PROGRAM KERJA KOMITE ETIK DAN HUKUM

RUMAH SAKIT HARUM SISMA MEDIKA

A. PENDAHULUAN
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap warga negara. Agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Untuk itu
perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya terjangkau. Selain itu dengan
semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem
nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung
menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah, lebih bermutu termasuk
pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan rumah sakit, maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Harum Sisma Medika
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi
kepuasan dan kenyamanan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap warga negara. Agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional, perlu
ditingkatkan upaya untuk memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang lebih baik dan biaya terjangkau. Selain itu dengan
semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem
nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah Masyarakat cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah, lebih bermutu termasuk pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan
rumah sakit, maka fungsi pelayanan RS. Rumah Sakit Harum Sisma Medika secara
bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi
kepuasan dan kenyamanan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.

Program Kerja Komite Etik & Hukum Rumah Sakit Harum Sisma Medika 1

B. LATAR BELAKANG
Komite Etik dan Hukum adalah suatu bagian pelayanan kesehatan yang berada
didalam struktur organisasi Rumah Sakit Harum Sisma Medika . Agar Rumah Sakit
Harum Sisma Medika mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, maka
diperlukan sumber daya manusia yang profesional di bidang teknis medis maupun
administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit Harum
Sisma Medika mempunyai suatu aturan yang menjamin peningkatan mutu, keselamatan
pasien dan optimalisasi fasilitasi di RS
Rumah Sakit Harum Sisma Medika adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
kompleks, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan
kesehatan menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta
mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar Rumah Sakit Harum Sisma
Medika mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, maka diperlukan sumber
daya manusia yang profesional di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan, Rumah Sakit Harum Sisma Medika
mempunyai suatu aturan yang menjamin peningakatan mutu di semua tingkatan.
C. TUJUAN
1.
2.

Tujuan Umum
Terselenggaranya kegiatan hukum Rumah Sakit yang efektif dan berkualitas.
Tujuan Khusus
Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal :
a.

Penyusunan dan perumusan medicoetiklegal dan kode etik pelayanan rumah

sakit.

b.

Menyelesaikan masalah etik rumah sakit dan pelanggaran terhadap kode etik
pelayanan rumah sakit.

c.

Pemeliharaan etik penyelenggaraan fungsi rumah sakit, Hospital Bylaws dan

Medical Staff Bylaws

d.

Sebagai gugus tugas dalam penanganan masalah hukum di Rumah Sakit Harum
Sisma Medika

Program Kerja Komite Etik & Hukum Rumah Sakit Harum Sisma Medika 2

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1.

Mengadakan rapat koordinasi Komite Etik dan Hukum dengan Komite Medik dan

2.

Komite Keperawatan setiap 2 bulan sekali.

Memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien tentang hak dan

3.

kewajiban antara pasien dan dokter.

Membantu Direktur Utama menyusun dan merumuskan medicoetiklegal dan kode

4.

etik pelayanan rumah sakit.

Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum terhadap pegawai di Rumah

5.

Sakit Harum Sisma Medika

Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum antara pasien dan Rumah Sakit

6.

Harum Sisma Medika.

Menyelesaikan konflik etik yang timbul antar profesi di Rumah Sakit Harum Sisma

7.

Medika.
Program akreditasi RS. Program akreditasi Rumah Sakit Harum Sisma Medika
a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab terhadap persiapan akreditasi

b.
c.
d.
8.

RS . Brayat Minulya Surakarta.

1. Nama dan kedudukan.
2. Personalia : Dr, Drg, Perawat, tenaga medis dan non medis.
3. Tugas: mengelola persiapan akreditasi Rumah Sakit Harum Sisma Medika.
Menyusun jadwal persiapan akreditasi Rumah Sakit Harum Sisma Medika.
Melakukan sosialisasi konsep dan standar akreditasi rumah sakit.
Melakukan koordinasi dan komunikasi antar bagian dalam rangka persiapan

akreditasi Rumah Sakit Harum Sisma Medika.

Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit Harum Sisma Medika
a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola :
1. Nama dan kedudukan
2. Personalia : Dr, Drg, Perawat, tenaga medis dan non medis.
3. Tugas: mengelola program KPRS, menjadi pusat informasi KPRS.
4. Memilih Penggerak/Champion di unit-unit atau tetapkan Supervisor

b.

Keselamatan Pasien yang berkeliling, tersedia dalam 3 shift.

5. Menyiapkan dukungan sarana administrasinya.
Menyusun Program KPRS jangka pendek 1 2 tahun
1. Konsep dan program KPRS bersifat dinamis, banyak hal baru akan timbul
2.

c.

dalam jangka pendek

Sebaiknya program disusun setelah sosialisasi umum dan staf mendapat

pelatihan KPRS
Melakukan sosialisasi Konsep dan Program KPRS
1. Sosialisasi konsep secara umum dapat dilakukan sebelum pelatihan dan
penyusunan program

Program Kerja Komite Etik & Hukum Rumah Sakit Harum Sisma Medika 3

2.

