Captulo

03
Enfermedad de Chagas: evaluacin clnica
y manejo de la cardiopata aguda y crnica
Ivn Mendoza Mujica*
Juan Alberto Marques Rodriguez**
*

Jefe de Cardiologa Tropical. Universidad Central de Venezuela, Instituto Urolgico San Romn; Caracas, Venezuela
Adjunto de Cardiologa Experimental. Seccin de Cardiologa Experimental, Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central de Venezuela,
Caracas, Venezuela. Director Mdico MSD, Mxico

**

3.1. Introduccin

sangre de EEUU uno de cada 30.000 donantes es seropositivo(5).

En Canad se estim, en el ao 2007, una seroprevalencia entre
inmigrantes latinoamericanos del 1%. En Europa, los casos importados se encuentran principalmente en Espaa, Francia y Suiza, pero puede afectar a cualquier pas de Europa de acuerdo a
los ujos migratorios(5). La seroprevalencia en donantes de sangre
en Espaa es del 0,62% y en Francia, del 0,31%(5). Se calcula que
en Europa existen entre 24.000 y 68.000 casos importados(5). En
Espaa la enfermedad de Chagas se considera una enfermedad
emergente, olvidada, que constituye un problema de salud pblica(6). Se estima una prevalencia de 48 a 68.000 personas infectas con Trypanosoma cruzi(6).

Hace ms de 100 aos, en 1909, el Dr. Carlos Chagas describi la

enfermedad que llevara su nombre(1). La enfermedad de Chagas
es una enfermedad tropical olvidada que afecta a ms de 8 millones de personas en el mundo, la mayora de ellos de bajos recursos, y existen ms de 60 millones en riesgo de contraerla(2).

3.2. Epidemiologa

Un pas latinoamericano que se ha considerado de baja prevalencia es Mxico, sin embargo estudios recientes han llamado
la atencin sobre el alto impacto v de la enfermedad(7). Martnez-Tovar et al(7) analizaron la seroprevalencia en Coahuila, un
estado del noreste de Mxico reconocido previamente como
estado no endmico, encontrando que en donantes de sangre
la seroprevalencia fue del 0,31%, en pacientes del servicio de
Cardiologa del 1,25% y en pacientes con miocardiopata, del
21,14%.

La enfermedad de Chagas se ha descrito clsicamente como

una enfermedad tropical casi exclusiva de Latinoamrica, extendindose desde el sureste de los EEUU hasta el punto ms
austral de Amrica del Sur(3), siendo una de las principales causas de morbilidad cardiovascular y de muerte precoz en Latinoamrica(4).
La mayora de los otros pases son no endmicos, sin embargo,
debido a los procesos de globalizacin y de patrones de migracin la enfermedad ha aparecido en un gran nmero de ellos,
llegando a adquirir relevancia clnica y epidemiolgica(5). EEUU,
Canad, Europa, Australia y Japn son los sitios con mayor riesgo
de aparicin de enfermedad de Chagas importada(5). En funcin
del nmero de inmigrantes y de las tasas de prevalencia en los
pases de origen, se estima que en EEUU en el ao 2006 existan
entre 30.000 y 300.000 personas infectadas(5). En los bancos de

3.3. Etiologa y fisiopatogenia

El agente causal de la enfermedad de Chagas es Trypanosoma
cruzi(2-3). Los mecanismos de transmisin son(3, 8):

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Cardio Tropical

3.4. Manifestaciones clnicas

Vectorial. A travs de la picadura de alguna de las especies de vectores, siendo los ms importantes Triatoma
infestans, Rhodnius prolixus, Pastrongylus geniculata y Triatoma dimidiata.
Va oral. Es la responsable de los ltimos brotes documentados. La trasmisin oral no est restringida a las
reas endmicas usuales. Existe la posibilidad de contagio en las principales ciudades de Latinoamrica a
travs de alimentos contaminados con las heces del insecto vector portador de Trypanosoma cruzi. Esta forma
de contagio parece poco probable en otras regiones del
planeta.
Transfusiones. El riesgo de infeccin es del 10-20%.
Trasplante de rganos.
Transmisin vertical madre-hijo. Ocurre en el 5% de embarazos de las madres infectadas.
Accidentes de laboratorio. Muy poco frecuentes.

