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PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO
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JUSTIFICACION
La Clnica Mdicos S.A, implement las siguientes guas, donde se ofrece un
manejo racional un diagnstico oportuno y el manejo de la patologa y sus
complicaciones.
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo general
Detectar en forma temprana signos y sntomas de la presencia de
POLITRAUMATISMO, orientar el tratamiento adecuado, ofrecer educacin y manejo
individual, con el fin de disminuir la morbimortalidad asociada a esta patologa.
2.1. Objetivos Especficos
Definir el marco tcnico-cientfico para la atencin de POLITRAUMATISMO en la
Clnica Mdicos S.A, con base en la medicina evidencia.
Reducir los riesgos de enfermedad, diagnostico precoz y tratamiento
oportuno.
Controlar y/o atenuar las complicaciones asociadas, para disminuir la
morbilidad y mortalidad
3. ALCANCE
Los contenidos de esta norma aplican para todos los pacientes atendidos con esta
patologa en la Clnica Mdicos S.A.
4. DESARROLLO
Introduccin.
El manejo inicial del paciente con politrauma severo, puede ser complejo y
requiere que el grupo de mdicos en emergencias estn familiarizados con una
gran informacin clnica y de otras reas de las subespecialidades. Cada rea
geogrfica generalmente se caracteriza por las diferentes patologas de su regin,
es as como por ejemplo, el rea de Ccuta, Neiva, Cali, Bogot, son reas de
violencia y requeriran centros de trauma especficos, de otra manera otras
ciudades como por ejemplo; Tunja, en sus clnicas privadas no reciben trauma y
sus ingresos a urgencias, estn dadas por patologas agudas medicas; pero en
general, este es un pas de trauma y violencia sin ningn centro de trauma
especifico. En Estados Unidos de Norteamrica, 35/50 estados poseen sistemas
formales organizados de trauma y en Colombia solo pocas ciudades cuentan con
centros reguladores de urgencias, exponiendo anualmente a miles de vidas en
traslados no ptimos, aumentando la morbimortalidad, al sistema de salud.

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Claramente, la violencia en Colombia en un problema de salud pblica, sin


embargo aun, no es mirado desde esta ptica por los entes gubernamentales. Por
lo que estos espacios acadmicos, como el organizado por la Academia Nacional
de Ccuta, son pasos importantes, para involucrar al sector poltico en salud, en
esta problemtica de impacto negativo al tejido social.
Epidemiologa.
En Estados Unidos de Norteamrica, el trauma mayor, es una de las mayores
causas de ingreso y mortalidad en las unidades de cuidados intensivos. En el 2001,
la enfermedades cardiovasculares, superaron las estadsticas en trauma, pero el
trauma, ocupo las primeras listas de egreso en los hospitales no federales, lo que
significa ms de 2.4 millones de pacientes anualmente. En el 2000, la lesiones no
intencionales ocuparon el quinto lugar como causa de muerte, con acerca de
97000 personas en USA. Sin embargo, a pesar de las ms estrictas medidas de
seguridad vial americanas, las lesiones por colisiones vehiculares, son la primera
causa de trauma, presentando unas 3.033.000 personas lesionadas, con 46000
muertos anuales por esta causa en el 2000 1. En Colombia durante el ao 2004, el
Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses 2, valoro 41.397 personas
por lesiones en colisin vehicular, a pesar de lo alta de la cifra ha sido la ms baja
en los ltimos 7 aos, sin embargo esto significa que en Colombia hay 97
personas heridas por cada 100.000 habitantes, lo cual es alarmante, (Ver Cuadro
1). En el Norte de Santander, hubo una dramtica disminucin de muertes por
causa violenta bajando, de 1200 muertos en el 2001 a 695 muertes violentas en el
2004 3, siendo la primera causa de muerte en la ciudad de Ccuta. Sin embargo a
nivel nacional, con un grave problema de registro de estadsticas, los homicidios
son la primera causa de muerte, seguido por las colisiones vehiculares.
Lamentablemente, solo tres ciudades capitales cuentan con un adecuado centro
regulador de urgencias y en las dems el sistema gira, en la poltica de ir, recoger
y trasladar al hospital ms cercano. Esta poltica de ir y trasladar esta asociada con
una morbilidad del 30% en estos heridos, en un pas absolutamente lleno de
violencia y escasos recursos. Los recursos son un grave problema, aun en Estados
Unidos de Norte Amrica, en el cual los problemas financieros han llevado al cierre
de aproximadamente, 500 hospitales entre 1990-2000 y el cierre de 1128
departamentos de emergencias en la dcada de 1988-1998 4.

