REFRESHING

SIROSIS HEPATIS

Dokter Pembimbing : dr. Toton Suryotono, Sp.PD

Disusun Oleh : Bunga Wana Aminah Nasumi

Kepaniteraan Klinik Interna RSUD Cianjur

Fakultas Kedokteran dan Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2016

BAB II
PEMBAHASAN
Definisi Sirosis Hati
Istilah Sirosis hati diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari
kata Khirros yang berarti kuning orange (orange yellow), karena perubahan
warna pada nodul-nodul yang terbentuk. Pengertian sirosis hati dapat
dikatakan sebagai berikut yaitu suatu keadaan disorganisassi yang difuse dari
struktur hati yang normal akibat nodul regeneratif yang dikelilingi jaringan
mengalami fibrosis.
Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir
fibrosis hepatic yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari
arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif. Gambaran ini terjadi
akibat nekrosis hepatoseluler. Jaringan retikulin kolaps disertai deposit
jaringan ikat, distorsi jaringan vaskular, dan regenerasi nodularis parenkim
hati.
Epidemiologi
Lebih dari 40% pasien sirosis asimptomatis. Keseluruhan insidensi
sirosis di Amerika diperkirakan 360 per 100000 penduduk. Penyebabnya
sebagian besar akibat penyakit hati alkoholik maupun infeksi virus kronik.
Hasil penelitian lain menyebutkan perlemakan hati akan mengakibatkan
nonalkoholik steatohepatitis ( NASH, prevalensi 4%) dan berakhir sirosis hati
dengan prevalensi 0,3%. Plrevalensi sirosis hati akibat nonalkoholik
steatohepatitis dilaporkan 0,3% juga.
Setiap tahun, 2000 kematian tambahan dikaitkan dengan kegagalan
hati fulminan (FHF). FHF disebabkan hepatitis virus (misalnya, hepatitis A
dan B), obat-obatan (misalnya asetaminofen), racun (misalnya Amanita
phalloides, yellow death cap mushroom), hepatitis autoimun, penyakit Wilson,
atau berbagai etiologi lainnya. Penyebab kriptogenik bertanggung jawab atas
sepertiga dari kasus fulminan. Pasien dengan sindrom FHF memiliki tingkat
kematian 50-80% kecuali mereka memperoleh transplantasi hati.

Menurut organisasi kesehatan dunia (WHO), pada tahun 2000 sekitar

170 juta umat manusia menderita sirosis hepatis. Angka ini meliputi sekitar
3% dari seluruh populasi manusia di dunia dan setiap tahunnya kejadian baru
sirosis hepatis bertambah 3-4 juta orang. Angka prevalensi penyakit sirosis
hepatis di Indonesia, secara pasti belum diketahui. Namun dari beberapa
laporan rumah sakit umum pemerintah di Indonesia berdasarkan diagnosis
klinis saja didapati prevalensi sirosis hepatis yang dirawat di bangsal penyakit
dalam umumnya berkisar antara 3,6-8,4% di Jawa dan Sumatera, sedangkan di
Sulawesi dan Kalimantan di bawah 1%. Secara keseluruhan rata-rata
prevalensi sirosis adalah 3,5% seluruh pasien yang dirawat di bangsal penyakit
dalam, atau rata-rata 47,4% dari seluruh pasien penyakit hati yang dirawat.
Kasus ini lebih banyak ditemukan pada kaum laki-laki dibandingkan kaum
wanita dengan perbandingan 2,1 : dan usia rata-rata 44 tahun (rentang usia 1388 tahun) dengan kelompok terbanyak antara usia 40-50 tahun.
Klasifikasi.
Sirosis secara konvensional diklasifikasikan sebagai makronodular (besar
nodul lebih dari 3 mm) atau mikronodular (besar nodul kurang dari 3 mm)
atau campuran mikro dan makronodular. Sebagian besar jenis sirosis dapat
diklasifikasikan secara etiologis dan morfologis menjadi :
1

Alkoholik

Kriptogenik dan Post hepatitis (pasca nekrosis)

Biliaris

Kardiak

Metabolik, keturunan, dan terkait obat.

Etiologi
a

Penyakit Infeksi
- Bruselosis
- Ekinokokus
- Skistomiasis
3

- Toksoplasmosis
- Hepatitis virus (hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D, sitomegalovirus)
b

Penyakit Keturunan dan Metabolik

- Defisiensi 1-antitripsin
- Sindrom Fanconi
- Galaktosemia
- Penyakit Gaucher
- Penyakit simpanan glikogen
- Hemokromatosis
- Intoleransi fluktosa herediter
- Tirosinemia Herediter
- Penyakit Wilson

Obat dan Toksin

- Alkohol
- Amiodaron
- Arsenik
- Obstruksi bilier
- Penyakit perlemakan hati non alkoholik
- Sirosis bilier primer
- Kolangitis sklerosis primer

Penyebab Lain atau Tidak Terbukti

- Penyakit usus inflamasi kronik
- Fibrosis kistik
- Pintas jejunoileal
- Sarkoidosis

