Anda di halaman 1dari 36

PENDAHULUAN

A. Defenisi Efusi Pleura


Efusi pleura yaitu suatu akumulasi cairan yang berlebihan di daerah rongga
pleura yang menunjukkan adanya ketidakseimbangan antara pembentukan cairan
pleura dan penyerapan. Akumulasi cairan pleura yang berlebih bukanlah
merupakan penyakit spesifik, melainkan merupakan cerminan dari patologi yang
mendasari. Pada efusi pleura biasanya terdapat juga berbagai gangguan paru-paru,
pleura, dan gangguan sistemik.(1)

pleural effusion

Gambar 1 : Efusi Pleura(2)

B. Etiologi Efusi Pleura


Efusi pleura merupakan indikator dari suatu penyakit paru atau non
pulmonary, dan bersifat akut atau kronis. Meskipun spektrum etiologi efusi pleura
sangat luas, efusi pleura sebagian besar disebabkan oleh gagal jantung kongestif,
pneumonia, keganasan atau emboli paru. Mekanisme sebagai berikut memainkan
peran dalam pembentukan efusi pleura:(3)

1.

2.

3.

Perubahan permeabilitas membran pleura (misalnya radang, keganasan,


emboli paru).
Pengurangan tekanan onkotik intravaskuler (misalnya hipoalbuminemia,
sirosis).
Peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan pembuluh darah
(misalnya trauma, keganasan, peradangan, infeksi, infak paru, obat

4.

5.

6.

7.

8.
9.

hipersensitivitas, uremia, pankreatitis).


Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler dalam sirkulasi sistemik dan / atau
paru-paru (misalnya, gagal jantung kongesti, sindrom vena kava superior).
Pengurangan tekanana dalam ruang pleura, mencegah ekspansi paru penuh
(misalnya, atelektasis yang luas, mesothelioma).
Penurunan drainase llimfatik atau penyumbatan lengkap, termasuk
obstruksi duktus toraks atau pecah (misalnya, keganasan, trauma).
Peningkatan cairan peritoneal, dengan migrasi di diafragma melalui
limfatik atau cacat struktural (misalnya, serosis, dialysis peritoneal).
Perpindahan cairan dari edema paru ke pleura viseral.
Peningkatan tekanan onkotik di cairan pleura yang persisten menyebabkan
adanya akumulasi cairan di pleura.(3)
Adapun penyebab yang paling sering pada penderita efusi pleura adalah

tuberkulosis 32%, pneumonia 19%, kanker 15,5% dan pada penyakit gagal
jantung 13%. Dalam 3 kasus terakhir tidak dapat diidentifikasi penyebab efusi
meskipun dari analisis cairan pleura, biopsi pleura, CT thorax, dan abdomen,
maupun dalam investigasi yang lainnya.(4)
Penyakit-penyakit dengan efusi pleura
a. pleuritis karena virus dan mikoplasma
Efusi pleura karena virus atau mikoplasma agak jarang. Bila terjadi
jumlahnya tidak banyak dan kejadiannya hanya selintas saja.
Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6.000 per cc.(33)

b. Pleuritis karena bakteri piogenik

Permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari


jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen, dan jarang yang
melalui penetrasi diafragma,dinding dada atau esophagus.
Aerob : streptokokus pneumonia, streptokokus mileri.
Anaerob : bakteriodes spp,Peptostreptokokus,Fusobakterium. Pemberian
kemoterapi dengan Ampisilin 4x1 gram dan metronidazol 3x500 mg
hendaknya sudah dimulai sebelum kultur dan sensitivitas bakteri didapat.
(33)

a. Pleuritis Tuberkulosa
Diagnosis utama berdasarkan adanya kuman tuberculosis dalam
cairan efusi (biakan)atau dengan biopsy jaringan pleura. Pada daerahdaerah di mana frekuensi tuberculosis paru tinggi dan terutama pada
pasien usia muda,sebagian besar efusi pleura adalah karena pleuritis
tuberkulosa walaupuntidak ditemukan adanya granuloma pada biopsy
jaringan pleura.(33)
Pengobatan

dengan

obat-obat

anti

tuberculosis

(Rifampisin,INH,Pirazinamid/Etambutol/Streptomisin) memakan waktu


6-12 bulan.(33)
b. Efusi Pleura Karena Kelainan Intra Abdominal
Efusi Pleura dapat terjadi secara steril karena reaksi infeksi dan
peradangan yang terdapat di bawah diafragma seperti pankreas atau
eksaserbasi akut pancreatitis kronik,abses ginjal,abses hati,abses limpa.(33)
Biasanya efusi terjadi pada pleura kiri tapi dapat juga bilateral.
Mekanismenya adalah karena berpindahnya cairan yang mengandung
enzim pancreas ke rongga pleura melalui saluran getah bening. Efusi ini
bersifat eksudat serosa,tetapi kadang-kadang bisa juga hemoragik. Kadar
amylase dalam efusi lebih tinggi daripada dalam serum.(33)
Efusi pleura juga sering setelah 48-72 jam pasca operasi abdomen
seperti splenektomi, operasi terhadap obstruksi intestinal atau pasca
operasi atelektasis. Biasanya terjadi unilateral dan jumlah efusi tidak
banyak (lebih jelas terlihat pada foto lateral dekubitus). Cairan biasanya
bersifat eksudat dan mengumpul pada sisi operasi, efusi pleura operasi
biasanya bersifat maligna dan kebanyakan akan sembuh secara spontan.(33)
3

c. Efusi Pleura karena Penyakit Kolagen


1. Lupus eritematosus
Pleuritis adalah salah satu gejala yang timbul belakangan pada
penyakit lupus eritematosus sistemik (SLE). Dengan terjadinya efusi
pleura

