PRESENTASI KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh:

Indah Puji Lestari

141.0221.023

Pembimbing:
dr. Titis Diah Budiningwati, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
Periode 8 Agustus 10 September 2016

LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS
SKIZOFRENIA PARANOID
Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di bagian Departemen Ilmu
Kesehatan Jiwa
RSPAD Gatot Subroto Jakarta

Telah disetujui :
Agustus 2016

Disusun oleh:
Indah Puji Lestari
1410221023
Fakultas Kedokteran UPN "Veteran" Jakarta

Jakarta,

Agustus 2016
Pembimbing

Dr. Titis Diah Budiningwati, Sp.KJ

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas Rahmat-Nya sehingga presentasi
kasus yang berjudul "Skizofrenia Paranoid" dapat diselesaikan. Penyusunan presentasi kasus
ini dimaksudkan untuk memenuhi tugas di Kepaniteraan Klinik Kesehatan Jiwa RSPAD
Gatot Soebroto. Presentasi kasus ini dapat diselesaikan atas bantuan dari berbagai pihak,
dengan rendah hati saya sampaikan rasa terima kasih kepada Dr. Titis Diah Budiningwati, Sp.
KJ selaku pembimbing presentasi kasus atas bimbingan, arahan dan masukan dalam
penyusunan presentasi kasus ini.
Penulis menyadari bahwa masih terdapat kekurangan dalam penyusunan presentasi
kasus ini. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun
untuk memperbaiki mutu dalam pembuatan presentasi kasus yang akan datang. Penulis
berharap semoga presentasi kasus ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.

Jakarta,

Agustus 2016

Penulis

STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. ATH
Umur
: 24 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tanggal Lahir
: 28 Mei 1992
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Tidak Bekerja
Alamat
: Jl. Binong Permai, Blok E 7 No 3. Curug, Tangerang
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SMA
Status Pernikahan
: Belum Menikah
Tanggal Masuk RS : 16 Agustus 2016

II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis dilakukan pada hari Kamis, 18 Agustus 2016
Alloanamnesis dilakukan pada hari Kamis, 18 Agustus 2016 dan Senin 22 Agustus
2016
A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk dan membanting barang-barang di rumah sejak 3 hari
SMRS
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke bangsal RSPAD Gatot Subroto pada tanggal 16 Agustus 2016
dengan keluhan marah-marah, mengamuk dan melempar barang-barang dirumah
sejak 3 hari SMRS, pasien mengatakan alasan pasien marah-marah karena ibunya
tidak mau mengijinkan pasien main ke taman sendirian pukul 02.00 malam, pasien
merasa bete dan melampiaskan kekesalan dengan membanting barang-barang di
rumah, seperti laptop, televisi flat, handphone, gelas dan piring serta pasien
menendang pintu di rumah hingga kaki pasien berdarah. Pasien awalnya datang ke
IGD diantar oleh ibu dan ayahnya, awalnya pasien tidak tahu bila dibawa ke IGD
RSPAD, kemudian saat di IGD dan dibawa ke bangsal Amino, pasien masih
mengamuk, Saat ini pasien mengatakan menerima bila harus dirawat di Rumah
Sakit daripada pasien nantinya kumat dan membanting barang-barang lagi.
Ketika pasien ditanya alasan dirawat di Bangsal Amino, pasien mengakui
bahwa pasien marah-marah, mengamuk dan melempar barang-barang dirumah,
menurut pasien tindakannya ini dilakukan karena adanya suara-suara yang
membisikan ke pasien untuk main ke taman sendirian tengah malam pukul 02.00
WIB, namun pasien tidak menuruti perintah suara tersebut, hingga akhirnya pasien

merasa seperti dikunci dan menjadi marah-marah sampai membanting barangbarang dirumah. Pasien mengakui setelah pasien marah dan membanting barangbarang di rumah terasa puas dan lega, namun setelah beberapa hari pasien merasa
menyesal dan kasihan terhadap ibunya, pasien takut saat kumat malah memukuli
ibunya.
Pasien mengaku suara-suara tersebut sudah didengarnya semenjak kecil, suara
tersebut menurutnya lebih sering terdengar seperti suara laki-laki, namun pernah
juga beberapa kali terdengar seperti suara perempuan. Pasien menganggap suara
tersebut adalah hantu. Biasanya pasien mendengar suara tersebut apabila sedang
sendirian. Dalam 3 tahun terakhir, suara makin sering terdengar. Menurut pasien
suara tersebut selalu membisikan perintah-perintah, seperti menyuruhnya duduk,
main, keluar tengah malam, mengepel, membanting barang-barang, menonton
video Imam Mahdi, bahkan seringkali menyuruhnya menonton video porno. Ayah
pasien dahulu sering memergoki pasien sedang menonton video porno. Apabila
suara tersebut tidak dituruti perintahnya, maka pasien merasa seperti dikunci dan
tersiksa, hingga akhirnya mengamuk.
Beberapa kali pasien pernah melihat wujud dari suara tersebut, menurutnya
seperti seorang laki-laki, berbaju putih, berambut gondrong, namun pasien tidak
dapat melihat wajahnya karena hanya sekilas saja terlihat di kepala pasien. Pasien
sendiri merasa ketakukan. Kadang hantu tersebut menempel di kepala pasien.
Beberapa kali pasien juga pernah merasa disentuh oleh hantu tersebut, disentuh
dibagian tangannya dan langsung merinding. Pasien merasa kesal bila hantu
datang dan menyuruhnya.
Dalam 3 hari SMRS, ibu pasien mengatakan bahwa pasien tiap malam tidak
tidur, pasien terus di depan laptop bermain game sampai pagi, baru tidur saat pagi
dan bangun siang. Saat ditanya, pasien hanya menjawab tidak apa-apa, hanya bte
saja. Pasien juga mengeluh bahwa saat di bangsal,pasien merasa sepi karena tidak
ada hiburan dan tidak bisa bermain game.
Saat dikonfirmasi dengan ibu pasien, ibu pasien menyampaikan bahwa sejak
2 minggu sebelum masuk rumah sakit, penyakit gangguan jiwa anaknya kumat dan
muncul gejala-gejala seperti biasa ketika gangguan jiwa pasien sedang kumat, yaitu
berbicara sendiri, mengamuk, berteriak dan membanting barang. Karena orangtua
pasien ketakutan akhirnya dibawa ke IGD RSPAD dan di rawat di bangsal Amino.
Dari hasil alloanamnesa dengan orang tua pasien, menurut mereka keluhan
yang pasien alami terjadi sejak 3 tahun sebelum masuk rumah sakit. Biasanya