Las manifestaciones clnicas(2, 3, 8, 9) varan de acuerdo a la fase de la

enfermedad, as como tambin a la va de transmisin (Tabla 3.1).
La fase aguda ocurre en menos del 1% de los pacientes infectados por va vectorial y en alrededor del 75% de los infectados por va oral.
La forma aguda debe descartarse en todo paciente que vive
o ha estado en zona endmica con ebre de ms de 5 das
de evolucin, edema facial o edema generalizado, dolores
osteomusculares, cefalea, electrocardiograma (ECG) con alteracin del segmento ST y de la onda T (Figura 3.1), arritmias
auriculares o ventriculares, trastornos de conduccin, pericarditis o muerte sbita.
La fase indeterminada se dene por la presencia de infeccin
por Trypanosoma cruzi conrmada por pruebas serolgicas
o parasitolgicas, en ausencia de manifestaciones clnicas o
alteraciones en el ECG.
La mayora de los infectados se mantiene en esta fase. Un
30% evoluciona a la forma crnica, alrededor de dos dcadas
tras la infeccin aguda.
La enfermedad en su forma crnica presenta a nivel del sistema cardiovascular diferentes fases o estadios. Las diferentes propuestas de clasicacin de la fase latente y crnica se
presentan en la Tabla 3.2. No existe un consenso sobre cul
debe usarse de manera universal.

Los factores responsables de la fisopatogenia son(2-3):

Persistencia de parsitos en tejido cardaco.
Parasitemia continua de bajo grado.
Respuesta inmunolgica.
Dao miocrdico mediado inmunolgicamente.
Inamacin.
Fibrosis.
Disfuncin endotelial.
Dao del sistema neurovegetativo.

Aguda vectorial

Aguda oral

Indeterminada

Crnica

Fiebre

No

No

Edema facial

No

No

No

Signo de Romaa

No

No

No

Dolor abdominal

No

No

No

Dolores osteomusculares

No

No

Linfadenopata

No

No

Esplenomegalia

No

No

Palpitaciones

No relacionadas con patologa

Alteraciones ECG

No

Alteraciones ecocardiogrficas

No

Arritmias supraventriculares y ventriculares

No

Miocarditis

No

Pericarditis

No

No

Derrame pericrdico

No

No

Afectacin gastrointestinal (colon, esfago)

No

No

No

Tabla 3.1. Manifestaciones clnicas de las diferentes fases de la enfermedad de Chagas

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Enfermedad de Chagas: evaluacin clnica

y manejo de la cardiopata aguda y crnica

Clasificacin modificada
de Kuschnir
0: ECG normal, corazn
de tamao normal (usualmente
por Rx de trax)
I: ECG alterado con corazn
de tamao normal (usualmente
por Rx)
II: dilatacin del ventrculo
izquierdo
III: insuciencia cardaca
congestiva (ICC)

Clasificacin del Consenso

Brasileiro
A: ECG alterado sin signos
de ICC
B1: ECG alterado con
ecocardiografa anmala
con fraccin de eyeccin
(FE) > 45% y sin signos de ICC

Clasificacin de Los Andes

(Venezuela)

Clasificacin del American

College of Cardiology/American
Heart Association

IA: ECG normal, ecocardiografa

anmala,
sin signos de ICC

A: ECG normal, corazn

de tamao normal, FEVI
normal, clase funcional I NYHA

IB: ECG normal ecocardiografa

anmala, sin signos de ICC

B: ECG anmalo, corazn

tamao normal, FEVI normal,
clase funcional I NYHA

II: ECG alterado con

ecocardiografa anmala
sin signos de ICC

B2: ECG anmalo con

ecocardiografa anmala
y FE < 45%, sin signos de ICC
C: ECG alterado, ecocardiografa
anmala con signos de ICC
compensada
D: ECG alterado,
con ecocardiografa anmala
y signos de ICC refractaria

03

III: ECG alterado con

ecocardiografa anmala
y signos de ICC

C: ECG alterado
con cardiomegalia,
disminucin FEVI y clase
funcional II-III NYHA
D: ECG alterado con
cardiomegalia, disminucin
de FEVI, clase funcional
IV NYHA

Tabla 3.2. Estadios de la enfermedad en su forma latente y crnica(9)

Las manifestaciones gastrointestinales son el megacolon y

el megaesfago. Es importante resaltar que estas manifestaciones se ven casi exclusivamente en Brasil, Argentina y
Bolivia.

Alteraciones electrocardiogrficas
Las alteraciones del ECG(10) varan de acuerdo a la va de infeccin
y a las diferentes fases de la enfermedad. En la fase aguda los
cambios ms sugestivos son la elevacin del segmento ST con
inversin de la onda T (Figura 3.1) y las arritmias supraventriculares y ventriculares. En las fases crnicas los cambios ms sugestivos son el bloqueo de rama derecha, el bloqueo de subdivisin
anterior de rama izquierda (Figura 3.2) y las arritmias ventriculares (Figura 3.3).

