Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 36-375-A-05

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Consulta preanestsica
JP Haberer

Resumen. La consulta preanestsica, realizada por un mdico anestesilogo, se lleva a cabo

varios das antes de una intervencin quirrgica programada. Es til que el paciente complete
un cuestionario antes de esta consulta.
Los principales objetivos de la consulta preanestsica son: obtener informacin sobre los antecedentes del paciente, realizar la exploracin clnica, seleccionar los exmenes complementarios
e informar al paciente, particularmente en lo que se refiere a la tcnica anestsica. La mayora
de los tratamientos mdicos se prosiguen hasta la vspera o la maana del da de la intervencin. Esto es importante, sobre todo en el caso de los medicamentos cardiovasculares, cuya interrupcin brusca puede descompensar la enfermedad que se est tratando. Los frmacos que
interfieren con la hemostasia (antiagregantes plaquetarios y antivitaminas K) deben interrumpirse o sustituirse por heparina, en funcin de la indicacin y del tipo de intervencin. Los datos
de la consulta se anotan en una hoja de anestesia, que se integra en la historia clnica del
paciente.
La consulta preanestsica tambin debe detectar la ansiedad y los temores del paciente. La
ansiedad se calma con la actitud emptica del anestesilogo, la informacin y una medicacin
preanestsica.
La informacin, escrita y oral, debe referirse a la tcnica anestsica, sobre todo en caso de anestesia locorregional, a los eventuales incidentes y accidentes, a la transfusin y al tratamiento del
dolor postoperatorio. La satisfaccin del paciente es muy difcil de valorar y depende tanto de la
calidad de los actos tcnicos como de los factores relativos a la organizacin y al entorno.
La prescripcin de exmenes complementarios no debe ser sistemtica, sino que debe tener en
cuenta la edad del paciente, su estado clnico y la naturaleza de la intervencin.
Durante la consulta se dan al paciente instrucciones preoperatorias sobre la toma de medicamentos, el ayuno preoperatorio y las modalidades de la anestesia ambulatoria.
La clasificacin del paciente segn la American Society of Anesthesiologists (clasificacin ASA)
forma parte de la evaluacin del riesgo anestsico.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: ansiedad preoperatoria, clasificacin ASA, consulta preanestsica, exmenes

complementarios preoperatorios, examen preoperatorio, informacin del paciente.

Introduccin
Segn la encuesta Tres das de anestesia en Francia, efectuada por la Socit franaise danesthsie et ranimation (SFAR)
en 1996, en este pas se realizan anualmente cerca de 7 900 000
anestesias por intervenciones quirrgicas, exploraciones
endoscpicas, actos de radiologa intervencionista y actos obsttricos [10].
La consulta de anestesia forma parte de la evaluacin y la
preparacin preoperatoria del paciente. Es un elemento
esencial de la seguridad anestsica, puesto que los datos
obtenidos en esta consulta permiten elegir la tcnica anestsica y los cuidados perioperatorios ms adecuados al estado
clnico del paciente y al procedimiento programado [20, 42, 65, 67].
Francia es el nico pas occidental en el que la consulta preanestsica, realizada varios das antes de una intervencin
quirrgica programada, es obligatoria. En los Estados Unidos y en el Reino Unido, por ejemplo, la consulta el mismo
da de la intervencin es una modalidad aceptada por las

Jean-Pierre Haberer : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service danesthsie-ranimation chirurgicale, Htel-Dieu, 1, place du Parvis Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France.

instancias profesionales [68, 69]. Sin embargo, los pases anglosajones (Estados Unidos, Canad, Australia) estn descubriendo las ventajas de una evaluacin preoperatoria a distancia de la intervencin, en centros especializados, y han
desarrollado el concepto de medicina perioperatoria, que es
el equivalente del papel que desempea el anestesilogo
francs desde hace ms de diez aos [11, 19, 25, 39, 41, 63].
La consulta preanestsica debe ser efectuada por un anestesilogo. Cada equipo debe establecer las modalidades de la
consulta preanestsica [82]. Es aconsejable redactar los procedimientos que definen su organizacin. El desarrollo de la consulta se optimiza si el paciente ha completado previamente un
cuestionario que le ha entregado o enviado el secretariado que
administra las citas o le ha proporcionado el cirujano [11, 65].
En las intervenciones programadas, la consulta preanestsica debe realizarse varios das antes de la anestesia. El perodo entre esta consulta y la anestesia debe tener en cuenta el
estado clnico del paciente y la importancia de la intervencin quirrgica. Este lapso debe ser suficiente para permitir
la eventual realizacin de exploraciones complementarias y
establecer o modificar un tratamiento mdico para mejorar o
estabilizar el estado clnico del paciente. La consulta no dispensa de la realizacin de la visita preanestsica la vspera o
la maana del da de la intervencin.

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Consulta preanestsica

La organizacin de la consulta preanestsica debe tener en

cuenta las exigencias del paciente (trayectos mltiples, exmenes complementarios) y los imperativos de seguridad de
la anestesia.
Debido al gran nmero de pacientes, la consulta preanestsica debe permitir una utilizacin ptima del tiempo que el
mdico anestesilogo dedica a esta actividad. Para facilitar
la organizaciin de estas consultas, es aconsejable que el
equipo de anestesia cuente con estructuras adecuadas (locales, secretariado, disponibilidad rpida de la historia clnica,
posibilidades de realizacin de exmenes complementarios).
Es conveniente que exista una estrecha coordinacin con el
cirujano. Se aconseja que el anestesilogo tenga a su disposicin la historia clnica del paciente durante la consulta. El
cirujano tendra que precisar de manera sistemtica la afeccin causal, el tipo de intervencin previsto y las eventuales
dificultades quirrgicas [64, 66].
Los principales objetivos de la consulta preanestsica se
resumen en el cuadro I.
Los datos de la consulta deben anotarse en una hoja de anestesia que se integra en la historia clnica del paciente y que el
mdico que practica la anestesia debe consultar [65]. En el
futuro, la historia clnica informatizada facilitar la transmisin y la clasificacin de estas informaciones [30].
Es aconsejable proporcionar a cada paciente, despus de una
operacin con anestesia, un informe que indique los medicamentos administrados y los eventuales incidentes. La
generalizacin de este tipo de informe, permitira reducir la
duracin de una consulta preanestsica ulterior y facilitar la
obtencin de datos sobre una anestesia anterior. Sin embargo, no dispensa al anestesilogo de consultar a su colega que
ha operado precedentemente al paciente o bien la historia
anterior de ste.

Principios generales
La consulta preanestsica debe realizarse en un ambiente
tranquilo. El paciente se siente seguro cuando percibe una
actitud entusiasta y atenta por parte del anestesilogo [70, 71, 87].
Cualesquiera que sean el paciente y el acto quirrgico previsto, la consulta debe comprender las siguientes etapas [8, 20, 68, 69]:
la anamnesis, que permite precisar los principales acontecimientos anestsicos, los trastornos funcionales y los tratamientos en curso;
el examen clnico;
el manejo psicolgico;
la eleccin de los exmenes complementarios en funcin
de las informaciones precedentes y de la intervencin;
la eleccin del tipo de anestesia;
la informacin.
En ciertas ocasiones, el anestesilogo que realiza la consulta
preanestsica no es el que practicar la anestesia. Esto puede
ocurrir tanto no slo dentro de un mismo hospital, sino tambin cuando el paciente vive lejos del lugar donde se efectuar la intervencin quirrgica. En este caso, se transmitirn por
escrito las conclusiones de la consulta preanestsica al anestesilogo que participar en la operacin, quien que se presentar al paciente con motivo de la visita preanestsica.