gejala-gejala tersebut muncul secara tiba-tiba tanpa sebab, namun sering kali
apabila kemauan pasien tidak dituruti oleh orang tuanya maka pasien akan
mengamuk lagi. Menurut ibu pasien jika pasien sebelum pasien mengalami
gangguan jiwa, pasien adalah orang yang pendiam, tenang, tertutup, penurut, selalu
mengalah, cukup agamis, penyayang keluarga, tidak banyak bicara, tidak pernah
menyampaikan keluhan atau masalah kepada keluarganya. Namun sebenarnya
pasien memiliki masalah yang pasien pendam sendiri. Kakak pasien mengatakan
bahwa pasien mengalami sakit seperti ini karena 3 tahun yang lalu, ayahnya
dipindahkan kerja ke Kalimantan dan hanya pulang 1 bulan sekali, kemudian
disusul 6 bulan berikutnya, kakak pasien sudah menikah dan pindah ke Bengkulu
untuk bekerja di sana. Menurut ibu pasien, semenjak ayah dan kakak pasien pergi,
pasien semakin tertutup dan merasa kesepian, terutama saat ditinggal kakaknya,
karena kakak pasien merupakan sosok yang paling dekat dengan pasien.
Pasien setelah lulus SMK, melanjutkan kuliah di Perguruan Budhi Tangerang
bidang computer namun baru beberapa hari kuliah pasien merasa tidak kuat,
akhirnya pasien memutuskan untuk keluar dan melanjutkan kuliah di kampus lain
yaitu BSI Cimone Tangerang, namun saat ditengah kuliah, pasien sering pergi dan
bolos. Menurut ibu pasien, alasan pasien bolos karena sering diajak main oleh
suara tersebut. Akhirnya baru 6 bulan kuliah, pasien memilih untuk keluar dari
kampusnya. Semenjak kuliah sampai sekarang, pasien tidak bekerja, hanya di
rumah saja bermain game di laptop.
Kakak pasien mengatakan, dahulu pasien

sangat dekat dengan kakaknya,

sampai sekarang masih berkomunikasi lewat telepon selular. Menurut kakak pasien
pasien, sebelum pasien sakit adalah orang yang tenang, tidak banyak bicara,
penurut dan mau membantu ibunya mengerjakan pekerjaan rumah seperti menyapu
dan mengepel. Pasien pun bila dimarahi oleh orangtuanya maupun adiknya hanya
diam saja, tidak pernah menimpalinya lagi. Pasien sering bermain game dengan
kakaknya dan cerita masalah pribadinya. Pasien juga memiliki teman dekat waktu
SMP dan SMK. Pasien sangat meminati bidang computer, bahkan kakaknya sering
sekali diajari cara membuat template web design oleh pasien. Pasien sering
menunjukan hasil template web design kepada kakak pasien.
Menurut ibu pasien, 3 bulan yang lalu pasien pernah ijin main keluar naik
motor, namun saat pulang kembali pasien tidak membawa motornya, pulang jalan
kaki dan meninggalkan motornya di pinggir jalan beserta jaket dan helmnya. Saat