yang

kadang-kadang

mendahului

gejala

sistemik

lainnya,diagnosis SLE ini menjadi lebih jelas. Hampir 55% dari SLE
diserai pleuritis dan 25% dari padanya juga dengan efusi pleura.(33)
2. Artritis rheumatoid (RA)
Efusi pleura terdapat pada 5% RA selama masa sakit. Cairan
efusi bersifat eksudat serosa yang banyak mengandung limfosit.
Faktor rheumatoid mungkin terdapat dalam cairan efusi tapi tidak
patognomik untuk RA, karena juga terdapat karsinoma,tuberculosis
ataupun pneumonia. Kadar glukosa biasanya sangatlah rendah (kurang
dari 20% mg%), malah tidak terdeteksi sama sekali (demikian juga
pada tuberculosis dan karsinoma).(33)
Kadar kolesterol dalam cairan efusi juga sering meningkat.
Biopsy pada jaringan pleura bisa mendapatkan granuloma yang
seolah-olah seperti nodul reumatik perifer.(33)
Umumnya efusi pleura pada RA sembuh sendiri tanpa diobati,
tapi kadang-kadang diperlukan juga terapi kortikosteroid.(33)
d. Efusi Pleura karena Gangguan Sirkulasi
1. Gangguan Kardiovaskuler
Payah Jantung (decompensatio cordis) adalah sebab terbanyak
timbulnya efusi pleura. Penyebab lainnya :perikarditis kontritiva dan
sindrom vena kava superior. Patogenesisnya adalah akibat terjadi
peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler pulmonal akan
menurunkan kapasitas reabsorbsi pembuluh darah subpleura dan aliran
getah bening juga akan menurun (terhalang) sehingga filtrasi cairan ke
rongga pleura dan paru-paru meningkat.(33)
Tekanan hidrostatik yang meningkat pada seluruh rongga dada
dapat juga menyebabkan efusi pleura yang bilateral,tapi yang agak
4

sulit menerangkan adalah kenapa efusi pleuranya lebih sering terjadi


pada sisi kanan.(33)
Terapi ditujukan pada payah jantungnya. Bila kelainan jantungnya
teratasi dengan istirahat,digitalis,diuretic dll, efusi pleura juga segera
menghilang. Kadang-kadang torakosistesis diperlukan juga bila pasien
amat sesak.(33)
2. Emboli pulmonal
Efusi pleura dapat terjadi pada sisi paru yang terkena emboli
pulmonal. Keadaan ini dapat disertai infark paru ataupun tanpa infark.
Emboli menyebabkan menurunnya aliran darah arteri pulmonalis,
sehingga terjadi iskemia maupun kerusakan parenkim paru dan
memberikan peradangan dengan efusi yang berdarah.(33)
C. Epidemiologi Efusi Pleura
Hampir sekitar dari 1,5 juta manusia di negara Amerika Serikat mengalami
penyakit efusi pleura setiap tahunnya. Ketika seseorang pasien mengalami
ataupun menderita efusi pleura, maka mereka akan melakukan berbagai cara
untuk mengetahui apa penyebab efusi tersebut sehingga mereka dapat melakukan
pengobatan yang tepat.(5)
Kebanyakan pasien dengan efusi pleura datang ke dokter dengan keluhan
pernafasan yang pendek, yang disebabkan oleh cairan yang terakumulasi di dada
dan menekan paru-paru. Walaupun didiagnosis dengan efusi pleura yang ganas,
biasanya prognosisnya sangat jelek, biasanya pasien ini hanya bertahan sampai
dengan 4 bulan sejak didiagnosis pertama kali.(6)
D.

Anatomi Paru dan Pleura


Paru merupakan salah satu pasangan organ respirasi, satu pada kanan dan

lainnya pada toraks kiri, yang dipisahkan satu dengan yang lainnya oleh jantung
dan struktur mediastinum. Paru kanan terdiri atas lobus superior, medius, dan
inferior dan pada paru kiri terdiri atas lobus superior dan inferior.(7)

Gambar 2 Sistem Respirasi.(A) Sistem respirasi traktus atas


dan bawah (anterior view). (B) Gambar Mikroskopik alveoli
dan kapiler pulmonal.(8)

Saluran pernafasan terdiri dari rongga hidung, rongga mulut, faring, laring,
trakea, dan paru. Laring membagi saluran pernafasan menjadi 2 bagian, yakni
saluran pernafasan atas dan saluran pernafasan bawah. Pada pernafasan melalui
paru-paru atau pernafasan eksternal, oksigen di hirup melalui hidung dan mulut.
Pada waktu bernafas, oksigen masuk melalui trakea dan pipa bronkial ke alveoli
dan dapat erat hubungan dengan darah didalam kapiler pulmonaris.(9)

Gambar 3 Paru-paru (anterior view)(10)

Laring berfungsi sebagai saluran bersama bagi sistem pernafasan maupun


pencernaan. Terdapat dua saluran yang berjalan dari faring-trakea, tempat
lewatnya udara ke paru, dan esophagus saluran tempat lewatnya makanan ke
lambung.Setelah laring, trakea terbagi menjadi dua cabang utama, bronkus kanan
dan kiri, yang masing-masing masuk ke paru kanan dan kiri. Di dalam setiap paru,
bronkus terus bercabang-cabang menjadi saluran nafas yang semakin sempit,
pendek, dan banyak seperti percabangan pohon.(9)

Gambar 4 Arteri dan vena pulmonalis.(10)


Paru-paru kanan sedikit lebih besar dari paru-paru kiri dan terdiri atas tiga
lobus yaitu lobus superior, lobus medius, dan lobus inferior. Sedangkan paru-paru
kiri terdiri atas dua lobus yaitu lobus superior dan gelambir bawah (lobus
inferior).Tiap-tiap lobus terdiri dari belahan yang lebih kecil bernama segmen.
Paru-paru kiri mempunyai sepuluh segmen, yaitu lima buah segmen pada lobus
superior, dan lima buah segmen pada inferior. Paru-paru kanan mempunyai
sepuluh segmen, yaitu lima buah segmen pada lobus superior, dua buah segmen
pada lobus medial, dan tiga buah segmen pada lobus inferior.(11,12)
Cabang terkecil dikenal sebagai bronkiolus. Di ujung-ujung bronkiolus
terkumpul alveolus, kantung udara kecil tempat terjadinya pertukaran gas-gas
antara udara dan darah. Bronkiolus yang lebih kecil tidak memiliki tulang rawan
yang dapat menahannya tetap terbuka. Dinding bronkiolus mengandung otot
polos yang dipersarafi oleh sistem saraf otonom dan peka terhadap hormon zat
kimia lokal tertentu. Faktor-faktor ini, dengan mengubah-ubah derajat kontraksi

otot polos bronkiolus, mampu mengatur jumlah udara yang mengalir antara
atmosfer dan setiap kelompok alveolus. (9)