Patogenesis
Sirosis hati adalah penyakit dengan proses nekrosis, inflamasi, fibrosis,
regenerasi nodular, dan pembentukan anastomosis vaskular yang kurang lebih
terjadi bersamaan. Biasanya disebabkan oleh efek jangka panjang dari faktor
yang berbahaya, terutama dari penyalahgunaan alkohol.
Sirosis dapat juga terjadi setelah penyumbatan pada aliran keluar darah
atau setelah kerusakan hati lain, misal pada stadium akhir penyakit
penyimpanan (hemokromatosis, penyakit Wilson) atau defisiensi enzim yang
ditentukan secara genetic.Factor yang terlibat dalam kerusakan sel hati adalah:
Defisiensi ATP akibat gangguan metabolisme energi sel
Peningkatann pembentukan metabolit oksigen yang sangat reaktif
Defisiensi antioksidan (misal, glutation) dan/atau kerusakan enzim
perlindungan (glutation peroksidase, superoksidase dismutase) yang
timbul bersamaan.
Metabolit O2 misalnya akan bereaksi dengan asam lemak tidak jenuh
pada fosfolipid ( peroksidase lemak). Hal ini membantu terjadinya kerusakan
membran plasma dan organel sel (lisosom, reticulum endoplasma). Akibatnya,
konsentrasi Ca2+ di sitosol meningkat, yang mengaktifkan protease dan enzim
lain sehingga akhirnya terjadi kerusakan sel yang bersifat ireversibel. Fibrosis
hati terjadi dalam beberapa tahap. Jika hepatosit yang rusak mati, diantaranya
akan terjadi kebocoran enzim lisosom dan pelepasan sitokin dari matriks
ekstrasel. Sitokin ini bersama dengan debris sel yang mati akan mengaktifkan
sel Kupffer di sinusoid hati dan menarik sel inflamasi (granulosit, limfosit, dan
monosit). Berbagai factor pertumbuhan dan sitokin kemudian dilepaskan dari
sel Kupffer dan dari sel inflamasi yang terlibat. Factor pertumbuhan ini dan
sitokin selanjutnya :
- Mengubah sel itu penyimpan lemak di hati menjadi miofibroblas
- Mengubah monosit yang bermigrasi menjadi makrofag aktif
- Memicu proliferasi fibroblast
Aksi kemotaktik transforming growth factor (TGF-) dan protein
kemotaktik monosit 1 (MCP-1), yang dilepaskan dari sel ito (dirangsang oleh
tumor necrosis factor (TNF-), platelet-derived growth factor (PDGF), dan
5

interleukin) akan memperkuat proses ini, demikian pula dengan sejumlah zat
sinyal lainnuya. Akibat sejumlah interaksi ini (penjelasan yang lebih rinci
belum sepenuhnya dipahami), pembentukan matriks sel ditingkatkan oleh
miofibroblas dan fibroblast, berarti menyebabkan peningkatan penimbunan
kolagen (tipe I, III dan IV), proteoglikan (dekorin, biglikan, lumikan, agrekan)
dan glikoprotein (fibronektin, laminin, tenaskin, undulin) di ruang Disse.
Fibrosis glikoprotein di ruang Disse menghambat pertukaran zat antara
sinusoid darah dan hepatosit, serta meningkatkan resistansi aliran di sinusoid.
Jumlah matriks yang berlebihan dapat dirusak (mula-mula oleh
metaloprotease), dan hepatosit dapat mengalami regenerasi. Jika nekrosis
terbatas di lobules hati, penggantian struktur yang sempurna dimungkinkan
terjadi. Namun, jika nekrosis telah meluas menembus parenkim perifer lobules
hati, akan terbentuk septa jaringan ikat. Akibatnya, regenerasi fungsional yang
sempurna tidak mungkin lagi terjadi dan akan terbentuk nodul (sirosis).
Distorsi percabangan pembuluh hepatik & gangguan aliran darah porta
menyebabkan hipertensi portal.

ASCITES
Ascites adalah komplikasi yang paling umum dari sirosis, 60% pasien
dengan sirosis akan mengalami ascites. Asites hanya terjadi ketika hipertensi
portal telah dikembangkan. dan terutama terkait dengan ketidakmampuan
untuk mengeluarkan jumlah yang cukup natrium dalam urin, yang mengarah
ke keseimbangan natrium positif. Pada tubuh besar bukti menunjukkan bahwa
retensi natrium ginjal pada pasien dengan sirosis sekunder arteri vasodilatasi.
Ini menyebabkan penurunan volume darah arteri yang efektif dengan aktivasi
arteri dan reseptor volume yang cardiopulmonary, dan aktivasi homeostatis
vasokonstriktor dan natrium-penahan sistem (yaitu, sistem saraf simpatik dan
renin- yang sistem angiotensin-aldosteron). natrium ginjal untuk ekspansi
volume cairan ekstrasel dan pembentukan asites dan edema Pengembangan
ascites berhubungan dengan prognosis buruk dan gangguan kualitas hidup
pada pasien dengan sirosis. Dengan demikian, pasien dengan asites umumnya
dirujuk untuk dipertimbangkan dilakukannya transplantasi hati.
Awal evaluasi pasien dengan ascites harus termasuk anamnesa,
pemeriksaan fisik, USG perut, dan penilaian laboratorium yaitu fungsi hati,
fungsi ginjal, serum dan urin elektrolit, serta analisis dari cairan asites.
International Ascites Klub diusulkan untuk menghubungkan pilihan
pengobatan asites rumit untuk klasifikasi ascites atas dasar kriteria kuantitatif.
Penulis pedoman saat ini setuju dengan usulan ini. Sebuah paracentesis
diagnostik dengan cairan asites yang tepat analisis sangat penting dalam
semua pasien diselidiki untuk ascites sebelum terapi apapun untuk
menyingkirkan penyebab asites selain sirosis dan mengesampingkan
peritonitis bakteri spontan (SBP) pada sirosis. Ketika diagnosis sirosis tidak
jelas secara klinis, ascites karena hipertensi portal dapat segera dibedakan dari
asites karena penyebab lain oleh serum-asites albumin gradient (SAAG). Jika
SAAG lebih besar dari atau sama dengan 1,1 g / dl (atau 11 g / L), ascites
dianggap berasal hipertensi portal dengan perkiraan 97% akurasi. konsentrasi
total protein cairan asites harus diukur untuk menilai risiko SBP karena pasien
dengan konsentrasi protein lebih rendah dari 15 g / L memiliki peningkatan
risiko SBP. Sebuah jumlah neutrofil harus diperoleh untuk menyingkirkan
7