Figura 3.2. Electrocardiograma de una paciente de 39 aos

con enfermedad de Chagas en fase crnica. Se observa
un hemibloqueo izquierdo anterior, un bloqueo de rama derecha
del haz de His y desnivel positivo del ST de V1 a V3 con onda T
negativa en V1

Figura 3.3. Electrocardiograma de un paciente de 39 aos

con enfermedad de Chagas. Se observa una taquicardia ventricular
sostenida con eje elctrico de QRS en el cuadrante inferior derecho

Figura 3.1. Electrocardiograma de un nio de 7 aos

con enfermedad de Chagas aguda por transmisin oral. Se observa
alteraciones del segmento ST y la onda T en las derivaciones V1 a V6

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Cardio Tropical

Arritmias
La enfermedad de Chagas es una de las cardiopatas ms
arritmgenas(11). Entre los factores que inuyen en su gnesis se encuentra la presencia de uno o ms de los siguientes
factores:
Dao miocrdico progresivo.
Inamacin.
Fibrosis.
Trastornos del automatismo sinusal y ventricular.
Afectacin de la conduccin AV e intraventricular.
Disfuncin autonmica.
Los mecanismos de arritmias son:
Reentradas.
Aumento de la concentracin de calcio intracelular, pospotenciales.
Aumento del automatismo.

3.5. Enfoque diagnstico

y de seguimiento
Una vez conrmado el diagnstico de la enfermedad de Chagas,
el paciente asintomtico deber evaluarse anualmente. En el
caso de los pacientes sintomticos los controles se decidirn por
el mdico tratante de acuerdo con la evolucin.
1. ECG. Es el instrumento preferido para detectar la lesin
cardaca en encuestas rurales por su simplicidad y bajo
coste.
A todo paciente con infeccin por T. cruzi debe practicrsele un ECG convencional, con un registro largo
de DII.
En la fase crnica de la infeccin las alteraciones electrocardiogrcas preceden en aos a la aparicin de los
sntomas y de la cardiomegalia.
Aunque no existe un patrn patoneumnico de enfermedad de Chagas, la presencia de bloqueo de rama derecha con bloqueo de subdivisin anterior en pacientes
que viven en zonas endmicas es altamente sugestivo
de enfermedad de Chagas (vase la Figura 3.2).
Un ECG normal excluye la presencia de disfuncin ventricular moderada o grave del VI, con un valor predictivo
positivo cercano a 100%.
El ECG debe realizarse de manera anual porque se ha demostrado que las alteraciones ECG pueden incrementarse entre el 6 y el 7% por ao.

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2. Ecocardiografa. Es fundamental para establecer el grado

de dao miocrdico y denir el estadio de la enfermedad.
Deber realizarse:
En el momento de hacer el diagnstico.
En el control anual de pacientes asintomticos.
En el control de acuerdo a la evolucin clnica en pacientes sintomticos.
Los hallazgos ecocardiogrcos son(12):
En asintomticos: fraccin de eyeccin normal. Aneurisma de la punta ventrculo izquierdo 1,6-8,6%; en
pacientes con ECG normal el 2% presenta aneurisma
de la punta, mientras que en los que presentan ECG
anmalo se observa en el 24%. Alteraciones regionales de motilidad, especialmente en parte posteroinferior (5,3-22%). Disfuncin diastlica que puede
evidenciarse incluso en pacientes asintomticos con
el uso de estrs farmacolgico. La disfuncin diastlica precede la sistlica.
En sintomticos: aneurisma de la punta (47-64%),
fraccin de eyeccin disminuida, alteracin motilidad regional, disfuncin diastlica.
3. Holter de arritmias(13-15). Al ser la enfermedad de Chagas una
entidad altamente arritmgena, el Holter de arritmias tiene
un papel fundamental. Deber realizarse:
Anualmente en asintomticos y en sintomticos de
acuerdo al control de las arritmias.
Se puede evidenciar arritmias ventriculares frecuentes monomrcas o polimrcas, extrasstoles ventriculares, incluyendo dupletas y salvas de taquicardia
ventricular (TV) no sostenida. Los episodios de TV no
sostenida se presentan hasta en un 40% de los casos
con trastornos de la motilidad y en casi todos los pacientes con insuciencia cardaca (ms frecuente que
otras miocardiopatas). La TV no sostenida en el Holter
o inducido por la prueba de esfuerzo es un predictor
independiente de mortalidad. Las arritmias ventriculares complejas pueden estar presentes incluso en
pacientes asintomticos. La brilacin auricular ocurre
tpicamente en pacientes con insuciencia cardaca o
en los pacientes en la forma aguda por transmisin oral.
Los bloqueos AV son muy frecuentes, siendo la enfermedad de Chagas la primera causa de bloqueos AV en
Latinoamrica.
4. Prueba de esfuerzo. La prueba de esfuerzo sirve tanto para
la evaluacin de la enfermedad de Chagas como para evaluar posibles patologas concomitantes. Deber realizarse
de acuerdo a la evaluacin de las arritmias, la evaluacin de