Gambar 5 Segmenta brochopulmonum(13)


Alveolus adalah kantung udara berdinding tipis, dapat mengembang, dan
berbentuk seperti anggur yang terdapat diujung percabangan saluran pernapasan.
Dinding alveolus terdiri dari satu lapisan sel alveolus yang gepeng. Jaringan
padat kapiler paru yang mengelilingi setiap alveolus juga hanya setebal satu
lapisan sel. Ruang interstisium antara alveolus dan jaringan kapiler di sekitarnya
membentuk suatu sawar yang sangat tipis, dengan ketebalan hanya 0,2 m yang
memisahkan udara di dalam alveolus dan darah di dalam kapiler paru. ketipisan
sawar tersebut mempermudah pertukaran gas. (9)

Gambar 6 :Alveolus(10)

Pleura merupakan membran serosa intratoraks yang membatasi rongga


pleura, secara embriogenik berasal dari jaringan selom intraembrionik; terdiri dari
pleura viseral dan pleura parietal.Pleura viseral dan parietal merupakan jaringan
berbeda yang memiliki inervasi dan vaskularisasi berbeda pula.Pleura secara
mikroskopis tersusun atas selapis mesotel, lamina basalis, lapisan elastik superfi
sial, lapisan jaringan ikat longgar,dan lapisan jaringan fibroelastik dalam. Tekanan
pleura bersama tekanan jalan napas menimbulkan tekanan transpulmoner yang

memengaruhi pengembangan paru dalam proses respirasi. Cairan pleura dalam


jumlah tertentu berfungsi untuk memungkinkan pergerakan kedua pleura tanpa
hambatan selama proses respirasi. Keseimbangan cairan pleura diatur melalui
mekanisme hukum Starling dan sistem penyaliran limfatik pleura.Rongga pleura
merupakan rongga potensial yang dapat mengalami efusi akibat penyakit yang
mengganggu keseimbangan cairan pleura. Karakteristik pleura lain penting
diketahui sebagai dasar pemahaman patofisiologi kelainan pleura dan gangguan
proses respirasi.(14)
Permukaan pleura mengeluarkan cairan intrapleura encer, yang membasahi
permukaan pleura sewaktu kedua permukaan saling bergeser satu sama lain saat
gerakan bernapas. Dinding yang satu dengan dinding lainnya hanya dipisahkan
oleh satu film cair yang memungkinkan mereka menggelinding satusama lain.
Ruang yang terdapat di antara lapisan ini disebut rongga pleura.(9)
E. Fisiologi Paru
Proses respirasi dapat dibagi menjadi empat golongan utama: (1) ventilasi
paru-paru, yang berarti pemasukan dan pengeluaran udara di antara atmosfir dam
alveolus paru, (2) difusi oksigen dan karbon dioksida di antara alveolus dan darah,
(3) transport oksigen dan karbon dioksida di dalam darah dan cairan tubuh ke dan
dari sel, dan (4) pengaturan ventilasi dan segi-segi respirasi lainnya.(11)
Paru-paru dapat dikembangkan dan dikempiskan dalam dua cara (1)
gerakan turun dan naik difragma untuk memperbesar atau memperkecil rongga
dada dan (2) elevasi dan depresi iga-iga untuk meningkatkan dan menurunkan
diameter anteroposterior rongga dada.(11)
Pada saat rongga toraks mengembang, paru juga dipaksa mengembang
untuk mengisi rongga toraks yang membesar. Sewaktu paru mengembang,
tekanan intraalveolus menurun karena molekul dalam jumlah yang sama kini
menempati volume paru yang lebih besar. Pada inspirasi biasa, tekanan intraalveolus menurun 1mmHg menjadi 759 mmHg. Karena tekanan intra-alveolus
sekarang lebih rendah daripada tekanan atmosfer, udara mengalir masuk ke paru
mengikuti penurunan gradien tekanan dari tekanan tinggi ke rendah.(9,11)

Selama inspirasi, tekanan intrapleura turun ke 754 mmHg akibat


pengembangan toraks. Peningkatan gradien tekanan transmural yang terjadi
selama inspirasi memastikan bahwa paru teregang untuk mengisi rongga toraks
yang mengembang.(9)Sebaliknya selama ekspirasi normal, tekanan intra-alveolar
meningkat menjadi hampir +1 mmHg, yang menyebabkan aliran udara keluar
melalui saluran pernafasan. Selama usaha ekspirasi maksimum dengan glottis
tertutup, tekanan intra-alveolar dapat meningkat menjadi lebih dari 100 mmHg
pada pria sehat dan kuat selama usaha inspirasi maksimum ia dapat berkurang
menjadi serendah -80 mmHg.(11)

G
ambar 7 : Fisiologi Paru (15)
F. Karakteristik dan Gambaran Klinis Efusi Pleura
Karakteristik pada efusi pleura(16)

Merupakan akumulasi cairan di dalam rongga pleura


Cairan diproduksi di pleura parietal dan pembuluh kapiler paru dan
diabsorbsi oleh pleura viseral serta pembuluh limfatik di pleura

parietal
Efusi pleura dapat disebabkan oleh :
o Peningkatan produksi
- Peningkatan tekanan hidrostatik seperti pada gagal jantung
kiri

10

Penurunan tekanan onkotik seperti hipoproteinemia


Peningkatan permeabilitas kapiler seperti pada pneumonia

atas reaksi hipersensitivitas


o Penurunan resorbsi
- Penurunan reabsorbsi saluran limfatik baik oleh karena
sumbatan (tumor) atau karena peningkatan tekanan vena
yang menurunkan transportasi cairan melalui traktus

torasikus.
Penurunan tekanan di rongga pleura seperti pada

atelektasis akibat sumbatan pada bronkus.