Sosialisasi konsep dan program ditujukan pada Jajaran Managemen: Kepala

Bidang/Bagian/Unit, dsb, Komite Medis-Kelompok SMF, Perawat,

d.

Penunjang Medis, Psikolog, Rohaniawan, termasuk tenaga Non Medis.

Mengadakan pelatihan KPRS bagi Jajaran Managemen dan Staf
1. Pelatihan KPRS dapat dilakukan dengan berbagai alternatif: in house
training , pelatihan staf di luar dalam grup besar atau kecil, terdiri dari
2.

dokter, perawat, dan tenaga lain sesuai kebutuhan

Pelatihan yang diperlukan antara lain : konsep KPRS dan Managemen
Resiko RS, 7 langkah KPS, Standar dan Instrumen Akreditasi sasaran
Keselamatan Pasien, Alat Analitik dalam KPRS dan Managemen Resiko
Klinis : RCA, FMEA, Risk Grading, Konsep Komunikasi/Pemberdayaan

e.

Pasien, dsb.
Menetapkan Sistem Pelaporan Insiden (Kejadian Keselamatan Pasien):
1. Buat/susun : Formulir laporan insiden, SPO.
2. Formulir dapat bersifat anonim, namun untuk analis yang memadai
3.

dibutuhkan nama terkait dengan insiden

Prinsip penting lainnya: pelaporan harus dalam kurun waktu 24-48 jam.
Laporan tidak boleh difotocopy, hanya ada di kantor Tim KPRS. Tidak

4.

boleh disimpan file status.

Contoh hal yang perlu dilaporkan: salah diagnosa dan berakibat buruk bagi
pasien, kejadian yang terkait dengan pembedahan, kejadian yang terkait
dengan pengobatan dan prosedur, kejadian yang terkait dengan pengobatan
dan prosedur, kejadian yang terkait dengan darah, kejadian yang terkait
dengan intra vena, medication error follow up yang tidak memadai, pasien
jatuh, benda asing tertinggal pada pasien, kejadian lain yang berakibat

f.

terhadap pasien/pengunjung sehingga menyebabkan cidera.

Menetapkan 7 langkah menuju KPRS
1. Pelajari dan diskusikan secara kelompok : 7 langkah menuju KPRS.
2. Mula-mula pilih langkah-langkah yang paling strategis dan visible
/terjangkau untuk dilaksanakan, kemudian kembangkan langkah-langkah

g.

lainnya yang belum dilaksanakan.

Menerapkan standar KPRS dan lakukan self assesment dengan Instrumen
Akreditasi Pelayanan KPRS
1. Pelajari struktur proses hasil KPS pada standar KPRS.
2. Terapkan standar tersebut dengan bantuan menerapkan Instrumen
Akreditasi Sasaran Keselamatan Pasien.

Program Kerja Komite Etik & Hukum Rumah Sakit Harum Sisma Medika 4

3.
h.

Secara periodik lakukan self sssesment dengan instrumen Akreditasi

Sasaran Keselamatan Pasien (penilaian dan skor).

Program Khusus KPRS
1. Bebebrapa program praktis KPRS dapat bermanfaat bagi tahap awal
2.

penerapan KPRS.
Contoh : Prosedur time out di kamar Bedah, Ronde Keselamatan Pasien
(RKP), Program Hand Hygiene WHO dengan cairan alcohol based hand

i.

rub, dsb.
Evaluasi Periodik Pelaksanaan Program KPRS dan KTD
1. Metode dan frekuensi evaluasi perlu perlu ditetapkan agar proses
pembelajaran berjalan intensif, sehingga perbaikan/perubahan terlaksana
2.
3.

4.

secara berkesinambungan.
Kirimkan kasus/laporan insiden yang penting ke KKP agar bermanfaat
untuk pembelajaran bagi Rumah Sakit-Rumah Sakit di Indonesia.
Program Pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA)
a. Menetapkan tim RCA sesuai dengan laporan insiden keselamatan
pasien (kejadian KNC/KTD/sentinel event).
b. Melakukan investigasi kejadian KNC /KTD/sentinel Event.
c. Melakukan analisis akar masalah (Root Cause Analysis).
d. Memberikan rekomendasi alternatif penyelesaian akar masalah.
e. Membuat laporan RCA dan mengirimkan ke Sekretariat KKP-PERSI.
Program pelaksanaan FMEA
a. Menetapkan tim FMEA sesuai dengan topik FMEA yang ditetapkan
b.
c.