Antecedentes
La anamnesis precisa la causa de la intervencin. Se analizan
los antecedentes familiares y personales. Aunque es excepcional, el hallazgo de incidentes y accidentes anestsicos o
quirrgicos en el entorno familiar justifica un interrogatorio
ms profundo.
2

Anestesia

Cuadro I. Objetivos de la consulta preanestsica.

Obtener los datos del paciente para la historia clnica
Evaluar los riesgos ligados al paciente y al tipo de ciruga
Optimizar el estado clnico por adaptacin de los tratamientos farmacolgicos
Seleccionar los exmenes complementarios
Seleccionar la tcnica anestsica; sobre todo en caso de anestesia locorregional
Informar: tcnica anestsica, complicaciones, transfusin sangunea, analgesia postoperatoria, prevencin de la enfermedad tromboemblica
Obtener el consentimiento informado del paciente
Tratar la ansiedad mediante la informacin y la premedicacin

Los antecedentes personales deben detallar las intervenciones quirrgicas y las anestesias anteriores (tipo de anestesia,
antecedentes de intubacin), los antecedentes transfusionales y los tratamientos mdicos en curso. No hay que olvidar
de interrogar al paciente sobre la toma prolongada de tranquilizantes y la toma ocasional de aspirina, tratamientos
cuando rellenan el cuestionario.
En las mujeres, deben detallarse los antecedentes obsttricos.
En aquellas en edad frtil, se aconseja realizar una prueba
del embarazo y, tras solicitar su autorizacin, practicar eventualmente una prueba de embarazo.
Es preciso investigar la presencia de atopia (eccema, rinitis,
asma alrgico) y de alergia medicamentosa o alimentaria. La
descripcin que el paciente hace de los sntomas suele permitir descartar el diagnstico de alergia. En caso de duda,
puede justificarse la realizacin de un estudio inmunoalrgico preanestsico, preferentemente en un centro especializado [40]. Con excepcin de un antecedente comprobado de
alergia a un medicamento anestsico o a un adyuvante
(ltex, soluciones coloidales), el terreno atpico y los dems
antecedentes alrgicos no parecen aumentar la frecuencia de
las reacciones anafilactoides intraanestsicos.
En muchos pases, el nmero de pacientes examinados en la
consulta preanestsica que ya han sido sometidos anteriormente a una o varias anestesias aumenta constantemente. En
ellos, es til informarse sobre los eventuales incidentes,
como las nuseas y los vmitos postoperatorios, la intensidad del dolor postoperatorio y los medios teraputicos utilizados, la somnolencia postoperatoria o un despertar agitado. Los principales factores de riesgo de la aparicin de nuseas y vmitos son la edad temprana, el sexo femenino,
sobre todo durante la menstruacin, los antecedentes de
nuseas y vmitos postoperatorios y de mal de transportes,
la anestesia general, la duracin prolongada de la anestesia,
el tipo de ciruga y los dolores postoperatorios intensos [6, 76].
En caso de anestesia ambulatoria, es til precisar el tipo de
vivienda del paciente, la distancia hasta su domicilio, su
entorno social y, en el caso de las personas ancianas, su
grado de autonoma.

Signos funcionales
La anamnesis busca la existencia de trastornos funcionales,
precisa su tipo, su fecha de aparicin, su frecuencia, as como
sus circunstancias de aparicin (en reposo, al esfuerzo) y la
incapacidad funcional que acarrean.
Debido a la frecuencia de las complicaciones cardiorrespiratorias perioperatorias, en la anamnesis debe insistirse en los
eventuales sntomas respiratorios y cardacos. En caso de
asma o bronquitis crnica obstructiva, hay que precisar el
grado de obstruccin bronquial. La repercusin funcional
en el aparato cardiovascular se evala mediante la clasificacin de la New York Heart Association (NYHA). La evaluacin cardiovascular se trata en un captulo especfico [49]. Es

Anestesia

Consulta preanestsica

importante tener en cuenta que la presencia de sntomas

funcionales que limitan los actos de la vida cotidiana indica
una disminucin considerable de las reservas funcionales
cardiorrespiratorias.
En el paciente anciano, la exploracin evala la integridad
de sus funciones intelectuales y su voluntad de curarse.

Examen clnico
La exploracin somtica, simple y sistemtica u orientada
hacia ciertos aparatos, de acuerdo con los datos de la anamnesis, permite apreciar el estado fsico del paciente. Algunos
elementos son especficos del examen preoperatorio:
la bsqueda de una dificultad de intubacin [13, 29];
la apreciacin del estado de la dentadura (aparatos dentales, dientes con espigo, reconstrucciones dentales); las fracturas dentales son una complicacin frecuente de la anestesia; no es obligatorio retirar sistemticamente las prtesis
dentales, sobre todo si el paciente posee prtesis parciales
mantenidas mediante dientes aislados que corren el riesgo
de lesionarse durante la intubacin o el mantenimiento de la
permeabilidad de las vas areas superiores;
la apreciacin del estado de la red venosa: facilidad de la
puncin venosa, antecedentes de ciruga de un miembro,
secuelas locales, como por ejemplo, un edema crnico
secundario a un vaciado ganglionar del hueco axilar o a
radioterapia;
la bsqueda de factores generales y locales (vrices de los
miembros inferiores) que favorezcan las complicaciones
tromboemblicas; la evaluacin del riesgo de enfermedad
tromboemblica postoperatoria tiene en cuenta los factores
relacionados con el paciente y factores relacionados con el
tipo de ciruga; para estos factores se identifican tres niveles
de riesgo (nivel 1 = riesgo bajo; nivel 2 = riesgo moderado;
nivel 3 = riesgo alto); en el cuadro II se presenta un ejemplo
de definicin de estos niveles de riesgo para la ciruga general; los modos de prevencin de la enfermedad tromboemblica se definen teniendo en cuenta el nivel de riesgo relacionado con el paciente y con el tipo de ciruga [18]; se han
publicado protocolos de profilaxis de la enfermedad tromboemblica postoperatoria;
la bsqueda de una arteriosclerosis de las arterias ceflicas, especialmente por auscultacin del trayecto de las arterias cartidas para detectar un soplo; ste puede justificar
una exploracin mediante ecografa Doppler de los troncos
arteriales supraarticos y precisa un posicionamiento intraoperatorio cuidadoso de la cabeza;
la existencia de reumatismo degenerativo o de neuropatas perifricas que requieran ciertas precauciones al instalar
al paciente en la mesa de operaciones;
el estado cutneo local y las eventuales dificultades anatmicas, cuando se prev una anestesia locorregional.
En funcin de los antecedentes del paciente y de los resultados de la exploracin clnica y de los exmenes complementarios, puede ser necesario solicitar una consulta especializada o modificar un tratamiento durante el perodo preoperatorio. En algunos casos, si se piensa que es conveniente
modificar la programacin de la intervencin, es preciso discutir este punto con el cirujano.
En resumen, la consulta preanestsica permite definir la
estrategia de los cuidados perioperatorios (cuadro III).
INTOXICACIN ALCOHLICA CRNICA

