No todo es clnica

La salud: un asunto individual?

Isabel Montaner Gomis*
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS El Carmel. Barcelona.

Gonal Foz Gil*

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Raval Nord. Barcelona.

M.a Isabel Pasarn Rua*

Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica
Agncia de Salut Pblica de Barcelona. IIB Sant Pau.

Puntos clave*
La evidencia de los efectos de los determinantes sociales de la salud se basa en la revisin de miles de
estudios, algunos han seguido a poblaciones durante dcadas.
Ante la evidencia sobre los determinantes el modelo
de atencin biomdico pierde el sentido al no reconocer las dimensiones sociales de la salud.
La reorientacin de los servicios de Atencin Primaria
(AP) debe tener lugar en la consulta individual, el
centro de salud y en la relacin con la comunidad.
Son claves en la reorientacin en la consulta: el modelo biopsicosocial, el enfoque salutognico y la
orientacin a los determinantes.
El modelo biopsicosocial se operativiza en la relacin asistencial centrada en el paciente y la contextualizacin.
La contextualizacin tiene dos momentos en medicina de familia: en la orientacin diagnstica y en la
teraputica.
El modelo salutognico y los activos en salud son
un recurso vlido para la desmedicalizacin de los
malestares de la vida y en enfermedades crnicas.
Es precisa una reorientacin de los registros en la
historia clnica del paciente que permitan contemplar los factores psicosociales y no solo los biomdicos.
El equipo de Atencin Primaria (EAP) debera plantearse proporcionar servicios adaptados a los grupos en situacin de vulnerabilidad.

* Los autores son miembros del grupo Atencin Primaria Orientada a la Comunidad (APOC) de la CAMFiC. Sus referentes en
APOC son los profesores SL Kark (), JH Abramson y J Gofin, con
quienes iniciaron y mantienen la formacin en APOC en Espaa y
el grupo de trabajo de la CAMFiC
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Los determinantes de la salud,

evolucin y evidencias
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), los
determinantes sociales de la salud son las circunstancias
en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. A su vez, esas circunstancias estn configuradas por un conjunto ms amplio
de fuerzas (econmicas, sociales y polticas). Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de
las inequidades en salud, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas.
El impacto de lo social en la salud es conocido desde hace
varias dcadas. En 1945, SL Kark, desde el centro de salud
de Pholela (Sudfrica), evidenci que los servicios mdicos
tradicionales no modificaban de forma significativa el estado de salud de la poblacin y desarroll un nuevo modelo
de AP cuyo objetivo final era el estado de salud colectivo y
no tan solo el cuidado individual. Kark propuso una metodologa que ms tarde, en Jerusaln, llam Atencin Primaria Orientada a la Comunidad (APOC)1. La APOC utiliza
instrumentos de salud pblica para definir la comunidad,
reconocer su estado de salud y sus determinantes y combina el mtodo clnico individual con mtodos de la salud
pblica por parte del equipo de AP (EAP).
En 1946 la OMS incluy el bienestar social en su definicin de salud y se realizaron intentos de integrar el enfoque social en el modelo biomdico predominante. Sin
embargo, la situacin poltica mundial no favoreci este
enfoque durante dcadas.
En la dcada de 1970 empez a cuestionarse el modelo
causal de las enfermedades. Laframboise y Lalonde propusieron entender la salud desde otra perspectiva y hablaron de los condicionantes (biologa, ambiente, estilos
de vida y servicios de salud). El modelo de Lalonde

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(1974)2, a pesar de dar una nueva visin de la salud ms

