BAB I

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. KA

Umur

: 3,8 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Jln. Sidotani

No. MR

: 08.93.10

Tanggal Masuk RS

: 5 Mei 2016

Tanggal Keluar RS

: 7 Mei 2016

II. LATAR BELAKANG PASIEN

A. Susunan Keluarga
Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara.
B. Riwayat Kehamilan
Pasien dikandung selama 32 minggu. Selama kehamilan ibu pasien sebulan
sekali kontrol ke bidan di dekat rumah.
Selama kehamilan ibu pasien makan 3 kali sehari dengan menu bervariasi (ibu
pasien mengkonsumsi telur, tahu, tempe, sayur-mayur serta buah-buahan).
C. Riwayat Persalinan
Pasien dilahirkan secara sectio caesaria. Pasien lahir dengan berat badan 1800
gram, ibu pasien lupa panjang badan saat lahir. Saat lahir pasien mengalami asfiksia
dan dirawat selama 1 bulan di RSUD Kec. Mandau.
III.RIWAYAT PENYAKIT
Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 6 Mei 2016 terhadap ibu pasien.
A. Keluhan Utama
Kejang sejak 1 hari SMRS
B. Keluhan Tambahan
1

Demam sejak 2 hari SMRS

C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari praktek dokter umum di Ujung Tanjung,
datang ke RSUD Kecamatan Mandau dibawa oleh ibu dan diantar oleh perawat
karena mengalami kejang sejak 1 hari SMRS. Kejang timbul 5 kali per hari dengan
interval waktu 10 menit. Lama masing-masing kejang kurang lebih 10 menit. Kejang
timbul di seluruh tubuh dengan mata mendelik ke atas. Setelah kejang, anak tertidur.
Pasien juga menderita demam sejak 2 hari SMRS. Demam naik turun dengan
suhu paling tinggi 39,50 C. Adanya muntah, batuk dan pilek disangkal oleh ibu pasien.
Buang air kecil lancar.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kejang tanpa demam sejak usia 1 tahun.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien menyangkal adanya riwayat kejang di keluarga. Tidak ada riwayat
penyakit turunan ataupun penyakit menular.
F. Riwayat Perkembangan
Gigi pertama pasien tumbuh saat usia 10 bulan. Pasien belum bisa duduk,
berdiri, merangkak, dan berjalan. Pasien juga belum bisa bicara, hanya mengeluarkan
kata-kata tidak jelas.
G. Riwayat Makanan
Makan bubur dengan lauk yang bervariasi. Minum susu formula 2x per hari.
H. Riwayat Imunisasi
Ibu mengaku imunisasi pasien lengkap.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran

: Compos mentis, GCS 15 (E4V6M5)

Berat badan

: 10 kg
2

Tinggi badan

: 87 cm

Lingkar kepala

: 41 cm

Status gizi
BB/U = (z score) <-3 SD = Kesan Gizi Buruk
TB/U = (z score) < -3 SD = Kesan Sangat Pendek
BB/TB = (z score) <-3 SD = Kesan Sangat Kurus
Tanda vital

: HR

: 128x/menit, isi cukup, reguler

RR

: 32x/menit, kedalaman cukup

Suhu : 38C
Kepala

: deformitas (-), mikrocephali

Mata

: Conjungtiva pucat -/-, Sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+
strabismus (+)

Telinga

: normotia, sekret (-)

Hidung

: septum deviasi (-), sekret (-), nafas cuping hidung (-)

Mulut

: drooling (+), mukosa lembab

Tenggorokan

Leher

: KGB tidak teraba membesar

Thorax

: Bentuk dan pergerakan dada kanan dan kiri simetris saat statis
dan dinamis, retraksi sela iga (-)
Jantung

: S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

: suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

: datar, supel, hepar dan lien tidak teraba membesar

BU (+) normal

Ekstremitas

: Akral hangat, perfusi cukup, spastis (+),

Hipotonus (+)

Status neurologis

: Refleks Fisiologis (+)

Refleks Patologis : Babinski (+)
Tanda rangsang meningeal : Kaku kuduk (-),
Brudzinski 1 dan 2 (-)
Reflex

+/-

Morro

+
3

Sucking

Palmar grasp

Plantar grasp

Rooting

Placing

Paracute

Stepping

Supporting

Asymmetric tonic neck

Symmetric tonic neck

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5 Mei 2016
Hb

: 13,1 g/dl

Ht

: 36,8 %

Leukosit

: 21.370 /l

Trombosit : 471.000 /l
Eritrosit

: 4,44 juta/l

Natrium

: 133,5 mmol/L

Kalium

: 3,62 mmol/L

Chlorida

: 101,5 mmol/L

CT Scan
4

VI. DIAGNOSIS KERJA

Cerebral palsy

Mikrocephali

Epilepsy

Global Delayed Development

Hydrancephal

VII. RESUME
Pasien merupakan rujukan dari praktek dokter umum di Ujung Tanjung,
datang ke RSUD Kecamatan Mandau dibawa oleh ibu dan diantar oleh perawat
karena mengalami kejang 1 hari SMRS. Kejang timbul 5 kali per hari dengan interval
waktu 10 menit. Lama masing-masing kejang kurang lebih 10 menit. Kejang timbul di
seluruh tubuh dengan mata mendelik ke atas. Setelah kejang, anak tertidur.