El alcoholismo crnico es difcil de detectar, excepto en los

casos en los que resulta evidente al examinar al paciente. Es
indispensable realizar un interrogatorio dirigido [1]. Entre los
cuestionarios que existen para la deteccin del alcoholismo
crnico, la puntuacin CAGE (chronic alcoholism general eva-

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luation) se basa en cuatro preguntas simples y en la determinacin de marcadores biolgicos, sobre todo el volumen corpuscular medio (VCM) y la concentracin de -glutamiltransferasa plasmtica (GT) [78] (cuadro IV). Los marcadores
biolgicos detectan el alcoholismo crnico, pero no la dependencia al alcohol, que expone al sndrome de abstinencia
alcohlica en el perodo postoperatorio. El delirium tremens,
la forma ms grave del sndrome de abstinencia, puede prevenirse mediante la deteccin y el tratamiento precoz de los
primeros sntomas. Por otra parte, el alcoholismo crnico
aumenta el riesgo de las otras complicaciones postoperatorias, principalmente las infecciones, las complicaciones cardiovasculares y los sndromes hemorrgicos.
TABAQUISMO

Si bien el tabaco favorece la bronquitis crnica, no todos los

fumadores padecen esta afeccin. Sin embargo, la frecuencia
de las complicaciones pulmonares postoperatorias aumenta
en el fumador, incluso cuando no existen signos comprobados de bronquitis crnica [85]. Estas complicaciones se explican por cuatro mecanismos esenciales: aumento de las secreciones traqueobronquiales, disminucin de su eliminacin
por interferencia con la fisiologa mucociliar, broncoconstriccin y anomalas en las pequeas vas areas perifricas. El
tabaco tiene tambin un efecto inmunodepresor. El riesgo
depende, no obstante, del grado de intoxicacin tabquica y
del tipo de ciruga. En caso de intervencin supraumbilical,
la presencia de una broncoconstriccin crnica (disminucin
del volumen espiratorio mximo en el primer segundo
(FEY1) y disminucin del cociente FEV1/capacidad vital) es
un factor favorecedor de la aparicin de complicaciones respiratorias postoperatorias.
El tabaco, que se asocia frecuentemente al alcohol, puede
perturbar la farmacocintica de numerosos frmacos debido
a su efecto inductor de las enzimas hepticas.
Las conclusiones respecto a la abstinencia preoperatoria del
tabaco son las siguientes: una interrupcin de 12 a 24 horas
tiene efectos beneficiosos sobre la funcin cardiovascular,
por disminucin de la concentracin sangunea de carboxihemoglobina; si la interrupcin es de algunos das, mejora la
fisiologa mucociliar; con 1 o 2 semanas de abstinencia, disminuye la hipersecrecin traqueobronquial; se necesita una
interrupcin de 4 a 6 semanas para disminuir la frecuencia
de las complicaciones respiratorias postoperatorias; una abstinencia de 6 a 8 semanas tiene un efecto favorable en el
metabolismo heptico de los frmacos y las modificaciones
inmunitarias.

Tratamientos en curso
INTERFERENCIAS MEDICAMENTOSAS

Los pacientes examinados en la consulta preanestsica

siguen con frecuencia tratamientos mdicos de larga duracin. A los medicamentos prescritos, se debe aadir la automedicacin (tranquilizantes, aspirina, laxantes, etc.), que el
paciente suele omitir indicar. Tampoco hay que olvidar los
frmacos administrados por va local (cutnea, inhalacin,
colirios), que se absorben y pueden dar lugar a interferencias
medicamentosas.
Los tratamientos mdicos exponen a dos riesgos potenciales:
las interferencias farmacolgicas con los frmacos anestsicos y las interferencias con los mecanismos fisiolgicos
de adaptacin a la anestesia y al acto quirrgico (posiciones
operatorias, variaciones volmicas rpidas, compresiones o
pinzamientos vasculares);
el desequilibrio de la afeccin tratada en caso de interrupcin brusca del medicamento.
3

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Anestesia

Cuadro II. Profilaxis de la enfermedad tromboemblica postoperatoria. Se presenta como ejemplo la ciruga general y digestiva en el
adulto. Definicin de los tres niveles de riesgo ligados al tipo de ciruga y al paciente.
Nivel de riesgo

Riesgos ligados a la ciruga

Ciruga no neoplsica, por ejemplo:

apendicectoma simple
tratamiento de hernia inguinal y crural
esfago: megaesfago, divertculo, etc.
ciruga parietal
proctologa
colecistectoma
hernia hiatal
ciruga de cuello
ciruga de partes blandas
Las disecciones amplias, hemorrgicas o
de duracin anormalmente prolongada hacen pasar
las intervenciones de riesgo quirrgico 1 a riesgo
quirrgico 2.

Nivel
de riesgo

Evaluacin del riesgo tromboemblico

Riesgo ligado al enfermo

Riesgo
Riesgo
Riesgo
relacionado + relacionado =
tromboemblico
con la ciruga con el enfermo

ausencia de factor de riesgo tromboemblico

aparte de la edad (b)

Bajo

Moderado
apendicectoma complicada
ciruga de las enfermedades inflamatorias
o infecciosas del intestino delgado o del colon

2
Las disecciones amplias, hemorrgicas o de duracin
anormalmente prolongada hacen pasar las intervenciones
de riesgo quirrgico 2 a riesgo quirrgico 3.
Ciruga neoplsica:
vescula, vas biliares
estmago
esfago
pncreas
intestino delgado, colon, recto
esplenectoma
ciruga de las glndulas suprarrenales
con hipercorticismo

edad > 40 aos (a, b)

anticoncepcin oral por estro-progestgenos (a)
cardiopatia descompensada (a)
vrices (a)
infeccin preoperatoria generalizada
o localizada aguda
postparto (1 mes) (a)
obesidad (a)
El riesgo aumenta en presencia de varios factores
de riesgo.

cncer actual o evolutivo (a)

antecedente tromboemblico (a)
parlisis de los miembros inferiores (a)
(tras accidente vascular cerebral, por ejemplo)
sndrome mieloproliferativo (a)
(a):
hipercoagulabilidad :
dficits conocidos en protena C y S,
en AT III (a),
resistencia a la protena C activada (a)
anticoagulante circulante (a)
anticuerpos antifosfolpidos (a)
(a)
Validado en la literatura; (b) El factor de riesgo
edad > 40 aos no debe ser tenido en cuenta para
evaluar el riesgo tromboemblico en la ciruga menor
(nivel de riesgo quirrgico 1).

Tanto para el riesgo ligado a la ciruga como para el riesgo ligado al propio enfermo se han definido tres niveles
de riesgo de intensidad creciente (1 a 3).

1
Alto

2
3

La evaluacin se realiza teniendo en cuenta el riesgo

relacionado con el tipo de intervencin y los riesgos
propios del enfermo.

El esquema teraputico recomendado depende del nivel de riesgo, bajo, moderado o alto. Un grupo de expertos, bajo los auspicios del Servicio de evaluacin y calidad de la Assistance Publique Hpitaux de
Paris redact, en 1998, las Recomendaciones para la prctica clnica basndose en la Conferencia de consenso de 1991 [17]. Se han establecido fichas para los principales tipos de ciruga (editadas por el Servicio
de evaluacin y calidad, Direccin de la poltica mdica, Assistance Publique-Hpitaux de Paris).

Cuadro III. Cuidados perioperatorios cuya estrategia se define

en la consulta preanestsica.

