SURAT PERNYATAAN PENERIMA BSPS

Nama
NIK
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

PANI

JL. DESA BALIMAU RT.02

Desa/Kelurahan Balimau
Kabupaten/Kota Banjar
Provinsi Kalimantan Selatan

Dengan ini menyatakan:

1. Meminta/menganjurkan
6303014109720003,

penerima

bantuan

atas

nama

untuk mengatasnamakan rumah

Radiah

dengan

saya sebagai

NIK

lokasi

0%

penerima bantuan BSPS BNBA 334 dan akan rehab di lokasi 0% tersebut, dikarenakan
ketika proses pembuatan proposal saya tidak berada di tempat sedangkan rumah saya
sangat layak untuk menerima bantuan.
2. Bersedia membantu pelaksanaan kegiatan BSPS hingga selesai
3. Tidak akan menjual bahan bangunan yang telah diberikan
4. Tidak ada pungutan dana dalam pelaksanaan BSPS dari tahap penyusunan proposal
hingga selesai penggunaan bahan bangunan program BSPS
5. Akan menempati bangunan tersebut
6. Jika ada permasalahan dikemudian hari akan diselesaikan secara kekeluargaan.
Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenernya di atas kertas bermaterai
secukupnya. Apabila saya membuat pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia
dituntut di hadapan hukum.
Balimau, 03 Oktober 2016
Yang menyatakan

(PANI)
Mengetahui/Disaksikan,
Pembakal Desa Balimau

Samani

()

Ketua RT.02

Samsuri

()

Ketua Kelompok 4 Kegiatan BSPS

Hadranin

()

Catatan:
(*) coret yang tidak perlu

334