PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU

Jalan Rumah Sakit Baru No. 2 Palabuhanratu
Telpon/Fax. (0266) 432081, 432082
E-mail : rsudpalabuhanratu@yahoo.com

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

FORMAT AUDIT DI CSSD

Hari/Tgl :
Auditor :
NO
I
1
2
3
4
5
6

ITEM
Aspek Manajerial
Ada kebijakan steriisasi
Ada pedoman sterilisasi
Ada panduan sterilisasi
Ada program sterilisasi
Ada struktur organisasi
Ada kalibrasi mesin sterilisator
Total
Score

I
1
2
3
4
5

Aspek Tindakan/Pekerjaan
Ada SPO Kebersihant tangan
Ada SPO penggunaan APD
Ada SPO Pengendalian lingkungan
Ada SPO pengelolaan limbah
Ada SPO pembersihan peralatan

Ada SPO disinfeksi peralatan

Ada SPO sterilisasi peralatan

Ada SPO penerimaan barang kotor

Ada SPO pendistribusian peralatan steril

10

Ada SPO penyimpanan peralatan steril

11

Ada SPO etika batuk dan bersin

12

Ada SPO terpajan

Total
Score

III

Sarana dan Prasarana

Ada kamar mandi

Ada toilet

YA

TIDAK

Ada ruang istirahat

Ada meja kerja

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

IV
1
2
3
4
5
6
7
8

Physical
Lay Outbarang kotor dan distribusi
Pintu
penerimaan
terpisah
Area pembersihan dan pengemasan terpisah
Area pengemasan dan pensterilan terpisah
Area pensterilan dan penyimpanan terpisah
Area penyimpanan dan pendistribusian terpisah
Alur proses pekerjaan sesuai aturan
Temperatur area steril 18 - 20 C
Kelembaban area steril 40 60
Total
Score

I
II
III
IV

area penerimaan barang kotor

area pembersihan
area pengemasan
area pensterilan
area penyimpanan
area pendistribusian
area fasilitas kebersihan tangan
lemari/rak penyimpanan alat steril
alat pengukur suhu ruangan
alat pengukur kelembaban udara
alat pengukur tekanan udara
alat mesin sterilisator
mesin pencuci alat/washer disinfector
bahan pengemasan
APD lengkap
eye washer
APAR
sharp boxer
tempat sampah infeksius
tempat sampah non infeksius
indikator pemeriksaan mutu fisikal
indikator pemeriksaan mutu biologi/kimia
Total
Score

Aspek
Aspek
Aspek
Aspek

Sub Total
Manajerial
Tindakan / Pekerjaan
Sarana dan Prasarana
Physical / Lay Out
Total

Score

Keterangan :
a
Perhitungan :

: ya
: tidak
ya
ya & tidak x 100%

Komite PPI
RSUD Palabuhanratu

ABUMI
BUHANRATU
uhanratu
2082
o.com

KSI (PPI)

KETERANGAN

omite PPI
SUD Palabuhanratu