Pasien juga menderita demam sejak 2 hari SMRS. Demam naik turun dengan
suhu paling tinggi 39,50 C. Adanya muntah, batuk dan pilek disangkal oleh ibu pasien.
Buang air kecil lancar.
Pasien belum bisa duduk, berdiri, dan berjalan. Pasien juga belum bisa bicara,
hanya mengeluarkan kata-kata tidak jelas.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien compos mentis dengan
GCS 15 (E4M6V5). Lingkar kepala pasien 41 cm (mikrosefali). Status gizi buruk.
Frekuensi denyut jantung 128 x/menit, pernafasan 32x/menit, dan suhu 380C. Pada
mata didapatkan strabismus (+). Pada ekstremitas didapatkan adanya spastis dan
hipotonus. Refleks patologis Babinski (+).
VIII. PENATALAKSANAAN
-

O2 (-)

IVFD D5 NS 10 tpm macro

Obat : Ceftriaxone 1 x 800 mg IV

Dexamethasone 3 x 2 mg
Phenitoin 2 x 25 mg

IX. PROGNOSIS
Ad Vitam

: Ad bonam

Ad fungsionam

: Dubia

Ad sanationam

: Dubia

X. FOLLOW UP
S
6 Mei 2016 :

O
Kes: CM

A
Epilepsi

P
IVFD D5 NS 10

Demam, kejang (-), HR : 124 x/mnt

tpm macro

menggigil

Ceftriaxone 1 x 800

(+), RR : 36 x/mnt

intake sesuai jadwal

: 37,1 C

mg IV

Kepala : mikrocephali

Dexamethasone 3 x

Mata : strabismus (+)

2 mg

Mulut : drooling (+)

Phenitoin 2 x 25 mg

Thorax :

Stesolid supp 10 mg

C : S1 S2 reg, m(-), g(-)

(jika kejang)
6

P : Sn ves, rh -/-, wh -/Abdomen : supel, BU (+)

7 Mei 2016 :

Ekstremitas: spastik (+)

HR : 100 x/mnt

Cerebral

BLPL

palsy

Obat pulang ;

Mikrocephali

Vellepsy 3 x 4 cc

Epilepsy

Global

Demam (-), kejang RR : 30 x/mnt

(-)

: 37,3 C

Kepala : mikrocephali
Mata : strabismus (+)
Thorax : dbn

Delayed

Abdomen : dbn
Ekstremitas: spastik (+)

development

Hydrancephal

BAB II
PEMBAHASAN
7

Anak KA, 3,8 tahun, pasien rujukan dari Ujung Tanjung datang ke IGD RSUD
Mandau dengan keluhan kejang sejak 1 hari SMRS. Dalam kasus ini sesuai dengan
anamnesis maupun pemeriksaan fisik, pasien didiagnosis dengan cerebral palsy diplegia
spastik.
Pada anamnesis didapatkan kejang, demam, dan keterlambatan aktivitas fisik
seperti duduk, merangkak, berdiri, berjalan serta keterlambatan berbicara yang
merupakan gejala CP. Gejala awal ini biasanya tampak pada usia < 3 tahun dan orangtua
sering mencurigai ketika kemampuan perkembangan motorik tidak normal. Pasien juga
mengalami penurunan tonus otot (hipotonia), tampak lemah dan lemas, kadang floppy.
Dalam kasus ini tergolong sebagai cerebral palsy berat apabila dilihat dari kemampuan
fungsionalnya, karena pada kasus ini pasien masih belum bisa melakukan pekerjaannya
sehari-hari sesuai umurnya dan memiliki gejala motorik yang berat.
Dari riwayat kehamilan dan persalinan didapatkan bahwa pasien lahir premature
(32 minggu) dengan berat badan lahir 1800 gram (BBLR) serta riwayat asfiksia saat lahir
yang merupakan faktor resiko terjadinya cerebral palsy. Pada kondisi imatur, terjadi
hipoperfusi yang akan mengakibatkan perdarahan matrik germinal atau leukomalacia
periventricular. Dimana area ini dekat dengan ventrikel lateral yang rentan terhadap
cedera, daerah ini membawa serat yang bertanggungjawab atas kontrol motor dan tonus
otot kaki yang apabila terjadi gangguan atau cedera akan mengakibatkan diplegi spastik.
Dari riwayat penyakit terdahulu didapatkan riwayat kejang tanpa demam sejak
usia 1 tahun, dimana gejala ini merupakan salah satu gejala penyerta yang
memperburuk prognosa penyakit ini. Setengah dari seluruh anak CP menderita kejang.
Selama kejang, aktivitas elektrik dengan pola normal dan teratur di otak mengalami
gangguan karena letupan listrik yang tidak terkontrol. Pada penderita CP dan epilepsy,
gangguan tersebut akan tersebar ke seluruh otak dan menyebabkan gejala pada seluruh
tubuh, seperti kejang tonik klonik atau mungkin hanya pada satu bagian otak dan
menyebabkan gejala kejang parsial. Makin banyaknya gejala penyerta, misalnya retardasi,
kejang, dan makin beratnya gejala motorik maka akan makin buruk pula prognosisnya.
Pada pemeriksaan fisik kepala didapatkan microcefali. Mikrocefali adalah
gangguan sistem saraf langka yang menyebabkan kepala bayi menjadi kecil dan tidak
sepenuhnya berkembang. Otak anak berhenti tubuh sebagaimana mestinya. Hal ini dapat
terjadi saat bayi masih dalam kandungan ibu atau dalam beberapa tahun pertama