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Cuidados Prehospitalarios.
Los sistemas organizados regionales de trauma en Estados Unidos de
Norteamrica, tienen control sobre las ambulancias y su personal entrenado tiene
polticas de atencin prehospitalaria, para el transporte de los pacientes
seriamente lesionados a centros de trauma, en el rea de influencia. Este personal
paramdico tiene bien definidas las condiciones cinemticas del trauma,
conceptos anatmicos, fisiolgicos y scores de clasificacin en trauma, para un
adecuado triage y transporte (Ver Tabla 1) 1.
La mayora de sistemas permiten a los paramdicos cierta discrecin sobre hacer
sobretriage en la evaluacin prehospitalaria, obviamente un subtriage puede ser
ms peligroso. Sin embargo los ndices de trauma como el score de trauma
revisado y el score de severidad de lesin, no siempre tienen que ser evaluados
como superiores por los paramdicos. Peridicamente el sistema de trauma
americano, con garantas de calidad, reevala el entrenamiento de los
paramdicos con el objetivo de minimizar el subtriage. Estos sistemas de
evaluacin paramdica han mostrado una disminucin del morbimortalidad en las
reas urbanas de Estados Unidos y el 911 (Numero nico nacional), est en la
memoria del mas del 96 % de la poblacin.
El aporte de los paramdicos en la atencin de los heridos en las reas urbanas,
siempre ha sido un tema controversial y escapa a esta revisin. Los cuidados
prehospitalarios a las victimas con lesiones graves, incluyen: manejo bsico y
avanzado de la va area, control del sangrado externo, inmovilizacin de la
columna vertebral, manejo de las fracturas y descompresin del neumotrax a
tensin. Obviamente las intervenciones de los paramdicos en la escena, estn
dirigidas, a aquellas intervenciones que sean absolutamente necesarias y aporten
algn beneficio, antes de la llegada a los cuidados en la sala de emergencia. Por
ejemplo la aplicacin del pantaln militar antishock, actualmente, se ha
demostrado que no aporta ningn beneficio en ensayos controlados y solo tiene
indicacin para estabilizar fracturas plvicas complejas, durante el transporte.
Muchos pero no todos los sistemas de trauma, apoyan la intubacin orotraqueal en
pacientes con trauma craneal severo. Aunque algunos estudios han sealado que
estos procedimientos pueden ser peligrosos en la escena prehospitalaria, aun este
tema es controversial. Sin embargo el sistema americano est basado en la
atencin de paramdicos del cuerpo de bomberos, expertos en el manejo de va
area con otros mtodos alternos (Setup) para salvar la va area y ventilar, como
lo es el uso del combitube, la mascara larngea, el tubo larngeo y otras
alternativas ms verstiles y con mayor tasa de xito como lo es el GlideScope y el
UpsherScope. La administracin de lquidos endovenosos como los cristaloides,
son recomendados en la escena en pacientes con trauma abdominal, pero una
administracin agresiva de lquidos, debe ser evitada en pacientes en shock o en
transportes prolongados, con trauma penetrante abdominal y se recomienda en
estos casos una actitud expectante.
Tabla 1.

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Manejo inicial en la sala de emergencias.


El cuidado de los pacientes gravemente heridos en la sala de emergencias,
contempla una fase preplaneada antes del arribo del herido, la cual ha sido
controlada y regulada por la comunicacin entre el centro regulador (911), la
escena y el grupo de paramdicos. La respuesta prederteminada del grupo, esta
dado por reglas definidas que son claves, ante las mltiples intervenciones y
ayudas diagnosticas, a los cuales va a ser sometido el paciente con trauma severo,
en una forma rpida y simultanea. El mdico lder del grupo evala al paciente,
ordena e interpreta las ayudas diagnosticas y prioriza los diagnsticos y la
intervencin teraputica. El grupo de trauma ayuda a centrarse a encontrar las
lesiones que amenazan rpidamente la vida y establecen un plan de intervencin
secuencial que disminuye la posibilidad de muerte del paciente. Los servicios de
emergencias establecen un estado secuencial de intervencin por prioridades,
tomado del ATLS que incluye 1:
1.
2.
3.
4.

