Asuhan keperawatan kegawat daruratan respirasi distres

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN RESPIRASI DISTRESI

PENGKAJIAN A. Keadaan Umum : Sakit Berat B. Kesadaran : Voice C. Triage : P1 D. Keluhan
Utama: Dispnea berat, pernafasan dangkal dan cepat, sianosis E. Primary Survey 1. Air way :
bronkospasme 2. Breathing : a. Look : Ekspansi dada menurun, retraksi intercostal, pernafasan
cuping hidung, penggunaan otot sternokleidomastoideus b. Listen : Bunyi nafas krekels, ronki
dan mengi c. Feel : tidak ada hembusan nafas 3. Circulation: teraba nadi karotis melemah,
CRT:>2det, gelisah, letargi, takikardia, diaforesis. 4. Disability : Midriasis, Apatis , GCS: E 3 V3
M4 F. Masalah Pada Primary Survey 1. Air way : Inefektif jalan nafas 2. Breathing :
Ketidakefektivan pola nafas, gangguan pertukaran O2 3. Circulation : Gangguan perfusi jaringan
4. Disability : Gangguan kesadaran dan peningkatan TIK, ansietas, gelisah, kacau mental,
mengantuk.
2. G. Masalah Pada Primary SurveyH. Tindakan Pada Primary Survey 1. Air way : Head tilt
chin lift, finger swep, imobilisasi line, ETT (jangan lupa hubungi 118) 2. Breathing : ventilasi
mulut ke mulut, Bag mask 3. Circulation : Masase Jantung Eksternal 4. Disability : Pantau
kesadaran (agitasi, cemas) dan tanda lateralisasiH. Evaluasi Primary Survey 1. Air way : Jalan
nafas efektiv 2. Breathing : Pola nafas efektif 3. Circulation : Perfusi jaringan mengalami
perbaikan(CRT<2det) 4. Disability : Kesadaran meningkat, tanda lateralisasi normal, tenangI.
Secondary Survey 1. SAMPLE : a. Sing & syptomp : Gagal nafas total 1) Aliran udara di mulut,
hidung tidak dapat didengar/dirasakan. 2) Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra
klavikula dan sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi 3) Adanya kesulitasn
inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi buatan, sianotik, sakit kepala, diaforesis.
3. Gagal nafas parsial 1) Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan
whizing. 2) Ada retraksi dada Gejala 1) Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2) 2)
Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun) b. Allergy :
Adanya riwayat alergi debu & obat-obatan c. Medication : Penggunaan obat antihipertensi,
bronkodilator, & analgetika d. Past medical history: Adanya riwayat penyakit infeksi pada paru
e. Last meal : Mengkaji apa yang dimakan terakhir, kapan, dan sebanyak apa. f. Even lead to
injury: Klien sebelmnya menderita penyakit infeksi pada paru2. Nyeri a. Provokatif : Kerusakan
daerah alveoli dan kapiler paru; Impuls O2 menurun dan peningkatan CO2 b. Quality : Nyeri
menusuk c. Regio : Thorak d. Severity : Nyeri pada angka 4, pada skala 0-5
4. e. Time : Continue3. TTV : a. Tekanan darah : 80 mmHg b. Pulse : Bradikardi (<
60x/menit) c. Respiratory rate : Tacipneu (>30 x/ menit) d. Temperature : > 38C4. BIO-PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL : a. Nutrisi dan cairan : Anoreksia, mual muntah, input dan output cairan
dan nutrisi. b. Eliminasi : Konstipasi, deurisis c. Aktivitas : Terjadi penurunan ADL akibat
kelelahan, ketergantungan dengan keluarga. d. Istrahat & tidur : Terjadi gangguan pola tidur
akibat seringnya terbangun dimalam hari/ pada saat terjadinya sesak e. Aman nyaman : Nyeri
dirasa disekitar dada, menusuk, dan kontinue f. Integritas ego : Klien menjadi lebih sensitive, dan
murung5. Pemeriksaan Fisik a. Kepala 1) Deformitas : - 2) Contusio : - 3) Abrasi : 5. 4) Penetrasi :- 5) Burn : 6) Laserasi :- 7) Sweling :- 8) Inspeksi adanya hematotimpani,
echimosis telinga, tanda adanya Trauma dasar kepala sebagai pencetud distress pernafasanb.
Wajah 1) Deformitas :- 2) Contusio :- 3) Abrasi :- 4) Penetrasi :- 5) Burn : bisa ditemukan di
daerah fasiais dan servikalis; penyebab gagal nafas 6) Laserasi :- 7) Sweling :- 8) Inspeksi