Medicacin preanestsica
Prevencin de la enfermedad tromboemblica
Prevencin y tratamiento del dolor postoperatorio
Profilaxis antibitica
Transfusin sangunea
Monitorizacin
Tipo de vigilancia postoperatoria

Las potenciales interferencias medicamentosas intranestsicas son numerosas, pero los accidentes graves son excepcionales [34, 88]. Por el contrario, la interrupcin repentina de cier4

tos medicamentos, como los frmacos de accin cardiovascular, expone al paciente a un efecto rebote y a accidentes,
como las crisis hipertensivas y la isquemia miocrdica.
Durante la consulta preanestsica, el anestesilogo debe
verificar el cumplimiento del tratamiento y precisar, preferentemente por escrito, que ste debe proseguirse, a menudo
hasta la maana del da de la intervencin. Esto es particularmente importante en caso de ciruga ambulatoria.
El anlisis de todos los tipos de medicamentos sobrepasa los
lmites de este artculo; el lector puede remitirse a revisiones
sobre este tema [34, 88]. Los medicamentos implicados con ms
frecuencia en complicaciones anestsicas son los frmacos
cardiovasculares y los frmacos que actan sobre el sistema
nervioso central. Entre estos ltimos, los accidentes ms

Consulta preanestsica

Anestesia

Cuadro IV. Cribado del alcoholismo crnico y de la dependencia

al alcohol, y conducta a seguir en el medio quirrgico (segn Spies
y Rommelspacher [78]).
Cribado
Antecedentes y exploracin fsica
Cuestionario CAGE (Chronic Alcoholism General Evaluation) relativo a los
hbitos alcohlicos:
Ya ha sentido la necesidad de disminuir su consumo de alcohol?
Ya le ha hecho notar su entorno que consume demasiado alcohol?
Ha tenido alguna vez la impresin de que bebe demasiado?
Ya ha sentido la necesidad de beber alcohol por la maana para sentirse en forma?
Marcadores biolgicos: -glutamiltransferasa, volumen corpuscular
medio
Conducta a seguir
Si CAGE 3 o CAGE 2 y al menos un marcador positivo: necesidad de
instaurar un tratamiento preventivo preoperatorio o inmediatamente postoperatorio
Si CAGE < 2 pero hay dos marcadores positivos:
Volver a realizar una evaluacin (antecedentes, cuestionario relativo a los
hbitos alcohlicos)
Prever un tratamiento preventivo preoperatorio o inmediatamente postoperatorio

serios se han descrito con los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) no selectivos. Los inhibidores selectivos de la
monoaminoxidasa B (MAO-B) no presentan los mismos
inconvenientes. En general, los medicamentos antidepresivos pueden continuarse durante el perodo preoperatorio
inmediato. Si es necesario, una consulta con el psiquiatra
permitir adaptar el tratamiento.
Todos los tratamientos de accin cardiovascular deben mantenerse hasta la vspera o la maana de la intervencin. En el
caso de los inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina de vida media larga (por ejemplo, captopril)
utilizados como antihipertensivos, se aconseja interrumpir
el tratamiento de 12 a 36 horas antes de la induccin anestsica si se trata de ciruga mayor.
ANTICONCEPCIN ORAL Y TRATAMIENTO
HORMONAL DE LA MENOPAUSIA

La anticoncepcin oral no aumenta de manera pronunciada

las complicaciones tromboemblicas postoperatorias. Es un
factor favorecedor, sobre todo si se asocia a otros factores, tales
como la obesidad, las vrices de los miembros inferiores, los
antecedentes familiares de flebitis y los dficits constitucionales del factor que se opone a la coagulacin, como la resistencia a la protena C activada debida a la mutacin que ocasiona el defecto denominado factor V Leiden. La influencia de la
composicin del anticonceptivo oral, dosis baja de estrgenos
y naturaleza del progestgeno, es controvertida [23, 32, 45].
El riesgo de enfermedad tromboemblica aumenta levemente con el tratamiento de reemplazo hormonal de la menopausia [56].
Es preciso tener en cuenta estos riesgos a la hora de elegir el
tratamiento profilctico perioperatorio de la enfermedad
tromboemblica.
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

El riesgo hemorrgico intraoperatorio y postoperatorio relacionado con la toma de antiagregantes plaquetarios se evala
de diversas maneras. Este riesgo es moderado para el cido
acetilsaliclico y mayor para la ticlopidina y el clopidogrel. El
efecto inhibidor de los antiagregantes plaquetarios es irreversible y la normalizacin de la funcin hemosttica plaquetaria
requiere la formacin de nuevas plaquetas, es decir, de 5 a 8

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das. Los antiagregantes plaquetarios aumentan el tiempo de

sangra. Sin embargo, las variabilidades interindividuales y
metodolgicas de esta prueba son demasiado grandes como
para poder utilizarla en la evaluacin del riesgo hemorrgico
intraoperatorio. Excepto en casos concretos, no se recomienda
realizar esta prueba en los pacientes sometidos a un tratamiento con antiagregantes plaquetarios.
En caso de intervenciones con alto riesgo hemorrgico o de
anestesia locorregional, el tratamiento con antiagregantes plaquetarios deben interrumpirse por lo menos 5 das antes de la
operacin. A veces, el tratamiento con antiagregantes puede
suspenderse durante el tiempo de la intervencin, sin necesidad de recurrir a la heparina. En algunos casos, se preconiza
la sustitucin por flurbiprofeno, en la dosis de 100 mg/24 h,
en pacientes en los que se precisa cierta accin antiagregante
plaquetaria. No obstante, esta actitud no ha sido validada por
un estudio cientfico irrefutable.
Cuando el riesgo de accidente tromboemblico es grande
(vlvula cardaca mecnica, sobre todo en posicin artica,
endoprtesis coronaria, accidente isqumico cerebral), se
debe instaurar un tratamiento anticoagulante eficaz con
heparina.
En ciertos casos, el cirujano acepta operar a un paciente sin
interrumpir el tratamiento con antiagregantes plaquetarios.
En los casos difciles, la discusin entre el cirujano y el neurolgo o el cardilogo permite determinar la mejor estrategia
teraputica.
Los antiinflamatorios no esteroides tienen un efecto antiagregante plaquetario moderado y, la mayora de las veces,
no es necesario prever una interrupcin del tratamiento de
ms de 12 a 24 horas.
TRATAMIENTO CON ANTIVITAMINAS K

El mantenimiento del tratamiento con una antivitamina K

expone a un riesgo hemorrgico grande. Cuando es necesario continuar el tratamiento anticoagulante, la actitud vara
de acuerdo con la importancia de la operacin. En intervenciones superficiales o de ciruga menor, el cirujano puede
estar de acuerdo con la continuacin del tratamiento, adaptando eventualmente su tcnica. Esto sucede, por ejemplo,
en las extracciones dentales [84] o la operacin de cataratas,
que puede practicarse con anestesia local. Sin embargo, en la
mayora de las intervenciones es necesario suspender las
antivitaminas K y sustituirlas por heparina. La eleccin entre
heparina convencional o heparina de bajo peso molecular,
las dosis y el ritmo de administracin dependen de la indicacin del tratamiento anticoagulante.