Evaluacin primaria.
Imgenes iniciales.
Evaluacin secundaria
Evaluacin terciaria en la Unidad de Cuidados Intensivos.

La sala de emergencias.
En USA, todos los centros hospitalarios estn clasificados estrictamente por su
nivel de complejidad y respuesta para la mejor atencin a los pacientes
crticamente enfermos por el ACS-COT (Comit de Trauma), en niveles I, II, III y IV 5.
El nivel I son centros muy complejos de atencin, altamente tecnificados, y con
atencin horizontal a los heridos, que sera el ideal de todo centro de referencia en
trauma o enfermedades que amenacen la vida agudamente. Esta clasificacin en
bien conocida por los grupos de respuesta prehospitalaria, los cuales estn
permanentemente comunicados. La sala de emergencias de los niveles I y II

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cuentan con salas de emergencias diseadas especficamente para la mejor y


optima atencin de heridos graves. Es un espacio de rea bien definido, con
control de la temperatura ambiental, control de la circulacin de aire, todo es
demarcado con restriccin de flujo de entrada, pero fcil acceso para recibir los
heridos y lo ms importante todo esta estratgicamente localizado, para dar
comodidad al grupo lder en la reanimacin. The BOX ( la cama de trauma, ver foto
2.), cuenta con fuente central de oxigeno, equipos de succin, equipos de
comunicacin (telfonos, intercomunicadores e Internet) y adems todo el
monitoreo
bsico
mandatario
que
incluye:
osciloscopio
completo,
electrocardiograma, pulsoximetria y capnografia. Adems incluye; equipo para el
manejo bsico y avanzado de la va area, fcil y difcil, equipo con todos los
medicamentos esenciales en resucitacin, ventiladores mecnicos, todas las
ayudas para la infusin de volumen, catteres perifricos y centrales, tubos de
trax con sus colectores y succionadores de presin negativa, equipos para
transfusin, neveras, calentadores de lquidos, equipos de ciruga para lavado
peritoneal y va area quirrgica. Cuenta adems con equipos de rayos x, ECO
FAST, inmovilizadores ortopdicos y los centros de alto volumen cuentan con
depsito de sangre O- . Algunos centros de trauma cuentan con una cmara que
filma todos los sucesos que all se presentan apenas entra el paciente, para ser
valoradas posteriormente, por el coordinador, con fines educativos.

Foto 1.
Sala de Emergencias Hospital pblico.
The Box.

Foto 2.
Sala de Emergencias USA,

1. Evaluacin Primaria.
La evaluacin inicial est definida por la nemotecnia: ABCDE, de las palabras en
ingles 1 y todas las letras deben ser evaluadas, las cinco son vitales. Se evalan
en los primeros 10-15 segundos de iniciar la evaluacin primaria. Ver fig. 1

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A: Va Area
B: Ventilacin.
C: Circulacin.
D: Dficit Neurolgico
E: Exposicin y Eutermia.
Aunque cada componente es descrito secuencialmente, algunos de los
componentes pueden ser evaluados e intervenidos simultneamente. Si un
problema que amenac la vida, es detectado durante la secuencia de evaluacin,
deber ser corregido inmediatamente.
La piedra angular de la evaluacin primaria, tanto en la escena como en la sala de
emergencias, es la resucitacin, palabra que viene del latn Resuscitare: lo que
traduce, reanimar o revivir. En trauma la resucitacin se refiere a todos los
procesos que intervienen en el diagnostico y las actividades teraputicas aplicadas
a los pacientes gravemente lesionados. Fisiolgicamente, la resucitacin se refiere
al restablecimiento del flujo sanguneo efectivo y a la perfusin de los tejidos.
Desde un nivel celular, el termino resucitacin, describe el restablecimiento del
metabolismo aerbico y el pago de la deuda de oxigeno, obtenida durante el estrs
del trauma inicial. Pero en todos estos niveles, el termino resucitar se refiere a
revertir el estado de shock 5.