all de los servicios sanitarios, no incorpor los determinantes sociales y focaliz la promocin de salud en los
estilos de vida y, al considerar a estos como una decisin
individual tuvo el efecto negativo de medicalizar la prevencin3. En Latinoamrica, algunos autores trascendieron los citados condicionantes y hablaron de determinacin social. Todo ello influy en la 1.a Conferencia
Internacional en Atencin Primaria de Salud (Alma-Ata,
1978)4 donde se propuso a la AP como el vehculo para
mejorar la salud de las poblaciones, una AP que deba
tener un enfoque social y comunitario. Sin embargo, la
repercusin real no fue la esperada, en gran parte debido
a una interpretacin restrictiva que la igual a la atencin
mdica ambulatoria en los pases occidentales.
En la dcada de 1980, el predominio de ideologas y polticas neoliberales fren el desarrollo de estos principios.
No obstante, la OMS avanz en la consideracin del abordaje de los determinantes para la promocin de la salud
en la carta de Ottawa5 (1.a Conferencia Internacional en
Promocin de Salud, 1986) y en las sucesivas conferencias internacionales. La Carta de Ottawa hizo un salto
cualitativo al sealar que la accin del sistema sanitario
deba reorientarse para incorporar la promocin de la salud, la necesidad de desarrollar polticas pblicas favorecedoras de la salud, de crear entornos de vida saludables,
de fortalecer la accin comunitaria y de trabajar para el
desarrollo de las habilidades personales. Todo esto no ha
sido prcticamente desarrollado y an sigue pareciendo
que la salud es objeto exclusivo de los departamentos de
sanidad. Sin embargo, el ingente crecimiento del conocimiento terico y emprico de la existencia de desigualdades sociales en salud (consecuencia de los determinantes) sucedido en los ltimos 30 aos, s que ha implicado
que empiece a haber, aunque de forma todava tmida,
planes de salud para abordar desigualdades sociales en
salud y que, por tanto, se enfocan a acciones no exclusivamente sanitarias. Un ejemplo de ello fue el Plan de
Salud 2002-2010 del Gobierno vasco6.
La publicacin de Marmot (1998 1.a ed., 2003 2.a ed.)
Los Determinantes Sociales de la Salud: Los Hechos
Probados7 marc el rumbo de la accin al difundir slidas
evidencias cientficas para la elaboracin de polticas sanitarias y guiar las acciones tanto de los servicios de Salud
Pblica como los de AP. As, hoy en da es indudable que
se comete un error al considerar la salud como un asunto
individual marcado por nuestra biologa y nuestro comportamiento. La evidencia existe y est disponible: en la
tabla 1 se muestran algunos ejemplos.
En el ao 2005 la OMS cre la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS). Dicha comisin ha
realizado aportaciones significativas para nuestra prctica8: sintetiza el marco conceptual de los determinantes
21

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sociales y establece recomendaciones para afrontar dichos determinantes y luchar contra las desigualdades en
salud que comportan9.
En 2010, el Ministerio de Sanidad espaol propici el trabajo de una comisin que acab elaborando el documento
Avanzando hacia la equidad. Propuesta de polticas e
intervenciones para reducir las desigualdades sociales en
salud en Espaa10, en el que se promova el abordaje de
la salud desde la perspectiva de los determinantes; falta
por ver el desarrollo que en adelante pueda llevarse a
cabo, dado que desde su realizacin se ha producido un
cambio de gobierno. La comisin propuso un marco conceptual (figura 1) basado en el de la CDSS.

La salud, un asunto colectivo/comunitario

La evidencia de la importancia de los determinantes sociales convierte la salud en un asunto colectivo. Esta afirmacin tiene dos implicaciones. La primera es que a pesar de
que los servicios mdicos pueden mejorar la salud, esta no
es consecuencia de la medicina sino del conjunto de sus
determinantes, uno de los cuales, pero no el nico ni el ms
importante, son los servicios de salud. La segunda, que los
servicios de salud deben reorientarse para incorporar las
dimensiones colectivas de la salud y para dirigirse a los
determinantes modificables desde su mbito de responsabilidad social. Tomar esto en consideracin debe implicar
cambios no solo en la dimensin colectiva de los servicios
de salud, como la coordinacin entre la atencin clnica y la
salud pblica y la coordinacin intersectorial, sino tambin
en su dimensin individual, como el trabajo interdisciplinar,
la lucha contra la medicalizacin de la vida y el enfoque
de la AP, que debe fundamentarse en el modelo biopsicosocial y salutognico e incorporar la orientacin comunitaria.
En los ltimos aos, cada vez ms centros de AP estn
realizando actividades comunitarias y, sin embargo, esto
no se ha acompaado de cambios en el modelo de atencin individual. La atencin individual es nuestro punto
fuerte en cuanto nos da la confianza y la credibilidad de
los ciudadanos cuando solucionamos su problema de salud (o lo paliamos de forma satisfactoria), por lo que podemos aprovechar este espacio privado para incidir en
cuidados y soluciones no medicalizadoras y orientadas a
los determinantes.