adanya anemisc. Mata : teradi midriasis pupil akibat peningkatan TIKd. Hidung 1) Deformitas :2) Contusio :- 3) Abrasi : 6. 4) Penetrasi :- 5) Burn : Adanya luka bakar 6) Laserasi :- 7) Sweling : edema local jaringan
8) Serta inspeksi adanya pernafasan cuping hidung, rinore dan peningkatan secret.e. Mulut 1)
Deformitas :- 2) Contusio :- 3) Abrasi :- 4) Penetrasi :- 5) Burn :- 6) Laserasi :- 7) Sweling :- 8)
Inspeksi adanya sianosisf. Leher 1) Deformitas : fraktur leher 2) Contusio :+ 3) Abrasi :- 4)
Penetrasi : 7. 5) Burn : bisa ditemukan di daerah fasiais dan servikalis; penyebab gagal nafas 6) Laserasi
:- 7) Sweling :- 8) Inspeksi adanya penggunaan otot bantu nafas (sternokleidomastoideus),
palpasi adanya deviasi trakea, raba nadi karotis dan lakuukan penilaian CVPg. Dada 1)
Deformitas : adanya fraktur costalis 2) Contusio : + 3) Abrasi : - 4) Penetrasi : pada kasus-kasus
luka tembus menyebabkan tensionpnemothorax yang menjadi pencetus rusaknya alveoli 5)
Burn : - 6) Laserasi : - 7) Sweling : - 8) Tenderness : + 9) Instability : 10) Krepitasi : pada kasus
fraktur thorax dapat didengar 11) Inspeksi pergerakan dinding dadah. Jantung 1) Deformitas : 2) Contusio : 8. 3) Abrasi : - 4) Penetrasi : - 5) Burn : - 6) Laserasi : - 7) Sweling : - 8) Auskultasi adanya
splitingg S1, pulse apex jantung,i. Paru 1) Deformitas : - 2) Contusio : - 3) Abrasi : - 4)
Penetrasi : - 5) Burn : - 6) Laserasi : - 7) Sweling : - 8) Auskultasi suara nafas tambahan, perkusi
dinding dadaj. Abdomen 1) Deformitas :- 2) Contusio :- 3) Abrasi : 9. 4) Penetrasi : Ditemukan luka tusuk yang dapat menyebabkan perdarahan intra abdomen
sehingga mengganggu aliran balik(vena porta) 5) Burn : - 6) Laserasi : - 7) Sweling : - 8)
Inspeksi penggunaan pernafasan perut dan pengunaan otot bantu nafas pada abdomenk.
Genitourinarial 1) Deformitas : - 2) Contusio : - 3) Abrasi : - 4) Penetrasi : - 5) Burn : - 6)
Laserasi : - 7) Sweling : - 8) Palpasi dan nilai adanya nyeri tekanl. Ekstrimitas & pelvis 1)
Deformitas : + 2) Contusio :- 3) Abrasi :- 4) Penetrasi : 10. 5) Burn :- 6) Laserasi :- 7) Sweling : Inspeksi adanya edema menandakan gangguan pada
kardiovaskuler 8) Tenderness : - 9) Instability : 10) Krepitasi :+ 11) Palpasi CRT > 2det, inspeksi
adanya edema raba akral dingin , sianosis 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG : a. Pemeriksaan
gas darah (saturasi oksigen dan Co2) b. Pemeriksaan kapasitas pulmonal c. Pemeriksaan PH
darah d. Pemeriksaan radiologi pulmonal dan kardioJ. MASALAH PADA SECONDARY
SURVEY 1. Sample : Kelelahan, sesak, 2. Nyeri : Gangguan rasa nyaman; nyeri 3. TTV :
Hipotensi, tacipneu, bradi kardi, hiperemi 4. Bio-psiko-sosial-spiritual : Anoreksia, 5.
Pemeriksaan fisik : Sianosis,adanya penetrasi, adanya tanda-tanda trauma basis crania.
11. K. TINDAKAN PADA SECONDARY SURVEY Terapi oksigen 1. Pemberian oksigen
kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal pron 2. Ventilator mekanik dengan tekanan jalan
nafas positif kontinu (CPAP) atau PEEP 3. Inhalasi nebuliser 4. Fisioterapi dada 5. Pemantauan
hemodinamik/jantung 6. Pengobatan Brokodilator & Steroid 7. Dukungan nutrisi sesuai
kebutuhanL. EVALUASI PADA SECONDARY SURVEY 1. Menilai kualitas ventilasi 2.
Menilai tanda-tanda syok kardiogenik 3. Memantau kebutuhan bio-psiko-sosial-spiritual 4.
Menilai kualitas tanda-tanda vital
12. II. DIAGNOSA KEPERAWATAN A. ANALISA DATANo Symptom Etiologi Problem1
DS:Klien mengeluhkan sesak Kerusakan alveoli Pola nafas inefektif DO: Perpindahan caran a.
Adanya penggunaan otot bantu interstinum ke alveolus nafas (sternokleidomastoideus). b.
Retraksi intercostal Peningkatan gaya yang c. Pernafasan cuping hidung. dibutuhkan untuk d.
Bunyi nafas krekels, ronki dan mengembangkan mengi alveolus Peningkatan usaha napas sesak2
DO: klien mengeluhkan sesak Reaksi peradangan Gangguan pertukaran gas DS: Keusakan