Enfermedad de Chagas: evaluacin clnica

y manejo de la cardiopata aguda y crnica

cronotropismo y la evaluacin de factores de riesgo de cardiopata isqumica.

5. Estudio electrofisiolgico. No deber ser un estudio de rutina. Debe plantearse su realizacin en presencia de(13-15):
Arritmias complejas, no bien caracterizadas.
Sncope de etiologa no establecida.
Resucitados de muerte sbita.

3.6. Causas de muerte

03

2. Insuciencia cardaca(15):
Es la segunda causa de mortalidad.
Los trastornos regionales de motilidad son una de las
manifestaciones iniciales de la enfermedad, particularmente en la regin inferolateral.
El aneurisma de la punta es un hallazgo caracterstico
presente en alrededor de la mitad de los casos con insuciencia cardaca (Figura 3.5).
En casos avanzados puede haber afectacin de las cuatro
cavidades con disfuncin diastlica y sistlica.
Las diferencias entre la miocarditis crnica chagsica y la
miocardiopata dilatada se muestran en la Tabla 3.3.

1. Muerte sbita(13-14):
Representa el 60% de las causas de muerte, siendo la
causa ms frecuente de muerte en todas las etapas de
la enfermedad (Figura 3.4).
La mitad de las vctimas de muerte sbita son asintomticas antes del episodio nal.
Se presenta generalmente en menores de 60 aos.
Predominio vespertino.

Figura 3.5. Ventriculografa izquierda en proyeccin lateral

izquierda de un paciente con enfermedad de Chagas. Se observa
un aneurisma de la punta con probable presencia de trombos

Figura 3.4. Registro electrocardiogrco de Holter de una paciente

de 37 aos con enfermedad de Chagas. Se observa un episodio
de taquicardia ventricular polimrca que degenera en brilacin
ventricular coincidiendo con la muerte sbita de la paciente

3. Tromboembolismo(15):
Constituye la tercera causa de muerte.
El ms comn es el embolismo cerebral, que puede
ser la primera manifestacin clnica en pacientes asintomticos, seguido del embolismo perifrico y pulmonar.
Los factores de riesgo son la disfuncin sistlica, el crecimiento de las cavidades cardacas, el aneurisma de la
punta, el trombo mural y las arritmias.

29

Cardio Tropical

3.7. Tratamiento

3.8. Erradicacin de la enfermedad

El tratamiento(16-17) de la enfermedad de Chagas incluye dos aspectos fundamentales:

Tratamiento antiparasitario. Existen dos medicamentos
aprobados para el tratamiento de la enfermedad de Chagas:
el benznidazol y el nifurtimox (Tabla 3.4). Sus diferentes indicaciones se especican en la Tabla 3.5.
Tratamiento no antiparasitario de la miocarditis crnica chagsica. El tratamiento de la miocarditis crnica chagsica depende de sus manifestaciones clnicas, no existiendo tratamiento especco para los diferentes estadios
de la enfermedad.

La enfermedad de Chagas es una antropozoonosis, de manera

que cuando el hombre invade el medio selvtico o cuando los
vectores y/o animales reservorios invaden el rea domstica y
peridomstica se puede transmitir la enfermedad.
Por otro lado, la gran variedad de triatominios (vectores) y de especies animales que actan como reservorio hace casi imposible
la erradicacin de la enfermedad. El reconocimiento de la transmisin oral es sin duda un importante punto que contribuye de
manera signicativa a mantener la enfermedad de Chagas como
una enfermedad endmica.

Enfermedad de Chagas

Miocardiopata idioptica

Serologa para T. cruzi

Positiva

Negativa

Datos epidemiolgicos

Historia positiva de haber vivido en zonas

endmicas o de estar expuesto al contacto
con el parsito

Enfermedad familiar, consumo de alcohol,

procesos virales recientes

Manifestaciones clnicas

Palpitaciones, sncope, enfermedad

tromboemblica, insuciencia cardaca
congestiva

Inicio predominante de insuciencia cardaca

izquierda. Episodios tromboemblicos
en estados ms avanzados de la enfermedad

ECG-Holter

Bloqueo de rama derecha asociado

a bloqueo de subdivisin anterior. Extrasstoles
ventriculares, arritmias ventriculares frecuentes
y complejas, Diferentes grados de bloqueo AV.
Bajo voltaje del QRS. Nodo sinusal enfermo

Al inicio, trastornos inespeccos de repolarizacin.