ditanya kepada pasien, pasien mengatakan alasan bahwa ia meninggalkan

motornya karena disuruh oleh suara bisikan tersebut.
Saat perawatan di Bangsal Amino pasien mengaku lebih tenang dan mulai
berkurang mendengar suara bisikan tersebut. Pasien rajin menjalakan sholat 5
waktu, karena ibunya berpesan untuk tetap sholat agar ingat selalu kepada Tuhan.
Pasien kurang berbaur dengan teman-temannya di bangsal, pasien lebih memilih
untuk tidur di bangsal. Saat teman-teman di bangsal melakukan olahraga pagi,
pasien tidak ikut. Ketika ditanya apakah pasien merokok atau tidak, pasien
mengatakan pasien merokok sejak belakangan ini, namun tidak sering, pasien
mengaku merokok bila sedang bete saja. Selama di bangsal 6 hari pasien tidak
pernah mengamuk, dalam 6 hari perawatan pasien 3 kali dijenguk oleh
keluarganya. Saat pasien dijenguk oleh ayahnya dari Kalimantan, pasien
menuliskan beberapa permintaan di selembar kertas, seperti laptop merek Asus,
Hardisk merek Seagate, VGA dengan RAM 2 Gb, dan lainnya yang berhubungan
dengan komputer. Pasien mengatakan permintaan ini adalah permintaan hantu
karena pasien bte. Pasien ingin sekali pulang ke rumah, namun takut mengamuk
lagi dan kasihan dengan ibunya, sehingga pasien ingin ke pesantren saja dan
mengaji agar tidak mendengar suara tersebut lagi.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien telah memiliki riwayat gangguan jiwa sejak kecil, Gejala
awalnya muncul pertama kali saat SMK. Saat itu pasien sering mengaku kepada
ayahnya bahwa tidak ada PR dari sekolahnya padahal sebenarnya ada, sehingga
ayah pasien dipanggil ke sekolah. Akhirnya pasien dimarahi oleh ayahnya,
pasien hanya diam saja. Ayahnya merasa aneh dengan perilaku pasien, karena
pasien merupakan orang yang penurut dan baik dalam sekolah.Ibu pasien juga
merasakan keanehan pasien yang sering berbicara sendiri dan marah-marah
tanpa sebab. Sejak tahun 2014, pasien rutin berobat jalan di RSJ dr. Soeharto
Heerdjan Grogol,Jakarta Barat dan diberikan obat minum 3 macam, namun ibu
pasien lupa nama obatnya. Kemudian karena faktor jarak yang jauh dari rumah

di Tangerang ke Grogol, akhirnya tahun 2015 pasien pindah berobat di daerah

Tangerang saja, yaitu di RSK dr. Sitanala Tangerang. Pasien diberikan obat 1
macam, yaitu Olandoz dan diberikan 1 kali sehari. Ibu dan kakak pasien
mengatakan apabila obatnya habis, pasien langsung kumat.
Kakak pasien mengatakan bahwa keluarganya merupakan orang awam
yang tidah mengetahui dunia medis, dan mencari tahu bahwa obat yang selama
ini diberikan hanya menekan saraf-saraf saja, sehingga keluarga pasien
memutuskan untuk berobat ke pengobatan herbal. Pasien akhirnya diberikan
obat kapsul 1 macam yang berisi tumbuhan herbal. Karena keluarga pasien
merasa dalam 2 bulan terakhir pasien tidak pernah kumat lagi, akhirnya tidak
pernah meneruskan minum obat. Namun akhirnya 2 minggu SMRS keluarga
pasien merasa gejala-gejala pasien mulai muncul kembali dan semakin jelas
dalam 3 hari SMRS sampai membanting barang-barang dirumah, sehingga
keluarga pasien membawanya ke IGD RSPAD. Ini merupakan pertama kalinya
pasien dirawat di bangsal kesehatan jiwa.
2. Riwayat Medis Umum
Ketika SMP, pasien pernah di rawat di Puskesmas Binong dekat
ruamhnya karena sakit tifus. Pasien tidak pernah menderita sakit lain. Pasien
tidak pernah mengalami kejang, trauma kepala, atau gangguan fisik yang
menyebabkan perubahan perilaku pasien.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien mengaku pernah merokok 1 kali saat SD karena rasa ingin
coba-coba, namun dalam 3 tahun terakhir ini, pasien merokok kembali disaat
mulai bete dan disuruh oleh suara bisikan tersebut. Ibu pasien pun mengatakan
bahwa semenjak pasien sakit pasien sering merokok. Pasien tidak
mengkonsumsi alcohol dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obat terlarang.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan secara normal, pada usia kandungan cukup bulan,
ditolong oleh bidan di rumah sakit. Selama hamil dan persalinan pasien dan ibu
tidak memiliki masalah kesehatan. Menurut pasien, pasien merupakan anak
yang diharapkan.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien merupakan anak ke-2 dari 4 bersaudara. Pasien tinggal bersama
kedua orangtuanya dan diasuh oleh kedua orangtuanya. Pasien mendapat ASI

eksklusif, tidak pernah mengalami sakit tertentu hingga dirawat di rumah sakit.
Tumbuh-kembang pasien normal seperti anak-anak seusianya.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien memulai jenjang pendidikan dari Sekolah Dasar. Saat SD pasien
merupakan anak yang pendiam, tidak banyak bergaul dengan teman-teman.
Menurut ibu pasien, pasien adalah anak yang mau mengalah dan penurut.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikan ke jenjang Sekolah Menengah Pertama
lalu Sekolah Menengah Kejuruan. Pasien mengaku, saat remaja pasien kurang
bergaul, namun pasien memiliki teman-teman dekat. Pasien lebih sering di
rumah bermain game. Namun pasien juga mengikuti kegiatan ekstrakurikuler,
yaitu paskibra. Pasien mengaku bahwa pasien tergolong orang yang biasa-biasa
saja karena pasien tidak pernah mendapatkan ranking, tetapi tidak pernah tinggal
kelas. Pasien pernah membolos sekolah beberapa kali karena mendengar suara
bisikan.