Ansiedad y evaluacin psicolgica

La difusin de la informacin para el pblico en general y la
repercusin en los medios de comunicacin de algunos accidentes anestsicos han contribuido a la identificacin de la
anestesia y de sus especificidades [52, 75, 80]. Los pacientes suelen expresar temores y angustia con respecto a la anestesia.
La angustia es un malestar psquico y fsico que nace de la
sensacin de peligro inmediato y se caracteriza por un temor
difuso, que puede ir de la inquietud al pnico. La ansiedad
puede ser una caracterstica constitucional de la personalidad del paciente (ansiedad-rasgo) o bien ser causada por el
acto quirrgico (ansiedad-estado). La ansiedad generada
por la anestesia y la ciruga no tiene necesariamente un
impacto negativo en el perodo perioperatorio y, en cierta
medida, se trata de una disposicin psicolgica normal que
permite al paciente afrontar mejor la intervencin. Los estudios clnicos han puesto en evidencia la dificultad para apreciar, durante la consulta preanestsica, el grado de ansiedad
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Consulta preanestsica

del paciente, dado que aunque los pacientes pueden manifestar ansiedad durante la anamnesis, los ms introvertidos
suelen reprimirla [12, 21, 43, 44, 50, 51, 53, 55, 58, 74, 77].
El tipo y el grado de ansiedad se determinan mediante pruebas especficas. La prueba de referencia se basa en la escala
de Spielberger (Spielberger state-trait anxiety inventory o
STAI), pero es demasiado compleja para utilizarla rutinariamente y se reserva para la investigacin [53, 55]. Este cuestionario evala la ansiedad vinculada a la personalidad del
paciente (ansiedad-rasgo) y la ansiedad relacionada con el
contexto quirrgico (ansiedad-estado). Se han propuesto
otras pruebas, algunas de las cuales han sido establecidas
especficamente para la anestesia. Las ms utilizadas son la
Hospital anxiety and depression scale (HAD) [51], la Amsterdam
preoperative anxiety and information scale (APAIS) [44] y la escala visual analgica. La escala APAIS se basa en un cuestionario simplificado que comprende seis preguntas, cuatro de
las cuales evalan la ansiedad y dos, el deseo de informacin
(cuadro V). Los resultados de esta prueba simple concuerdan
bastante bien con los de una puntuacin validada, como la
de Spielberger. La escala visual analgica (EVA), como la
empleada para evaluar el dolor, puede ser de utilidad, a
pesar de ser menos precisa para valorar la ansiedad; algunos
estudios han constatado una buena correlacin con las pruebas ms complejas. As, un valor de EVA > 60 mm (en una
escala de 0 a 100 mm) indica una ansiedad inhabitual que es
preciso tener en cuenta [7].
A menudo, el anestesilogo evala de una manera imperfecta la ansiedad del paciente y por consiguiente, es frecuente
que exista discordancia entre la valoracin de la ansiedad
por parte del mdico y el grado de ansiedad expresado por
el paciente. Adems, en el paciente suelen confundirse los
temores causados por la ciruga y los relacionados con la
anestesia [52]. En general, la ansiedad que se expresa en la consulta es mayor en las mujeres [12, 53], pero esto no se observa de
manera sistemtica en todos los estudios. No existe relacin
directa entre la gravedad de la afeccin, la importancia de la
intervencin y el grado de ansiedad. El impacto de la enfermedad sobre la vida familiar y social del paciente, influye en
la ansiedad preoperatoria. Los antecedentes de anestesia disminuyen ligeramente la ansiedad. La espera, la maana de
la intervencin, aumenta la ansiedad [58]. Segn el estudio
considerado, la concordancia entre las evaluaciones de la
ansiedad realizadas durante la consulta preanestsica y la
maana de la intervencin fue buena [44] o aleatoria [58].
Los miedos que suelen expresarse en encuestas, mediante
cuestionarios o interrogatorios, se refieren al dolor postoperatorio, al temor de no dormirse durante la operacin, al
temor de revelar informaciones de la vida privada, a las nuseas y los vmitos, y a la espera antes de la intervencin [50].
En la prctica, no es realista preconizar el uso sistemtico de
pruebas para apreciar el grado de ansiedad del paciente. La

Cuadro V. Puntuacin de evaluacin de la ansiedad preoperatoria Amsterdam preoperative anxiety and information scale
(APAIS). Esta puntuacin incluye seis preguntas a las que el
paciente debe responder segn una escala de 5 puntos, de 1 = absolutamente no a 5 = enormemente. Cuatro preguntas evalan la
ansiedad en relacin con la anestesia y la intervencin (puntuacin total de 4 a 20) y dos preguntas se refieren a la demanda de
informacin (puntuacin total de 2 a 10) (segn Moerman et al [53]).
Estoy inquieto con respecto a la anestesia
Pienso continuamente en la anestesia
Me gustara recibir una informacin lo ms completa posible con respecto
a la anestesia
Estoy inquieto con respecto a la intervencin
Pienso continuamente en la intervencin
Me gustara recibir una informacin lo ms completa posible con respecto
a la intervencin

Anestesia

utilizacin de la escala visual analgica es una solucin

aceptable. La actitud emptica y atenta del mdico anestesilogo y la informacin que se proporciona al paciente juegan un papel esencial para apaciguar los eventuales temores, expresados o no. Ciertos tipos de ciruga que conciernen
a la propia imagen del paciente pueden necesitar un manejo
psicolgico particular. La consulta puede tener un efecto
tranquilizador, sobre todo si es la primera anestesia en la
vida del paciente. Si la personalidad y el nivel sociocultural
del paciente lo permiten, el anestesilogo debe establecer
con l una relacin de confianza, darle un papel activo y
hacerle participar en las decisiones teraputicas.

Exmenes complementarios
La necesidad de racionalizar la prescripcin de los exmenes
complementarios se ha impuesto de manera progresiva [2, 4, 15,
31, 33, 59, 81]
. En efecto, numerosos estudios han demostrado que
los exmenes sistemticos o rutinarios practicados en
pacientes asintomticos rara vez detectan anomalas que
tengan un impacto sobre el perodo perioperatorio. Estos
exmenes no alcanzan los dos objetivos principales: la modificacin eventual de la tcnica anestsica y la previsin de las
complicaciones postoperatorias.
Con frecuencia, estos exmenes se solicitan debido al temor
de una demanda judicial, no existe ninguna obligacin contractual del mdico anestesilogo.
Los lmites y los inconvenientes de los exmenes complementarios sistemticos se discuten y analizan desde hace
unos quince aos. El lector puede remitirse a las revisiones
generales sobre este tema [2, 33, 68]. En Francia, las organizaciones profesionales y cientficas de anestesia y reanimacin se
han pronunciado por una prescripcin selectiva de los exmenes complementarios [2, 65].
La Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant
(ANAES) ha analizado numerosas publicaciones cientficas
relativas a la prescripcin de los exmenes complementarios
y ha publicado una sntesis de sus conclusiones en forma de
recomendaciones [2]. Se trata de proposiciones que pueden
adaptarse en funcin del tipo de ciruga.
Las recomendaciones de la ANAES son el resultado de un
consenso de los mdicos franceses de esta especialidad (ver
anexo). El cuadro VI propone un protocolo de prescripcin de
los exmenes complementarios en el paciente ASA 1.
La prescripcin de los exmenes complementarios en el
momento de la consulta preanestsica es la solucin ms
lgica. Debido a problemas de organizacin, esta actitud no
siempre es posible. Si los exmenes se efectan antes de la
consulta, para no perpetuar el estudio sistemtico, es indispensable que el anestesilogo y el cirujano redacten protocolos de prescripcin en funcin de la edad del paciente, sus
antecedentes y la naturaleza de la intervencin.
La realizacin de algunas pruebas, como la serologa para el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), est supeditada a la informacin y el consentimiento del paciente.
PRUEBAS DE HEMOSTASIA

Las pruebas de hemostasia han dado lugar a debates muy

apasionados [4, 33]. En principio, la anamnesis detecta las anomalas de la hemostasia en el adulto. Sin embargo, para ser
fiable, el cuestionario debe ser relativamente largo y complejo. El cuadro VII presenta un ejemplo de cuestionario.
Si se efectan pruebas de hemostasia, la tasa de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) y
el recuento de plaquetas suelen ser suficientes. Cabe recordar que un alargamiento del TTPA no se asocia obligatoriamente a un riesgo hemorrgico; por ejemplo, el dficit

Consulta preanestsica

Anestesia

Cuadro VI. Protocolo de prescripcin de las exploraciones complementarias en el paciente ASA1.

