UNIVERSIDAD

ARZOBISPO LOAYZA
ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
CURSO SEMIOLOGA GENERAL
CASO CLINICO 04 2016 -2
Mujer de 32 aos, natural de Tumbes y procedente de Chorrillos, casada; ocupacin su casa,
raza mestiza, pertenece a la religin "Testigos de Jehov". Refiere que desde hace un mes
antes del ingreso al hospital se siente cansada y dbil, no refiere mareos. Se cansaba al
caminar una cuadra y subir las escaleras; adems not que las piernas se le hinchaban cuando
realizaba muchas actividades. Una semana antes presenta sangrado vaginal con cogulos con
un volumen aproximado de 100 cc, hasta dos veces por da, hecho que ha ido remitiendo en
los ltimos das. Niega parestesias, agitacin psicomotriz, as como otra sintomatologa.
Funciones biolgicas: Apetito y Peso: conservado. Sueo, Sed, Orina: Normal y Heces:
consistencia normal, de color amarillento, dos veces al da.
Antecedentes personales: Menarquia: a los 17 aos. Primera relacin sexual 1999. PARA:
G3P1021. Embarazo ectpico 1999, fue intervenida quirrgicamente en Hospital de Tumbes;
no acept transfusiones por ser Testigo de Jehov. En 2004 aborto espontneo con legrado
uterino. Alrgica a penicilina. No refiere otras alergias. Medicacin habitual: cido flico y
suplemento de fierro por espacio de un mes; adems ha recibido cuatro ampollas de fierro de
depsito intramusculares. Viaje a Tumbes diciembre 2005. Antecedentes familiares: Una
hermana tiene los mismos sntomas que ella, pero no recuerda el nombre de la enfermedad
con exactitud. Padre con artritis reumatoide.
Examen fsico: PA: 100/60 mmHg. FC: 72xminuto. FR: 20xminuto. Temperatura: 37C. Regular
estado general, buen estado de hidratacin y nutricin, comunicativa y colaboradora. Piel y
mucosas con palidez marcada. Llenado capilar <2 segundos. Tejido celular subcutneo con
adecuada distribucin, no edemas. Ojos y Cavidad Oral: normal. Cuello: no hay bocio. Aparato
cardiovascular: no ingurgitacin yugular; pulsos perifricos normales; ruidos cardiacos rtmicos
regulares, soplo sistlico II/IV en todos los focos. Aparato respiratorio: murmullo vesicular pasa
bien en ambos campos pulmonares, no estertores. Abdomen: blando, depresible, ruidos
gastrointestinales de caracteres normales, no hay dolor a la palpacin superficial; hgado se
palpa a 2 cm. por debajo del reborde costal derecho; se palpa bazo de una dimensin
aproximada de 20 x 15 cm, blando y discretamente doloroso, Espacio de Traube ocupado.
Sistema genitourinario: no dolor a puo percusin lumbar. Examen neurolgico: Glasgow 15; no
dficit motor ni sensitivo; no signos menngeos; los reflejos osteotendinosos normales.
La ecografa abdominal mostr presencia de colecistitis crnica calculosa y esplenomegalia, y
la ecografa plvica tero y ovarios normales. Los exmenes de laboratorio revelan
pancitopenia con anemia severa; normoctica, normocrmica y marcada reticulocitopenia. La
paciente presenta leucopenia y trombocitopenia, ambas leves.
RESUELVA
1. Motivo de consulta.
2. Enfermedad actual
3. Sistema u rgano de esta enfermedad.
4. Importancia de los antecedentes.
5. Elabore una Historia Clnica a partir del caso (para la semana siguiente)