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Hay dos tipos de resucitacin 5:


1. Resucitacin Vertical.
2. Resucitacin Horizontal.
Ambos tipos, de resucitacin dependen fundamentalmente del personal y de los
recursos de la sala de emergencias destinados al grupo lder del proceso de
reanimacin como tal. La resucitacin vertical, es cuando todo el proceso es
realizado por un solo medico; el diagnostico y las intervenciones teraputicas
paso a paso. Algunos procedimientos son reasignados a personal no mdico,
como asistentes del mdico o enfermeras en entrenamiento del grupo y de
acuerdo a sus habilidades. Este tipo de resucitacin es efectiva, y se da en
hospitales con limitacin de personal y recursos o cuando el herido llega sin
notificacin al grupo. La resucitacin horizontal, es el modelo ideal, ya que es
un esfuerzo colectivo de un grupo de expertos en trauma trabajando al mismo
tiempo. Es el modelo ms usado en los ms complejos centros de trauma en
USA, cuentan con varios mdicos, enfermeras y tecnlogos en esta rea. En
escena, un medico inicia la evaluacin primaria y secundaria, pero cuando
necesita un procedimiento especifico, como por ejemplo, colocar un tubo de
trax, un segundo medico interviene en el procedimiento, y el primer medico
reasume su evaluacin. Este enfoque horizontal permite que mltiples
procedimientos puedan realizarse al mismo tiempo, economizando tiempo y
recursos. Exige un alto grado de entrenamiento y sincrona, ya que sin estos
elementos, pudiera convertirse en un caos la atencin 5.
A: Va Area.
La va area debe ser evaluada inmediatamente, para asegurar, que estn intactos
los reflejos de proteccin, que el paciente tenga un adecuado manejo de las
secreciones, no tenga cuerpos extraos en la cavidad oral y est libre de lesiones
cervicales anteriores en la zona I o II. El 50% de las victimas en trauma, fallecen
por lesiones de la va area, ya sea por obstruccin o asfixia en los primeros
minutos. Esta evaluacin va, desde solicitarle al paciente que realice una apertura
bucal o escucharle su fonacin u observar el manejo de las secreciones durante la
succin. Se debe evaluar la estabilidad de la cara, la mandbula y el estado de la
dentadura. La succin o la limpieza manual de la cavidad bucal, es recomendable
realizarla para retirar cuerpos extraos o secreciones y va seguida de una
inspeccin y palpacin cuidadosa, de las estructuras faciales, la orofaringe y el
cuello. El cuello y la columna cervical son partes fundamentales en el examen de
la va area, ya que siempre que hay politrauma de alto riesgo, es posible
encontrar lesiones cervicales, por tal motivo se deben extremar los cuidados en el
manejo de la va area, siempre con proteccin a la movilizacin del cuello,
conservando su posicin neutra alineada al eje. El nivel de conciencia es un
indicador primario de la estabilidad de la va area. Los pacientes con Trauma
Crneo Enceflico (TCE), con 8 de Glasgw Coma Score (GCS) o menos, estn en

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riesgo de aspiracin o hipoventilacin. Si por alguna razn, el clnico no est


convencido de la habilidad del paciente de mantener su va area protegida, el
clnico proceder a realizar un control artificial de la va area inmediatamente. El
mtodo ms apropiado de hacer control de la va area depende de la situacin
especfica del caso, pero en general alguna reglas generales pueden ser tenidas en
cuenta 1:
1. Todos los pacientes con trauma mayor deben tener inmovilizacin de la
columna cervical durante el manejo de la va area, para prevenir
movimientos en una columna cervical potencialmente inestable.
2. Siempre se debe realizar una Induccin de Secuencia Rpida. Para tal fin
todo el grupo debe estar familiarizado con la gua de ISR. La cual incluye
obviamente el uso de un relajante neuromuscular (RNM), tipo succinilcolina o
rocuronio. El no usar RNM, se tratara de una induccin en paciente
despierto, lo cual complica el procedimiento. En pacientes con inestabilidad
cardiovascular, o moribundos no se recomienda usar otros frmacos
cardiodepresores, como lo son los opiides y las benzodiazepinas.
3. La ruta Oro-Traqueal es la preferida si es posible.
4. No se debe esperar una radiografa de la columna cervical, ante una
emergencia de la va area.
5. Es muy recomendable que el grupo siga un protocolo de acceso a la va
area. Por lo que se recomienda el algoritmo de manejo de la va area de
S.D. Docherty, del Departamento de Emergencias del Keck School Medicine,
University of Southern California 6.
El escuchar estridor, ronquidos o palpar un enfisema subcutneo, son signos de
una posible lesin laringo-traqueal. Aunque muchos de estos pacientes con lesin
larngea, no demandan una va area artificial, si requieren una vigilancia estricta,
ojala en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Si este paciente requiere una
intubacin orotraqueal de urgencia y da tiempo, se debe escoger al mdico ms
experimentado en este tipo de casos.
El manejo quirrgico infraglotico, de la va area se requiere cuando la ruta
orotraqueal ha fallado despus de 3 intentos, y el paciente no ha sido posible
ventilarlo o hay un gran trauma cervico-facial. Las tcnicas recomendadas son 6:
1. Cricotirotomia abierta (ver foto 3).
2. Cricotirotomia perctanea.( ver foto 4)
3. Cricotirotomia con aguja.