keberadaan SBP. Asites inokulasi cairan (10 ml) di kultur darah botol harus
dilakukan di samping tempat tidur pada semua pasien. Tes-tes lain, seperti
amilase, sitologi, PCR dan budaya untuk mikobakteri harus dilakukan hanya
bila diagnosis tidak jelas atau jika ada kecurigaan klinis penyakit pankreas,
keganasan, atau TBC.
Anamnesa
Kebanyakan pasien (sekitar 85%) dengan ascites di Amerika Serikat
memiliki sirosis Pada sekitar 15% pasien dengan ascites, ada nonhepatic
sebuah penyebab retensi cairan. Keberhasilan pengobatan adalah tergantung
pada diagnosis yang akurat tentang penyebab asites, Alkohol

menjadi

penyebab terbanyak pada pasien. Pasien mengalami demam, sakit kuning, dan
hepatosplenomegali, biasanya dalam pengaturan limfoma atau leukemia.
Mempunyai riwayat kanker, gagal jantung, penyakit ginjal, penyakit tiroid
atau tuberkulosis. Hemophagocytic sindrom sirosis dengan ascites. Pasien
dengan ascites harus ditanya tentang faktor risiko untuk penyakit hati, berat
badan (untuk menentukan obesitas) dan diabetes.
Pemeriksaan fisik.
Pasien terlentang diperkusi untuk di lakukan pemeriksaan shuffting
dullness memiliki sensitivitas% 83 dan 56% spesifisitas dalam mendeteksi
asites. Apabila (+) Kira-kira 1.500 ml cairan pada asites tersebut. Jika tidak
ada pasien memiliki kurang dari 10% kesempatan memiliki ascites. Asites
karena kardiomiopati dapat karena sirosis alkoholik. Hipertensi juga dapat
menyebabkan gagal jantung dan ascites. Pengukuran darah konsentrasi
natriuretik otak peptida atau pro-otak peptida natriuretik dapat membantu
membedakan ascites karena gagal jantung dari ascites karena cirrhosis.
Paracentesis dapat menghasilkan cairan dengan karakteristik yang tidak biasa,
hati polikistik jarang dapat menyebabkan hipertensi portal dan ascites.
Pemeriksaan fisik untuk mendeteksi asites di pasien obesitas yang
bermasalah. USG abdomen mungkin diperlukan untuk menentukan dengan
pasti apakah cairan atau bukan. Asites biasanya hadir hanya beberapa minggu

sebelum pasien datang ke dokter. Perut perlahan membesar selama beberapa

bulan ke tahun adalah kemungkinan besar karena obesitas tidak ascites.
Klasifikasi pada ascites

Grade 1 atau ringan ascites

Tidak diketahui seberapa sering pasien dengan grade 1 atau asites
ringan akan mengembangkan grade 2 atau 3 pada ascites.
Grade 2 atau sedang ascites
Pasien dengan ascites moderat dapat diperlakukan sebagai pasien rawat
jalan dan tidak memerlukan rawat inap kecuali mereka memiliki komplikasi
lain sirosis. ekskresi natrium ginjal tidak parah terganggu pada sebagian besar
pasien, tetapi ekskresi natrium rendah relatif terhadap asupan sodium.
Pengobatan ditujukan untuk menangkal ginjal retensi natrium dan mencapai
keseimbangan natrium negatif. Hal ini dilakukan dengan mengurangi asupan
natrium dan meningkatkan ekskresi natrium ginjal dengan pemberian diuretik.
Sementara asumsi postur tegak mengaktifkan natrium-penahan sistem dan
sedikit mengganggu perfusi ginjal, istirahat paksa tidak dianjurkan karena
tidak ada uji klinis menilai apakah itu meningkatkan kemanjuran klinis dari
pengobatan medis asites.
Pembatasan natrium. Keseimbangan natrium negatif dapat diperoleh
dengan mengurangi asupan garam makanan di sekitar 10-20% dari pasien
sirosis dengan asites, terutama pada pasien yang dengan episode pertama