Efusi pleura juga dapat berasal dari perpindahan cairan peritoneum
dari rongga abdomen atau melalui saluran limfatik dari proses

subdiafragma.
Efusi pleura dapat dibagi menjadi transudat atau eksudat
berdasarkan kandungan protein
o Transudat (protein < 3 gr/dL)-biasanya bilateral akibat
peningkatan tekanan hidrostatik (gagal jantung atau gagal
ginjal kronik) atau akibat penurunan tekanan onkotik
(sindroma nefrotik atau sirosis hepatis)
o Eksudat (protein > 3 gr/dL)-biasanya akibat peningkatan
permeabilitas kapiler (infeksi, empiema, keganasan, darah,
kelainan jaringan kolagen dan pancreatitis).

Gambaran klinis efusi pleura(16)

Bisa asimptomatik
Sesak
Batuk yang dapat disertai dahak atau darah (hemoptisis)
Nyeri dada
Edema generalisata
Penurunan berat badan dan malaise
Gejala yang berhubungan dengan penyakit sistemik yang mendasari

seperti arthritis rematoid, pancreatitis, atau gagal ginjal kronik


Hipoksia

11

Penurunan suara pernafasan pada saat auskultasi dan redup saat


diperkusi

G. Penegakan Diagnosis Efusi Pleura


1. Foto polos thoraks
Gambaran radiologi foto polos thorax pada efusi pleura biasanya
memiliki khas. Pada foto thorax posisi posteroanterior (PA) didapatkan
tanda abnormal dengan adanya cairan pleura sebanyak 200 ml, namun
hanya dengan 50 ml cairan pleura yang ada sudah dapat terdeteksi karena
dapat menumpulkan didaerah posterior dari sudut kostofrenikus pada foto
thorax lateral.(17)

Gambar 8 : Foto Thorax Efusi Pleura pada


Hemithorax Dextra(18)
Dalam perawatan intensif, sebagian foto thorax dilakukan dalam
posisi terlentang/AP, sehingga cairan pleura yang bebas saat berbaring
berada di bagian posterior dada. Akibatnya efusi dilihat sebagai peningkatan
opacity di hemithorax dengan bayangan vaskular yang dapat dipertahankan
pada foto thorax dengan posisi terlentang. Tanda-tanda lainnya termasuk

12

hilangnya ketajaman siluet di hemidiafragma ipsilateral dan terdapatnya


cairan yang masuk ke dalam fissura obliq atau horizontal sehingga jelas
akan adanya penebalan fissura. Volume cairan pleura umumnya tidak
tampak pada foto thorax posisi terlentang dan keadaan 'normal' tidak
terkecuali ditemukan adanya efusi.(17)

Gambar 9 :Foto thorax menunjukkan efusi pleura moderat kiri dan efusi
subpulmonik di sebelah kanan (a).(17)
Efusi pleura memiliki gambaran yang bervariasi antara lain :
Efusi subpulmonal
- Efusi subpulmonal terjadi ketika cairan pleura yang terakumulasi
antara permukaan diafragma paru-paru dan diafragma. Cairan sering
berupa transudat, bisa sulit untuk mendiagnosa pada film PA dan
mungkin memerlukan scan ultrasound. Pada film PA akan sering
menunjukkan memuncaknya hemidiafragma di lateral dengan tampak
terangkat dengan kemiringan di medial. Pada foto x-ray lateral
mungkin menunjukkan datar dari hemidiafragma posterior dengan
13

kemiringan yang curam dan menunjukkan pula adanya penumpulan di

sudut kostofrenikus.(17)

Gambar 10 dan 11 : Pada foto sebelah kiri terdapat penumpukan


sulkus costofrenikus (panah hitam) bayangan yang tampak seperti
diafragma berubah konturnya (panah putih). Pada foto sebelah
kanan tampak titik tertinggi diafragma tergeser ke lateral (panah
putih), terdapat penumpukan sulkus costofrenikus (panah hitam).
(16)

Penumpulan sulkus kostofrenikus.(16)


- Sulkus kostofrenikus posterior (foto lateral) menjadi tumpul terlebih
dahulu, kemudian diikuti sulkus kostofrenikus lateral (foto toraks
-

tegak).
Penebalan pleura juga dapat menyebabkan penumpulan sulkus
kostofrenikus, namun penebalan pleura biasanya berbentuk ski-lope
(lereng untuk ski) dan tidak akan berubah jika terdapat perubahan
posisi pasien.
14

Gambar 12 :

Sulkus

kostofrenikus

yang tumpul
(panah).(16)

Gambar 13 : Penebalan pleura yang menyerupai efusi


pleura. Penebalan pleura memiliki gambaran ski-lope.(16)
Tanda meniscus.(16)
- Tanda ini sangat sugestif akan adanya efusi pleura.
- Akibat sifat paru yang elastic, maka cairan pleura lebih tinggi di
bagian tepi.

15

Gambar 14 : Tanda meniscus pada efusi pleura.(16)

Perselubungan pada hemitoraks.(16)


- Terjadi ketika rongga pleura mengandung 2 L cairan pada orang
-

dewasa.
Paru akan kolaps secara pasif.
Efusi pleura yang besar ini akan mendorong jantung dan trachea

menjauhi sisi yang terkena efusi.


Pemeriksaan CT diperlukan untuk melihat keadaan paru yang
terselubung.