5. Masa Dewasa
i. Riwayat Pendidikan
Pasien menempuh pendidikan di Jakarta, yaitu SD Negeri Binong 1,
SMP Yayasan Binong Permai Tangerang, SMK Yuppentek 2 Curug
Tangerang. Lalu pasien melanjutkan kuliah di Perguruan Tinggi Budhi
Tangerang Jurusan Komputer, namun keluar. Kemudian pindah kuliah di
ii.

BSI Cimone Tangerang

Riwayat Pekerjaan
Sejak tahun 2012 memutuskan keluar kuliah, pasien tidak pernah
bekerja. Pasien hanya membantu ibunya di rumah melakukan pekerjaan

iii.

rumah seperti menyapu dan mengepel.

Riwayat Perkawinan dan Kehidupan Seksual
Pasien belum menikah. Pasien juga belum pernah pacaran. Pasien juga
belum pernah melakukan hubungan seksual. Pasien memiliki orientasi

iv.

seksual yang normal yaitu heteroseksual

Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam. Pasien mengaku jarang menjalankan ibadah
sholat 5 waktu saat pasien sakit, tetapi saat tidak sakit pasien merupakan
orang yang agamis dan menjalankan solat 5 waktu. Saat dikonfirmasi

dengan ibu pasien, sebelum sakit pasien memang rajin menjalankan sholat
v.

5 waktu.
Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah dibawa ke kantor polisi karena melakukan

vi.

pelanggaran hokum.
Aktivitas Sosial
Di lingkungan rumah, pasien kurang bersosialisasi dengan baik, pasien
mengaku jarang sekali bermain dengan tetangga di sekitar rumah, pasien
lebih suka bermain game.

E. Riwayat Keluarga
GENOGRAM

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
Pasien merupakan anak kedua dari 4 bersaudara. Ayah pasien adalah seorang
karyawan Kantor Pajak bagian penyuluhan pajak, ayahnya dari tahun 2013 hingga
saat ini ditugaskan di Kalimantan. Ibu pasien adalah Karyawan di Sekolah Tinggi
Penerbangan Indonesia, Curug Tangerang. Menurut pasien, ayahnya adalah
seorang yang bijaksana dalam mendidik anak-anaknya, ayahnya sangat penyayang.
Ibu pasien adalah seorang yang sangat lembut dan selalu adil. Adik pertama pasien
(anak ke-3) bekerja sambil kuliah S1 di Universitas Muhammadiyah Tangerang
setelah lulus D3 di Institut Pertanian Bogor, adik kedua pasien (anak ke-4) kuliah
pendidikan bahasa inggris di Universitas Agung Tirtayasa Serang, di keluarga tidak
ada yang mengalami hal serupa dengan pasien Hubungan pasien dengan keluarga
dan saudara baik.
F. Situasi Kehidupan Sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama ibu dan kedua adik pasien di Binong Permai
Tangerang. Ibu pasien adalah karyawan di STPI dekat rumahnya, ibunya bekerja
dari pagi hingga siang. Adik pertama pasien perempuan bekerja sambil kuliah di
hari sabtu dan minggu, adik kedua pasien perempuan saat ini kuliah di Serang dan
ngekos,hanya pulang ke rumah ketika akhir pekan saja. Ayah pasien di Kalimantan
dan hanya pulang ke rumah 1 kali dalam sebulan. Karena pasien tidak kuliah
maupun bekerja, pasien hanya sendirian di rumah.
G. Persepsi
1. Pasien Tentang Diri dan Lingkungan
Pasien sadar bahwa dirinya dirawat karena mengamuk dan membanting
barang-barang di rumah, pasien juga tahu bahwa pasien mengalami gangguan
jiwa, tetapi terkadang pasien menyangkal bahwa dirinya sakit.
2. Keluarga Tentang Diri Pasien
Keluarga sangat berharap pasien dapat sembuh, beraktifitas kembali
seperti biasa dan berkumpul kembali bersama keluarga
3. Mimpi, Fantasi dan Nilai-Nilai
Pasien ingin kembali kerumah dan ke aktivitasnya dulu, ingin dapat
menghilangkan suara yang sering membisikan dirinya, ingin berkumpul dan
berlibur dengan keluarga. Pasien juga ingin mondok di pesantren agar bias
mengaji dan focus menjalankan ibadah agar lebih tenang.
III.

STATUS MENTAL
(Tanggal 22 Agustus 2016)
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 24 tahun dengan penampilan
sesuai usia, tinggi 170 cm, dengan berat badan sedang, berkulit sawo matang,
rambut rapi, tidak ada jenggot dan kumis, perawatan diri cukup, mengenakan
baju berwarna abu-abu, celana jogger dan memakai alas kaki.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Sebelum, selama dan setelah wawancara, pasien tampak tenang, pasien
hanya duduk saja. Terdapat kontak mata antara pasien dan pemeriksa. Pasien
menjawab pertanyaan dengan jawaban yang sesuai dan dapat dimengerti
pemeriksa.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Selama wawancara pasien kooperatif dan menjawab semua pertanyaan.

