Oleh :

DIREKTORAT BINA PELAYANAN KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KESEHATAN

l
l
l
l

Memastikan bhw standar dilaksanakan

sepenuhnya
Memastikan efektifitas standar
identifikasi
perbaikan
Dulu
Cenderung mencari kesalahan
Instrumen baku
objektifitas
identifikasi masalah
perbaikan & peningkatan

* Pemeriksaan secara sistematis ttg :

l Catatan
l Proses
Menilai kinerja
l Lingkungan
l Laporan

Adalah penilaian pelaksanaan

pemberian asuhan keperawatan

Pengumpulan data
Keberhasilan / kualitas

1
2
3
4
5
6
7

Penetapan Kriteria/standar SAK atau

standar praktek keperawatan
Identifikasi data/informasi yang relevan
dengan standar yang telah ditetapkan
Penetapan cara pengumpulan
data/informasi
Pengumpulan dan analisa data/informasi
Pembandingan hasil dengan kriteria
standar
Penetapan penilaian kualitas
Penyediaan informasi dan rencana
tindak lanjut

Struktur audit: adalah pemantauan

struktur atau keadaan dimana pasien
dirawat seperti: pembiayaan, pelayanan
keperawatan, rekam medik, lingkungan,
fasilitas, yang memenuhi kebutuhan
pasien
Proses audit adalah penilaian proses
pelaksanaan asuhan keperawatan yang
berfokus pada pelaksanaan standar
praktek keperawatan. Standar dapat
dibuat berupa rencana keperawatan,
prosedur keperawatan/pedoman
keperawatan

Retrospective audit: adalah audit

yang dilakukan setelah pasien
menerima asuhan keperawatan
l Concurrent audit adalah audit yang
dilakukan pada saat pasien
menerima asuhan keperawatan
3 Outcome audit adalah penilaian
terhadap hasil perawatan yang
mengubah status kesehatan pasien.
Perubahan dapat spesifik terhadap
tindakan keperawatan tertentu
l

Mengetahui kualitas pelayanan dan asuhan

keperawatan yang diberikan

Hasil audit digunakan untuk melakukan

tindak lanjut, memperbaiki, meningkatkan
atau mengembangkan pelayanan agar dapat
memenuhi kebutuhan pasien dan
menyelesaikan masalah

Continous quality improvement

1
2
3

Pasien mendapatkan pelayanan/asuhan

yang terjamin dan prima
Pemberi asuhan melaksanakan asuhan
yang dapat dipertanggungjawabkan
Institusi penyelenggara dapat fokus
pada penyelesaian masalah dan
pemenuhan kebutuhan pasien sehingga
pelayanan prima dapat terwujud

DIREKTUR

WADIR

KABID KEP

TIM PENILAI /
KOMITE KEP

Perawat yg melakukan audit

l Merupakan Tim yg dibentuk RS
l Tergabung Tim Pengendalian Mutu
Kep RS
l Komite Kep
l

LB Pddk minimal D3 Kep

l Kerja min 2 thn di RS
l Posisi Kabid /Kasi /Pengawas /Karu
/Perawat ditunjuk
l Kompetensi :
1. Ng Pros
2. SAK
3. Instrumen Evaluasi Penerapan SAK
l

Arti : Alat yg digunakan utk

mengumpulkan data
kelengkapan
pendokumentasian Askep
l Guna : Membandingkan dg dokumentasi
Askep yg ditemukan dlm RM
l

Pendokumentasian yg ditetapkan dlm SAK

1.

2.

Pendokumentasian Askep yang telah dilakukan

perawat dg menggunakan Metode Proses
perawatan
Aspek yang dinilai :
* Pengkajian
=
4
* Dx
=
3
* Perencanaan
=
6
24
* Tindakan
=
4
* Evaluasi
=
2
* Catatan
=
5

l
l
l
l
l

RM pasien yg telah pulang & minimal

dirawat 3 hari
Data dikumpulkan sebelum berkas RM
dikembalikan ke bag Medikal record
Audit dilakukan di ruang rawat ybs
Jumlah berkas RM 20 bh
OK & IGD Audit dilakukan setelah pasien
pindah ke ruang lain / plg

Audit dilakukan selama bulan

evaluasi yaitu : dilakukan selama 2
3 bulan
1. Selama dlm periode bln evaluasi
2. Minimal tiap semester / I tahun
satu kali

INSTRUMEN A

1.