16

Gambar 15 : Perselubungan hemitoraks akibat


efusi pleura yang mendorong Trakea dan jantung
ke kiri.(16)
Efusi yang terlokalisir.(16)
- Terjadi akibat adhesi antara pleura visceral dan pleura parietal.
- Adhesi lebih umum terjadi pada hemotoraks dan emfiema.
- Memiliki bentuk dan posisi yang tidak lazim (tetap di bagian apeks
paru pada foto tegak).

Gam
bar 16 dan 17 : Efusi pleura yang terlokalisir.(16)
Hidropneumotoraks.(16)
- Terjadi jika terdapat pneumotoraks dan efusi pleura secara bersamaan.
- Biasanya akibat trauma, pembedahan, atau fistula bronkopleura.

17

Ditandai dengan air-fluid level di hemitoraks.batasnya tidak berbentuk


meniscus melainkan berupa garis lurus.

Gambar

22

:Batas

udara

dengan cairanberbentuk garis


lurus (panah hitam).(16)

Sisi yang terkena pada efusi pleura dapat memberikan petunjuk


mengenai penyebab efusi
Bilateral.(16)
Gagal jantunng
Lupus eritmatous
Unilateral, biasanya kiri ataupun kanan.(16)
Tuberculosis
Penyakit tromboemboli paru
Trauma
Sisi kiri.(16)
Pankreatitis
Dresslers syndrome
Obstruksi duktus torasikus distal
Sisi kanan.(16)
Meigs syndrome
Arthritis rematoid
Obstruksi duktus torasikus proksimal

2. Torakosintesis
Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) berguna sebagai sarana untuk
diagnostik maupun terapeutik.Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada pasien
dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis
aksilaris posterior dengan memakai jarum abbocath nomor 14 atau 16.

18

Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 ccpada setiap kali
aspirasi.(33)
Menegakkan diagnosis cairan pleura dilakukan pemeriksaan: (33)
Warna cairan
Biasanya cairan pleura berwarna kekuning-kuningan(serous-santokrom).
Bila agak kemerah-merahan, dapat terjadi trauma,infark paru,keganasan dan
adanyakebocoran aneurisma aorta. Bila kuning kehijauan dan agak purulen,ini
menunjukkan empiema. Bila merah coklat inimenunjukkan adanya abses karena
amuba.
Biokimia
Secara biokmia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang perbedaannya
dapat dilihat di table di bawah ini:
Transudat
Kadar

protein

dalam

efusi(g/dl)
Kadar

Protein

Eksudat

<3

>3

<5

>5

<200

>200

<0.6

>0.6

dalam

efusi
Kadar Protein dalam
serum
Kadar

LDH

dalam

efusi(I.U)
Kadar LDH Efusi

19

Kadar

LDH

dalam

Serum
Berat Jenis Cairan efusi

<1.016

>1.016

Rivalta

Disamping pemeriksaan tersebut diatas,secara biokimia diperiksa juga


cairan pleura:
e. kadar ph dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakit-penyakit
infeksi,arthritis rheumatoid dan neoplasma.
f. Kadar amylase. Biasanya meningkat pada pancreatitis dan metastasis
adenokarsinoma.
Transudat
Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu adalah
transudat. Transudat terjadi apabila hubungan normal antara tekanan kapiler
hidrostatik dan koloid osmotic menjadi terganggu,sehingga terbentuknya cairan
pada satu sisi pleura akan melebihi reabsorbsi oleh lainnya.
Biasanya hal ini terjadi pada: 1). Meningkatnya tekanan kapiler
sistematik,2). Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner,3). Menurunnya tekanan
koloid osmotik dalam pleura,4). Menurunnya tekanan intra pleura.
Penyakit-penyakit yang menyertai transudat adalah 1). Gagal jantung kiri
(terbanyak),2). Sindrom nefrotik,3). Obstruksi vena cava superior,4). Asites pada
sirosis hati (asites menembus defek diafragma atau masuk melalui saluran getah
bening),5). Sindrom Meig (asites dengan tumor ovarium),6). Efek tindakan
dialysis peritoneal,7). Ex vacuo effusion, karena pada pneumotoraks,tekanan intra
pleura menjadi sub-atmosfir sehingga terdapat pembentukan dan penumpukan
transudat.
Eksudat

20

Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membrane kapiler yang


permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi dibandingkan
protein transudat. Terjadinya perubahan permeabilitas membrane adalah karena
adanya peradangan pada pleura : infeksi,infark paru atau neoplasma. Protein yang
terdapat dalam cairan pleura kebanyakan berasal dari saluran getah bening.
Kegagalan aliran protein getah bening ini (misalnya pada pleuritis
tuberkulosa) akan menyebabkan peningkatan konsentrasi protein cairan
pleura,sehingga menimbulkan eksudat.
Sitologi
Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnostik
penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau sel-sel tertentu.
a. sel neutrofil : menunjukkan adanya infeksi akut
b. sel limfosit : menunjukkan adanya infeksi kronik seperti pleuritis
tuberkulosa atau limfoma maligna.
c. Sel mesotel : bila jumlahnya meningkat, ini menunjukkan adanya infark
d.
e.
f.
g.

paru.
Sel mesotel maligna : pada mesotelioma
Sel-sel besar dengan banyak inti: pada arthritis rheumatoid
Sel L.E : pada lups eritematosus sistemik
Sel maligna: pada paru/metastase

Bakteriologi
Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat mengandung
mikroorganisme, apalagi bila cairannya purulen,menunjukkan empiema. Efusi
yang purulen dapat mengandung kuman-kuman yang aerob atau anaerob.
Biopsy Pleura
Pemeriksaan histopatologi satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat
menunjukkan 50%-75% diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberculosis dan tumor
pleura. Bila ternyata hasil biopsy pertama tidak memuaskan,dapat dilakukan
biopsy ulangan.