El modelo biomdico de atencin a la salud

Caractersticas y repercusin sobre
el individuo y la comunidad
El modelo biomdico encuentra sus bases en los avances
de la biologa y el descubrimiento de las bacterias como
causa de las enfermedades infecciosas. La enfermedad se
define en trminos de una desviacin de la funcin biol-

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TABLA 1

Principales determinantes sociales y sus efectos sobre la salud

Determinante

Efectos

Enfermedades

La escala social

Aumentan con la pendiente social

Riesgo doble de padecer enfermedades graves

y muerte prematura en el punto ms bajo de
la escala

El estrs persistente

Acumulativos sobre el sistema

cardiovascular e inmunolgico

Diabetes, infecciones, hipertensin, infartos

cardacos y cerebrales, depresin y
agresividad, muerte prematura

Primeras etapas de la vida: falta de

apoyo emocional, carencias
nutricionales, estrs maternal, txicos
en la madre

Reducen el desarrollo fsico,

emocional y cognitivo

Enfermedades crnicas en la madurez:

cardiovasculares, respiratorias, renales y
pancreticas

La exclusin social: pobreza, falta

de vivienda digna y discriminacin

Provoca divorcios, adiccin,

aislamiento social, estrs crnico

Enfermedades cardiovasculares, depresin,

muerte prematura

El trabajo precario

Provoca estrs crnico, prdida de

autoestima

Dolores osteomusculares crnicos,

enfermedades cardiovasculares y depresin

El desempleo

Provoca estrs persistente, efectos

psicolgicos

Autopercepcin de mala salud, trastornos

depresivos y enfermedades cardiovasculares

La falta de apoyo social

Incrementa la posibilidad de
exclusin social

Enfermedades cardiovasculares, depresin,

muerte prematura

La adiccin: alcohol, tabaco, otras

drogas, su uso est estrechamente
relacionado con marcadores de
desventaja econmica y social

Intensifican los condicionantes que

han llevado a su consumo

Muertes violentas, muertes prematuras

Los alimentos: la pobreza tiende a

sustituir alimentos frescos por comida
procesada barata

Por exceso o por defecto: sobre el

metabolismo y otros rganos

Malnutricin, enfermedades cardiovasculares,

diabetes, cncer, enfermedades oculares
degenerativas, obesidad, caries dental

El transporte pblico inadecuado

Enfermedades relacionadas con la falta de

Reduce el ejercicio fsico, aumenta
ejercicio fsico, con la contaminacin, los
el trfico, contaminacin, asla en
accidentes de trfico y otros
algunas zonas

Fuente: Wilkinson R y Marmot M7.

gica normal, como resultado de un agente patgeno, de

una anomala gentica, del desarrollo o de una lesin. Tal
como fue criticado por Engel11 al aportar su propuesta de
un modelo alternativo, el modelo biomdico, que se ha
utilizado (y se utiliza) tanto para diagnosticar como para
tratar una enfermedad o para analizar cualquier problema
de salud (tabla 2)12, suele comportar la prdida de autonoma del individuo (y de la comunidad) y cede protagonismo a los profesionales que dominan la tecnologa biomdica. La dependencia de los servicios de salud conduce
a un crculo que se repite y repite: mismos pacientes,
mismos problemas sin resolver. La CDSS de la OMS lo ha
conceptualizado as: Para qu tratar a la poblacin y
devolverla luego a las condiciones de vida que la enferman?. La orientacin exclusivamente biomdica ha perdido el sentido al no contemplar la dimensin social de la
salud. Aunque se intervenga sobre los problemas o sus
consecuencias, los pacientes vuelven a su medio ambiente social donde continuarn actuando las mismas causas.
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Alternativas al modelo biomdico

El modelo biopsicosocial, el mtodo clnico
centrado en el paciente y la contextualizacin
En 1977 George Engel propuso un modelo alternativo al
modelo biomdico, que denomin biopsicosocial11, utilizado tanto para determinar las causas de la enfermedad o
de lo que denomina problemas de la vida, como para
abordar su tratamiento. Engel se apoya en la concepcin
de que en todos los estadios del proceso salud-enfermedad coexisten factores biolgicos, psicolgicos y sociales.
Es una concepcin holstica de sistemas y subsistemas
interrelacionados. En la tabla 3 se sintetizan las razones
del modelo biopsicosocial13.
Desde su concepcin, el modelo biopsicosocial ha sido
interpretado en ocasiones de forma excluyente. En este
artculo nos referimos al modelo biopsicosocial aplicado a

