Anda di halaman 1dari 12

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
Nama Mahasiswa

:Kevin Dyonghar

NIM

:11-2015-090

Dokter Pembimbing

: dr. Yorisye .spA

Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. AD

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : 12 Desember 2014

Suku bangsa : Jawa

Umur : 9 bulan

Agama : Islam

Alamat : kp. Tanah siwa rt 03/03

Pendidikan : Belum sekolah

Hubungan dengan orang tua : anak kandung/


angkat/ tiri/ asuh
ANAMNESIS
Diambil dari : Auto/alloanamnesis (ibu/ayah/saudara/pengasuh), tanggal :22 September 2015 ,
jam : 11.20
Keluhan Utama :
Mencret sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :


[Type text]

Page 1

OS datang dengan Os datang dengan keluhan mencret sejak 1 hari SMRS, sebanyak 6x. Ibu
pasien mengatakan bahwa setiap kali mencret sebanyak 1/4 gelas aqua berwarna kuning dan
encer, terdapat sedikit ampas serta lendir, tidak ada darah, tidak ada muntah.
Ibu OS mengatakan bahwa os demam sejak 3 hari SMRS, naik mendadak, suhu tidak diukur oleh
ibu namun os tidak sampai menggigil atau kejang. Tidak terdapat batuk, pilek, mimisan, keringat
malam, maupun nyeri pada telinga OS.
Ibu OS mengatakan sejak mencret pertama kali, OS mengalami penurunan nafsu makan dan
hanya mau minum susu saja. Buang air kecil pasien masih baik, sebanyak 3x sejak 12 jam
SMRS, dengan volume yang kurang lebih 2 gelas aqua, warna kuning, tidak ada darah.
Ibu os mengatakan OS pernah di bawa ke rumah sakit dengan keluhan yang sama sejak 3 bulan
yang lalu.
Riwayat Kelahiran (Birth History) :
Tempat persalinan : Rumah sakit
Penolong persalinan : Dokter
Persalinan : Sesar
Komplikasi : posisi Melintang
BBL : 3200 gr
PBL : 46 cm
Kesimpulan : Anak lahir normal sehat
Riwayat Imunisasi :
() BCG 1 kali

: usia 2 bulan

() DPT 4 kali : usia 2, 4, 6 bulan

( ) Campak : belum dilakukan


() Polio 4 kali : usia 1, 2, 3, 4

() Hep B 3 kali: usia 0, 1, 6 bulan


Kesimpulan: imunisasi tidak lengkap seharusnya OS sudah melakukan imunisasi campak

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History) :


Susu
[Type text]

: ASI
Page 2

Makanan tambahan

: dimulai umur 6 bulan

Makanan sekarang

: Nafsu makan : kurang


Variasi : bubur. sup
Jumlah : 1 piring/1kali makan
Frekuensi : 2 kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) :


Menegakkan kepala : 4 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Merangkak : 7 bulan
Berjalan tanpa dipegang : belum dapat berjalan tanpa di pegang
Bicara : 9 bulan ( seperti da,ma)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien berjalan secara normal. Menurut ibu OS, selama
pertumbuhan dan perkembangannya tidak ada keterlambatan baik itu secara bahasa, motorik baik
motorik kasar ataupun motorik halus dan secara sosial.
Penyakit Dahulu
(-) Sepis

(-) Meningoencephalitis

(-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis

(-) Pneumoni

(-) Alergi lainnya

(-) Asma

(-) Alergi Rhinitis

(-) Gastritis

(+) Diare akut

(-) Diare Kronis

(-) Amoebiasis

(-) Disentri

(-) Kolera

(-) Difteri

(-) Tifus Abdominalis

(-) DHF

(-) polio

(-) Cacar air

(-) Campak

(-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Batuk rejan

(-) Tetanus

(-) ISK

(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik

(-) Kecelakaan

(-) Glomerulonephritis

(-) Operasi

(-) Sindroma Nefrotik

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
[Type text]

Ya

Tidak

Hubungan

Page 3

Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Silsilah Keluarga ( Familys Tree)


Keterangan :

: laki-laki
: perempuan

: Pasien
:

P
Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History:

OS tinggal bersama kedua orang tuanya berserta kakak OS, OS berasal dari golongan ekonomi
menengah, tinggal di daerah pemukiman padat penduduk dengan ventilasi yang kurang baik.
Hubungan anak dan orang tua baik.Sumber air di rumahnya menggunakan air sumur..
ANAMNESIS SISTEM (Review of System)
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning

(-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

(-) Merah

(-) Nyeri

Mata

[Type text]

Page 4

(-) Sekret

(-) Kuning / Ikterus

(-) Trauma

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret
Hidung
(-) Rhinnorhea

(-) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Epistaksis

(-) Trauma

(-) Benda asing / foreign body

(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Mukosa

Mulut

Tenggorokan
(+) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru paru)