21

H. Patofisiologi Efusi Pleura


Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara
cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura
dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler.Filtrasi ini
terjadi karena perbedaan tekanan osmotic plasma dan jaringan interstisial
submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura.
Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh darah limfe sekitar pleura.(19)
Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh
peradangan. Bila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah,
sehingga terjadi empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah
sekitar pleura dapat menyebabkan hemotoraks.(19)
Efusi cairan dapat berbentuk transudat, terjadi karena penyakit lain bukan
karena penyakit primer paru seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom
nefrotik, dialisis peritoneum, hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan, perikarditis
konstriktiva, keganasan, atelektasis paru dan pneumotoraks.(19)
Efusi cairan eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang menyebabkan
permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial
berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam
rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudat yang paling sering adalah karena
mikobakterium tuberculosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudativa tuberkulosa.
Sebab lain seperti parapneumonia, parasit (amuba, paragonimiosis, ekinokokkus),
jamur, pneumonia atipik, virus, mikoplasma, fever, legionella), keganasan paru,
proses imunologik seperti pleuritis lupus, pleuritis rematoid, sarkoidosis, radang
sebab lain seperti pancreatitis, asbestosis, pleuritis uremia dan akibat radiasi.(19)
I.

Diagnosis Banding Efusi Pleura


Pada kasus hydropneumothorax yang berasal dari luar konteks trauma dan

intervensi dari cairan pleura tetap harus dipertimbangkan dalam diagnosis


banding, karena diagnosis ini berguna untuk mengetahui asal mula penyakit

22

tersebut.(20) Pada kasus lain atelektasis dan pneumonia sering di bandingkan


dengan efusi pleura massif.(21) Penyakit-penyakit itu adalah sebagai berikut :
1. Hydropneumothorax
Hydropneumothorax adalah suatu penyakit yang terjadi jika terdapat
pneumotoraks dan efusi pleura secara bersamaan. Pada penyakit ini juga
biasanya diakibatkan karena adanya trauma, pembedahan, atau fistula
bronkopleura dan biasanya pada gambaran radiologinya ditandai dengan
adanya air fluid level di hemitoraks.(16)
a

Gambar 23a Foto thorax saat


pengeluaran
cairan
dengan
56hydropneumothorax yang berat pada
sisi kanan besar (22)

Gambar 23b Hydropneumothorax pada


sisi kiri disertai dengan kolaps paru
sinistra (23)

23

Gambar 23c :Foto thorax pada 1


bulan setelah pengeluaran dengan
perbaikan

dalam

hydropneumothoraxe sisi kanan.(22)

Gambar 23e. Foto thorax pada 6 bulan


setelah

pengeluaran

cairan

dengan

signifikan paru kanan kembali ekspansi


dengan hydropneumothorax yang sedikit.(22)

24

Gambar 23f. Foto


thorax setelah
Gambar
23g.

Foto

thorax

pelepasan kateter pleura


menunjukkan
menunjukkan
hydropneumothorax sisi
hydropneumothoraxkanan.
sisi kanan
banyak.
Perhatikan
(22)

air-fluid

level

(panah), dan tepi pleura (panah).(24)

2. Atelektasis
Atelektasis paru adalah indikasi umum untuk sternotomi pada
operasi jantung. Tingkat atelektasis terdapat pada x-ray dada yang
digunakan untuk menilai efektivitas intervensi yang dirancang untuk
mengurangi atelektasis.(25)

25

Tanda-tanda radiografi atelektasis dapat diuraikan sebagai berikut


Kekeruhan paru-paru pada atelektasis mungkin tidak terlihat sampai
kehilangan besar volume yang telah terjadi. Ketika cairan edema ditarik ke
dalam paru-paru rusak, pneumonia telah menghasilkan atelektasis, atau
tampak pneumonitis post obstruktif, bisa ada kekeruhan abnormal paru
tanpa bukti kehilangan volume yang besar. Elevasi diafragma sebagai
tanda penyusutan volume paling mudah dinilai ketika perbandingan
dilakukan untuk radiografi dasar yang normal. Fitur radiografi kunci dari
lobus atelektasis atas adalah pergeseran hilus. Sebaliknya, di atelektasis
lobus bawah, hilus yang bergeser ke inferior. Biasanya tidak ada
perpindahan hilar pada lobus tengah kanan atau lingual atelektasis.
Pemindahan tersebut mengikuti pergerakan atelektasis paru dan paling
jelas dengan atelektasis dari seluruh lobus. Jaringan sekitar atelektasis
paru-paru sering hyperexpands dalam upaya untuk mengisi volume yang
hilang dari paru-paru; ini disebut hiperekspansi sebagai kompensasi atau
kadang-kadang disebut sebagai empiema kompensasi.(26)

Gambar. 24. Atelektasis sugmental garis tengah


paru kiri (panah).(27)

26

Gambar.25.Atelektasis lobus kanan. Peningkatan opasitas (panah kosong hitam)


terdapat pada lobus superior kanan. Fisura minor (panah putih) tertarik ke atas.
Trakea (panahh hitam) deviasi ke kanan.(16)

Gambar

26.

Atelektasis

lobus

inferior kanan. Tampak densitas


berbentuk kipas yang dibatasi pada
bagian superior oleh fisura mayor
(panah kosong putih). Opasitas
membentuk

silhouettes

sign

dengan diafragma (panah kosong


hitam).(16)

27

Gambar.27.Atelektasis

kompresif

(pasif) akibat efusi pleura. Tidak


terdapat

deviasi

trakea

(panah

hitam) atau jantung (panah kosong


hitam) karena peningkatan volume
akibat efusi pleura dikompensasi
oleh

penurunan

volume

dari

atelektasis.(16)

3. Pneumonia
Pneumonia adalah infeksi saluran pernapasan bagian bawah, yang
melibatkan parenkim paru. Organisasi Kesehatan Dunia memperkirakan
bahwa ada 150.700.000 kasus infeksi paru setiap tahun pada anak-anak
muda dari 5 tahun, dengan sebanyak 20 juta kasus cukup berat sehingga
membutuhkan perawatan rumah sakit.(28)
Gambaran Radiologi :(29)

Pneumonia Lobaris: Kekeruhan pada sebuah lobus ;


biasanya

Airbronchogram

mungkin

ditemukan.
TB Primer: para trakeal kanan (40%) dan adenopati hilar
kanan

Streptococcus.