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FIGURA 1

Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud

DETERMINANTES ESTRUCTURALES
DE LAS DESIGUALDADES EN SALUD

GOBIERNO
Y
TRADICIN
POLTICA

POLTICAS
MACROECONMICAS

Condiciones de empleo y trabajo

Trabajo domstico y de cuidados

CLASE SOCIAL

Ingresos y situacin econmica

GNERO

Vivienda y situacin material

MERCADO
DE
TRABAJO

ACTORES
ECONMICOS
Y SOCIALES

RECURSOS MATERIALES

EJES DE
DESIGUALDAD

EDAD

Entorno residencial

ETNIA

TERRITORIO
POLTICAS DEL
ESTADO
DE BIENESTAR

CULTURA Y VALORES

FACTORES
PSICOSOCIALES

DESIGUALDADES EN SALUD

CONTEXTO
SOCIOECONMICO
Y POLTICO

DETERMINANTES
INTERMEDIOS

FACTORES
CONDUCTUALES
Y BIOLGICOS

PODER
SERVICIOS DE SALUD

Fuente: Comisin para reducir las Desigualdades en Salud en Espaa, 201010.

la prctica clnica, lo que Borrell denomina modelo abierto o en evolucin14, que no se desdice de la visin
biolgica y cientfica, sino que la incluye.
TABLA 2

Caractersticas del modelo biomdico

Patologista: la enfermedad es causada por un desorden
en el funcionamiento corporal de tipo anatmico o
fisiolgico
Reduccionista: cada enfermedad tiene una causa nica y
directa
Dicotmico: mente y cuerpo son dos dimensiones separadas
del ser humano
Curativo: preponderancia de la visin curativa sobre la visin
preventiva de la enfermedad
Objetivo: solo considera lo que puede medirse
Diagnstico basado en datos biolgicos objetivables
Fragmentador: crea territorios estableciendo barreras
disciplinarias (especializacin)
El paciente es considerado como objeto de tratamiento
Fuente: Ceitlin J12.

23

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La operativizacin del modelo biopsicosocial en la prctica clnica ha llevado al mtodo clnico centrado en el
paciente, para introducir la vivencia de este y sus preferencias en el proceso diagnstico y teraputico, y a la
contextualizacin, para individualizar la orientacin de los
problemas y sus posibles estrategias de intervencin15.
Conceptualizado por la escuela de Canad de McWhinney et
al., el mtodo clnico centrado en el paciente se concreta en
un mtodo de atencin clnica que toma en consideracin
simultnea la agenda del mdico con la del paciente. El mdico trata de diagnosticar una enfermedad tal como est
descrita en el corpus terico de la medicina (disease) y de
tratarla para mejorar su pronstico y el paciente trata de aliviar su malestar (illness) segn sus valores y preferencias. En
la tabla 4 se describen los seis elementos clave del mtodo16.
La exploracin de la enfermedad es la clsica del mtodo
clnico (sntomas, cronologa y signos exploratorios),
mientras que el malestar se explora a travs del conocimiento de los sentimientos del paciente, sus creencias, el
impacto de sus sntomas sobre su vida y sus expectativas
con respecto a la consulta con el mdico.

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TABLA 3

TABLA 4

Razones del modelo biopsicosocial

Elementos del mtodo clnico centrado en el

paciente segn la escuela de Canad

Una alteracin bioqumica no siempre se traduce en

enfermedad
La simple anomala biolgica no arroja ninguna luz sobre la
significacin ltima para el paciente
Las variables de tipo psicosocial suelen ser importantes a la
hora de determinar la susceptibilidad, la gravedad y el
curso de la enfermedad
La aceptacin del papel de enfermo no est determinada de
manera mecnica por la presencia de una anomala
biolgica, sino por interaccin de aspectos psicosociales
El tratamiento biolgico puede tener diversas tasas de xito,
influido directamente por las variables psicosociales
La relacin del profesional de la salud con el paciente
tambin influye en el resultado teraputico
Fuente: Borrell F, Cebri J13.