Mencatat data yang dikaji sesuai dengan

pedoman pengkajian

Nilai V (1) bila:

a. Ada formulir pengkajian
b. Ada SK Dir ttg formulir pengkajian
c. Ada Juknis Pedoman pengisian pengkajian
disertai SK Dir ttg penggunaannya

l
1.
2.

Nilai 0 bila:
Salah satu kriteria tidak dipenuhi
Tulis apa yang ditemukan dan tidak
terpenuhi pada kolom keterangan

l
a.
b.

l
a.
b.

Nilai V (1) bila :

Ada pengelompokkan data pada formulir
pengkajian
Semua data terisi, sesuai keadaan
ruangan
Nilai 0 bila :
Data tidak dikelompokkan, atau sebagian
Tidak ada data

l
a.
b.

l
a.

Nilai V (1) bila :

Ada data min 1 kali dinas tiap hari
Sumber data dapat melalui formulir pengkajian
atau kolom evaluasi berupa respon ps atau data
baru pada kolom diagnosa
Nilai 0 bila :
Selama dirawat ditemukan satu hari tanpa data

l
a.

l
a.
b.

Nilai V (bila) :
Ada daftar masalah yang sesuai dengan
data yang ada
Nilai 0 bila :
Tidak ada daftar masalah
Masalah tidak sesuai dengan data

1.
l
a.

l
a.
b.

Dx kep berdasarkan masalah yang

Nilai V (1) bila :
Ada Dx yang terkait dengan masalah
bila masalah 0 maka lgsg 0
Nilai 0 bila :
Ada Dx tapi tidak ada masalah
Tidak ada masalah dan tidak ada Dx.

l
a.
b.
c.
d.
l
a.
b.
c.

Nilai V (1) bila :

Ada Dx
Ada unsur P & E atau P, E, & S pada Dx
Ada hub sebab akibat antara P&E
Ada data S yang terkait dengan P & E
Nilai 0 bila :
Tidak ada Dx
Tidak ada unsur P, E atau P, E & S
Tidak ada hub sebab akibat antara P dan E

l
a.
l
a.

Nilai V (1) bila :

Ada rumusan Dx
Nilai 0 bila :
Tidak ada Dx

1.
l
a.
b.
c.
l
a.
b.
c.

Rencana berdasarkan Dx
Nilai V (1) bila :
Ada rencana tindakan
Rencana terkait dgn penyelesaian Dx
Ada Dx
Nilai 0 bila :
Tidak ada rencana tindakan
Rencana tindakan tidak ada kaitannya dg Dx
Tidak ada Dx

l
a.
b.
c.

l
a.
b.

Nilai V (1) bila :

Urutan tindakan sistematis
Rencana tindakan pertama merupakan pra
syarat tindakan berikutnya
Rencana tindakan berikut merupakan
lanjutan tindakan sebelumnya
Nilai 0 bila :
Susunan tindakan tidak berurutan/ tidak ada
rencana
Tidak ada rencana tindakan

l
a.
b.
c.

l
a.
b.
c.

Nilai V (1) bila :

Ada rumusan tujuan
Rumusan tujuan fokus pada ps
Isi tujuan adl perubahan PL/kondisi/
kemampuan ps yg diharapkan
Nilai 0 bila :
Tidak ada rumusan tujuan
Tidak fokus pada ps
Tidak terkait seperti tsb

l
a.
b.

l
a.
b.

Nilai V (1) bila :

Ada butir tindakan dari tiap tujuan
Butir tindakan berupa kalimat perintah,
rinci, jelas
Nilai 0 bila :
Butir tindakan tidak ssi tujuan
Butir kegiatan tdk berupa kalimat
perintah, tdk rinci dan tidak jelas

l
a.

l
a.

Nilai V (1) bila :

Ada revisi tindakan jika respons ps tidak
sesuai harapan
Nilai 0 bila :
Tidak ada revisi meskipun respon ps
tidak sesuai

l
a.
b.
c.
l
a.
b.

Nilai V (1) bila :

Ada catatan pelaksanaan tindakan
Catatan mudah dibaca & dimengerti
Istilah universal dan benar
Nilai 0 bila :
Tidak ada cat pelaksanaan tindakan
Istilah hanya dimengerti sendiri

1.
l
a.

l
a.

Evaluasi mengacu pada tujuan

Nilai V (1) bila :
Hasil evaluasi mengacu / sesuai
dengan tujuan
Nilai 0 bila :
Hasil evaluasi tidak berhubungan
dengan tujuan

l
a.

l
a.

Nilai V (1) bila :

Ada catatan perawat thd respon ps thd
tindakan
Nilai 0 bila :
Tidak ada cat respon ps pada kolom
evaluasi

1.
l
a.

l
a.
b.