5.

oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Melakukan analisa FMEA minimal 1 topik dalam 1 tahun.
Memberikan rekomendasi alternatif penyelesaian masalah ke Tim

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Program pelaksanaan Clinical Pathway
a. Menetapkan Clinical Pathway minimal 5 penyakit yang bersifat High

b.

Risk, High cost, High volume.

1. Fraktur Femur
2. Fraktur cruris
3. Fraktur humerus.
4. Fraktur antebrachii.
5. Fraktur collum Femur.
Membuat laporan pelaksanaan clinical pathway setiap bulan ke Tim

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

6. Program upaya peningkatan mutu pelayanan 6 area prioritas RS.Ortopedi
Prof.Dr.R Soeharso Surakarta

Program Kerja Komite Etik & Hukum Rumah Sakit Harum Sisma Medika 5

a. Meningkatkan upaya peningkatan mutu pelayanan 6 area prioritas di

Rumah Sakit Harum Sisma Medika:
1. Instalasi bedah sentral.
2. Instalasi Rawat Inap.
3. Ruang HCU/ICU.
4. Instalasi gawat darurat.
5. Instalasi rehabilitasi medik.
6. Instalasi farmasi.
b. Menetapkan indikator mutu Rumah Sakit Harum Sisma Medika dari
area upaya klinis, area upaya managemen dan sasaran keselamatan
pasien.
c. Menetapkan sistem pelaporan indikator mutu Rumah Sakit Harum
7.

Sisma Medika secara periodik

Program pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial di Rumah Sakit
Harum Sisma Medika
a. Menyusun prosedur

tetap

terkait

program

pencegahan

dan

b.

pengendalian infeksi nosokomial.

Pemantauan terus menerus (surveilans) di ruang perawatan, unit

c.
d.

sanitasi, unit sterilisasi dan binatu Rumah Sakit Harum Sisma Medika.
Melakukan pemeriksaan mikrobiologik
Pemberian materi pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial
pada saat orientasi karyawan baru Rumah Sakit Harum Sisma Medika.

8.

Program managemen resiko klinis

a.

Menetapkan program-program managemen resiko klinis Rumah Sakit

Harum Sisma Medika.

b. Mengimplementasikan program managemen resiko klinis dalam

pelaksanaan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Harum Sisma Medika.
9.

Program penilaian staf (dokter, perawat dan tenaga kesehatan) Rumah Sakit
Harum Sisma Medika
Berkoordinasi dengan bagian SDM dalam melaksanakan program penilaian
kinerja dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya.

10. Program pendidikan dan pelatihan mutu dan keselamatan pasien

Berkoordinasi dengan bagian SDM dalam melaksanakan program
pendidikan dan pelatihan terkait upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Program Kerja Komite Etik & Hukum Rumah Sakit Harum Sisma Medika 6

E. METODE PELAKSANAAN KEGIATAN

Dari masing-masing kegiatan di atas diuraikan metodenya (cara-caranya)
1.

Metode penyelengaraan rapat koordinasi Komite Etik dan Hukum dengan Komite

2.

Medik dan Komite Keperawatan :

a. Menghubungi Sekretaris RS untuk mempersiapkan Ruang Rapat.
b. Membuat undangan rapat Komite Medik dan Komite Keperawatan.
c. Membuat notulen hasil rapat, dilaporkan ke Direktur Utama.
Metode penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien tentang hak dan kewajiban
antara pasien dan dokter :
a.

Menghubungi Tim PKRS untuk jadwal kegiatan penyuluhan.

b.

Menyiapkan materi penyuluhan, berupa hak dan kewajiban antara pasien dan
dokter, sesuai dengan Undang-Undang nomor 4 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.

c.

Membuat dokumentasi dan notulen hasil penyuluhan, dilaporkan ke Direktur

Utama.

3.

Membantu Direktur Utama menyusun dan merumuskan medicoetiklegal dan kode

etik pelayanan rumah sakit.

4.

Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum terhadap pegawai di Rumah

Sakit Harum Sisma Medika

5.

Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum antara pasien dan Rumah Sakit
Harum Sisma Medika.

6.

Menyelesaikan konflik etik yang timbul antar profesi di Rumah Sakit Harum Sisma
Medika.

7.

Program akreditasi Rumah Sakit Harum Sisma Medika Surakarta.

a.

Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab terhadap persiapan akreditasi

Rumah Sakit Harum Sisma Medika.
-

Panitia Akreditasi diangkat dengan Surat Keputusan Direktur Utama RS.

Rumah Sakit Harum Sisma Medika.

b.

Menyusun jadwal persiapan akreditasi RS. Rumah Sakit Harum Sisma Medika.

Program Kerja Komite Etik & Hukum Rumah Sakit Harum Sisma Medika 7

Panitia Akreditasi yang terbentuk menyusun persiapan-persiapan terkait

dokumentasi dan implementasi standar akreditasi RS. Rumah Sakit Harum
Sisma Medika.

c.