A partir de estos principios, proponemos una secuencia

para tenerlos en cuenta en toda consulta:
1.Preguntar al inicio de la entrevista por todos los motivos de consulta o bien tener en cuenta que el paciente
no siempre expone lo que ms le preocupa al principio
de la visita (y por tanto es recomendable guardar para
el final la pauta diagnstico-teraputica).
2.Elaborar con el paciente una lista de problemas priorizada. Esta ser ms til que una lista cronolgica o
narrativa y consensuarla con el paciente es imprescindible para tomar en cuenta sus puntos de vista y sus
preocupaciones.
3.Preguntar siempre por el contexto del paciente (profesin, situacin laboral, biografa, situacin familiar,
redes de apoyo, etc.), a no ser que estos elementos ya
sean conocidos y recordados por la relacin continuada entre mdico y paciente.
4.Explorar el malestar del paciente, es decir, sus sentimientos y temores sobre el motivo de consulta, sus creencias
(a qu lo atribuye?), el impacto de los sntomas en su
vida y sus expectativas sobre el proceso de atencin.
5.Proponerle al paciente un plan de accin y pedir su
opinin y su acuerdo o no con el mismo.
6.Empatizar, dar confianza y acordar el seguimiento.
La contextualizacin es la parte del mtodo clnico que
busca individualizar en cada paciente particular la generalizacin del proceso diagnstico y las pautas de intervencin basadas en la evidencia. Como afirman Turabin y
Prez-Franco17,18 La visin tradicional de que el mejor
camino para mejorar la asistencia sanitaria es eliminar la
variabilidad no se sostiene en Medicina de Familia (...). La
diversidad no estandarizacin de las decisiones mdicas en Medicina de Familia es deseable ya que es una
oportunidad para ofrecer intervenciones ms eficaces y

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1.Explorar tanto la enfermedad (disease) como la vivencia

del paciente (illness)
2.Tratar de comprender al paciente como persona en su
globalidad
3.Llegar a un acuerdo con el paciente sobre su problema y el
tratamiento indicado
4.Incorporar en la atencin la prevencin y la promocin de
la salud
5.Mejorar la relacin mdico-paciente
6.Ser realista sobre el tiempo y los recursos disponibles
Fuente: McWhinney I16.

eficientes (ms contextualizadas). Es el contexto primero, y las manifestaciones clnicas de cada paciente despus, las que deben controlar y dirigir el anlisis de la literatura (medicina basada en la evidencia) para ese
paciente. La evidencia cuantitativa es un caso particular
de la evidencia cualitativa. El protocolo tiende a eliminar la
variabilidad, es decir, la contextualizacin; as, intenta reducir la incertidumbre, pero la aumenta (al descontextualizar), pues el camino ms seguro para reducir la incertidumbre es la contextualizacin.
El proceso de toma de decisiones en medicina requiere,
adems de incorporar la informacin clnica, la evidencia
disponible y las preferencias del paciente, la consideracin de factores contextuales que son nicos para cada
paciente y relevantes para su atencin15.
No contextualizar puede conducir a errores por olvidar o
no tomar suficientemente en cuenta informacin esencial
en el proceso de toma de decisiones que proviene de la
informacin particular sobre el paciente y no de los datos clnicos objetivos. Por ello, en un examen de evaluacin clnica, el mdico de familia (MF) experto muestra
una habilidad diagnstica superior al aprendiz cuando se
le muestra informacin de contexto del paciente y, en
cambio, no se diferencian cuando tratan de orientar una
informacin clnica aislada19.
Siguiendo de nuevo a Turabin y Prez Franco, la contextualizacin tiene dos momentos en medicina de familia: la
contextualizacin diagnstica, en la que el conocimiento
del contexto del paciente es un elemento imprescindible
para la orientacin diagnstica, y la creacin de contextos
teraputicos, imprescindible para orientar el tratamiento
con posibilidades de xito y en direccin a la capacitacin
y fortalecimiento (empowerment) del paciente, de su familia o de la comunidad. Un contexto es la propia relacin
continuada mdico-paciente que permite el conocimien-

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to requerido para orientar el problema y establece las

condiciones bsicas para el cumplimiento teraputico,
pero no es suficiente cuando deben producirse cambios o
adaptaciones importantes para los cuales es imprescindible contar con los propios recursos del paciente, de su
familia o de la comunidad.

