ESQUEMA EXPOSICION FRACTURA ABIERTA

DEFINICION:
Perdida de solucin de un segmento oseo, cartilaginoso o dentario
producido por un agente extrnseco o intrnseco que vence la
resistencia del hueso, que estuvo, esta o estar en contacto con el
exterior.
Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta
sea una de las lesiones ms graves y comprometedoras de toda la
traumatologa:
Es bastante frecuente.
Ocurre en cualquier parte.
Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una
"urgencia no derivable".
Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto.
El xito del tratamiento depende, en la mayora de los casos, del
proceder del mdico.
La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible.
En orden jerrquico, casi en todas las circunstancias estn en
juego la vida, la extremidad, la funcin y la esttica.

EPIDEMIOLOGIA::
Las fracturas expuestas se presentan con mayor frecuencia en pacientes
varones, entre edades de 26 y 30 aos. Aproximadamente el 30% de
estas lesiones se presentan en pacientes poli traumatizados y que la tibia
es el hueso que con mayor frecuencia se compromete (30-55%)
Suponen de un 6,5% total de fracturas que afectan a la tibia y el peron.
De ellas, la ms frecuente observada es la de difisis tibial (21,6 son
abiertas).

Edad (aos):

15-25 | 26-35 | 36-45

Fracturas expuesta: 29,5

| 337,7 | 19,6

1) Los accidentes de trafico, y en especial los relacionados con

motocicletas, son actualmente la primera causa de lesiones
complejas en los miembros inferiores, representan
aproximdamente: 59%,
2) Accidentes laborales 24,5%
3) Caidas 16.3%
La multitud de variables anatmicas que pueden verse implicadas
hace que este tipo de lesiones, y en particular las que
comprometen el tercio distal y de la pierna, precisen una valoracin
detallada junto a un tratamiento intensivo y disciplinario.

CLASIFICACION:
1) SEGN TIEMPO TRANSCURRIDO Y LUGAR DONDE SE
PRODUCE
Fracturas expuestas recientes o contaminadas. <6horas
Fracturas expuestas tardas o infectadas. <6h
A medida que transcurren las horas, las posibilidades de infeccin
van aumentando en forma rpida.
Puede considerarse como fractura expuesta reciente o
contaminada, aqulla que tiene menos de 6 horas; el lmite
sealado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas,
con herida pequea, sin contusin grave de partes blandas y en
aqullas en que la herida fue provocada no por el agente
contundente, sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel
de adentro hacia afuera, o en lugares limpios, por ejemplo, fractura
expuesta en la nieve.
En fracturas expuestas con gran destruccin de partes blandas y de
piel, desvascularizacin de colgajos, producida por agentes
contundentes directos, sucios, altamente infectados, debe
considerarse que el plazo de contaminacin es ms corto y ya estn
infectadas antes de las 6 horas lmite.

2) SEGUN GRADO DE LESION DE PARTES BLANDAS

(GUSTILO Y ANDERSON)

DIAGNOSTICO:
PROCESO DE DIAGNOSTICO No es tan obvio como parece. Para
que el diagnstico sea completo, debe considerarse:
- Anamnesis: debe ser consignado cmo, dnde y cundo
ocurri el accidente, con absoluta precisin, usando los datos
ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. La magnitud de los
daos locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras
lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser inferida
con mucha aproximacin de estos hechos anamnsticos.
Datos como altura de la cada, consistencia y naturaleza del
suelo, velocidad del vehculo que provoc el atropello,
existencia de estado de ebriedad, tiempo exacto transcurrido,
etc., son datos de enorme valor mdico y mdico-legal; suelen ser
determinantes en el pronstico y en el tratamiento.

- Examen fsico: debe ser completo y meticuloso, referido a: a.