Kontrol impuls pasien cukup baik.
B. Mood dan Afek
1. Mood
2. Afek
3. Keserasian

: Eutim
: Luas
: serasi antara afek dan mood

C. Pembicaraan
Pasien berbicara spontan dan lancar, bicara cukup, artikulasi jelas dan volume
suara normal.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: Audiotorik, visual dan taktil
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonaliasi : Tidak ada
4. Derealisasi
: Tidak ada
E. Pikiran
1. Proses Pikir
Kontinuitas
Hendaya berbahasa
2. Isi Pikir

: Koheren
: Tidak ada
: Waham kejar

F. Sensorium dan Kognisi

1. Kesadaran
a. Kesadaran neurologi atau sensorium : Compos Mentis, GCS 15
b. Kesadaran Psikiatrik (kualitas kesadaran): Tampak terganggu
2. Orientasi
a. Waktu

: Baik, pasien dapat menyebutkan tanggal, bulan dan tahun saat

diwawancara
b. Tempat
: Baik, pasien dapat mengetahui jika sekarang pasien berada di
rumah sakit, Paviliun Amino RSPAD
c. Orang
:Baik, pasien dapat mengenali dokter dan teman satu
ruangannya.
3. Daya Ingat
a. Jangka lama

: Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir dan

dapat mengingat nama sekolah pasien dari SD

b. Masa lalu yang belum lama : Baik, pasien dapat mengingat dengan siapa
pasien diantar ke rumah sakit
c. Baru saja
: Baik, pasien dapat mengingat menu makanan
pagi sebelum anamnesa
d. Daya ingat segera

: Baik, pasien dapat mengulangi dengan cepat

kata-kata yang diucapkan oleh pemeriksa untuk ditirukan

4. Konsentrasi dan Perhatian

Pasien cukup mampu mempertahankan konsentrasi dan perhatian.
5. Kemampuan Membaca dan Menulis
Pasien dapat membaca dengan baik saat membaca buku dan pasien mampu
menulis.
6. Kemampuan Visuospasial
Pasien dapat menunjukkan jam dan dapat menggambarkan arah jarum jam
dengan benar.
7. Pikiran Abstrak
Baik, mengetahui arti peribahasa berakit-rakit ke hulu, berenang-renang ke
tepian. Pasien menyampaikan arti dari peribahasa tersebut yaitu: bersusah-susah
dahulu, baru bersenang-senang kemudian.

8. Intelegensia dan Kemampuan Informasi

Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa,
seperti: Siapa Presiden Indonesia saat ini, pasien mengetahui kapan saja waktu
solat.
G. Pengendalian Impuls
Selama wawancara pasien tampak tenang, tidak gelisah, dapat mengendalikan
diri, berperilaku baik dan bersikap kooperatif.
H. Daya Nilai dan Tilikan
1. Daya Nilai Sosial
Baik, Pasien bersikap sopan dan kooperatif terhadap pewawancara, dokter,
perawat dan teman seruangan
2. Penilaian Realita
RTA terganggu
3. Tilikan
Derajat 2, pasien kadang mengakui dan kadang menyangkal dirinya sakit.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Pasien dapat dipercaya, karena keterangan pasien sesuai dengan keterangan
keluarga pasien.
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Interna
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran
: Compos Mentis

3. Status Gizi
: Kesan baik
4. Tanda Vital
:
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Pernapasan
: 16x/menit
Suhu
: 36,5o C
5. Status Generalisata
:
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung
: Sekret -/-, Konka edema -/Telinga
: Serumen +/+
Mulut
: Memakai gigi palsu
Leher
: Tidak ada pembesaran KGB atau tiroid
Paru
: Suara dasar vesikuler +/+,wheezing -/-, rhonki -/Jantung
: S1>S2, Reguler (+), murmur (-), galop (-)
Abdomen
: Cembung, BU (+), supel, timpani
Ekstremitas
: Akral hangat
B. Status Neurologis
1. GCS
: 15
2. Tanda rangsang meningeal
: Tidak dilakukan
3. Tanda efek ekstrapiramidal
:
Tremor
: negatif
Akatsia
: negatif
Bradikinesia
: negatif
4. Motorik
: 5/5/5/5
5. Sensorik
: Baik
V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pemeriksaan dilakukan pada Tn. ATH, usia 24 tahun, agama Islam, pendidikan
terakhri Sekolah Menengah Kejuruan, pekerjaan belum bekerja. Pasien masuk dirawat
di pavilion Amino RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 16 Agustus 2016, diantar oleh
ayah dan ibu pasien karena marah-marah, mengamuk dan membanting barang-barang
di rumah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa dengan ayah, ibu dan kakak
pasien. Disampaikan bahwa sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien marahmarah, mengamuk dan membanting barang-barang dirumah. Menurut pasien
tindakannya ini dilakukan karena adanya suara-suara yang membisikan ke pasien
untuk main ke taman sendirian tengah malam pukul 02.00 WIB, namun pasien tidak
menuruti perintah suara tersebut, hingga akhirnya pasien merasa seperti dikunci dan
menjadi marah-marah sampai membanting barang-barang dirumah. Pasien mengakui
setelah pasien marah dan membanting barang-barang di rumah terasa puas dan lega,
namun setelah beberapa hari pasien merasa menyesal,karena laptop dan handphone
miliknya jadi rusak.