La propuesta de Antonovsky y sus

implicaciones en la atencin individual
y la salud pblica
El modelo de determinantes del estado de salud no deja
de ser un modelo de determinantes de la enfermedad. Fue
Antonovsky quien, en 197920, desenmascar este hecho:
ni la medicina preventiva ni el modelo biopsicosocial han
supuesto un cambio de paradigma; incluso en las propuestas de promocin de la salud como la de la carta de
Ottawa, los determinantes de la salud se abordan a partir
de un modelo patognico21.
El modelo salutognico est expresado por el propio Antonovsky22 a partir de las respuestas a cinco preguntas:
1.Cmo se clasifica a las personas en trminos de su
estado de salud? Propone un continuum frente a la
clasificacin dicotmica de salud/enfermedad
2.Qu hay que comprender y tratar? La evaluacin del
estado global de salud/enfermedad de las personas
frente al diagnstico cientfico de la enfermedad en los
pacientes.
3.Cules son los factores etiolgicos importantes? La
historia total que puede explicar la localizacin en el
continuum, incluyendo los recursos saludables y de
promocin de la salud frente a los factores de riesgo
de la enfermedad.
4.Cmo se conceptualizan los estresores? Como algo
ubicuo y de resultados abiertos frente a algo inusual y
patognico.
5.Cmo debe ser tratado el que sufre? Reforzar los
recursos de afrontamiento frente a la receta mgica
y las guerras contra las enfermedades.
Desde el punto de vista colectivo, esta orientacin supone la valoracin de los activos de la comunidad23, y no
solo de sus problemas de salud y los determinantes de
estos, para poder potenciarlos como recursos para la promocin de la salud.
Desde el punto de vista individual (en la consulta) debemos centrarnos en dos aspectos fundamentales: evitar la
medicalizacin de los problemas de la vida y usar los
recursos saludables del propio paciente o de la propia
comunidad que puedan beneficiarle.

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Un modelo para la AP basado en los

determinantes (y, por tanto, orientado
a la comunidad)
En vista de la evidencia sobre cmo actan los determinantes sociales en la salud, consideramos imprescindible
que los servicios de salud se reorienten en consecuencia.
Existe un acuerdo sobre los elementos conceptuales que
deben guiar dicha reorientacin:

Salutognesis y activos en salud

25

Reorientar los servicios de salud

1.Una orientacin poblacional: considerar como responsabilidad del servicio a toda la poblacin cubierta.
2.Conocer a la poblacin de la que somos responsables, lo
que incluye necesariamente sus determinantes sociales.
3.Una orientacin a la salud y no nicamente a la enfermedad.
4.El fortalecimiento de las capacidades personales y colectivas de nuestra poblacin, lo que se ha traducido
como empoderamiento.
Estos elementos se encuentran presentes en los principios de lo que se llam medicina social en el siglo pasado, por SL Kark, y tambin por otros autores en Europa
y en Amrica Latina.
Pero cmo llevar a cabo esta orientacin a la prctica?
Podramos considerar tres locus de actuacin necesarios
para esta reorientacin, yendo de lo macro a lo micro
o viceversa, segn el contexto en que se encuentre cada
centro de salud:
1. La comunidad.
2. El centro de salud, su forma de prestar los servicios.
3. La consulta del profesional de salud.
La reorientacin en estos tres locus es necesaria porque
se complementan si se dirigen todos en el mismo sentido:
la salud de la poblacin. Actuar solo en uno de ellos no la
modificara sensiblemente.

La reorientacin de la consulta
La orientacin a los determinantes debera empezar ya en
la anamnesis y requerira la adaptacin de los registros
para que incluyeran datos de contexto que consideremos
importantes para el individuo y para identificar a personas
de riesgo social o elevada susceptibilidad para determinados problemas de salud. Entre estas informaciones, el
informe SESPAS 201224 propone incluir sistemticamente
en la historia clnica, como mnimo, el nivel educativo alcanzado, la ocupacin y la situacin laboral. Identificar los
determinantes de forma individual no significa que exista
capacidad para intervenir sobre ellos en el interior de las