Alteraciones de la conduccin en el 80%
de los casos. Bloqueo de rama izquierda.
Poco frecuente el bloqueo de rama derecha.
Aun cuando las arritmias ventriculares
son comunes, el sncope y la muerte sbita
pocas veces son la manifestacin inicial

Ecocardiografa

Aneurisma de la punta del ventrculo izquierdo

con trombo mural especialmente en el pex.
Alteraciones regionales de motilidad.
Disfuncin diastlica en etapas tempranas

Dilatacin del VI con hipocinesia global

Afectacin gastrointestinal

Megacolon y/o megaesfago

Ausente

Evolucin

Alta frecuencia de muerte sbita con mal

pronstico comparada con la miocardiopata
dilatada

Mejora con el tratamiento adecuado

de la insuciencia cardaca

Tabla 3.3. Diferencias entre la enfermedad de Chagas (miocarditis crnica chagsica) y la miocardiopata dilatada idioptica
(modicado de Dias J et al 2014(16))

Va
de administracin

Dosis nios

Dosis adultos

Duracin
del tratamiento

Benznidazol

Oral

5-10 mg/kg/da
dividido en dos dosis

5 mg/kg/da dividido
en dos dosis

60 das

Nifurtimox

Oral

15 mg/kg/da
dividido en tres dosis
despus de comidas

8-10 mg/kg/da
dividido en tres dosis

90 das

Tabla 3.4. Caractersticas e indicaciones del tratamiento antiparasitario en la enfermedad de Chagas(17-18).

30

Ajuste por insuficiencia

renal y/o heptica
S

Enfermedad de Chagas: evaluacin clnica

y manejo de la cardiopata aguda y crnica

Fase

Tipo de transmisin

Husped

Tratamiento

Vectorial
Aguda

Oral

03
Nivel de
evidencia
IB

Independiente del husped

Iniciar tratamiento de manera inmediata.

En caso de mujeres embarazadas valorar
el riesgo-benecio de dao fetal. Precaucin
en caso de dao renal o heptico

Inmunocomprometido nios

Iniciar de inmediato

IB

Tratar a todos los pacientes con las siguientes

excepciones:

IC

Accidente de laboratorio
Postransfusin o postrasplante

Mujeres embarazadas o lactantes

Inmunocomprometido adultos

Mayores de 75 aos
ICC avanzada
Precaucin en caso de dao renal y/o heptico

Crnica

IC

Paciente con VIH

Considerar tratamiento en todos los pacientes,

en especial aqullos con un recuento
de CD4 < 200 cel/ml, carga parasitaria
signicativa o ambas

Receptores de trasplante

Considerar tratamiento en caso de trasplante

cardaco

IB

Tratamiento con agentes

inmunosupresores

Los pacientes con corticoesteroides,

inmunosupresores y agentes biolgicos estn
en mayor riesgo de reactivacin

IC

Neonatos y bebs

Tratar de manera inmediata una vez

conrmado el diagnstico

IB

Madre

No administrar tratamiento durante

el embarazo ni durante la lactancia

IB

Congnita

Tabla 3.5. Indicacin de tratamiento antiparasitario(17-18).

Ideas para recordar

-Medico 1909 Apr; 23 (16): 161. dem Gazeta Medica da Bahia

1909; 40: 433-446.

La enfermedad de Chagas es una enfermedad de alto impacto en la salud pblica, pasando de ser una enfermedad de
pases tropicales a estar presente en la mayora de los pases
debido a los efectos de las migraciones.

2. World Health Organization. Chagas disease (American trypanosomiasis). TDR/WHO, PAHO, Fact sheet No. 340. 2010.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs340/en/
3. Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas disease. Lancet 2010
Apr 17; 375 (9723): 1388-1402.

La enfermedad se maniesta en tres periodos: agudo, latente y crnico, presentando cada fase diferentes manifestaciones.

4. Research priorities for Chagas disease, human African trypanosomiasis and leishmaniasis. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data (Technical report series; no. 975), 2012.

El seguimiento deber hacerse de manera regular toda vez

que no existe una prueba con capacidad predictiva precoz
para detectar la posibilidad de llegar a presentar sntomas.

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