Edad (aos)
Menos de 40
40 a 50
50 a 60
Ms de 60

Hombre

Mujer

Ninguno
ECG
ECG
ECG
Radiografa de trax*
Glucemia*
Hematcrito o hemoglobina*
Creatinina*
Ionograma sanguneo*

Prueba de embarazo?
Prueba de embarazo?
ECG
ECG
Radiografa de trax*
Glucemia*
Hematcrito o hemoglobina*
Creatinina*
Ionograma sanguneo*

* Estas exploraciones no estn recomendadas de manera sistemtica por la Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES) francesa. Se realizan teniendo en cuenta la
edad y el tipo de intervencin. ECG: electrocardiograma.

Cuadro VII. Cuestionario propuesto para la deteccin de una

anomala de la hemostasia por el grupo de expertos de la Agence
nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES) [2].
Preguntas de tipo A
Ha sangrado el paciente ms de 24 horas o ha necesitado una transfusin
sangunea despus de una intervencin quirrgica menor (circuncisin,
amigdalectoma)?
Se ha producido una hemorragia prolongada despus de una extraccin
dental o una recidiva hemorrgica pasadas 24 horas?
Existen antecedentes de hematuria inexplicada?
Ha consumido el paciente, en las 2 semanas precedentes, medicamentos
con actividad antiagregante plaquetaria (aspirina, ticlopidina, clopidogrel)?
Pone la exploracin fsica en evidencia equimosis anormales, petequias,
signos de malnutricin o malabsorcin, signos de enfermedad heptica o
hematolgica?
Preguntas de tipo B
Se han producido los incidentes precedentes en los padres o en los varones del lado materno?
Existen equimosis fciles sin causa aparente?
Ha sido necesario en una epistaxis un taponamiento quirrgico para asegurar la hemostasia?
Sangran los sitios de puncin venosa ms de 15 minutos tras la aplicacin
del apsito?
Ha sido el paciente advertido anteriormente de una tendencia anormal al
sangrado?
Una respuesta positiva a las pregunta del tipo A o dos respuestas positivas a las preguntas del tipo B indican una historia clnica positiva de trastorno de la hemostasia.

constitucional de factor XII o la presencia de anticoagulante

lpico circulante aumentan el riesgo trombtico y no el riesgo hemorrgico.
El tiempo de sangra es un indicador de la hemostasia primaria al explorar los trastornos cuantitativos y cualitativos
de las plaquetas, el factor Von Willebrand y las anomalas
vasculares. Sin embargo, la interpretacin de los resultados
de este examen es difcil debido a la variabilidad de las
zonas de normalidad y a la dificultad de estandarizar su
prctica. Por consiguiente, no es un examen de rutina, sino
que se reserva a algunos casos particulares, y es preciso confiar su realizacin a un laboratorio competente.
En ausencia de signos de alarma, la anestesia locorregional
no justifica la realizacin de pruebas de hemostasia.

Informacin del paciente

La evolucin de la mentalidad y, en muchos pases, las obligaciones reglamentarias han hecho de la informacin del
paciente un elemento clave de las relaciones contractuales
paciente-mdico.
El objetivo de esta informacin es permitir al paciente que
haga una eleccin fundamentada, para que pueda rechazar
o aceptar el tratamiento propuesto.

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La informacin en forma escrita no dispensa de una informacin verbal; ambas son complementarias y su contenido
debe estar adaptado a la situacin clnica.
La informacin debe ser sencilla, inteligible y fidedigna. Si
bien no puede ser exhaustiva, debe permitir evitar cualquier
malentendido y ayudar al paciente a comprender el objetivo
mdico perseguido y los procedimientos que se le proponen.
El contenido de la informacin es objeto de discusiones, pero
debera incluir los siguientes elementos [3, 14, 23, 35, 36, 48, 65]:
el enunciado esquemtico de la intervencin proyectada
y el control de que el paciente lo comprende de manera suficiente;
la tcnica anestsica propuesta y su descripcin resumida, sobre todo en caso de anestesia locorregional; asimismo,
si es necesario, los principales argumentos de la eleccin
entre una anestesia general y una anestesia locorregional;
los incidentes y los accidentes potenciales [73], que incluyen
los riesgos graves definidos como aquellos que, por su naturaleza, pueden tener consecuencias mortales o invalidantes, e
incluso importantes consecuencias estticas, teniendo en cuenta sus repercusiones psicolgicas o sociales; todos estos riesgos
deben mencionarse, incluso aquellos que son excepcionales.
las modalidades de ayuno preanestsico, tanto para una
anestesia locorregional como para una anestesia general;
la eventual medicacin preanestsica, su objetivo y las
consecuencias sobre la vigilancia y la reactividad;
las modalidades de la vigilancia postanestsica: en la sala
de recuperacin anestsica, en la unidad de vigilancia intensiva e incluso en la sala de reanimacin;
si el mdico que efecta la consulta prev que no ser l
mismo quien practique la anestesia, debe comunicar esto al
paciente y precisarle que el anestesilogo que llevar a cabo
este acto le ver antes de la intervencin, despus de consultar su historia clnica;
cuando se prev la eventualidad de una transfusin sangunea: informacin pretransfusional detallada;
para todas aquellas intervenciones que se acompaan de
un dolor de intensidad media o grande: informacin sobre
las modalidades de analgesia postoperatoria; si se prev una
tcnica de analgesia locorregional, se deber proporcionar
informacin sobre sta; en caso de analgesia controlada por
el paciente, es aconsejable presentar el aparato y su manipulacin en la consulta o en la visita preanestsica.
Al trmino de la entrevista, el anestesilogico debe tomarse
el tiempo para responder a todas las preguntas del paciente.