Menulis pada format yg baku

Nilai V (1) bila :
Ada formulir cat Kep yg baku yg
disahkan/diberlakukan dgn SK Dir
Nilai 0 bila :
Tidak ada formulir baku
Ada formulir belum disahkan

l
a.
l
a.

Nilai V (1) bila :

Ada cat semua tindakan yg dilakukan
Nilai 0 bila :
Tidak ada cat tindakan

l
a.
b.

l
a.
b.
c.
d.

Nilai V (1) bila :

Ada catatan pd kolom implementasi
Catatan jelas, ringkas, istilah baku dan
benar
Nilai 0 bila :
Tidak ada cat tindakan kep
Catatan tidak jelas
Catatan berbelit-belit
Istilah tdk universal dan salah

l
a.
b.
l
a.

Nilai V (1) bila :

Ada nama dan paraf perawat pada tiap
tindakan
Ada tgl dan jam pd tiap tindakan
Nilai 0 bila :
Tidak ada nama, paraf, tgl, dan jam pada
tiap tindakan

l
a.

l
a.

Nilai V (1) bila :

Dokumen perawatan ada dan menyatu
dgn berkas RM
Nilai 0 bila :
Dokumen perawatan terpisah dari berkas
RM

Adalah alat utk menilai kepuasan ps/klg

thd kinerja perawat dlm memberikan
askep

Masukan yankep utk meningkatkan mutu

Pasien dewasa yang telah dirawat

atau Keluarga bagi pasien anak
l Ps telah ditetapkan plg dan minimal
dirawat selama 3 hari
l Dapat membaca dan menulis
l Sukarela
l Jumlah responden minimal 20 /
ruangan yg di evaluasi
l

Adalah perawat pengumpul data

l Perawat terpilih atau perawat yg
ditunjuk dari ruang lain
l Perawat yg mengerti Ng Proses
l Perawat yg sudah dilatih SAK &
Audit Kep
l Perawat yg memahami Inst B
l

l
l
l
l
l
l
l

Menjelaskan tujuan pengisian inst

Meminta persetujuan
Menjelaskan cara pengisian
Memberi kesempatan pd responden utk
mengisi inst.
Mengecek kelengkapan pengisian inst
Mengumpulkan angket yg tlh diisi
Tim t. jwb mengolah data
perawatan
& Dir

DATA UMUM
l DATA YAN KEP
l KESAN
l SARAN
l

Data umum
LB Pddk, Pek & Lama hr
rawat
Nilai V, bila jwb ssi
Nilai 0, bila jwb tdk ssi
Data Yan
1. Responden mengisi kolom 3 & 4
Nilai V utk jwb Ya atau Tidak
TSS isi dg -
2. Jumlah diisi dr Jumlah Ya dan TDK
l

Alat yg digunakan utk mengumpulkan

data ttg pelaksanaan tindakan kep yang
sedang dilakukan oleh perawat/ bidan
dengan cara observasi langsung

Objek penilaian, Perawat / bidan yg sedang

melakukan tindakan keperawatan dg kriteria :
1. Pr/Bd LB pddk minimal SPK + 2 th kerja
2. Pr /Bd yg bertugas saat itu
3. Jumlah observee di ssi kan dg kondisi
Rg / min 2 org Observer
2 org observee

l
l
l
l
l

Adalah perawat penilai atau perawat yang

mengobservasi
Perawat terpilih / ditunjuk & dari ruang lain
Perawat yg paham Ng Proses
Perawat yg ikut Pelatihan SAK & Audit
Kep
Perawat yg mengerti penggunaan Ins C

Saat Pr/Bd melakukan tindakan kep

pd shift pagi, sore atau malam
l Selama periode bulan evaluasi
l

1.
2.
3.

4.
5.

Inst. C terdiri dari 5 kolom

5 kali tindakan yg
dilakukan
Tiap sub kolom diisi utk 1 kali tindakan yg
dilakukan
Observer mengisi kolom 4
* Nilai V bila Keg dilakukan/ hal ditemukan
* Nilai 0 bila tdk idem
Keterangan diisi utk mencatumkan penjelasan
Total = jumlah sub total

SDM

ALAT

Peng Nursing Proses

Ketrampilan RR

* Formulir tdk ada

Dukungan Pim
Ling tdk kondusif

* Sosialisasi SAK?
* Bimbingan?
* Supervisi?

LINGK

METODE

Dokumentas
i
Kep 52%