Dari pemeriksaan status mental tanggal 22 Agustus 2016 didapatkan Pasien

berjenis kelamin laki-laki berusia 24 tahun dengan penampilan sesuai usia, tinggi 170
cm, dengan berat badan sedang, berkulit sawo matang, rambut rapi, tidak ada jenggot
dan kumis, perawatan diri cukup, mengenakan baju berwarna abu-abu, celana jogger
dan memakai alas kaki. Sebelum, selama dan setelah wawancara, pasien tampak
tenang, tidak gelisah, dapat mengendalikan diri dan berperilaku baik. Terdapat kontak
mata antara pasien dan pemeriksa. Selama wawancara pasien kooperatif dan
menjawab semua pertanyaan.
Mood pasien saat itu eutim , afek luas, serasi antara mood dan afek. Cara
berbicara spontan dan lancar, bicara cukup, artikulasi jelas dan volume suara normal.
Proses Pikir koheren dan terdapat waham kejar. Kesadaran, orientasi, daya ingat,
kemampuan membaca dan menulis, kemampuan visospasial, pikiran abstrak serta
intelegensia baik. RTA terganggu dengan tilikan derajat 2, pasien kadang mengakui
dan kadang menyangkal dirinya sakit.
VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan pikiran yang
bermakna yang menimbulkan distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam
kehidupan sosial pasien, sehingga disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa
menurut PPDGJ III.
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah menderita
penyakit yang secara fisiologis mengganggu fungsi otak, tidak memiliki riwayat
trauma kepala, atau kejang sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan
keadaan yang menunjukan gangguan organik di otak. Sehingga Ganggguan Mental
Organik (F00-F09) dapat disingkirkan. Pasien juga tidak dalam pengaruh zat
psikoaktif maupun alkohol, sehingga Gangguan Mental dan Perilaku Akibat
Penggunaan Alkohol dan Zat Psikoaktif Lainnya (F10-F19) dapat disingkirkan.
Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan status mental pada pasien terdapat
Gangguan isi pikir berupa waham kejar dan gangguan persepsi berupa halusinasi
auditorik, visual dan taktil. Berdasarkan uraian di atas, kriteria diagnostik menurut
PPDGJ III pada ikhtisar penemuan bermakna pasien digolongkan dalam F20.0
Skizofrenia Paranoid dengan adanya gangguan waham yang menonjol, halusinasi
auditorik, visual dan taktil.
Aksis II

Menurut kriteria diagnostik PPDGJ III, ditemukan ciri kepribadian paranoid,

kecenderungan untung memendam masalahnya sendiri.
Aksis III
Tidak ada diagnosis, pada pemeriksaan status generalis dan pemeriksaan fisik
tidakditemukan adanya kelainan.
Aksis IV
Terdapat masalah dengan "Primary support group" (keluarga). Pasien merasa
kesepian setelah ditinggal ayah dan kakaknya keluar kota sejak 3 tahun sebelum
masuk rumah sakit. Ayah dan kakaknya adalah sosok yang paling dekat dengan
pasien. Pasien menjadi lebih tertutup dan berbicara sendiri.
Aksis V
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assement Of
Functioning (GAF) menurut PPDGJ III, saat dirawat di Bangsal Amino (tanggal 22
Agustus 2016) didapatkan GAF 50 - 41 dimana gejala berat (serious), disabilitas
berat. Nilai GAF saat awal masuk Bangsal Amino (tanggal 16 Agustus 2016)
didapatkan 20 - 11 dimana bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat
dalam komunikasi dan mengurus diri.

VII.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
A. Aksis I
: Skizofrenia paranoid (F20.0)
B. Aksis II
: Kepribadian paranoid (F60.0)
C. Aksis III
: Tidak ditemukan kelainan
D. Aksis IV
: Lingkungan keluarga
E. Aksis V
: GAF = 50 - 41 (Bangsal Amino, 16 Agustus 2016)
GAF = 20 - 11 (Awal masuk Bangsal Amino, 22 Agustus
2016)

VIII. DAFTAR MASALAH

A.

Organobiologik
Tidak ada faktor genetik dari keluarga, tidak ada riwayat trauma kepala atau
gangguan fisik lainnya

B.

Psikologis
1. Mood

: Eutim

C.

2. Afek

: Luas

3. Gangguan Persepsi

: Halusinasi auditorik, visual dan taktil

4. Proses pikir

: Koheren

5. Isi pikir

: Waham kejar

6. RTA

: Terganggu

7. Tilikan

: Derajat 2

Lingkungan dan Sosioekonomi

Merasa kesepian semenjak ditinggal kerja sosok yang paling dekat dengan
pasien,yaitu ayah dan kakak pasien (primary support group)

IX.

X.

PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Sanationam
Ad Fungsionam

: ad bonam
: dubia ad malam
: dubia ad bonam

RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka
1. Clozapin 1 x 25 mg
2. Haloperidol 1 x 2,5 mg
3. Triheksilfenidil 2 x 2 mg
B. Psikoterapi
1. Kepada pasien
Psikoterapi suportif dengan memberikan motivasi kepada pasien agar
bisa cepat kembali pulih dan berkumpul lagi bersama keluarganya, berempati
dan memberikan perhatian pada pasien, menerima pasien tanpa menghakimi,
mensupport usaha adaptif pasien, menghormati pasien sebagai manusia
seutuhnya dan menunjukkan ketertarikan pada aktivitas keseharian pasien.
Pasien juga perlu dihimbau untuk tidak sendirian, banyak aktivitas dan teratur
minum obat.
2. Kepada keluarga pasien
Psikoedukasi karena peran serta keluarga sangat dibutuhkan dalam
penangana pasien. Psikoedukasi mengenai penyakit pasien dengan
memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif
mengenai

penyakit

pasien,

gejala-gejalanya,

faktor-faktor

yang

memberatkan, dan bagaimana cara pencegahannya. Sehingga keluarga bisa

menerima dan mengerti keadaan pasien serta mendukung proses terapi dan
mencegah kekambuhan. Perlu dijelaskan pula mengenai pentingnya peranan
keluarga pasien dalam memberikan dukungan moral kepada pasien. Serta
memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien dengan
menerangkan mengenai kegunaan obat terhadap gejala pasien serta efek
samping yang mungkin muncul pada pengobatan. Selain itu juga ditekankan
pentingnya pasien minum obat secara teratur dan kontrol setelah pasien
rawat jalan sehingga diharapkan keluarga turut serta dan bekerja sama dalam
berjalannya program terapi.
XI.

DISKUSI
Pada pasien ini didapatkan Distress dan Disability. Distress pada pasien berupa
gangguan sulit tidur. Disability pada pasien berupa gangguan melakukan aktifitas
sehari-hari seperti perawatan, menjalankan tanggung jawab sebagai seorang anak
menjalankan kuliah. Sehingga pasien dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
gangguan jiwa.
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah menderita
penyakit yang secara fisiologis mengganggu fungsi otak, tidak memiliki riwayat
trauma kepala, atau kejang sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan
keadaan yang menunjukan gangguan organik di otak. Sehingga Ganggguan Mental
Organik (F00-F09) dapat disingkirkan. Pasien juga tidak dalam pengaruh zat
psikoaktif maupun alkohol, sehingga Gangguan Mental dan Perilaku Akibat
Penggunaan Alkohol dan Zat Psikoaktif Lainnya (F10-F19) dapat disingkirkan.
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan status mental pada pasien terdapat
gangguan dalam golongan F20.0 yaitu Skizofrenia Paranoid karena memenuhi kriteria
diagnosis yang dapat ditemukan yaitu berupa halusinasi auditorik, visual dan taktil
serta waham kejar yang berlangsung kurang lebih 3 tahun terakhir.
Keluhan awal yang menyebabkan pasien dirawat yaitu marah-marah,
mengamuk, dan membanting barang-barang di rumah karena adanya suara-suara yang
membisikan ke pasien untuk main ke taman sendirian tengah malam pukul 02.00
WIB, namun pasien tidak menuruti perintah suara tersebut, hingga akhirnya pasien
merasa seperti dikunci dan menjadi marah-marah sampai membanting barang-barang
dirumah.

Pasien untuk diagnosis aksis I adalah skizoferenia paranoid karena ditegakkan

dari gejala-gejala dibawah ini yang sudah berlangsung lebih dari 1 tahun :
a)

Halusinasi auditorik berupa : Pasien mengatakan mendengar suara bisikan yang

mengatakan, duduk, ayo main ke taman, nonton video porno, bolos
kuliah, nonton video imam Mahdi, mengepel, banting TV dan lain

sebagainya.
b) Halusinasi visual berupa :Pasien mengatakan melihat wujud dari suara tersebut,
menurutnya seperti seorang laki-laki, berbaju putih, berambut gondrong, namun
pasien tidak dapat melihat wajahnya karena hanya sekilas saja terlihat di kepala
pasien. Pasien sendiri merasa ketakukan. Kadang hantu tersebut menempel di
c)

kepala pasien.
Halusinasi taktil berupa :

merasa disentuh oleh hantu tersebut, disentuh

dibagian tangannya dan langsung merinding. Pasien merasa kesal bila hantu
datang dan menyuruhnya.
d) Waham kejar berupa : pasien mendengar suara bisikan yang sangat mengganggu
e)

pasien
Perilaku paranoid seperti : Bila bisikan itu muncul, dan tidak pasien turuti
keinginan suara bisikan tersebut pasien langsung kesal, marah-marah dan
berteriak (keadaan gaduh-gelisah).
Untuk aksis II diagnosis yang dipilih adalah ciri kepribadian paranoid, karena

dari perilaku pasien yang sangat takut bila mendengar suara-suara bisikan tersebut,
pasien juga takut bila mendengar suara tersebut bias menyakiti ibunya di rumah.
Pasien juga cenderung lebih tertutup dan memendam masalahnya sendiri.
Untuk aksis III tidak ditemukan kondisi medis umum yang lain.
Untuk aksis IV terdapat masalah keluarga dan lingkungan, ditemukan adanya
masalah yang berkaitan dengan hubungan antara keluarga dan teman-teman pasien, di
keluarga pasien merasa kesepian setelah ditinggal ayah dan kakaknya keluar kota
sejak 3 tahun sebelum masuk rumah sakit. Ayah dan kakaknya adalah sosok yang
paling dekat dengan pasien. Pasien menjadi lebih tertutup dan berbicara sendiri.
Untuk aksis V, penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global
Assessment Of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III, didapatkan GAF tertinggi
dalam satu tahun terakhir (HLPY) didapatkan jika 70-61 yakni beberapa beberapa
gejala ringan dan menetap, disabilitasringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
Psikofarmaka yang dipilih untuk kasus diatas adalah:
a. Clozapin