Signos vitales: pulso, presin, respiracin, temperatura axilar,
estado de conciencia, coloracin de piel y conjuntivas,
temperatura de tegumentos, etc., considerando antes que nada la
posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un
politraumatizado
2. Segmentario: cabeza, cuello, trax, abdomen, columna y
extremidades, buscando la existencia de otras lesiones seas,
viscerales, enceflicas o vasculares. Es frecuente la asociacin con
traumatismo encfalo craneano.
3. Localizado el segmento fracturado: debe sealarse magnitud
de lesin de partes blandas, existencia de colgajos de piel, grado de
desvitalizacin de piel y colgajos, existencia de ruptura de vasos
importantes, magnitud de la prdida de sangre; posicin del
segmento fracturado, alteraciones de la irrigacin e inervacin.
Examen radiogrfico: deben obtenerse radiografas de buena
calidad, en dos proyecciones, que abarquen todo el hueso
fracturado, incluyendo las articulaciones proximal y distal. Si es
necesario, se debe hacer estudio radiogrfico de otros segmentos,
en los cuales se sospeche tambin otras lesiones seas: crneo,
columna, pelvis, etc.
-Otros exmenes: si las circunstancias lo permiten o la
infraestructura del establecimiento es adecuada, debe extenderse el
estudio inmediato a recuento sanguneo, hematocrito, tipificacin de
grupo sanguneo, valoracin de niveles de gases en la sangre, etc.
Sin embargo, la imposibilidad de obtener datos de este tipo, no
debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato.

TRATAMIENTO
Corresponde a un procedimiento de suma urgencia, no derivable, y
que debe realizarse tan pronto el diagnstico est hecho en forma
completa y el estado del enfermo lo permita.

Objetivos: Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura

expuesta y que jerrquicamente son:
1. Evitar o prevenir la infeccin.
2. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en
forma estable.
3. Inmovilizar los fragmentos.
4. Cubrir el hueso con tejidos blandos. Suturar la piel se debe
hacerslo en condiciones ptimas, sin tensin.
El tratamiento de la fractura propiamente tal, en este momento, es
de importancia secundaria.
En la primera atencin se debe pretender que la fractura expuesta
evolucione cual una fractura cerrada, libre de infeccin.
Si as ocurre, cualquiera sea la situacin de los fragmentos:
angulacin, desviaciones axiales, rotacin, inestabilidad, etc., el
especialista podr recurrir, en un plazo prximo, con elevadas
expectativas de xito, a cualquier procedimiento teraputico que el
caso en particular le aconseje; en cambio, si se le entrega una
fractura expuesta infectada, supurando, con lesiones irreversibles
de partes blandas, exposicin sea, etc., ningn procedimiento
teraputico ser viable ni oportuno, y el caso terminar, con
seguridad, en una complicacin.
De este modo, el mdico tratante, sea especialista o no, debe
considerar como cumplida eficazmente su misin en esta etapa del
tratamiento, si ha resuelto con xito los cuatro objetivos sealados y
en el orden jerrquico que se indicaron. Todos los procedimientos
teraputicos que debern ser empleados en el futuro, son resorte
del especialista.
Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato:
- Transformadas en cerradas (grado 1),
-Otras ocasionalmente (grado 2), pero esto debe ser valorado de
acuerdo a tiempo de evolucin (ms de 6 horas) o prdida extensa
de piel, existencia de otras lesiones de partes blandas.