mereka dari ascites. Namun demikian, opini saat ini adalah bahwa asupan diet
garam harus cukup dibatasi (sekitar 80-120 mmol natrium per hari).
Penurunan lebih parah di kandungan natrium diet dianggap tidak perlu dan
bahkan berpotensi merugikan karena dapat merusak nutrisi status. Tidak ada
data yang mendukung penggunaan profilaksis pembatasan garam pada pasien
yang tidak pernah memiliki ascites. Cairan asupan harus dibatasi hanya pada
pasien dengan hiponatremia.
Diuretik. Bukti menunjukkan bahwa retensi natrium ginjal pada pasien
dengan sirosis dan ascites terutama disebabkan peningkatan proksimal serta
bagian distal tubulus reabsorpsi natrium. Mediator dari ditingkatkan proksimal
tubular reabsorpsi natrium belum dijelaskan sepenuhnya, sementara reabsorpsi
peningkatan natrium sepanjang tubulus distal adalah sebagian besar terkait
dengan hiperaldosteronisme. antagonis aldosteron lebih efektif daripada
diuretik loop dalam manajemen asites dan merupakan diuretik pilihan.
Aldosteron merangsang reabsorpsi natrium ginjal dengan meningkatkan baik
permeabilitas membran luminal sel pokok untuk natrium dan aktivitas pompa
Na / K ATPase di basolateral selaput. Karena efek aldosteron lambat, karena
melibatkan interaksi dengan reseptor sitosolik dan kemudian reseptor nuklir,
dosis obat antialdosteronic harus ditingkatkan setiap 7 hari. Amilorida, kurang
efektif dibandingkan antagonis aldosteron
Perdebatan lama dalam pengelolaan ascites adalah apakah antagonis
aldosteron harus diberikan sendiri atau dalam kombinasi dengan diuretik loop
(misalnya, furosemide). dua penelitian telah dinilai yang merupakan
pendekatan terbaik untuk terapi, baik antagonis aldosteron bertahap meningkat
setiap 7 hari (100-400 mg / hari di 100 mg / hari) dengan furosemide (40-160
mg / hari, di 40 mg / hari) ditambahkan hanya pada pasien tidak menanggapi
dosis tinggi antagonis aldosteron atau gabungan terapi antagonis aldosteron
dan furosemide dari awal pengobatan (100 dan 40 mg / hari meningkat dalam
cara bertahap setiap 7 hari dalam kasus tidak ada respon hingga 400 dan 160
mg / hari). Studi ini menunjukkan discrepant. Temuan yang mungkin karena
perbedaan dalam populasi dari pasien yang diteliti, khususnya sehubungan
dengan persentase pasien dengan episode pertama dari ascites. Dari penelitian
tersebut dapat disimpulkan bahwa diuretik berdasarkan kombinasi antagonis
10

aldosteron dan furosemide adalah yang paling memadai untuk pasien dengan
ascites berulang tetapi tidak untuk pasien dengan episode pertama dari ascites.
Ini pasien yang terakhir harus ditangani awalnya hanya dengan aldosteron
antagonis (yaitu, spironolactone 100 mg / hari) dari awal terapi dan
peningkatan secara bertahap setiap 7 hari sampai 400 mg / hari dalam kasus
tidak mungkin tidak ada respon. Pada semua pasien, dosis diuretik harus
disesuaikan untuk mencapai Tingkat penurunan berat badan tidak lebih besar
dari 0,5 kg / hari pada pasien tanpa edema perifer dan 1 kg / hari pada mereka
dengan perifer edema untuk mencegah gagal ginjal diuretik-diinduksi dan /
atau hiponatremia. Berikut mobilisasi ascites, diuretik harus dikurangi untuk
menjaga pasien dengan minimal atau tidak ada ascites untuk menghindari
komplikasi diuretik yang diinduksi. Pantang alkohol sangat penting untuk
kontrol ascites pada pasien dengan alkohol terkait sirosis
Komplikasi terapi diuretik. Penggunaan diuretik mungkin dikaitkan
dengan beberapa komplikasi seperti gagal ginjal, ensefalopati, gangguan
elektrolit, ginekomastia, dan kram otot. Gagal ginjal diuretik yang diinduksi
adalah paling sering disebabkan penurunan volume intravaskular yang
biasanya terjadi sebagai akibat dari terapi diuretik berlebihan. Terapi telah
klasik

dianggap

sebagai

faktor

pencetus

ensefalopati

hati,

namun

mekanismenya belum diketahui. Hipokalemia dapat terjadi jika pasien diobati

dengan diuretik loop sendirian. Hiperkalemia dapat berkembang sebagai
akibat dari pengobatan dengan antagonis aldosteron atau diuretik hemat
kalium lainnya, terutama pada pasien dengan gangguan ginjal. Hiponatremia
adalah komplikasi yang sering lain terapi diuretik. Tingkat hiponatremia di
mana diuretik harus dihentikan adalah diperdebatkan. Namun, sebagian besar
ahli setuju bahwa diuretik harus dihentikan sementara pada pasien yang serum
natrium menurun untuk kurang dari 120-125 mmol / L. Ginekomastia adalah
umum dengan penggunaan antagonis aldosteron, tetapi tidak biasanya
membutuhkan penghentian pengobatan. Diuretik dapat menyebabkan otot
kram. Jika kram yang parah, dosis diuretik harus menurun atau berhenti dan
infus albumin bisa meringankan gejala Sebuah proporsi yang signifikan dari
pasien mengembangkan diuretik yang diinduksi komplikasi selama minggu

