuat.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No.
1.

Diagnosa
Keperawatan
Ketidakefektifan
pola nafas
berhubungan
dengan imaturitas
otot otot
pernafasan dan
penurunan ekspansi
paru

Waktu
Senin, 17
September
2016
Pukul 17.30

Impelementasi
Atur posisi untuk memaksimalkan
pengembangan paru dan
mengurangi dispneu
Kaji tingkat kesadaran dan adanya
perubahan mental
Kaji bunyi napas, frekuensi napas
dan kedalaman
Auskultasi bunyi napas
Lakukan tindakan untuk

Evaluasi
S : Ayah klien mengatakan
sesak klien mengalami
penurunan
O : tanda-tanda vital stabil RR
55x/menit, HR 140x/menit,
A:
klien tampak tenang dan bisa
beristirahat tidur.
P:

menurunkan konsumsi O2
misalkan pengendalian demam
dan nyeri serta mengurangi
anxietas
Kolaborasi pemberian oksigen
terapi dengan nasal kanul
Pantau keefektifan ventilasi
mekanik pada kondisi fisiologis
dan psikologis pasien
Menjaga patensi jalan napas

pertahankan patensi jalan

napas dan keefektifan oksigen
terapi serta posisi klien.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No.
2.

Diagnosa
Keperawatan
Resiko perubahan
suhu tubuh
berhubungan
dengan kegagalan
mempertahankan
suhu tubuh,
penurunan
jaringan lemak
subkutan.

Tujuan

Intervensi

Tujuan dilakukannya Kaji tanda dan gejala awal

intervensi
hipotermi/hipertermi
keperawatan yaitu :
Setalah dilakukannya
tindakan keperawatan
suhu tubuh pasien
tetap stabil dengan
Pantau tanda-tanda vital
kriteria :
minimal 2 jam sekali
Suhu tubuh dalam
batas normal (35,5
Ajarkan keluarga metode
37,5)
kangguru
Tanda tanda
vitalnormal sesuai
usia

Rasional
Dengan mengetahui tanda dan
gejalanya dari awal
diharapkan kondisi yang
tidak diinginkan
(hipertermi/hipotermi)
dapat dicegah
Mengetahui adanya perubahan
tanda-tanda vital yang
membahayakan
Agar suhu bayi tetap hangat
dan keterikatan psikologis
semakin kuat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No.
2

Diagnosa
Keperawatan
Resiko perubahan
suhu tubuh
berhubungan
dengan kegagalan
mempertahankan
suhu tubuh,
pengurangan
jaringan lemak
subkutan

Waktu
Senin, 17
September
2016
Pukul 17.30

Impelementasi
Mengkaji tanda dan gejala
hipotermi/hipertermi
Pantau tanda-tand avital minimal 2
jam seali
Ajarkan keluarga metode kangguru

Evaluasi
S : Petugas kesehatan
mengatakan tidak ada tanda
dan gejala
hipotermi/hipertermi
O : tanda-tanda vital stabil RR
55x/menit, HR 140x/menit,
A:
klien tampak tenang dan tidak
tidur nyenyak
P:
pertahankan suhu klien agar
tetap hangat dan tenang

RENCANA INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

No.
1.

Diagnosa
Keperawatan
Defisiensi
pengetahuan
berhubungan
dengan
keterbatasan
kognitif akibat
kurangnya
informasi
mengenai kondisi
klien

Tujuan

Intervensi

Rasional

tujuan dilakukannya Memberikan penilaian

Untuk mengidentifikasi sejauh
intervensi
mengenai tingkat
mana pemahan orang tua
keperawatan yaitu :
pengetahuan orangtua
dan hal apa saja yang
untuk memberikan
mengenai kondisi klien dan
dibutuhkan oleh orang tua
pemahaman
PMK
mengenai intervensi
Gambarkan dan jelaskan tanda
mengenai kondisi
perawatan klien di rumah
Penanganan cepat dan tepat
klien khususnya cara
dan gejala yang biasa
PMK. Setelah
muncul pada klien
pada pasien penting untuk
dilakukan intervensi
dilakukan sehingga
keperawatan orang
diperlukan adanya
tua menyatakan
pemahaman mengenai tanda
pemahaman tentang
dan gejala yang perlu
kondisi klie,
penanganan lebih lanjut.
PMK memerlukan suatu
khususnya PMK
keterampilan dan
yang dijelaskan dan
pemahaman secara baik dan
dipraktekan secara
benar sehingga perlu
benar, serta orangtua
dilakukan edukasi pada
mampu menjelaskan
orang tua agar klien
kembali apa yang
terhindar dari komplikasi
dijelaskan perawat
akibat dari penanganan yang
atau tim kesehatan
tidak dilakukan secara
lainnya.
benar.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No.
1.

Diagnosa
Keperawatan
Defisiensi
pengetahuan
berhubungan
dengan keterbatasan
kognitif akibat
kurangnya
informasi mengenai
perawatan klien

Waktu

Impelementasi

Senin, Selasa Memberikan penilaian mengenai

05, 06
tingkat pengetahuan orangtua
September
mengenai proses penyakit dan
2016
perawatan klien dirumah
Pukul 15.00 Gambarkan dan jelaskan tanda dan
gejala yang biasa muncul pada
penyakit ketika klien mengalami
kondisi oksigen tidak adekuat

Kolaborasi memberikan penjelasan

mengenai pentingnya perawatan
klien mengenai oksigen terapi
dan cara melakukan oksigen
terapi ketika di rumah kepada
orang tua.

Evaluasi
S : Orang tua klien
mengatakan paham mengenai
perawatan khusunya terapi
oksigen pada klien serta
memahami apa saja tanda dan
gejala penyakit yang
memerlukan penanganan
cepat dan tepat.
O : orang tua klien mampu
menjelaskan dan
mendemonstrasikan kembali
mengenai cara perawatan
klien dirumah
A:
orang tua klien sudah dapat
memahami tentang cara
perawatan klien dirumah.
P:

libatkan keluarga mengenai

pemahaman cara perawatan
klien dirumah.