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Foto 3. Cricotirotomia abierta, estacin de trabajo


Cricotirotomia Percutanea.
en Essential of Airway Management Course USC.

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Foto 4. Set de

La cricotirotomia es un procedimiento, fcil de realizar en la sala de emergencias


por los mdicos de emergencias (tiempo promedio:1 minuto),luego de un
entrenamiento formal, y es preferible a la traqueostomia en muchas situaciones de
emergencias. Sin embargo si se sospecha lesin de la laringe o de la traquea es
recomendable que se realice una traqueostomia por el cirujano de emergencias; la
traqueostoma es un procedimiento del cirujano (ver foto 5).

Foto 5. Trauma cortante cervical y exposicin de laringe.


Cortesa Dr. A. Rubiano.
B: Ventilacin.
La ventilacin es evaluada con la frecuencia respiratoria y la cuantificacin
subjetiva de la profundidad y el esfuerzo inspiratorio del paciente. Es importante
auscultar los sonidos ventilatorios en una forma bilateral, como tambin
monitorear la oximetra perifrica de oxigeno y el C02 expirado por capnografia 1.
Un esfuerzo rpido respiratorio, una respiracin que usa msculos accesorios, la
presencia de hipoxia, hipercarbia, una excursin asimtrica del trax y una

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disminucin o ausencia de los sonidos respiratorios, deben ser tratados


inmediatamente antes de seguir al siguiente paso. Es importante realizar una
palpacin del trax, buscando crepitacin, enfisema, lesiones seas de la reja
costal o desviacin de la trquea de su lnea media. Las lesiones ms
frecuentemente encontradas y que podran amenazar la vida, por lo que se deben
tratar inmediatamente son5:
1.
2.
3.
4.
5.

Neumotrax a tensin.
Hemotrax masivo.
Trax inestable.
Contusin pulmonar.
Mltiples fracturas costales.

El neumotrax a tensin se produce cuando se colecciona aire masivamente, en el


espacio pleural y el mecanismo es una vlvula unidireccional drenada al espacio
pleural. Esta situacin crea una gran presin positiva pleural que impide un
adecuado retorno venoso a la aurcula derecha ocasionando un bajo gasto
cardiaco. Tpicamente esta lesin potencialmente fatal se reconoce por:
1. Hipotensin.
2. Distensin venosa yugular.
3. Ausencia de sonidos respiratorios ipsilateral a la lesin.
En pacientes con shock, la distensin venosa yugular y los ruidos respiratorios
pueden estar ocultos, por tal razn es necesario afinar los sentidos en este grupo
de pacientes. La descompresin rpida con una aguja 16-14 G, debe ser realizada
ante la presencia de un neumotrax a tensin, mientras se termina la evaluacin
primaria y posteriormente se podr colocar un tubo de trax, (ver foto 6).

Foto 6. Neumotrax a tensin bilateral.


Toracostomia con aguja:
Esta simple tcnica temporal5, convierte un neumotrax a tensin en un
neumotrax simple. Se recomienda usar una aguja 14 G, la cual es insertarla
perpendicularmente al trax, en el segundo espacio intercostal con la lnea media
clavicular e ir aspirando hasta obtener aire, en el lado de la lesin.
C: Circulacin.