11

pertama pengobatan. Dengan demikian, sering pengukuran kreatinin serum,

natrium, dan kalium konsentrasi harus dilakukan selama periode ini.
Grade 3 atau ascites besar
Large-volume paracentesis (LVP) adalah pengobatan pilihan untuk
pengelolaan pasien dengan kelas 3 ascites. Temuan utama dari studi yang
membandingkan LVP dengan diuretik pada pasien dengan kelas 3 ascites
adalah sebagai berikut: (1) LVP dikombinasikan dengan infus albumin lebih
efektif daripada diuretik dan secara signifikan memperpendek durasi tinggal di
rumah sakit. (2) LVP ditambah albumin lebih aman daripada diuretik,
frekuensi hiponatremia, gangguan ginjal, dan ensefalopati hati yang lebih
rendah pada pasien yang diobati dengan LVP dibandingkan pada mereka
dengan diuretik, di Mayoritas studi. (3) Tidak ada perbedaan antara dua
pendekatan sehubungan dengan kelangsungan hidup. (4) LVP merupakan
prosedur yang aman dan risiko komplikasi lokal, seperti perdarahan atau
perforasi usus sangat rendah. Penghapusan volume besar cairan asites
dikaitkan dengan disfungsi sirkulasi ditandai dengan pengurangan efektif
volume darah, kondisi yang dikenal sebagai post-paracentesis peredaran darah
disfungsi (PPCD). Beberapa bukti menunjukkan bahwa disfungsi sirkulasi dan
/ atau mekanisme diaktifkan untuk mempertahankan homeostasis sirkulasi
memiliki merugikan efek pada pasien sirosis. Pertama, disfungsi sirkulasi
dikaitkan dengan cepat re-akumulasi asites. Kedua, sekitar 20% dari pasien
tersebut mengembangkan HRS dan / atau air retensi menyebabkan
hiponatremia dilutional. Ketiga, portal meningkatkan tekanan pada pasien
mengalami disfungsi sirkulasi setelah LVP, mungkin karena perlawanan
intrahepatik meningkat karena aksi sistem vasokonstriktor pada pembuluh
darah hati berhenti. Akhirnya, perkembangan disfungsi sirkulasi dikaitkan
dengan kelangsungan hidup dipersingkat. Metode yang paling efektif untuk
mencegah disfungsi sirkulasi setelah LVP adalah pemberian albumin. Albumin
adalah lebih efektif dari ekspander lainnya plasma (dextran-70, polygeline)
untuk pencegahan PPCD [36]. Ketika kurang dari 5 L asites adalah dihapus,
dekstran-70 (8 g / L asites dihapus) atau polygeline (150 ml / L asites dihapus)
menunjukkan khasiat yang sama dengan yang albumin. Namun, albumin lebih
efektif daripada ini lain ekspander plasma ketika lebih dari 5 L asites dihapus.
12

Meskipun keberhasilan yang lebih besar ini, uji acak belum perbedaan
ditunjukkan dalam kelangsungan hidup pasien yang diobati dengan albumin
dibandingkan dengan mereka yang dirawat dengan ekspander plasma lainnya.
Percobaan yang lebih besar akan diperlukan untuk menunjukkan manfaat
albumin pada kelangsungan hidup. Meskipun tidak ada studi tentang
bagaimana cepat dan ketika albumin harus diberikan kepada pasien yang
diobati dengan LVP, ternyata penting untuk mengelola perlahan-lahan untuk
menghindari kemungkinan kelebihan jantung karena adanya kardiomiopati
sirosis laten dan pada akhir LVP ketika volume ascites dihapus dikenal dan
meningkatnya curah jantung mulai kembali ke dasar Sejauh plasma alternatif
Volume ekspander yang bersangkutan. Meskipun beberapa bukti fakta bahwa
penggunaan

garam

tidak

terkait

dengan

peningkatan

risiko

untuk

mengembangkan PPCD setelah volume kecil paracentesis, tidak ada studi

terkontrol membandingkan garam dibandingkan albumin pada pasien yang
membutuhkan LVP kurang dari 5 L.
Selain itu, analisis ekonomi kesehatan baru-baru ini menyarankan
bahwa lebih hemat biaya untuk menggunakan albumin setelah LVP
dibandingkan dengan alternatif tapi lebih murah ekspander volume plasma
sejak administrasi albumin pasca-paracentesis dikaitkan dengan angka yang
lebih rendah komplikasi terkait hati dalam 30 hari pertama. Meskipun LVP
adalah pengobatan pilihan untuk asites besar di pasien dengan sirosis, penting
untuk menyadari bahwa LVP tidak mengatasi penyebab yang mendasari
kondisi, yaitu ginjal retensi natrium dan air. Oleh karena itu, pasien yang
diobati dengan LVP memerlukan pengobatan diuretik setelah penghapusan
cairan asites untuk mencegah re-akumulasi asites LVP harus dilakukan di
bawah kondisi steril ketat menggunakan bahan steril sekali pakai. Hal ini
umumnya sepakat bahwa ada tidak ada kontraindikasi untuk LVP selain asites
loculated, meskipun penelitian telah dikeluarkan beberapa subset dari pasien.
Hemoragik komplikasi setelah LVP jarang terjadi. Dalam satu studi, yang juga
termasuk pasien dengan INR> 1,5 dan trombosit <50.000 / ll, hanya dua
pasien mengalami perdarahan kulit kecil keluar dari 142 paracenteses.
Frekuensi komplikasi perdarahan pada pasien dengan koagulopati setelah LVP
juga dilaporkan menjadi rendah dalam studi lain dan tidak mendukung
13