Clozapin adalah obat antipsikotik dari jenis baru. Bekerja terutama

dengan aktivitas antagonisnya pada reseptor dopaimine tipe 2 (D2). Clozapine
efektif terhadap gejala negative skizofrenia dibandingkan antipsikotik
konvensional. Clozapine diberikan sebagai pengobatan pada gangguan yang
resisten. Clozapine cepat diabsorpsi dari saluran gastrointestnal. Kadar puncak
dalam plasma dicapai dalam 1-4 jam. Clozapine dimetabolisme secara
lengkap, dengan waktu paruh antara 10-16 jam. Kadarstabil dalam tiga sampai
empat hari dengan dosis dua kali sehari.
Clozapine memiliki potensi yang jauh lebih tinggi sebagai antagonis
pada reseptor D1. Serotonin tipe 2 dan noradrenergik alfa. Selain itu Clozapine
memiliki aktivitas antagonis pada reseptor muskarinik dan histamin tipe 1
(H1). Clozapine yang diberikan adalah 1x25 mg. Clozapine yang tersedia
adalah dalam bentuk tablet 25 dan 100 mg.

b. Haloperidol
Halopeidol merupakan obat antipsikosis dengan potensi tinggi,
memiliki efek sedasi rendah dan memberikan efek ekstrapiramidal yang besar.
Haloperidol dapat memblok reseptor dopaminergic D1 dan D2 di post sinaptik
mesolimbic otak. Menekan penglepasan hormone hipotalamus dan hipofisia,
menekan Reticular Activating System (RAS) sehingga mempengaruhi
metabolisme basal,temperature tubuh, kesiagaan, tonus vasomotor dan
emesis.Efek samping dari haloperidol adalah reaksi ekstrapiramidal,
mengantuk, mual dan muntah.
c. Triheksilfenidil
Merupakan obat antikolinergik yang mempunyai efek sentral lebih
kuat daripada perifer, sehingga banyak digunakan untuk terapi penyakit
Parkinson. Senyawa ini bekerja dengan menghambat pelepasan asetilkolin
endegon dan eksogen.
Efek sentral terhadap susunan saraf pusat akan merangsang pada dosis
rendah dan mendepresi pada dosis toksik. Triheksilfenidil tersedia dalam
sediaan tablet 2 mg. Pada kasus ini diberikan Triheksilfenidil sebanyak 2 mg
dan diberikan 2 kali sehari. Indikasi pemberian obat adalah gangguan
ekstrapiramidal yang disebabkan oleh obat-obatan SSP dan Parkinson. Efek

samping yang dapat ditimbulkan berupa mulut kering, penglihatan kabur,

pusing, cemas, konstipasi, retensi urin, takikardi, dilatasi pupil, sakit kepala.

SKEMA PERJALANAN PENYAKIT PASIEN

3
tahu
n

2
ming
gu

3
hari
SM

Gejala awalnya muncul pertama kali tahun 2013. Saat itu pasien setelah ditinggal ayah
dan kakaknya kerja diluar kota, pasien merasa kehilangan sosok yang paling dekat
dengannya. Pasien sering komat-komat sendiri, berbicara sendiri dan menjadi mudah marah
tanpa sebab, bila keinginannya tidak dituruti pasien akan mengamuk dan membanting
barang-barang di rumah. Kemudian ibu pasien membawanya ke Rumah Sakit Jiwa Grogol
Jakarta barat untuk berobat jalan dan diberikan 3 macam obat minum. Namun ibu pasien lupa
nama obat tersebut.
Saat ini pasien dirawat di Bangsal Amino dengan diagnosis Skizofrenia paranoid.
Alasan pasien di rawat di Bangsal Amino saat ini adalah karena pasien marah-marah,

mengamuk dan membanting barang-barang dirumah. Hal ini dipicu karena adanya suarasuara yang membisikan ke pasien untuk main ke taman sendirian tengah malam pukul 02.00
WIB, namun pasien tidak menuruti perintah suara tersebut, hingga akhirnya pasien merasa
seperti dikunci dan menjadi marah-marah sampai membanting barang-barang dirumah.

DAFTAR PUSTAKA
1. Sadock, Benjamin J., Sadock, Virginia A., Ruiz, Pedro. 2009. Kaplan & Sadock's
Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th Edition Volume 1. Lippincott Williams &
Wilkins: New York
2. Maslim, Rusdi. 2007. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik, Edisi Ketiga. PT. Nuh
Jaya: Jakarta
3. Sadock, Benjamin J., Sadock, Virginia A., Ruiz, Pedro. 2007. Kaplan & Sadock's
Synopsis

of

Psychiatry:

Behavioral

Sciences/Clinical

Psychiatry,

10th

Edition. Lippincott Williams & Wilkins: New York

4. Maslim, Rusdi, 2003. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya: Jakarta.
5. Kusumawardhani, A.A.A.A. Buku Ajar Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010.