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consultas, por ello es imprescindible un abordaje multidisciplinar dentro del centro de salud (medicina, enfermera, trabajo social), y fuera, con otros servicios de salud
(salud pblica, salud escolar, rehabilitacin, salud mental)
y con otros sectores (servicios sociales, educativos, de
ocio, deportivos, culturales) (tabla 5).
Para poder trabajar el abordaje multidisciplinar en la consulta individual sera til disponer en la historia clnica de
la herramienta ecomapa25 en la que se pudieran registrar todos los servicios, instituciones o grupos que estn
atendiendo a un paciente o a una familia. Deberamos
registrar no solo a los que ya estn interviniendo sino
tambin a los que deberan intervenir. Esta informacin de contexto, citada en el prrafo anterior, ms el
ecomapa y el genograma familiar, deberan ser fciles de
registrar y visibles en el escritorio de la historia clnica
electrnica.
En el modelo APOC, la actividad clnica debe incluir tambin la aplicacin de aquellas acciones predeterminadas
en los programas de salud comunitaria establecidos en
nuestra comunidad, en el transcurso de las visitas a demanda. Este planteamiento proactivo en la consulta debera necesariamente tener un contenido capacitador y no
medicalizador bien distintos al de las actividades de prevencin clnica actualmente priorizadas.
Es de gran utilidad disponer de un listado de los recursos
de la comunidad, para poder recomendarlos cuando estos
pueden ser beneficiosos para la salud, algunos de forma
muy directa. No le puede ser til a una pediatra conocer
que en la ludoteca del barrio se organiza cada trimestre un
espacio familiar para acompaar a los padres y madres en
el proceso educativo de los hijos en sus primeros aos
con el objetivo de potenciar una parentalidad positiva?
O a un MF que en la instalacin deportiva municipal los
jvenes pueden acceder de forma subvencionada a realizar actividades ldico-deportivas? O que en el centro de
personas mayores del barrio hay un grupo que 2 das a la
semana realizan salidas culturales, y de paso caminan y
establecen relaciones nuevas? Son ejemplos de recursos
del barrio que pueden ser considerados activos para la
salud, y la evidencia cientfica avala que una parentalidad
positiva, la actividad fsica, el ocio saludable, las relaciones sociales, todos ellos son algunos de los determinantes positivos para la salud. No es mejor, ms efectivo
y ms eficiente que desde los servicios de salud, con
orientacin a la promocin de la salud, se pueda aconsejar
y facilitar a las personas que hagan uso de dichos recursos? Qu implica? Pues que desde el EAP se debe buscar la manera de estar en red con la comunidad, con sus
recursos, y poder as realizar realmente un abordaje comunitario de problemas, no siempre de salud, que acceden a la consulta.

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TABLA 5

Principales profesiones y sectores implicados

en una Atencin Primaria orientada a los
determinantes
Medicina
Enfermera
Trabajo social
Educacin social
Atencin a la infancia y la adolescencia
Salud laboral
Salud Pblica
Enseanza
Actividades deportivas
Actividades culturales

Asimismo, es deseable evitar la medicalizacin de los

problemas de la vida, como por ejemplo fomentando el
autocuidado en las enfermedades crnicas, insistiendo en
los beneficios de la actividad fsica para algunas patologas osteomusculares (lumbalgias y cervicalgias), identificando individuos con problemas comunes susceptibles
de ser abordados ms eficientemente de forma grupal o
con recursos teraputicos no farmacolgicos, o incluso en
algunos casos recomendando el uso de remedios tradicionales (gripes, diarreas no complicadas, catarros, molestias osteomusculares autolimitadas, etc.).

La reorientacin a nivel del centro de salud

Pero reorientar solo nuestra prctica clnica no es suficiente si no se acompaa de cambios en la prestacin de
los servicios.
Debemos garantizar, en primer lugar, caractersticas propias de nuestra AP como la proximidad geogrfica y la
longitudinalidad de la atencin. Para poder abordar los
determinantes y orientarse a la promocin de la salud, se
requiere una relacin de confianza y continuada a lo largo
de aos entre los profesionales y su poblacin, bien distinta a la atencin episdica a problemas agudos en que en
muchas ocasiones se ha convertido la AP de zonas urbanas. Un hecho cada vez ms corriente en nuestra prctica
es la discontinuidad de algunos colectivos con cambios
frecuentes de domicilio, lo que dificulta la longitudinalidad.
En una situacin ideal o en la medida de lo posible, el trabajo del MF debera comprender la salud de un grupo de personas cuyos determinantes tuvieran relacin entre s (viviendas contiguas, familias enteras), para que el proceso de
identificacin y actuacin sobre los mismos fuera de forma
natural y basada en la proximidad, de forma complementaria a la orientacin de salud pblica que se dirige a poblaciones ms amplias y basada en informacin numrica.

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El EAP debera plantearse una nueva gestin de la demanda y adaptar las agendas de forma que pudieran existir visitas multiprofesionales (mdico, enfermero y trabajador social) para que el plan de intervencin incluyera no
solo los aspectos teraputicos, sino tambin los psicosociales. Tambin debera plantearse proporcionar servicios adaptados a la poblacin (p. ej., competencia cultural
o flexibilidad de horarios) con especial atencin a grupos
en situacin de vulnerabilidad24.
La actividad de formacin continuada y las sesiones clnicas deberan incluir aspectos relacionados con los determinantes sociales de la salud para reforzar y fortalecer al personal sanitario y desarrollar su capacidad de
actuar sobre los determinantes especficos de su poblacin24.
Segn la propuesta de APOC26, un EAP que desee orientar
sus servicios a la comunidad debera preguntarse sobre:
Cul es el estado de salud de la comunidad y sus determinantes (diagnstico).
Cules son las intervenciones ms efectivas para modificarlos (revisin de la evidencia).
Conocer quin est llevando a cabo dichas intervenciones: el EAP, los propios pacientes u otros servicios,
instituciones, grupos sociales, o nadie?
Detectar las deficiencias y proponerse objetivos y mtodos para modificarlas (programas de salud comunitarios).
Detectar las prcticas no efectivas y suspenderlas (monitorizar y evaluar).

