Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro No. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991
PRO JUSTITIA

Jakarta, 1 November 2013


VISUM ET REPERTUM
No. B/502/336/2013/Dit Lantas

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pryta Widyaningrum, dokter pada


Bagian Ilmu Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Rumah Sakit Dokter Cipto Mangunkusumo,menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Polda Metro
Jaya nomor No. B/502/336/2013/Dit Lantas tertanggal satu bulan November
dua ribu empat belas, maka pada tanggal satu bulan November dua ribu
empat belas, bertempat di Rumah Sakit Dokter Cipto Mangunkusumo,
telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 380-54-05
yang
menurut
surat
tersebut
adalah
:
-----------------------------------------------------------------------------Nama
Umur
Jenis Kelamin
Warga Negara
Pekerjaan
Agama

:
:
:
:

: Tn. Ahmad Fauzi----------------------------------19 tahun-----------------------------------------Laki-laki----------------------------------------Indonesia----------------------------------------PNS----------------------------------------------: Islam---------------------------------------------

Alamat
:
Jl.
Bangka
14/19
RT.09
RW.10,Mampang--------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum sakit
ringan.---------------------------------------------------------2. Korban mengaku dua jam sebelum dilakukan pemeriksaan korban
tanggal satu november dua ribu empat belas pukul sebelas tiga puluh
menit terjatuh dari motor karena ditabrak di jalan raya setelah
ditabrak korban mengaku nyeri pada kedua lengan dan tangan,korban
mengaku tidak pingsan dan mual.-------------------3. Pemeriksaan fisik umum:----------------------------------------- frekuensi nadi
seratus satu kali per menit; frekuensi nafas dua puluh kali per
menit.--------------------------------------------

Lanjutan Visum et Repertum No. B/502/336/2013/Dit Lantas


Halaman ke dua dari tiga halaman
4. Luka-luka:-------------a. Pada lengan bawah kiri sisi belakang ditemukan tiga luka lecet
dengan ukuran masing-masing dua koma lima kali satu koma
lima sentimeter, satu koma lima kali dua sentimeter, dan tiga
sentimeter kali dua setengan sentimeter.-------b. Pada lengan bawah sisi belakang ditemukan luka lecet ukuran
satu kali dua koma lima sentimeter.--------------c. Pada lengan atas kanan sisi belakang ditemukan luka lecet
berukuran nol koma lima kali nol koma lima sentimeter
dikelilingi luka memar warna merah ukuran emapat kali satu
sentimeter.---------------------------------------d. Pada punggung tangan kanan ditemukan luka lecet ukuran dua
kali satu sentimeter.------------------------------e. Pada daerah antar ruas pangkal dan ruas tengah jari manis
tangan kanan sisi punggung ditemukan luka lecet ukuran satu
koma tiga kali nol koma lima sentimeter.-----------f. Pada mata kiri sisi luar ditemukan luka lecet ukuran satu kali
nol koma lima sentimeter.-------------------------g. Pada lutut kiri terdapat luka lecet ukuran satu koma lima kali
satu sentimeter.-----------------------------------h. Pada perut tepat garis pertengahan depan dua sentimeter di
bawah pusat terdapat luka lecet ukuran empat kali empat
belas sentimeter.---------------------------------2. Terhadap korban dilakukan pembersihan dan perawatan luka serta
diberikan suntikan anti tetanus dan anti nyeri dan pengurang
bengkak.-------------------------------------------------------3. Korban dipulangkan.---------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban laki-laki usia sembilan belas tahun, ditemukan
luka lecet pada kedua anggota gerak atas, anggota gerak bawah kiri dan
perut akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut telah menimbulkan
penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau
pencaharian
untuk
sementara
waktu.---------------------------------------------------------------------------------------Demkianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai
dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP).-------------Lanjutan Visum et Repertum No. B/502/336/2013/Dit Lantas

Halaman ke tiga dari tiga halaman

Dokter Pemeriksa,

Pryta Widyaningrum
SIP. 03009186