(60%)

dengan

konsolidasi

dibawah

atau

pertengahan.
Post Primary TB: Didefinisikan sebagai konsolidasi dalam
segmen apikal yang mungkin disertai kavitasi.

28

Pneumonia lobus media dextra dan inferior sinistra:


Hilangnya

batas

jantung

kanan

dan

bayangan

hemidiafragma kanan.
Pneumonia segmen lingular: Hilangnya batas jantung kiri.
Konsolidasi lobus inferior sinistra: Biasanya melenyapkan
lengkungan hemidiafragma kiri.

Gambar.28.

(a)

batas

kanan

jantung tidak jelas. (b) pada foto lateral tampak perselubungan.(29)

29

Gambar.29.(a) pada retrocardia dan retrosternal space udara harus sama.


(b) tampak perselubungan pada retrocardiac space.(29)

J.

Komplikasi Efusi Pleura


1. Parapneumonia/Empiema
Parapneumonia adalahsalah satu penyebab paling umum dari efusi
pleura eksudatif di dunia atau biasa juga disebut efusi pleura yang
memiliki riwayat pneumonia.(30) Cairan pleura eksudat tersebut berasal dari
cairan interstitial paru yang berhubungan langsung dengan infeksi dan
adanya peradangan di paru-paru; cairan ini melintasi pleura visceral dan
terakumulasi dirongga pleura dan biasanya tidak terinfeksi biasa disebut
efusi parapneumonia sederhana. Efusi parapneumonia sederhana ini
memberikan karakteristik pada biokimia dan mikrobiologi yaitu : pH: 7.2,
LDH: 1000iu/l, glukosa: 2.2mmol/l dan tidak ada organisme dalam
pewarnaan gram.(31)
Gambaran Radiologi :
Foto toraks biasanya menunjukkan efusi pleura kecil sampai
sedang dengan atau tanpa infiltrat parenkim (gbr.3.18.a). Mungkin ada
bukti loculations dan air fluid level. Empiema lama kadang-kadang dapat
menyebabkan terisolasinya kekeruhan pleura yang bulat,yang mungkin
dapat membandingkan dengan patologi ganas. Hal ini pernah dianggap
praktek standar untuk meminta foto lateral dekubitus pada semua pasien
dengan dugaan sepsis pleura dan menggunakan ketebalan lateral efusi
pada film ini untuk memandu dalam memutuskan apakah perlu dilakukan
torakosintesis, apabila menunjukkan bahwa efusi pleura kurang dari 1 cm
pada gambaran radiologi tersebut maka penatalaksanaannyadiselesaikan
dengan terapi antibiotik saja atau memerlukan terapi aspirasipleuraatau
torakosintesis.(32)

30

Gambar 30.a :perhatikan sifat homogen dari opacity


disisi kiri, tidak adanya sudut kostofrenikus terkait,
dan air lucencies terlihat di dalam opacity.(32)
2. Pneumothorax
Pneumothorax adalah suatu penyakit yang terjadi karena adanya
udara bebas di dalam rongga pleura. Pada pneumothorax biasanya terjadi
karena adanya suatu trauma dada sekitar 15%-40%.(29)
Gambaran Radiologi :(29)
Simple : tepi pleura visceral terlihat. Kehilangan volume
pada

sisi

yang

terkena

(misalnya

mengangkat

hemidiafragma). Sebuah pneumotoraks kecil mungkin


tidak dapat divisualisasikan pada inspirasi film. Film

ekspirasi standar mungkin bermanfaat.


Tension : ini adalah klinis dan tidak didiagnosis radiologi
Pergeseran mediastinum terkait ke sisi berlawanan terlihat

31

Gambar 31.a. Simplepneumothorax.batas


kanan paru-paru tanpak terlihat jelas (tanda
panah). Tidak ada pergeseran mediastinum(29)

Gambar
31.b.Iatrogeni

k Tension
Pneumothoraks.
Efek sekunder dari tekanan intratorakal tinggi yang
Dihasilkanselama ventilasi yang mengakibatkan
pecahnya pleura. Ada pergeseran mediastinum.(29)

32

Gambar.31.c.TraumaticTension pneumothorax.
Pada Sisi kanan tampak tulang rusuk patah dan
pneumotoraks yang disertai pergeseran mediastinum
ke kiri.(29)
K. Pengobatan Efusi Pleura
Efusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa
intubasi melalui sela iga. Bila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar atau bila
empiemanya multiokular,perlu tindakan operatif. Mungkin sebelumya dibantu
dengan irigasi cairan garam fisiologi atau larutan antiseptik (betadine).
Pengobatan secara sistemik hendaknya segera diberikan, tetapi ini tidak berarti
bila tidak diiringi pengeluaran cairan yang adekuat.(33)
Untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi (pada efusi
pleura maligna), dapat dilakukan pleurodesis yakni melengketnya pleura viseralis
dan pleura parietalis. Zat-zat yang dipakai adalah tetrasiklin (terbanyak
dipakai)bleomisin,korinebakteriumparvum,Tio-tepa,5 fluorourasil.(33)

DAFTAR PUSTAKA
1. Karkhanis V, Joshi JM. Pleural Effusion :Diagnosis, treatment, and
management. Department of Respiratory Medicine, TN Medical College
and BYL Nair Hospital, Mumbai, India.2012; 431-52.
2. Hildreth CJ, Lynm C,Glass RM. Pleural Effusion. The Journal of the
American Medical Association. 2009.Vol 301, No. 3 [cited 22 October
2014]; Available from : http://jama.jamanetwork.com/ on 10/22/2014.
3. Rubbin J, Mosenifar Z. Pleural Effusion. Medscape Reference. 2011. Hal.
1-7.
33

