PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

KECAMATAN LADONGI
KELURAHAN WELALA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 141 /554/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Welala, Kecamatan Ladongi,
Kabupaten Kolaka Timur menerangkan bahwa :
Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Alamat

:
:
:
:
:
:

Hety Kusmiati
Welala, 01 Juli 1988
Perempuan
Karyawan Swasta
Islam
Ling. IV Sugih Mukti Blok F Kel. Welala Kec. Ladongi
Kab. Kolaka Timur

Yang tersebut namanya di atas, adalah benar-benar warga kami dengan status
Belum Menikah.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Welala, 11 Agustus 2016

Mengetahui
Plt. Lurah Welala

HASMIDAR, SP
Nip. 19780911 200903 2 001