Melakukan sosialisasi konsep dan standar akreditasi RS. Rumah Sakit Harum
Sisma Medika.
-

Panitia Akreditasi melakukan sosialisasi persiapan akreditasi rumah sakit

kepada karyawan RS. Rumah Sakit Harum Sisma Medika.

d.

Melakukan koordinasi dan komunikasi antar bagian dalam rangka persiapan

akreditasi RS. Rumah Sakit Harum Sisma Medika.
- Panitia Akreditasi melakukan koordinasi dan komunikasi secara berkala

8.

dalam rangka persiapan akreditasi RS. Rumah Sakit Harum Sisma Medika.
Program keselamatan pasien RS. Rumah Sakit Harum Sisma Medika.
a. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola KPRS.
- Tim KPRS yang terbentuk menyusun program KPRS dan ditetapkan RS.
b.

Rumah Sakit Harum Sisma Medika.

Menyusun Program KPRS jangka pendek 1 2 tahun.
-

Tim KPRS yang terbentuk menyusun program KPRS dan ditetapkan

dengan Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Harum Sisma
Medika.

c.

Melakukan sosialisasi konsep dan program KPRS.

-

Tim KPRS melakukan sosialisasi program KPRS kepada karyawan Rumah

Sakit Harum Sisma Medika.

d. Mengadakan pelatihan KPRS bagi jajaran managemen dan staf.

-

Tim KPRS bekerjasama dengan bagian Diklat Rumah Sakit Harum Sisma
Medika mengadakan pelatihan KPRS bagi jajaran managemen dan staf

d.
e.
f.

Rumah Sakit Harum Sisma Medika.

Menetapkan sistem pelaporan insiden (Kejadian Keselamatan Pasien):
- Tim KPRS menyusun SPO sistem pelaporan insiden.
Menerapkan Standard KPRS dan lakukan self assessment dengan instrumen
akreditasi Sasaran Keselamatan Pasien.
Program Khusus KPRS :
- Tim KPRS berkoordinasi dengan bagian masing-masing dimana program

khusus tersebut dilaksanakan.

Evaluasi Periodik Pelaksanaan Program KPRS
- Tim KPRS mengadakan evaluasi berkala dari masing-masing program.
9. Program pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA)
g.

Program Kerja Komite Etik & Hukum Rumah Sakit Harum Sisma Medika 8

a.
b.

10.

11.

Menyusun tim RCA.

Melakukan investigasi dengan tehnik wawancara, analisa kronologi kejadian,

analisa prosedur tetap dan survey ke lokasi.

c. Melakukan analisa akar masalah.
d. Menyusun altematif penyelesaian akar masalah.
e. Menyusun rekomendasi ke Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Program pelaksanaan FMEA
a. Menetapkan topik FMEA.
b. Menyusun tim FMEA sesuai dengan topik FMEA.
c. Melakukan analisa FMEA
d. Menyusun rekomendasi penyelesaian masalah ke Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
Program pelaksanaan Clinical Pathway
a. Menetapkan 3 Clinical Pathway
1. Demam Berdarah Dengue.
2. Appendicitis.
3. Demam Tifoid.
b. Melakukan pengawasan pelaksanaan Clinical Pathway.
Indikator :
1.
2.
3.
4.
c.

Jumlah hari rawat.

Kepatuhan dokter dalam melaksanakan terapi.
Kepatuhan pemakaian antibiotika /obat-obat yang digunakan.
Kepatuhan pemeriksaan penunjang.
Membuat laporan bulanan pelaksanaan clinical pathway ke Komite mutu
dan keselamatan pasien.

12.

Program Upaya Peningkatan Mutu dan keselamtan pasien

Managemen dan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Harum Sisma Medika berkoordinasi menetapkan Indikator Mutu Rumah
a.
b.
c.
d.

11 Indikator Area Kinis.

9 Indikator Area Managemen.
6 Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien.
5 Indikator International Library measure

F. SASARAN/TARGET YANG INGIN DICAPAI

Diuraikan target masing-masing indikator
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
PROGRAM/
JADWAL PELAKSANAAN
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KEGIATAN
1
Identifikasi Pasien
X X X X X X X X X X
Program Kerja Komite Etik & Hukum Rumah Sakit Harum Sisma Medika 9

11

12

2
3
4
5
6
7

Promosi kesehatan
Persiapan acara
Rumah Sakit
Kegiatan rapat
komite medik
Rapat Tim Mutu dan
PPI Rumah Sakit
Rapat Indikator
Mutu dan evaluasi
laporan IKP
Evaluasi Program
PKRS

X
X

X
X

X
X

X
X
X

X
X

X
X

X
X

X
X

I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Program Kerja Komite Etik & Hukum Rumah Sakit Harum Sisma Medika 10

X
X

X
X