Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro No. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991
PRO JUSTITIA

Jakarta, 2 Januari 2014


VISUM ET REPERTUM
No. 06/VER/I/2014/SEK.senen

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pryta Widyaningrum, dokter pada


Bagian Ilmu Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Rumah Sakit Dokter Cipto Mangunkusumo,menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor senen
Jakarta Pusat nomor No. 06/VER/I/2014/SEK.senen tertanggal dua bulan
Januari dua ribu empat belas, maka pada tanggal dua bulan Januari dua
ribu empat belas, bertempat di Rumah Sakit Dokter Cipto Mangunkusumo,
telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi yang
menurut
surat
tersebut
adalah
:
---------------------------------------------------------------------------------------Nama
Umur
Jenis Kelamin
Warga Negara
Pekerjaan
Agama

:
:
:
:

: Tn. Suparji-------------------------------------36 tahun-----------------------------------------Laki-laki----------------------------------------Indonesia----------------------------------------PNS----------------------------------------------: Islam---------------------------------------------

Alamat
: DK pojok RT 003/001 kel pojokwatu kec.Sambong Jawa
Tengah------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum sakit
sedang.---------------------------------------------------------2. Korban mengaku dua hari sebelum dilakukan pemeriksaan pada
tanggal lima januari dua ribu empat belas pukul empat waktu
indonesia barat dipukul menggunakan tangan dan helm ditendang dan
dionjok pada kepala, badan, punggung, oleh sepuluh orang laki-laki
yang tidak dikenal.----------------------------------------3. Pemeriksaan fisik umum:---------------------------------- tekanan darah
seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa frekuensi
delapan puluh kali per menit; frekuensi nafas delapan belas kali per
menit.--------------------------------------------

Lanjutan Visum et Repertum No. 06/VER/I/2014/SEK.senen


Halaman ke dua dari tiga halaman
4. Luka-luka:-------------a. Pada bawah selaput mata kiri sisi luar ditemukan perdarahan
seluas
nol
koma
lima
kli
nol
koma
lima
sentimeter.---------------------------------------------b. Pada bawah selaput bola mata kiri sisi dalam ditemukan
perdarahan seluas satu kali satu sentimeter.------------c. Pada dahi sisi kiri ditemukan luka lecet yang ditutupi keropeng
hitam seluas dua setengah kali satu sentimeter.d. Pada pelipis kanan ditemukan dua luka terbuka dangkal yang
ditutupi keropeng hitam masing-masing seluas nol koma lima
kali nol koma lima sentimeter.----------------e. Pada dahi ditemukan memar merah kecoklatan ukuran dua kali
dua sentimeter.------------------------------------f. Pada dahi sisi kiri ditemukan beberapa luka lecet ditutupi
keropeng kecil-kecil meliputi area dengan ukuran dua puluh
lima kali enam belas sentimeter.--------------g. Pada pipi kanan ditemukan luka lecet yang ditutupi keropeng
ukuran dua kali satu sentimeter.---------------h. Tepat sudut luar alis mata kanan ditemukan luka lecet yang
ditutupi
keropeng
berukuran
satu
kali
satu
sentimeter.---------------------------------------------2. Terhadap korban menolak dilakukan pemeriksaan penunjang dan
dilakukan perawatan luka.---------------------------------------3. Korban dipulangkan.---------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban laki-laki usia tiga puluh enam tahun, ditemukan
luka yang ada dalam proses penyembuhan akibat kekerasan tumpul.
Luka-luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam
menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian untuk sementara
waktu.---------------------------------------------------------------------------------------Demkianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai
dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP).--------------

Lanjutan Visum et Repertum No. 06/VER/I/2014/SEK.senen


Halaman ke tiga dari tiga halaman

Dokter Pemeriksa,

Pryta Widyaningrum
SIP. 03009186