La comunidad
El EAP debera plantearse participar en aquellas acciones
de iniciativa comunitaria dirigidas al desarrollo comunitario (p. ej., tipo planes comunitarios) y de no existir, pensar
en promoverlos siempre en colaboracin con otros sectores (educacin, servicios sociales, agentes locales, salud
pblica, etc.) y con la propia comunidad. Las acciones
conjuntas a este nivel, en el mbito de la salud, deberan
enfocarse a24:
Potenciar la alfabetizacin sanitaria.
El empoderamiento individual y comunitario. Fortalecer los conocimientos y habilidades individuales y colectivas para ejercer control sobre los determinantes
sociales y favorecer la demanda social organizada del
conocimiento sobre desigualdades en salud y la adopcin de medidas para mejorar la salud.
Llevar a la prctica las intervenciones sobre las que hay
pruebas suficientes que contribuyen a la reduccin de
las desigualdades en salud.
Potenciar la implicacin de los profesionales en la calidad de los servicios pblicos con especial nfasis en la
eliminacin de desigualdades.
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Adecuar el conjunto de recursos proporcionalmente a

las necesidades de la poblacin, equilibrando la densidad de profesionales de salud proporcionalmente al
nivel social de la poblacin con refuerzo en reas desfavorecidas.
Asegurar que no existan desigualdades en la cartera
de servicios ofertada en los distintos puntos de atencin. Establecer procedimientos para atender las circunstancias y necesidades de los grupos sociales desfavorecidos y marginados, y para eliminar las barreras
existentes de accesibilidad.

Resumen
Los determinantes sociales de salud son ampliamente
reconocidos como las causas de las causas de la mayora
de las enfermedades ms prevalentes. En vista de la evidencia sobre cmo actan los determinantes sociales en
la salud, consideramos imprescindible que los servicios
de salud se reorienten en consecuencia. En Atencin Primaria (AP) la reorientacin tiene que llevarse a cabo no
tan solo en la consulta clnica individual, sino tambin
en la forma en que el equipo de salud presta los servicios
y en sus relaciones con la comunidad. El modelo de atencin al individuo que permite la orientacin a los de-
terminantes es el basado en el modelo biopsicosocial,
traducido en la prctica en una atencin centrada en el
paciente, contextualizadora y con visin salutognica.

Lecturas recomendadas
Los Determinantes Sociales de la Salud. Los Hechos Probados. Richard
Wilkinson y Michael Marmot. Ministerio de Sanidad y Consumo 2006.
http:/pss 17.files.wordpress.com/2009/01/hechosprobados.pdf
Sntesis de los determinantes sociales, sus principales consecuencias
sobre la salud y las implicaciones en el mbito poltico. Esta publicacin se basa en la evidencia demostrada por numerosos estudios de
investigacin (varios miles en total).
Saul J Weiner. Contextualizing Medical Decisions to Individualize Care.
Lessons from the Qualitative Sciences. J Gen Intern Med. 2004;19
(3):281-285.
Este artculo expresa el inters de la contextualizacin en la toma de
decisiones clnicas y clarifica su relacin con el modelo biopsicosocial
y el mtodo clnico centrado en el paciente.
Hernndez-Aguado I, Santaolaya Cesteros M, Campos Esteban P.
Las desigualdades sociales en salud y la atencin primaria. Informe
SESPAS 2012.
Se presentan los antecedentes y el marco de accin para reducir las
desigualdades sociales en salud y una sntesis de propuestas de actuacin en AP para contribuir a este objetivo, recogidas en los documentos nacionales e internacionales ms relevantes.

Bibliografa
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hp.pdf
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http://www.osasun.ejgv.euskadi.net/r52-publ01/es/contenidos/
informacion/publicaciones_informes_estudio/es_pub/r01hRedirectCont/contenidos/informacion/plan_salud_2002_2010/es_
ps/politicas_plan_salud.html#areas)
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