Lampiran 1

LEMBAR PENILAIAN TINGKAT KESEHATAN RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT
TAHUN

No
A

Uraian

Bobot

Indikator Penilaian Kinerja Keuangan:

1
Rentabilitas
2
Rasio kas (Cash Ratio)
3
Rasio lancar (Current Ratio)
4
Collection Periods (CP)
5
Perputaran persediaan (PP)
6
Perputaran Total Aset
7
Rasio Aktiva Bersih Terhadap Total Aktiva
JUMLAH A

2
3
3
3
3
3
3
20

Indikator Penilaian Kinerja Non Keuangan

1 Indikator Kinerja Pelayanan
a Pertumbuhan Produktivitas:
1) Rata-rata kunjungan rawat jalan/hr
2) rata-rata kunjungan rawat darurat/hr
3) Rata-rata hari perawatan (HP) Rawat Inap/hr
4) Pemeriksaan Penunjang non Laboratorium /hr
5) Pemeriksaan Laboratorium/hr
6) Rata-rata Operasi/tindakan bedah/hr
7) Rata-rata Rehabilitasi Medik/hr
SUB JUMLAH 1.a

2
2
2
1.5
1.5
1
1
11

b Efisiensi Pelayanan:
1) Rasio pasien rawat jalan dengan dokter
2) Rasio pasien rawat jalan dengan perawat
3) Rasio pasien darurat jalan dengan dokter
4) Rasio pasien darurat jalan dgn perawat
5) Rasio pasien rawat inap dengan dokter
6) Rasio pasien rawat inap dengan perawat
7) BOR
8) ALOS
9) BTO
10) TOI
SUB JUMLAH 1.b

1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
14

c Pertumbuhan Daya Saing

1) Sales Growth (SALG)
2) Activity Growth
SUB JUMLAH 1.c

1
1
2

SUB JUMLAH 1.d

2
1
3

e Penelitian dan Pengembangan:

1) Pengembangan produk baru Bidang Pelayanan
2) Pengembangan Sistem Manajemen
3) Penelitian
SUB JUMLAH 1.e

2
1
1
4

d Pengembangan SDM
1) Program Diklat
2) Penghargaan dan sanksi

Adminsitrasi:
1) Ketepatan Penyampaian RBA
2) Laporan Triwulanan (Ketepatan)
3) Laporan Tahunanan (Ketepatan)
SUB JUMLAH 1.f
JUMLAH 1

2
2
2
6
40

Indikator Kinerja Mutu Pelayanan dan Manfaat Bagi Masyarakat

a Mutu Pelayanan
1) Emergency response time rate
2) Angka kematian di Gawat Darurat
3) Angka kematian 48 jam
4) Angka pasien rawat inap yang dirujuk
5) Post operative death rate
6) Angka infeksi nosokomial
7) Kecepatan pelayanan resep obat jadi
8) Waktu tunggu sebelum operasi
SUB JUMLAH 2.a

3
3
3
3
3
3
3
3
24

b Kepedulian kepada Masyarakat

1) Pengembangan kepada puskesmas & sarana kesehatan
lain
2) Penyuluhan kesehatan (PKMRS)
3) Rasio tempat tidur kelas III
4) Pemanfaatan TT (BOR) kelas III
5) Persentase pasien tidak mampu

1
1
1
1
1

Hasil
Perhitungan

Nilai

Penyebab

No

Uraian

Bobot
SUB JUMLAH 2.b

SUB JUMLAH 2.c

2
2
2
6

c Kepuasan Pelanggan:
1) Penanganan komplain
2) Lama waktu tunggu di Poliklinik
3) Kemudahan pelayanan

d Kepedulian terhadap Lingkungan:

1) Kebersihan lingkungan
2) Hasil uji KESLING
SUB JUMLAH 2.d
JUMLAH 2
JUMLAH B (1+2)
TOTAL NILAI (A+B)
Catatan : baris jumlah tidak usah diisi penyebab

2.5
2.5
5
40
80
100

Hasil
Perhitungan

Nilai

Penyebab