Caso particular de la transfusin sangunea

En los casos de intervenciones quirrgicas en las que existe

la posibilidad de tener que recurrir a una transfusin de productos sanguneos lbiles, el anestesilogo debe informar de
esta eventualidad al paciente [16, 17, 37]. El hecho de que durante la intervencin pueda tomarse la decisin de transfundir
a un paciente inconsciente, debido a la anestesia, obliga a
difundir la informacin pretransfusional ms extensamente
que en los servicios de medicina. Es preciso mencionar la
posibilidad de recurrir a una transfusin autloga y explicar
esta tcnica. El paciente tiene que saber que, antes de efectuar la transfusin, es necesario realizar una extraccin sangunea para practicar exmenes serolgicos, que incluyen
una serologa para el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) [16].
En el caso particular de los pacientes que rechazan la transfusin, como por ejemplo los testigos de Jehov, es aconsejable que el mdico anestesilogo indique claramente al
paciente dentro de qu lmites se respetar el principio del
consentimiento del paciente [46, 61].
7

Consulta preanestsica

E 36-375-A-05
APLICACIN PRCTICA

Las encuestas de opinin que han analizado las expectativas

de los pacientes en relacin con el contenido y el grado de
informacin sobre la anestesia han sacado a la luz las dificultades del problema. En un estudio, cerca del 80 % de los
pacientes solicitaron informacin, pero el grado de la
demanda, informacin superficial o por el contrario detallada, es muy variable segn el paciente [53, 87]. En general, los
pacientes que ms informacin solicitan son los ms ansiosos. El deseo de estar informado depende, en parte, del
medio sociocultural y las diferencias entre los pases son claras [9, 14, 22, 24, 47, 48, 60, 74, 83].
En las encuestas que conciernen a la anestesia y al perodo
postoperatorio, las cuestiones que ms preocupan a los
pacientes son las referidas a la tcnica anestsica, las complicaciones de la anestesia, las complicaciones quirrgicas, el
dolor postoperatorio y las nuseas y vmitos. Las otras preocupaciones se refieren a temores ms personales, como el
miedo de no despertarse o de despertarse antes del final de
la operacin, el miedo de hablar durante la intervencin y
revelar secretos, y el miedo de perder el pudor. Sin embargo,
la informacin demasiado detallada puede tranquilizar a
algunos pacientes, pero tambin despertar nuevos temores
en otros [22].
La calidad de la informacin recibida durante el perodo preoperatorio contribuye a la satisfaccin del paciente [54, 87]. No
obstante, esta satisfaccin es muy difcil de evaluar y los
mtodos de evaluacin son imperfectos y, a menudo, difcles
de aplicar [26, 28, 60, 86]. En un estudio, la mayora de pacientes
consideran que la visita preanestsica era til, pero el recuerdo que conservaron del contenido de las cuestiones planteadas por el anestesista fuel muy incompleto [54].
En los centros en los que el mdico que realiza la consulta y el
que practica la anestesia son diferentes, lo que es cada vez ms
frecuente, es indispensable informar de ello al paciente [82].

Instrucciones preoperatorias
Durante la consulta preanestsica, el paciente debe recibir
una informacin oral y escrita con las instrucciones que
deber seguir en el perodo perioperatorio. La informacin
oral debe focalizarse ms particularmente en la toma de
medicamentos la vspera y la maana de la intervencin, las
modalidades del ayuno preoperatorio y, eventualmente, las
instrucciones especficas de la anestesia ambulatoria.
AYUNO PREOPERATORIO

En el adulto, se considera que el perodo de ayuno necesario para prevenir el riesgo de sndrome de aspiracin cida
(sndrome de Mendelson) es de 6 a 8 horas (a partir de
medianoche para los pacientes operados por la maana).
Los factores que aumentan el riesgo de aspiracin bronquial
son: clase ASA alta, urgencia, oclusin intestinal aguda,
aumento de la presin intraabdominal, trastornos de la conciencia, estmago lleno (ingesta slida reciente), embarazo,
reflujo gastroesofgico, induccin de la anestesia general
(dificultades de intubacin) y extubacin [5]. En cambio, la
obesidad no aumenta el riesgo de aspiracin bronquial. En
los pacientes diabticos, la paresia gstrica debida a la
disautonoma neurovegetativa retrasa la evacuacin de los
slidos, pero no la de los lquidos. Por lo tanto, si se respeta
el ayuno para los slidos, el riesgo de aspiracin en estos
pacientes no aumenta [5].
Numerosos estudios clnicos han mostrado que es posible
modificar las reglas del ayuno preanestsico sin comprometer la seguridad de los pacientes anestesiados [79]. As, no
existe ninguna diferencia de volumen y de acidez del lqui8

Anestesia

Cuadro VIII. Recomendaciones relativas al ayuno preoperatorio (1).

Tipo de alimento

Duracin mnima del ayuno (horas) (2)

Lquido claro (3)

Comida ligera

(4)

(1) Estas recomendaciones se aplican a los pacientes sanos sometidos a una intervencin
quirrgica programada. No se aplican a las mujeres embarazadas. El cumplimiento de
estas recomendaciones no garantiza el vaciado gstrico.
(2) Las duraciones de ayuno indicadas se aplican a los pacientes de todas las edades.
(3) Ejemplos de lquidos claros: agua, zumos de fruta sin pulpa, bebidas gaseosas, t y caf.
(4) Una comida ligera est compuesta por tostadas y lquidos claros. Las comidas que
incluyen alimentos grasos o fritos o carne alargan el tiempo de vaciado gstrico. Para fijar
la duracin del ayuno se deben tener en cuenta el tipo y la cantidad de los alimentos ingeridos.

do gstrico entre un grupo de pacientes adultos que ingieren lquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia (volumen de hasta 400 ml), y un grupo de pacientes sometidos a
un ayuno de 6 horas [62].
En el adulto sin factores de riesgo, antes de una anestesia
general o locorregional es suficiente un ayuno de 2 horas
para los lquidos claros. Se recomienda un ayuno de por lo
menos 6 horas para absorber una comida ligera o leche. La
ingesta de alimentos fritos o grasos, o de carne puede prolongar el tiempo de vaciado gstrico (cuadro VIII).

Clasificacin ASA
Uno de los principales objetivos de la consulta preanestsica
es aumentar la seguridad de la anestesia. Para alcanzar este
objetivo, es til evaluar, aunque sea aproximadamente, el
riesgo anestsico. Uno de los factores ms determinantes de
este riesgo es el estado clnico del paciente antes de la intervencin. La evaluacin del estado clnico del paciente
mediante la clasificacin de la American Society of Anesthesiologists est sumamente difundida, debido a su simplicidad y a su bastante buen valor predictivo (cuadro IX) [57].
Ciertas complicaciones anestsicas son imprevisibles, como
los accidentes anafilactoides, el bloqueo neuromuscolar prolongado tras la administracin de succinilcolina o de mivacurio, y los accidentes debidos a un error del anestesilogo o
a un fallo de los aparatos.
A pesar de esto, la clasificacin ASA es un indicador til para
el manejo anestsico de un paciente, sobre todo si el mdico
anestesilogo que ha realizado la consulta preanestsica no
es el que efecta la anestesia. Un paciente clasificado como
ASA 3 y, con mayor motivo, ASA 4 hace que el mdico est
ms alerta y justifica una adaptacin de la tcnica anestsica
y los mtodos de monitorizacin.

Anexo: exmenes preoperatorios

sistemticos preconizados
por la Agence nationale
daccrditation et dvaluation
en sant (ANAES) francesa
[2]

Texto de las recomendaciones

Estas recomendaciones se refieren a los exmenes preoperatorios de rutina y que se prescriben en Francia de manera
sistemtica, sin signos de alarma, en pacientes de ms de 3
aos de edad, de clase ASA I o II, practicados fuera de una
situacin de urgencia, para una anestesia programada
(general o locorregional) con vistas a una intervencin quirrgica o un procedimiento no quirrgico, diagnstico o

Consulta preanestsica

Anestesia

E 36-375-A-05

Cuadro IX. Clasificacin del estado clnico del paciente segn la American Society of Anesthesiologists (ASA).
Clase

Paciente

Ejemplos

Paciente con buena salud, sin otra afeccin que la que requiere
el acto quirrgico.