Si no se tienen las condiciones ptimas para transformar de

inmediato una fractura expuesta en cerrada, se debe dejar slo
cubierto el hueso, habitualmente con msculo, para protegerlo de la
necrosis y la infeccin y no suturar la piel a tensin, que ir
irremediablemente a la necrosis. La cubierta de piel se dejar para
ms adelante, una vez que se hayan hecho otros aseos de la herida
y que sta est perfectamente limpia, sin signos de necrosis ni
infeccin. Esta cubierta se debe lograr lo ms pronto posible.
Etapas del tratamiento (aseo quirrgico).
1. Enfermo en pabelln.
2. Anestesia: general, raqudea, peridural, de plexo (Kulempkamf),
segn lo determinen las circunstancias.
.
3. Aseo fsico
4. Exploracin de la herida: se debe examinar con cuidado toda la
extensin y profundidad de la herida, buscando posibles lesiones de
vasos, nervios, exposicin articular, etc., que pudieron pasar
inadvertidas hasta ese momento.
5. Cambio de campo operatorio: terminado el tiempo sptico se
inicia el tiempo considerado asptico. Se cambian sbanas,
instrumental, delantal, guantes, gorro, mascarilla, tal cual se usa en
una intervencin asptica, yodo a la piel; campo de ropa estril.
6. Aseo quirrgico: con bistur, pinzas, tijeras, se elimina todo
tejido desvitalizado; bordes de piel, msculos desgarrados.
7. Tratamiento del hueso
8. Cierre de las partes blandas: las masas musculares se afrontan
con material reabsorbible muy fino, la aponeurosis no se cierra. Si
es posible, se sutura piel y celular sin tensin. Si hubiere prdida de
piel se debe dejar la herida abierta y el hueso cubierto por
msculos. Los tejidos suturados bajo tensin estn destinados a la
necrosis y la infeccin.

9. Heridas que no se suturan: idealmente la heridas en las

fracturas expuestas debieran poder cerrarse; sin embargo, hay
muchas circunstancias que aconsejan dejarlas abiertas, selladas
con apsitos vaselinados. Aunque no puedan darse normas rgidas,
se aconseja no suturar las heridas que presentan los siguientes
caracteres:
Heridas amplias, muy anfractuosas, con tejidos muy mortificados
(grado 2 y 3).
Grandes heridas y colgajos.
Heridas con tejidos muy daados, muy sucias y muy difciles de
limpiar.
Heridas con ms de 8 a 10 horas de evolucin, sobre todo si los
tejidos estn muy daados.
Cuando las condiciones del medio quirrgico no han ofrecido
suficientes garantas de asepsia.
10. Inmovilizacin de la fractura: son varias las circunstancias que
deben ser consideradas para la eleccin del mtodo de
inmovilizacin:
Magnitud de la herida.
Prdida de piel (herida abierta).
Riesgo de infeccin.
Concomitancia con otro tipo de lesiones (torcicas, abdominales,
craneanas, etc.).
Necesidad de traslado. De acuerdo con ello, se emplean algunos
de los siguientes mtodos:
Traccin continua. Tutores externos.
Yeso cerrado bajo vigilancia permanente.
Yeso abierto o entreabierto. La eleccin del procedimiento
depender de variadas circunstancias:

 Infraestructura hospitalaria.
Existencia de recursos tcnicos.
Gravedad de la lesin.
Capacidad tcnica del equipo de mdicos tratantes. .
11. Antibioterapia: el uso de una antibioterapia de amplio espectro
debe ser instalada en el momento mismo de la operacin. El uso de
antibiticos ha ido cambiando de acuerdo a la eficiencia y
especificidad de ellos, algunos de los que se usan actualmente son:
Penicilina y derivados.
Cefalosporinas.
Aminoglicsidos.

COMPLICACIONES
1: COMPLICACIONES GENERALES:
-Shock postraumtico(hipovolmico) cardiognico, neurognico o
sptico)
-Trombosis venosa profunda y sus complicaciones ,especialmente
la embolia pulmonar
-Coagulacin intravascular diseminada
-Sndrome de embolia grasa
-Sndrome de dificultad respiratoria del adulto
-Fracasos multiorgnicos y multisistmico -Ttanos
-Complicaciones psiquitricas
2. COMPLICACIONES LOCORREGIONALES
-Lesiones vasculares, nerviosas y musculotendinosas
-Sndrome compartimental

-Infeccin de partes blandas, osteomielitis y artritis spticas

-Alteracin del proceso de consolidacin -Consolidacin en mala
posicin
-Alteracin del crecimiento en longitud de los huesos por lesin
fisaria
-Necrosis avascular -Rigidez articular -Artrosis postraumtica

-Osificacin periarticular postraumtica (miositis osificante)