kelahiran. Berdasarka grafik lingkar kepala Nellhaus, anak dengan usia 3,8 tahun
seharusnya memiliki lingkar kepala 50 cm.
Pada pemeriksaan mata didapatkan strabismus. Banyak anak CP menderita
strabismus, dimana mata tampak tidak segaris karena ada perbedaan pada oto mata kanan
dan kiri. Pada perkembangannya, hal ini akan menimbulkan gejala penglihatan ganda.
Jika tidak segera dikoreksi akan menimbulkan gangguan penglihatan berat pada satu mata
dan sebenarnya dapat diintervensi dengan kemampuan visus tertentu, misalnya
membatasi jarak panjang. Pada pemeriksaan reflex primitif ditemukan reflek moro,
palmar grasp, asymmetric tonic neck positif dimana reflex ini seharusnya sudah hilang di
usia 6 bulan.
Terapi yang diberikan pada kasus ini adalah vellepsy untuk mengatasi kejang
akibat epilepsy. Penatalaksanaan spastisitas pada umumnya bertujuan untuk memperkecil
akibat-akibat hiperrefleksia yang terdiri dari segi rehabiltasi medik maupun pembedahan.
Penatalaksanaan rehabilitasi medik bertujuan untuk mobilisasi penderita secara bertahap
sehingga dapat dipantau progresivitas dari setiap tahapan tersebut. Tindakan bedah
orthopedi dapat berupa; a) osteotonu untuk memperbaiki alignment dan stabilitas, b)
arthrodesis, c) pemanjangan tendon untuk memperluas gerak sendi, serta d) pemindahan
tendon untuk memfungsionalkan anggota gerak.

BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
Adapun kesimpulan pada laporan kasus ini antara lain :
1.

Untuk menentukan penyebab CP, harus digali mengenai : bentuk CP, riwayat
kesehatan ibu dan anak, dan onset penyakit.

2.

Pada pasien ini didapatkan keterlambatan perkembangan motorik anak, seperti

: tengkurap, duduk, merangkak, berjalan, dan bicara.

3.

Untuk pemeriksaan fisik perlu dilakukan pemeriksaan reflek dan pengukuran

perkembangan lingkar kepala pasien.

4.

Faktor resiko yang menyebabkan terjadinya CP pada pasien ini adalah BBLR
dan prematuritas.

5.

CP pada pasien ini tergolong cukup berat karena disertai gejala penyerta,
yaitu: kejang.

B. SARAN
1.

Ibu hamil sebaiknya memeriksakan diri secara teratur ke pusat layanan

kesehatan, melakukan imunisasi, mencegah infeksi selama kehamilan, serta
tidak merokok, tidak konsumsi alkohol, dan tidak mengonsumsi obat-obat
secara sembarangan.

2.

Untuk mendiagnosa CP sebaiknya pemeriksaan dilakukan secara lengkap dan

sistematis mulai dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang yang diperlukan.

DAFTAR PUSTAKA

10

1. Arvin, Behrman Kliegman. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 15. Volume 3. Jakarta:
EGC. 2000 : 2085-2086
2. Soedarmo, Sumarno dkk. Buku Ajar Neurologi Anak. Edisi 1. Jakarta: Badan Penerbit
IDAI. 1999 : 116
3. Hassan, Rusepno dkk. Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 2 . Jakarta: Penerbit FKUI. 1985:
884-888
4. Koman LA,Mooney III JF, Smith BP, et al. Management of spasticity in cerebral palsy
with botolinum-A toxin: report of preliminary, randomized, double-blind trial. J
Pediatr Orthop 1994;14:299
5. Irga. Cerebral palsy.www.aan.com/professionals/practice/index.cfm.

Accessed 21

Juni 2016.
6. Septian, Bahri. Cerebral Palsy.http://www.scribd.com/doc/26304944/CP. Accessed 21
Juni 2016.

11