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La evaluacin de la circulacin se inicia con una rpida observacin del estado


mental del paciente, del color de la piel y de su temperatura corporal 1. El paciente
en shock hemorrgico, puede progresar desde a ansiedad a la agitacin hasta el
coma, si la perdida sangunea no es controlada prontamente. Una de las primeras
respuestas de sobrevivencia es una activacin del sistema nervioso simptico, por
la cual, la piel del paciente puede lucir plida, fra y hmeda. La observacin de la
piel, puede revelar una piel moteada o ciantica en los estados de shock profundo.
Un llenado capilar lento >2-3 segundos y la ausencia de venas superficiales tanto
en manos como en pies puede ser encontrado en los estados de shock
hemorrgico severos. Desafortunadamente, los signos clsicos como frecuencia
cardiaca, presin sangunea y frecuencia cardiaca carecen de sensibilidad y
especificidad en shock hemorrgico. En pacientes jvenes y sanos, en shock,
puede solo haber una leve taquicardia e hipotensin, hasta que alcance una
prdida de > del 30% de la volemia. En adicin, la ansiedad de la experiencia del
trauma y el dolor producen taquicardia y taquipnea en pacientes con sangrado
significativo, enmascarando la prdida sangunea, por eso el aforismo del ATLS,
que en trauma toda hipotensin es igual a shock hemorrgico hasta que se
demuestre lo contrario.
La presin directa siempre debe realizarse sobre los sitios de sangrado externo, y
el uso de pinzas hemostticas debe ser evitado, por los posibles daos en las
estructuras vecinas. Adems la presin directa es suficiente para controlar el
sangrado externo (ver foto 7).
El uso del torniquete debe ser reservado solamente para el paciente que sangra
masivamente por prdida o amputacin de una extremidad.
La evaluacin primaria de la circulacin no est completada, hasta que se obtenga
un adecuado acceso venoso perifrico. Si dos accesos venosos 14-16 G, no se han
obtenido en los primeros minutos, se debe canalizar un acceso venoso central
femoral y ser removido en las siguientes 48 horas.
La escogencia de los lquidos endovenosos puede ser entre cristaloides, coloides y
productos sanguneos. Pero los lquidos iniciales para reanimacin son los
cristaloides: solucin salina normal o lactato de ringer. Sin embargo el uso de
grandes volmenes de solucin salina normal se acompaa de acidosis
hipercloremica. Por tal motivo, se prefiere la reanimacin inicial con lactato de
ringer, a pesar de ser hipotnica e hiponatremica, con relacin a la osmolaridad
plasmtica y puede por estos motivos, estar contraindicado, su uso en la
reanimacin de pacientes con TCE. El uso de solucin salina hipertnica al 7.5%
con dextran al 6% en pequeos volmenes ha mostrado una mejor sobrevida en
pacientes hipotensos con trauma, aunque su uso no es comn. Los pacientes que
no respondan a una reanimacin inicial con 1-2 Lts de cristaloides con trauma
severo y luzcan moribundos, se les debe transfundir sangre tipo O sin cruzar y un
cirujano debe estar listo a intervenir prontamente.

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Foto 7. Mujer de 80 aos, con lesin severa por colisin Vehicular - peatn:
llevada
al servicio de urgencias
con Politraumatismo, se le realizo
intubacin orotraqueal, sin control del sangrado en crneo, lo que ocasiono una
prdida del mas del 50% de la volemia, durante el transporte.
Si la reanimacin se ha iniciado en la evaluacin primaria y se ha controlado
cualquier foco de sangrado externo, la bsqueda de sangrado interno es el
siguiente inmediato paso, mas aun si persiste hipotensin arterial (PAS<90
mmHg). Los tres sitios que sangran en trauma severo son el trax, el abdomen y la
pelvis principalmente.
Los pacientes en shock se les debe realizar mandatoriamente, un screen con
radiografa de trax y de pelvis, como tambin es fundamental la realizacin del
Eco FAST ( Focused Assessment Sonography for Trauma), o la realizacin del
Lavado Peritoneal (LP), tcnica cada vez menos utilizada y desplazada en trauma
severo e inestabilidad hemodinmica 5. Ha sido reemplazado el LP, por el eco FAST,
ya que es, no invasiva, rpida, fcil y segura en la bsqueda de liquido (sangre),
en el abdomen (ver foto 8). La tomografa de abdomen en shock, no est indicada.
La fractura de la pelvis y de los huesos largos puede ser otra causa de sangrado
importante que hay que valorar en pacientes que no responden a la reanimacin
inicial. El diagnostico de shock neurogenico solo se debe hacer cuando todas las
causas de shock han sido buscadas.
Los pacientes con heridas penetrantes en el torso y en shock deben ser llevados al
quirfano por un cirujano calificado1.

