FORMAT ASUHAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN

I;

Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian :
A; Identitas
1; Identitas Klien
Nama

: Tn.D

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 45 tahun

Pendidikan

: sma

Pekerjaan

: swasta

Alamat

: pelaihari

Status Perkawinan

: sudah menikah

Agama

: islam

Suku/bangsa

: banjar/indonesia

Tanggal Masuk RS

: 17 agustus 2016

Diagnosa Medis

: stroke hemoragik

Nomor Rekam Medik

: 4656xx

B; Riwayat Kesehatan
1; Keluhan Utama
Pada saat pengkajian klien mengeluh badan terasa lemah
2; Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang
Sebelum dirujuk kerumah sakit sari mulia klien dibawa kerumah sakit
pelaihari karena merasa pusing dan merasa lemah pada ektremitas tetapi
klien tidak sempat dirawat dirumah sakit pelaihari namun langsung dirujuk
kerumah sakit sari mulia untuk mendapatkan perawatan yang lebih lanjut.
3; Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu
Klien mengatakan juga pernah mengalami penyakit yang sama sebelum
nya di tahun 2010,dan klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak
lama dan rutin meminum obat hipertensi.

4; Full Set Vital Sign

TD
: 190/130 mmHg
Nadi
: 90x/mnt (Irama : teratur ; Pulse : cepat)
Respirasi
: 19x/mnt (Irama : teratur; Kedalaman : normal)
0
T
:
C
Tingkat Kesadaran
: compos mentis
GCS
: E:4; V:5; M:6

C; Pemeriksaan Fisik
1; Keadaan Umum
Pasien tampak lemah,
2; Kulit
Keadaan kulit klien pada saat pengkajian bersih karna sudah diseka,
terdapat luka kemerahan pada punggung telapak tangan sebelah kiri dan
paha kiri (alergi plaster), warna kulit sawo matang, terdapat luka pada kaki
kanan yang disebabkan oleh terjatuh naik motor 6 bulan yang lalu, terdapat
pus pada luka. Integritas kulit dan turgor kulit baik (kembali < 2 detik), saat
dikaji badan teraba teraba panas.

3; Kepala dan Leher

Kepala
Keadaan umun kepala baik, disrtibusi rambut merata, tidak ada kelainan
pada kepala secara umum, warna rambut kepala hitam. Wajah tidak
simestris, tidak ada benjolan

Leher
Keadaan umum leher tidak ada kelainan, tidak ada keterbatasan
pergerakan leher Tidak ada pelebaran vena jugularis, pembesaran kelenjar
tiroid, dan pembesaran kelenjar limpe.
4; Penglihatan dan Mata
Keadaan mata secara umum terlihat tidak simetris, kelopak mata kanan
sulit terbuka, kunjungtiva terlihat anemis, mata tampak kotor, tidak ada

peradangan ukuran pupil simetri. Klien tidak menggunakan alat bantu

penglihatan.

5; Penciuman dan Hidung

Keadaan hidung tampak bersih, fungsi penciuman baik, tidak ada
peradangan, sumbatan pada hidung. Tidak ada pembesaran polip, tidak
keluar secret, pus atau darah pada hidung, tidak mengalami kesulitan
bernafas dan tidak bernafas dengan cuping hidung dan struktur hidung
simetrs antar kiri dan kanan.
6; Pendengaran dan Telinga
Struktur telinga baik,kebersihan telinga baik fungsi pendengaran baik.
Pasien tidak meggunakan alat bantu dengar dan telinga kanan dan kiri
simetris

7; Mulut dan Gigi

Mokosa bibir kering, warnanya agak pucat, mulut tampak pelok, kebersihan
mulut sedikit kotor di bagian lidah terlihat putih, posisi lidah kearah kanan,
tidak ada peradangan pada gusi, tidak ada peradangan mulut yang serius,
tidak ada gigi yang berlubang dan gigi tidak terlihat bersih

8; Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Pemeriksaan jantung dan paru
Bunyi jantung seirama
Keadaan paru ekspansi dada baik, dada simetris kanan dan kiri, tidak ada
jejas, tidak tampak retraksi di dinding dada, tidak ada benjolan pada dinding
dada, tidak ada nyeri tekan pada dada. Simetris kanan dan kiri, Tidak ada
penumpukan secret/cairan/darah. Bunyi napas normal tidak ada (rales,
ronchi, whezing, dan pliura frichon rub)
sirkulasi normal terlihat dari Keadaan mokosa bibir tidak sianosis, warna
ujung-ujung jari tidak pucat

9; Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
a;

Inspeksi

: keadaan umum abdomen normal, pergerakan nafas

baik, pergerakan nafas normal, tidak ada terlihat benjoloan,tidak ada

jejas.

b; Auskultasi

:bising usus x / menit

c;

: tidak ada nyeri tekan pada abdomen kuadran 5

Palpasi

(umbilicus), tidak terdapat massa

d; Perkusi

: adanya bunyi hiperthympani

10; Genetalia dan Reproduksi

Inspeksi

: Keadaan umum geniltalia baik, tidak ada kelainan bentuk pada

anatomi genetalia. Tidak ada gangguan atau keluhan pada reproduksi,

pasien berjenis kelamin laki-laki dan tertpasang DC.
11; Ekstremitas Atas dan Bawah
Inspeksi

: Rentang gerak klien terbatas pada saat pengkajian tanggal

22/08/16, jam 16.00 sore pasien hanya mampu melakukan mobilisasi

ditembat tidur. Tidak ada jejas edema, trauma, terdapat kemerahan pada
punggung tangan sebelah kiri dan terdapat luka pada kaki sebelah kanan.
D; Data Fokus
Inspeksi

pasien tampak lemah, kondisi kelopak mata sulit

terbuka, mulut tampak pelo kesebelah kiri.

Perkusi

pada abdomen terdengar bunyi hipertympani

Palpasi

kulit pasien teraba hangat, ada nyeri tekan pada luka

kaki kiri.
Auskultasi

E; Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Leukosit

HASIL

KIMIA KLINIK
LEMAK
Cholesterol
HDL-Cholesterol
LDL-Cholesterol

SATUAN

11610 *(+)

ul

236 * (+)
41
* (-)
155 * (-)

mg/dl
mg/dl
mg/dl

RUJUKAN
4000-11000

<200
>45
<130

Dewasa,konsesus

<100 optimal 100 129

mendekati optimal 130

1,30

*(+)

134,7 *(-)
3,29 *(-)

mg/dl

batas tinggi 160 189

0,50 1,20 tinggi >=190 sangat
tinggi

Mmol/l
Mmol/l

Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaa ct-scan tanggal 18 agustus 2016
-

Deskripsi : pendarahan pons 23,5x11,4x15,1 mm estimated volume 22 CC

Kesan

: pendarahan batang otak

F; Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)

No
Nama obat
1. Inj Terpacef

Jam
09.21

Indikasi
Septicemia, meningitis,infeksi perut,2x1
ISK, ginjal, infeksi nafas

Brainact

13.01

lipid

159

FUNGSI GINJAL
Creatini
FUNGSI HATI
Albumin
ELEKTROLIT
Natrium (Na)
Kalium

KETERANGAN

Gangguan kesadaran karena cedera2x250

kepala, bedah otak dan hemiplegia

Dosis

Franza

Ulkus lambung,

Neurotam

17.05

Kemunduran

daya

09.17.01

gejala pasca-trauma

Manitol

09.17.01

Diuretik

Cedantron

k/p

Tamoliv

k/p

pikir,

Analgetik dan antipiretik

delirium,2x1
3x3 gr

3x150
4 mg

Po truvask

Menurunkan kolesterol

1 fls

Allurit

II;
No.

Tensivask

0.0.1

Hipertensi

2x1

Canderin

1.0.1

Hipertensi dan gagal jantung

3x1

HCT

.0.0

Anti hipertensi

Analisa Data
DATA
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

ETIOLOGI
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

MASALAH
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

.. . ..
.. . ..
No.

DATA
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

ETIOLOGI
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

MASALAH
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

III;
No

Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

No

Diagnosa Keperawatan
..
..
..
..

NOC
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

NOC
.
.
.
.

NIC
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

NIC
..
..
..
..

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

IV;

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Implementasi & Evaluasi Keperawatan

No Diagnosa
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Hari / Tanggal
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Implementasi Keperawatan
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

EVALUASI
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Paraf

..
..
..
..
..
..
..
..
..

No Diagnosa
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

..
..
..
..
..
..
..
..
..

Hari / Tanggal
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

.
.
.
.
.
.
.
.
.

Implementasi Keperawatan
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

..
..
..
..
..
..
..
..
..

EVALUASI
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Paraf

V;

Discarge Planning
S

Banjarmasin,

20.

..