4. Khan FY, Alsamawi M, Yasin M, Ibrahim AS, Hamza M, Lingawi M,


Abbas MT, Musa RM. Etiology of Pleural Among Adults in the State of
Qatar : a 1-year hospital based study. Qatar. Doha. 2011. Hal. 611-618.
5. LightRW . Pleural Effusion.Division of Allergy/Pulmonary/Critical Care,
Vanderbity University Medical Center. Elsevier Inc. USA. 2011. Hal;
1055-1070.
6. Pleural Disease. [cited 2014 22 October]; Available from: The British
Thoracic Societywww.brit-thoracic.org.uk
7. Dorlan. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Jakarta: EGC. 2011; Hal. 1257.
8. Scanlon, Valerie C. Tinasander. The Respiratory System. Library of
Congress in Publication. 2010. Hal. 344-352.
9. Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel Ke Sisitem Edisi 6.
Jakarta : EGC. 2011; Hal. 411-458.
10. Davey, Patrick. Atlas of Netter : Anatomy of Lung. 2011. Hal. 186-187,
190, 192-193.
11. Guyton dan Hall . Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 12. Jakarta :
EGC.2013; Hal. 343-371.
12. SnellRS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Editor; Liliana
Sugiharto. Edisi 6. Jakarta : EGC. 2008; Hal. 90-91.
13. Faiz, Omar. Moffat, David. Anatomy of Glance. Blacwall Science. Pg. 1416.
14. Pratomo IP, Yunus F. Anatomi dan Fisiologi Pleura.Departemen
Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia/RSUP Persahabatan, Jakarta, Indonesia. 2013. Hal.
407-412.
15. Anatomy and Physiology of the Lungs.Center of Asbestos Releated
Desease. Montana. 2014. Hal. 1-6.
16. Soetikno RD. Radiologi Emergensi. Refika Aditam. Jakarta. 2011. Hal.
62-72. 83-92.
17. Hooper C, Lee YCG, Maskell N. Investigation of a Unilateral Pleural
Effusion in Adults:British Thoracic Society pleural disease guideline 2010.
Thorax 2010;65(Suppl 2): Hal. ii4-ii18 [cited 2014 25 October];
Downloaded from http://thorax.bmj.com/ on October 25, 2014 - Published
by group.bmj.com

34

18. McGrath EE, Anderson PB. Diagnosis Of Pleural Effusion: A Systematic


Approach. American Journal Of Critical Care. Volume 20, No. 2. 2011.
Hal; 119-128.
19. Halim H. Penyakit-penyakit pleura, dalam Buku Ajar

Ilmu Penyakit

Dalam. Sudoyo Aru W. Edisi Ke-6. Jakarta.2014. Hal.1056-1061.


20. Low TA, Smith I, Simon M. Malignant Pleural Mesothelioma Presenting
with Spontaneous Hydropneumothorax. International Journal of Case
Reports in Medicine. United Kingdom. 2013. Hal. 1-3.
21. Bondari A. Differential Dignosis Issues of Atypical Pleural Lesions. 2014.
Hal. 1-9.
22. Kim Y, Susanto I, Lazar CA , Zarrinpar A, Eshaghian P, Smith MI, Busuttil
R, Wang TS. Pneumothorax Ex-vacuo or trapped lung in the setting of
hepatic hydrothorax. BMC Pulmonary Medicine 2012.12:78. Hal. 1-6.
23. KhotijaR, KewSt, ChamYL. Left side hydropneumothorax in a young
male Importance of clinical and radiologica markers in arriving at an
aetiological diagnose. Malaysia Family Physician. Malaysia. 2009;41-43
24. Reed A, Dent M, Lewis S, Shogan P

.Radiology Corner :

Hydropneumothorax versesSimple Pneumothorax. Military Medicine


Radiology Corner. Washington. USA. Volume 175, August, 2010. Hal. 1-4.
25. Parke1 RL, McGuinness SP, Milne D, Jull A. A new system for assessing
atelectasis on chest x-ray after sternotomy for cardiac surgery. Parke et al.
Medical Imaging and Radiology. New Zealand. 2014. [Downloaded at :
http://www.hoajonline.com/journals/pdf/2054-1945-2-2.pdf].
26. Collins J. Stern EJ. Chest Radiology :The Essentials Second Edition.
Lippincot Williams And Wilkins. Kanada. 2008. Hal. 197.
27. NohJY, Kim SJ, Kang EH,Seo BK, Rho KH, Chae Y-S, Kim BS.Sudden
Atelectasis and Respiratory Failure in a Neutropenic Patient: Atypical
Presentation

of

Pseudomembranous

Necrotizing

Bronchial

Aspergillosis.Korean J Intern Med. 2012;27:Hal. 463-466.


28. Eslamy HK, Newman B. Pneumonia in Normal and Immunocompromised
Children: An Overview and Update. Department of Radiology. Lucile

35

Packard Childrens Hospital, Stanford University School of Medicine.


Stanford. USA. 2011. Hal. 895-920.
29. Holmes JE, Misra RR. A-Z of Emergency Radiology : Thorax . Cambridge
University Press. New York. United States of America. 2011. Hal. 3435.50-55.
30. Light RW. Management of Parapneumonic Effusions. Vanderbilt
University.

Nashville.

Tennessee.

USA.

J.Clin.Anal.Med.

2010;1(2).47-50
31. Ahmed AEH, Yacoub TE. Empyema Thoracis. Faculty of Medicine,
University of Khartoum, Khartoum, Sudan. Clinical Medicine Insights:
Circulatory, Respiratory and Pulmonary Medicine 2010:4 18
32. Koegelenberg
CFN
,Andreas
H.
Diacon
,
Chris

T.

Bolliger.Parapneumonic Pleural Effusion and Empyema. University of


Stellenbosch and Tygerberg Academic Hospital. Cape Town. South Africa.
2008. Hal. 121-133.
33. Halim H. Penyakit-Penyakit Pleura. Dalam : Sudoyo AW. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Volume 3. Edisi 5. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam Fakutas Kedokteran Universitas Indonesia : 2009.
Hal :2329-2335.

36