hubungan antara risiko perdarahan dan derajat koagulopati. Dengan demikian,

ada ada data yang mendukung penggunaan plasma beku segar atau pooled
trombosit sebelum LVP, namun di banyak pusat-pusat produk ini diberikan
jika ada koagulopati berat (aktivitas protrombin kurang dari 40%) dan / atau
trombositopenia (kurang dari 40.000 / ll).
Kontraindikasi obat pada pasien dengan asites
Obat kontraindikasi pada pasien dengan asites Pemberian obat nonsteroid anti-inflamasi (NSAID), seperti indometasin, ibuprofen, aspirin, dan
sulindac untuk pasien dengan sirosis dan ascites berhubungan denan resiko
tinggi perkembangan gagal ginjal akut, hiponatremia, dan resistensi diuretik.
Penurunan filtrasi glomerulus

adalah karena perfusi ginjal berkurang

sekunder penghambatan sintesis prostaglandin ginjal. Dengan demikian,

NSAID tidak harus digunakan pada pasien dengan sirosis dan ascites. Ini
merupakan batasan terapi penting untuk pasien ini ketika analgesis
dibutuhkan. Data awal menunjukkan bahwa pemberian jangka pendek
inhibitor selektif siklooksigenase-2 tidak merusak fungsi ginjal dan respon
terhadap diuretik. Namun, studi lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi
keamanan obat ini Angiotensin-converting enzyme inhibitor, bahkan dalam
dosis rendah, harus dihindari pada pasien dengan sirosis dan ascites sejak
mereka dapat menginduksi hipotensi arteri dan gagal ginjal. Demikian juga,
blocker a1-adrenergik, seperti prazosin, harus digunakan dengan hati-hati
karena meskipun pengurangan Portal tekanan, mereka dapat lebih merusak
natrium ginjal dan retensi air dan menyebabkan peningkatan asites dan / atau
edema. Antara obat kardiovaskular, dipyridamole harus digunakan dengan
hati-hati karena dapat menginduksi kerusakan ginjal. aminoglikosida saja atau
dalam kombinasi dengan ampisilin, sefalotin, atau Mezlocillin harus dihindari
dalam pengobatan infeksi bakteri, karena mereka berhubungan dengan
tingginya insiden nefrotoksisitas.

14

Diagnosa
a

Gejala Klinis
Stadium awal sirosis sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan
pada waktu pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena
kelainan penyakit lain. Gejala awal sirosis (kompensata) meliputi perasaan
mudah lelah dan lemas, secara makan berkurang, perasaan perut kembung,
mual, berat badan menurun, pada laki-laki dapat timbul impotensi, testis
mengecil, dan buah dada membesar, hilangnya dorongan seksualitas. Bila
sudah lanjut (sirosis dekompensata), gejala-gejala lebih menonjol terutama
bila timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta, meliputi
hilangnya rambut badan, gangguan tidur, dan demam tak begitu tinggi.
Mungkin disertai adanya gangguan pembekuan darah, pendarahan gusi,
epistaksis, gangguan siklus haid, ikterus dengan air kemih berwarna
seperti teh pekat, muntah darah dan/atau melena, serta perubahan mental,
meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, agitasi, sampai koma.

Pemeriksaan Fisik
Temuan klinis sirosis meliputi, spider angioma, spiderangiomata (atau
spider telangiektasi), suatu lesi vaskular yang dikelilingi beberapa venavena kecil. Tanda ini sering ditemukan di bahu, muka dan lengan atas.
Mekanisme terjadinya tidak diketahui, ada anggapan dikaitkan dengan
peningkatan rasio estradiol/testoteron bebas. Tanda ini juga bisa ditemukan
selama hamil, malnutrisi berat, bahkan ditemukan pula dan orang sehat,
walaupun ukuran lesi kecil.
Eritema palmaris, warna merah pada tenar dan hipothenar telapak
tangan. Hal ini juga dikaitkan dengan perubahan metabolisme hormon
estrogen. Tanda ini juga tidak spesifik pada sirosis. Ditemukan pula pada
kehamilan,

artrisis

rheumatoid,

hipertiroidisme,

dan

keganasan

hematologi.
Perubahan kuku-kuku Muchrache berupa pita putih horizontal
dipisahkan dengan warna normal kuku. Mekanismenya juga belum
15

diketahui, diperkirakan akibat hipoalbuminemia yang lain seperti sindrom

nefrotik.
Kontraktur Dupuytren akibat fibrosis fasia palmaris menimbulkan
kontraktur fleksi jari-jari berkaitan dengan alkoholisme tetapi tidak secara
spesifik berkaitan dengan sirosis. Tanda ini juga bisa ditemukan pada
pasien diabetes mellitus, distrofi refleks simpatetik, dan perokok yang juga
mengkonsumsi alkohol.
Ginekomastia secara histrologis berupa proliferasi benigna jaringan
glandula