(-) Sesak napas

(-) Mengi

(-) Batuk

(-) Batuk darah

(-) Nyeri dada

(-) Berdebar debar

Abdomen (Lambung /Usus)


(-) Mual

(-) Muntah

(+) Diare

(-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik


[Type text]

Page 5

(-)Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan
Saluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Enuresis (mengompol)


Saraf dan Otot
(-) Riwayat Trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata rata

: 8,3 kg

Berat tertinngi kapan : 8,3kg


Berat badan sekarang : 7,9
( )Tetap

( X) Turun

( )Naik

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Menangis kuat, gerak atif

Kesadaran

: Kompos mentis

[Type text]

Page 6

Tanda-tanda vital:
T : 37,5C
RR : 24x/menit
HR : 100x/menit
BP : tidak dilakukan
Anthropometrics :
PB

: 71,3 cm

BB

: 7,9 kg

Berdasarkan z score WHO birth to 2 years girls


PB : 0 - 1 percentile
BB : 0 -1 percentile
Kepala

: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, deformitas tidak ada

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Telinga

: Normotia, sekret normal sedikit

Hidung

: Deviasi septum tidak ada, normosepta

Tenggorokan

: Faring hiperemis, Tonsil T1/T1

Leher

: KGB leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorax
Paru-paru :
Inspeksi : Kedua thorax simetris dalam keadaan statis dan dinamis

[Type text]

Page 7

Palpasi : Vocal fremitus sama pada paru kiri dan kanan dan benjolan tidak ada
Perkusi : Sonor kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing
Jantung :
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada intercostal 5 linea midclavicular sinistra
Perkusi :Bunyi redup
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Abdomen :
Inspeksi : warna kulit sawo matang, lesi tidak ada, benjolan tidak ada, simetris
Auskultasi : bising usus meningkat
Perkusi : bunyi timpani di seluruh abdomen
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan , nyeri lepas ,dan benjolan
Hati :Permukaan rata, tepi tumpul, tidak ada pembesaran
Limpa :Tidak ada pembesaran
Ginjal :ballotemen dan bimanual tidak ditemukan kelainan

Extremitas (lengan & tungkai) :


Tonus : normotonus
Massa : normal, tidak ada massa.

[Type text]

Page 8

Sendi :
Normal tidak terdapat kekakuan
Kekuatan :
+5
+5

+5

Sensori :
+

+5

Edema :

Cyanosis :
-

Akral hangat :
+

Pemeriksaan Neurologis
Tingkat kesadaran

: GCS 15 (E 4 M 6 V 5)

Delirium

: tidak ada

Orientasi tempat, waktu, orang

: dapat mengenali ibunya dan tempat pasien berada

Adanya tremor, korea, ataksia, dll : tidak ada


Rangsang meningeal : kaku kuduk negative , Kernig negative , Brudzinky negative , Laseque
negative

Refleks
Refleks Tendon
[Type text]

Kanan
+

Kiri
+
Page 9

Bisep

Trisep

Patella

Achiles

Refleks Patologis

Refleks Primitif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hemoglobin, hematokrit, leukosit dan tromosit
2. Feses rutin
RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) :
Anamnesis

OS mengalami mencret dan muntah hingga 6x dalam sehari, BAB encer, kuning, darah (-), dan
sedikit lendir. Riwayat alergi (-),batuk (-), pilek (-), nafsu makan turun, suhu naik, keringat
malam (-), dan nyeri telinga (-)
Pemeriksaan Fisik
T : 37,5C

:
RR : 24x/menit

HR : 100x/menit

BP : tidak di

lakukan

DIAGNOSIS KERJA
Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi
Dasar Diagnosis : mual dan muntah, konsistensi tinja cair, pada BAB darah (-), turgor kulit
normal, ubun-ubun normal, mata tidak cekung,BB turun
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Kolera
Dasar Diagnosis : BAB encer
[Type text]

Page 10

Yang menyingkirkan diagnosis : BAB tidak seperti air tajin ( air cucian beras )

PENATALAKSANAAN
1. Nonmedikamentosa
Infus KAEN 3A 12 tpm
2. Medikamentosa
o Injeksi cefotaxim 3 x 125 mg IV
o Zinc sulfate 10mg/5ml/hari
o Nifuroxazide 3 x cth 250mg/5ml
3. Edukasi
o Menjaga kebersihan barang atau benda benda di sekitar anak
o Biasakan mencuci tangan sebelum makan
o Air minum dimasak sampai mendidih
o Ibu diajarkan menjaga kebersihan botol susu anak, setiap kali sesudah dan sebelum
digunakan direbus terlebih dahulu

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN


Cek kultur tinja mengetahui penyebab pasti diarenya
Cek analisa gas darah untuk mengetahui adanya asidosis metabolik
Cek kadar elektrolit untuk mengetahui gangguan elektrolit

PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsionam

: ad bonam

[Type text]

Page 11

Ad sanationam

[Type text]

: ad bonam

Page 12