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Foto 8. Eco Fast +: Sangrado esplnico 2 Lts en trauma cerrado de abdomen.

Un grupo selecto de pacientes con trauma cerrado, en shock hemorrgico y


colapso cardiovascular, que no responde a la reanimacin inicial con volumen, se
podra considerar el beneficio de una toracostomia de urgencias en la sala de
emergencias, si hay quirfano. Solamente los pacientes con mecanismos
penetrantes de trauma y prdida de signos vitales en el camino o al arribo a la sala
de emergencias se pueden tambin beneficiar de toracotomia si el cirujano lo cree
beneficioso. Los pacientes en shock severo, con heridas por arma blanca, heridas
por proyectil de arma de fuego y trauma cerrado, tienen una tasa de sobrevida del
16.8%, 4.3% y 1.4% respectivamente.
Los objetivos en el manejo del shock hemorrgico son:
1. Detener el sangrado.
2. LLenar el espacio intravascular con volumen de 1-2 Lts de cristaloides.
3. Restaurar la perfusin de oxigeno de los tejidos ( mejorando la oxigenacin y
el transporte de oxigeno, con vasopresores o transfusin)..
4. Corregir los defectos de la coagulacin.
El shock hemorrgico 5, es el principal estado, que complica, la reanimacin en la
sala de urgencias, en los pacientes con trauma severo. Existen cuatro estados de
shock hemorrgico:
1. Clase I: perdida entre el 10-15% del volumen.
2. Clase II: perdida entre el 20-25% del volumen.
3. Clase III: perdida entre el 30-35% del volumen.
4. Clase IV: perdida > 40% del volumen.

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Aunque la reanimacin se hace en The Box, los pacientes que van al quirfano
se enfrentan al peor enemigo para la supervivencia en trauma mayor: la
hipotermia, la academia metablica por perfusin, la coagulopatia, el sangrado y la
contaminacin. Para esta situacin en la dcada de los 80, se estableci el
concepto de Damage Control, buscando mejorar la sobrevida a los pacientes
ms graves del quirfano. Este control de daos, tiene tres fases, las cuales se
simplifican en la siguiente figura 5.

Fig. 1. Las 3 Fases del control de daos (Damage Control). OR: sala de ciruga. ICU:
Unidad de Cuidados Intensivos.

PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE


POLITRAUMATIZADO
Vigencia: 04/04/2014

Versin: 001

Cdigo: CMC-PR014
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El Control de daos es una estrategia quirrgica, que emergi como una posible
solucin, ante la alta mortalidad del trauma severo, que duraba un tiempo
prolongado en el quirfano, expuesto a hipotermia, acidemia metablica y
sangrado masivo. Y el principal concepto es contemporizar en el tiempo, la
reparacin definitiva quirrgica, la cual se debe realizar, cuando se estabilicen las
condiciones que producen mayor mortalidad. La fase I se debe hacer ojala
planeada durante el acto quirrgico, el cual debera ser lo ms breve posible,
llevando al paciente a la Fase II a UCI, en la que se deben hacer todos los esfuerzos
para controlar la hipotermia, la acidemia, la coagulopatia y efectuar reanimacinsoporte cardiopulmonar, para que a las 72 horas aproximadamente ser llevado
nuevamente al quirfano para desempaquetar y hacer la reparacin quirrgica
definitiva, esta estrategia mejora la supervivencia.
FECHA

ELABOR
GRUPO DE
INTENSIVISTAS
INSTITUCIONAL

CAMBIO

REVIS
PRISCILA INES ESTRADA
MAESTRE
LIDER ASEGURAMIENTO DE LA
CALIDAD

VERSION

APROBO
LUIS ROBERTO PADRO
SUBGERENTE MEDICO

V B
ELIZABETH ARCE
MUOZ
GERENTE