mammae

laki-laki,

kemungkinan

akibat

peningkatan

androstenedion. Selain itu, ditemukan juga hilangnya rambut dada dan

aksila pada

laki-laki, sehingga laki-laki mengalami perubahan kearah

feminisme. Kebalikannya pada perempuan menstruasi cepat berhenti

sehingga dikira fase menopause.
Atrofi testis hipogonadisme menyebabkan impotensi dan infertile
tanda ini menonjol pada alkoholik sirosis dan hemokromatosis.
Hepatomegali ukuran hati yang sirotik bisa membesar, normal atau
mengecil. Bilamana hati teraba, haisirotik teraba keras dan nodular.
Splenomegali sering ditemukan

terutama pada sirosis

yang

penyebabnya nonalkoholik. Pembesaran ini akibat kongesti pulpa merah

lien karena hipertensi porta.
Asites, penimbunan cairan dalam rongga peritoneum akibat hipertensi
porta dan hipoalbuminemia. Caput medusa juga sebagai akibat hipertensi
porta. Fetor hepatikum, bau napas yang khas pada pasien sirosis
disebabkan peningkatan konsentrasi di metail sulfid akibat pintasan porto
sistemik yang berat.
Ikterus-pada kulit dan membrane mukosa akibat bilirubinemia. Bila
konsentrasi bilirubin kurang dari 2-3 mg/dl tak terlihat. Warna urin terlihat
gelap seperti air teh. Asterixis bilateral tetapi tidak sinkron berupa gerakan
mengepak-ngepak dari tangan, sorsofleksi tangan.
Tanda-tanda lain yang menyertai diantaranya :
-

Demam yang tak tinggi akibat nekrosis hepar

16

Batu pada vesika felea akibat hemolisis

Pembesaran kelenjar parotis terutama pada sirosis alkoholik, hal ini

akibat sekunder infiltrasi lemak, fibrosis dan edema.
Diabetes mellitus dialami 15 sampai 30% pasien sirosis. Hal ini akibat

resistensi insulin dan tidak adekuatnya sekresi insulin oleh sel beta
pankreas.

Pemeriksaan Penunjang
Gambaran Laboratoris
Adanya sirosis dicurigai bila ada kelainan pemeriksaan laboratorium
pada waktu seseorang memeriksakan kesehatan rutin, atau waktu skrining
untuk evaluasi keluhan spesifik. Tes fungsi hati meliputi aminotrans ferase,
alkali fosfatase, gamma glutamil transpeptidase, bilirubin, albumain, dan
waktu protrombin.

17

Aspartat aminotransferase (AST) atau serum glutamil oksalo asetat

(SGOT) dan alanin aminotransferase (ALT) atau serum glutamil priuvat
transaminase (SGPT) meningkat

tapi tak begitu tinggi. AST lebih

meningkat dari pada ALT, namun bila trasaminase normal tidak

menyampingkan adanya sirosis.
Alkali fosatase, meningkat kurang dari 2 sampai 3 kali batas normal
atas. Konsentrasi yang tinggi bisa ditemukan pada pasien kolangitis
sclerosis primer dan sirosis biler primer.
Gamma-glutamil transpeptidase (GGT), konsentrasinya seperti halnya
alkali fosfatase pada penyakit hati. Konsentrasinya tinggi pada penyakit
hati alkoholik kronik, karena alkohol selain menginduksi GGT
mikrosomal hepatik, juga bisa menyebabkan bocornya GGT dari hepatosit.
Bilirubin, konsentrasinya bisa normal pada sirosis hati kompensata, tapi
bisa meningkat pada sirosis yang lanjut. Albumin, sintesisnya terjadi
dijaringan hati, konsentrasinya menurun sesuai dengan perburukan sirosis.
Globulin, konsentrasinya meningkat pada sirosis. Akibat sekunder dari
pintasan , antigen, bakteri dan sistem porta ke jaringan limfoid, selanjutnya
menginduksi produksi immunoglobulin. Waktu protombin mencerminkan
derajat /tingkatan disfungsi sintesis hati, sehingga pada sirosis memanjang.
Natrium serum menurun terutama pada sirosis dengan asites, dikaitkan
ketidakmampuan ekskresi air bebas.
Kelainan hematology anemia, penyebabnya bisa bermacam-macam
anemia normokrom, normositer, hipokrom mikrositer atau hipokrom
makrositer. Anemia dengan trombositopenia, dan netropenia akibat
splenomegali kongestif berkaitan dengan hipertensi porta sehingga terjadi
hipersplenisme.
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi barium meal dapat melihat varises untuk
konfirmasi adanya hipertensi porta. Ultrasonografi (USG) sudah secara
rutin digunakan karena pemeriksaannya non invasif dan mudah digunakan,
namun sensitifitasnya kurang. Pemeriksaan hati yang bisa mulai dengan
USG meliputi sudut hati, permukaan hati, ukuran, homogenitas, dan
adanya massa. Pada sirosis lanjut, hati mengecil dan nodular, permukaan
18

