Pembimbing:
dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med, SpB
Disusun oleh:
Erian Setiawan
406151064
Laporan Kasus
Erian Setiawan (406151064)
: Erian Setiawan
NIM
: 406151064
: 29 Agustus 2016
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. Rinto Setiadi
Usia
: 60 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan
:
Alamat
: Semarang
II.
Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Tgl Masuk RS
:
:
:
:
:
Laki-laki
Jawa
Islam
29 Agustus 2016
ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 29 Februari 2016 pukul 14.00 WIB
di bangsal Prabu Kresna didukung oleh rekam medik pasien.
A. Keluhan Utama
Sulit kencing
B. Keluhan Tambahan
Nyeri saat kencing, perasaan ingin kencing yang mendesak, kencing
lama mulainya, harus mengejan, kencing menetes, rasa tidak lampias
setelah kencing, sering kencing (>8x/hari), dan kencing di malam hari
lebiih dari 5 kali.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sulit kencing sejak 3 bulan SMRS.
Saat akan kencing harus menunggu lama sehingga pasien mengejan,
tetapi keluarnya menetes dan merasa tidak lampias. Setiap hari merasa
ingin kencing yang mendesak setiap 1-2 jam, dan malam hari kencing
lebih dari 5 kali sehingga mengganggu tidur.
Pasien juga mengeluh nyeri pada perut bawah setiap kali kencing dan
menetap hingga 10 menit setelahnya. Nyeri tidak menjalar ke
pinggang atau lipatan paha. Nyeri dirasakan sangat mengganggu
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
2
18 Januari 26 Maret 2016
2
Laporan Kasus
Erian Setiawan (406151064)
5
5
55
5
5
5
Laporan Kasus
Erian Setiawan (406151064)
PEMERIKSAAN FISIK
A.
Status Generalis
Keadaan Umum
Compos Mentis, tampak sakit sedang.
Tanda Vital
-
Nadi
: 90 kali/menit
Suhu
: 37,1C
Pernapasan
: 20 kali/menit
Berat Badan
: 55 kg
Tinggi Badan
: 160 cm
IMT(BB/TB2)
Kepala
Mesocephal, rambut berwarna hitam keabu-abuan, tidak mudah
dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.
Mata
Laporan Kasus
Erian Setiawan (406151064)
o
o
o
o
o
o
Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-).
Telinga
Normoti, discharge (-/-).
Mulut
Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis,
tonsil T1/T1.
Thorax
a. Paru
o Inspeksi: bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,
o Palpasi: stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
b. Jantung
Inspeksi
: pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi: iktus kordis teraba
Perkusi
:
Batas atas jantung di ICS II midclavicula line sinistra
Batas kanan jantung sejajar ICS IV parasternal line dextra
Batas kiri jantung di ICS V midclavicula line sinistra .
Auskultasi
: bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: datar
Auskultasi
: bising usus (+)
Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
Laporan Kasus
Erian Setiawan (406151064)
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium (24 Februari 2016)
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah leukosit
Jumlah trombosit
Masa perdarahan (BT)
Masa Pembekuan (CT)
KIMIA KLINIK
GDS
Ureum
Creatinin
Natrium
Kalium
Calsium
IMUNOLOGI
HBsAg
Hasil
15,1
42,80
9,3
249.000
2 15
8 10
Satuan
g/dl
%
/uL
ml
Nilai Normal
13,2 17,3
25 47
3,6 10,6
150.000 - 400.000
27
4 - 10
115
31,5
1,0
139
4,10
1,21
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L
70 115
17,0 43,0
0,6 1,1
135,0 147,0
3,50 5,0
1,12 1,32
Negatif
Negatif
Laporan Kasus
Erian Setiawan (406151064)
Laporan Kasus
Erian Setiawan (406151064)
Laporan Kasus
Erian Setiawan (406151064)
Foto polos: tak tampak opasitas patologis pada kavum abdomen dan pelvis
Ginjal kanan: ukuran, letak, dan bentuk normal, kontras sudah tampak
pada menit ke-5, PCS tak melebar, kaliks minor cupping, tak tampak
filling defect maupun distorsi kaliks.
Ureter kanan: tak melebar, tak tampak kinking, tak tampak pelebaran
maupun bendungan.
Vesika urinaria: bentuk elongated dinding iregular, tampak multipel
additional shadow, tak tampak filling defect, maupun indentasi.
Post miksi: tampak sisa urin banyak pada keda PCS dan vesika urinaria.
Kesan:
Fungsi ekskresi kedua ginjal baik
Tak tampak batu maupun bendungan pada traktus urinarius
Vesika urinarua bentuk elongated dengan dinding ireguler dan
divertikulasi. Curiga gambaran pine-cone/christmas tree bladder.
V.
RESUME
Telah diperiksa seorang pasien laki-laki usia 70 tahun keluhan sulit
kencing sejak 3 bulan SMRS. Saat akan kencing harus menunggu lama
Laporan Kasus
Erian Setiawan (406151064)
DIAGNOSIS
Diagnosa Kerja
Benign Prostatic Hyperplasia
Diagnosis Banding
Karsinoma prostat
Laporan Kasus
Erian Setiawan (406151064)
VII.
KOMPLIKASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
VII.
TATALAKSANA
Operatif: transvesikoprostatektomi
Medikamentosa post operatif
- Cefuroxime inj 2x1 amp
- Deksketoprofen inj 3x1 amp
VIII. PROGNOSIS
- Ad vitam
- Ad functionam
- Ad sanationam
: dubia
: dubia
: dubia