Hernia inguinal

Paciente con una enfermedad general moderada

Hipertensin arterial bien controlada con el tratamiento, obesidad

moderada, diabetes controlada con el rgimen

Paciente con una enfermedad general grave pero no invalidante

Insuficiencia coronaria con ngor, obesidad patolgica, insuficiencia

respiratoria moderada

Paciente con una enfermedad general invalidante que compromete

el pronstico vital

Insuficiencia cardaca grave, insuficiencia respiratoria tratada con

oxigenoterapia, insuficiencia heptica grave (Child C)

Paciente moribundo que no sobrevivira 24 horas, con o sin

la operacin

Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal en estado de shock

La letra U se aade en caso de intervencin realizada de urgencias.

teraputico. Se excluyen los exmenes preoperatorios que

se prescriben con vistas a una ciruga cardaca, intracraneal,
pulmonar u obsttrica. Se supone que los pacientes a los
que refieren estas recomendaciones dominan la lengua francesa y tienen funciones intelectuales compatibles con un
interrogatorio mdico.
Radiografa de trax
A pesar de que no existe ningn estudio controlado, la experiencia que se desprende de las recomendaciones extranjeras
permite concluir que:
la radiografa de trax preoperatoria de rutina no est
justificada en la poblacin definida precedentemente;
sin embargo, puede ser aconsejable en los pacientes que
figuran en una de las siguientes categoras:
los pacientes que han llegado recientemente de una
zona de endemia tuberculosa y sin control radiolgico
desde hace un ao;
los pacientes discapacitados o, de manera general,
aquellos en los que no es posible apreciar clnicamente la
funcin cardaca o respiratoria.
Electrocardiograma (ECG)
No existe ningn argumento cientfico que justifique practicar un ECG sistemtico preoperatorio en los pacientes de
menos de 40 aos, asintomticos, sin factores de riesgo, de
clase ASA I o II. Por el contrario, el riesgo de falsos positivos
puede exceder al beneficio potencial de un ECG realizado en
estas condiciones.
La probabilidad de que una anomala asintomtica pase
desapercibida aumenta de manera exponencial con la edad,
sin que se hayan podido evaluar correctamente las consecuencias de este desconocimiento.
La existencia de uno o varios factores de riesgo (diabetes,
dislipemia, tabaquismo, hipertensin arterial), la imposibilidad de realizar una evaluacin clnica o una evaluacin no
fiable, as como la toma de medicamentos que puedan asociarse a anomalas electrocardiogrficas incitan a practicar
un ECG de cribado independientemente de la edad.
Puede ser necesario realizar una evaluacin cardiolgica
complementaria en funcin de la intervencin programada
(operacin de alto riesgo cardiovascular).
En este caso, debe realizarse con suficiente anterioridad para
permitir una eventual modificacin de la estrategia diagnstica o teraputica.
Hemograma
No existe ningn estudio que demuestre la utilidad de efectuar sistemticamente un hemograma. Si no existen signos
de alerta o factores de riesgo de anemia, el hemograma slo

se realiza de manera sistemtica en los pacientes que sern

sometidos a una intervencin hemorrgica.
Tampoco existe ningn estudio que trate del inters de la
bsqueda de una hiperleucocitosis si no existen signos de
alerta.
Exmenes de hemostasia
La anamnesis y el examen clnico son sumamente importantes en la bsqueda de una anomala de la coagulacin.
Cuando la anamnesis y el examen clnico permiten asegurarse de la ausencia de tal anomala, no parece til realizar
exmenes de hemostasia, excepto en los casos quirrgicos
con un riesgo hemorrgico particular.
Si se prescriben estos exmenes, las pruebas ms tiles son
el tiempo de tromboplastina parcial (TTPA) y el recuento
plaquetario. El grupo de trabajo ha estimado que, cuando
se solicitan exmenes de hemostasia, hay que disponer de
sus resultados suficiente tiempo antes de la intervencin,
para poder realizar eventuales modificaciones diagnsticas
o teraputicas.
Exmenes bioqumicos sanguneos
Se trata del ionograma, y de la determinacin de la concentracin de creatinina (de preferencia con urea) y de la glucemia.
Ningn estudio controlado ha puesto en evidencia el inters
de realizar estos exmenes bioqumicos antes de una anestesia. Las anomalas son infrecuentes y slo excepcionalmente
conducen a una modificacin; por consiguiente, no deberan
solicitarse en los pacientes ASA I y II sin signos de alarma.
Exmenes inmunohematolgicos
Se prescriben para no retrasar una transfusin sangunea
intraoperatoria, respetando las mximas condiciones de
seguridad en este terreno. Por lo tanto, su prescripcin
depende de la evaluacin de la probabilidad de tener que
realizar una transfusin. En particular, es necesario determinar el grupo sanguneo (ABO y RH) y disponer de una fenotipificacin y una investigacin reciente de aglutininas irregulares. Estos exmenes no se justifican si el riesgo de transfusin peroperatoria es bajo.

Conclusin
Gracias a la evaluacin del estado clnico del paciente, la consulta preanestsica permite adaptar y optimizar la tcnica anestsica y los cuidados postoperatorios. Representa un elemento
esencial de la seguridad anestsica y la organizacin racional de
la actividad anestsica de los establecimientos hospitalarios.
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Consulta preanestsica

Anestesia

Puntos esenciales
1. La consulta preanestsica debe ser efectuada por un mdico anestesilogo varios das antes de una intervencin quirrgica
programada.
2. Los principales objetivos de la consulta preanestsica son la evaluacin del estado clnico del paciente (clasificacin ASA), la eleccin
de los exmenes complementarios y la informacin del paciente, especialmente en lo relativo a la tcnica y los riesgos de la anestesia.
3. En el paciente ASA 1, los exmenes complementarios deben elegirse en funcin de la edad y la naturaleza de la intervencin.
4. En ausencia de antecedentes que hagan sospechar una alteracin de la hemostasia, no se aconseja realizar pruebas de hemostasia,
aun cuando se programe una anestesia locorregional.
5. La mayora de los tratamientos mdicos se prosiguen hasta la vspera o la maana del da de la intervencin.
6. La actitud con respecto a un tratamiento en curso con antiagregantes plaquetarios y antivitaminas K depende de la indicacin
de este tratamiento y del tipo de ciruga. Se aconseja con el neurlogo o el cardilogo.
7. La ansiedad del paciente antes de la anestesia es frecuente. Sin embargo, es difcil evaluarla durante la consulta preanestsica.
Adems de un manejo psicolgico emptico, esta ansiedad justifica una medicacin ansioltica preanestsica.
8. La informacion del paciente, oral y escrita, tiene que referirse a la tcnica anestsica, los incidentes y accidentes posibles,
la transfusin sangunea y el tratamiento del dolor postoperatorio.
9. En un adulto sin factores de riesgo de aspiracin bronquial, es suficiente observar un ayuno de dos horas de duracin para
los lquidos claros antes de una anestesia.
10. Los antecedentes del paciente y el examen clnico realizado durante la consulta preanestsica permiten clasificar al paciente
en una de las cinco clases ASA.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Haberer JP. Consultation pranesthsique. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits rservs), Anesthsie-Ranimation, 36-375-A-05, 2001, 12 p.

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Consulta preanestsica

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