irregular dan ada peningkatan ekogenitas parenkim hati. Selain itu USG
juga bisa melihat asites, splenomegli, trombosis vena porta dan pelebaran
vena porta, serta skrining adanya karisnoma hati pada pasien sirosis.
Tomografi komputerisasi, informasinya sama dengan USG, tidak rutin
digunakan karena biayanya relatif mahal. Magnetic resonance imaging,
peranannya tidak jelas dalam mendiagnaosis sirosis mahal biayanya.
Pada

stadium kompensasi sempurna kadang-kadang sangat

sulit

menegakkan diagonisis sirosis hati. Pada proses lanjutan dari kompensasi

sempurna mungkin bisa ditegakkan diagnosis dengan bantuan pemeriksaan
klinis yang cermat, laboratorium biokimia / serologi, dan pemeriksaan
penunjang lainnya. Pada saat ini penegakan diagnosis sirosis hati terdiri
atas pemeriksaan fisik, laboratorium, dan USG. Pada kasus tertentu
diperlukan pemeriksaan biopsy hati atau pertioneoskopi karena sulit
membedakan hepatitis kronik aktif yang berat dengan sirosis hati dini.
Pada stadium dekompensata diagnosis kadang kala tidak sulit kerena
gejala dan tanda-tanda klinis sudah tampak dengan adanya komplikasi.
Komplikasi
Morbiditas dan mortalitas sirosis tinggi akibat komplikasinya. Kualitas
hidup pasien sirosis diperbaiki dengan pencegahan dan penanganan
komplikasinya. Komplikasinya yang sering dijumpai antara lain peritonitis
bacterial spontan, yaitu infeksi cairan asites oleh satu jenis bakteri tanpa
ada bukti infeksi sekunder intra abdominal. Biasanya pasien ini tanpa
gejala, namun dapat timbul demam dan nyeri abdomen.
Pada sindrom hepatorenal, terjadi gangguan fungsi ginjal akut berupa
oliguri, peningkatan ureum, kreatinin tanpa adanya kelainna organic
ginjal. Kerusakan hati lanjut menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang
berakibat pada penurunan filtrasi glomerulus.
Salah satu mainfestasi hipertensi porta adalah varises esophagus. Dua
puluh sampai 40% pasien sirosis dengan varises esophagus pecah yang
menimbulkan perdarahan. Angka kematiannya sangat tinggi, sebanyak
dua pertigannya akan meninggal dalam waktu satu tahun walaupun
dilakukan tindakan untuk menanggulangi varises ini dengan beberapa
cara.
19

Ensefalopati hepatik, merupakan kelainan neuropsikiatrik akibat

disfungsi hati. Mula-mula ada ganguan tidur, (insomnia dan hipersomnia),
selanjutnya dapat timbul

gangguan kesadaran yang berlanjut sampai

koma. Pada sindrom hepatopulmonal terdapat hidrotoraks dan hipertensi

portopulmonal.
Penatalaksanaan
Pengobatan sirosis hati pada prinsipnya berupa :
1. Simptomatis
2. Supportif, yaitu :
a. Istirahat yang cukup
b. Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang; misalnya : cukup kalori,
protein 1gr/kgBB/hari dan vitamin.
c. Pengobatan berdasarkan etiologi.
Misalnya pada sirosis hati akibat infeksi virus C dapat dicoba dengan
interferon. Sekarang telah dikembangkan perubahan strategi terapi bagian
pasien dengan hepatitis C kronik yang belum pernah mendapatkan pengobatan
IFN seperti a) kombinasi IFN dengan ribavirin, b) terapi induksi IFN, c) terapi
dosis IFN tiap hari
a) Terapi kombinasi IFN dan Ribavirin terdiri dari IFN 3
juta unit 3 x seminggu dan RIB 1000-2000 mg perhari
tergantung berat badan (1000mg
kurang

dari

75kg)

yang

untuk

berat

badan

diberikan untuk jangka waktu

24-48 minggu.
b) Terapi induksi Interferon yaitu interferon diberikan dengan
dosis yang lebih tinggi dari 3 juta unit setiap hari untuk
2-4 minggu yang dilanjutkan dengan 3 juta unit 3 x
seminggu selama 48 minggudengan atau tanpa kombinasi
dengan RIB.
c) Terapi dosis interferon setiap hari.
Dasar pemberian IFN dengan dosis 3 juta atau 5 juta
unit tiap harisampai HCV-RNA negatif di serum dan jaringan
hati.

20

Prognosis
Prognosis sangat bervariasi dipengaruhi sejumlah faktor,
meliputi etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi dan penyakit
lain yang menyertai.
Klasifikasi Chilld Pugh juga untuk menilai prognosis pasien
sirosis yang akan menjalani operasi, variabelnya meliputi konsentrasi
bilirubin, albumin, ada tidaknya asites dan ensefalopati juga status
nutrisi. Klasifikasi ini terdiri dari Child A, B dan C. klasifikasi childPugh berkaitan dengan kelangsungan hidup. Angka kelangsungan
hidup selama satu tahun untuk pasien

dengan Child A, B dan C

berturut-turut 100, 80 dan 45%.

Penilaian prognosis yang terbaru adalah Model for End Stage
Liver Disease (MELD ) digunakan untuk pasien sirosis yang akan
dilakukan transplantasi hati.

21