alveolus dan a. PO2 menurun atau kapiler. b. CRT > 2det c. Sianosis Kecepatan pertukaran d.
Hipotensi. gas menurun. e. teraba nadi karotis melemah f. Apatis Perpindahan caran interstinum
ke alveolus Compliance paru berkurang Penurunan ventilasi B. RUMUSAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan usaha napas yang
dtandai dengan klien mengeluhkan sesak, adanya penggunaan otot bantu nafas
(sternokleidomastoideus), retraksi intercostal, pernafasan cuping hidung, bunyi nafas krekels,
ronki dan mengi. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan alveolus, ditandai
dengan klien mengeluhkan sesak, PO2 menurun, CRT > 2det, Sianosis, Hipotensi, teraba nadi
karotis melemah, apatis.s
13. III. INTERVENSI KEPERAWATAN A. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
penurunan ekspansi paru Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam
,pasien dapat mempertahankan pola pernapasan yang efektif Kriteria Hasil : Pasien menunjukkan
1. Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal 2. Adanya penurunan dispneu 3. Gas-gas
darah dalam batas normal Intervensi : 1. Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernapasan serta
pola pernapasan. R/ Kondnisi kerusakan pada alveoli akan meningkatkan tegangan permukaan
sehingga dibutuhkan gaya yang lebih besar dalam usaha bernapas. 2. Kaji tanda vital dan tingkat
kesadaran setiap jam R/ Perubahan pada suatu system tubuh akan tergambar melalui perubahan
tanda-tanda vital dimana pada kasus ini akan terjadi penurunan kesadaran dan disertai
peningkatan rr dan penurunan TD. 3. Monitor pemberian trakeostomi bila PaCo2 50 mmHg atau
PaO2< 60 mmHg. R/ Perubahan tekanan gas baik O2 maupunCO2 harus di waspadai, karna
dapat mengarahkan pada status asidosis/alkaliosis respiratori.
14. 4. Berikan oksigen dalam bantuan ventilasi dan humidifier sesuai dengan pesanan. R/
Kadar Oksigen perlu diatur agar tidak berlebih bagi tubuh.5. Pantau dan catat gas-gas darah
sesuai indikasi : kaji kecenderungan kenaikan PaCO2 atau kecendurungan penurunan PaO2. R/
Peningkatan dan penurunan kadar gas dapat menyebabkan alkaliosis dan asidopsis metabolis.6.
Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 1 jam R/ Waspada terhadap gagal napas
oleh karena kondisi kerusakan alveoli.7. Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur
ditinggikan 30 sampai 45 derajat untuk mengoptimalkan pernapasan R/ Mempertahankan
ekspansi napas sehingga memudahkan usaha napas.8. Berikan dorongan untuk batuk dan napas
dalam, bantu pasien untuk mebebat dada selama batuk. R/ Tehnik ini akan mempermudah untuk
mengeluarkan secret.9. Instruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diagpragma atau
bibir10. Berikan bantuan ventilasi mekanik bila PaCO > 60 mmHg. PaO2 dan PCO2 meningkat
dengan frekuensi 5 mmHg/jam. PaO2 tidak dapat dipertahankan pada 60 mmHg atau lebih, atau
pasien memperlihatkan keletihan atau depresi mental atau sekresi menjadi sulit untuk diatasi. R/
Penurunan kemampuan bernapas dapat dibantu dengan pemberian bantuan ventilasi.
15. B. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi- perfusi
sekunder terhadap hipoventilasi Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2 x 24
jam ,pasien dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuat Kriteria Hasil : Pasien mampu
menunjukkan : 1. Bunyi paru bersih 2. Warna kulit normal 3. Gas-gas darah dalam batas normal
untuk usia yang diperkirakan Intervensi 1. Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan
hiperkapnia R/ menilai adanya asidosis respiratorik 2. Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran
setiap jam dan laporkan perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter. R/ pada klien dengan
gangguan pola nafas terjadi penurunan impuls O2 ke otak mengakibatkan perubahan kesadaran
dan fungsi system lainnya. 3. Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya
kecenderungan kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2 R/ menentukan tindakan
yang tepat selanjutnya. 4. Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji

perlunya CPAP atau PEEP. 5. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam 6.
Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan atau penyimpangan
16. 7. Pantau irama jantung R/ penurunan impuls O2 meningkatkan kontaksi jantung untuk
memenuhi O2 tubuh. 8. Berikan cairan parenteral sesuai pesanan R/Penurunan perfusi jaringan
meningkatkan metabolism sebagai kompensasi terjadinya diaphoresis dan kehilanngan cairan
tubuh. 9. Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid. R/menurunkan
dilatasi bronkus dan reaksi peradangan 10. Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan
kebutuhan oksigen.V. IMPLEMENTASI Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang
ditetapkan dengna memantua hasil sesuai dengna criteria hasil yang diharapkan baik dalam
bentuk data Objektif Maupun Subjektif.VI. EVALUASI A. Frekuensi, irama dan kedalaman
pernapasan normal B. Adanya penurunan dispneu C. Gas-gas darah dalam batas normal D. Bunyi
paru bersih E. Warna kulit normal F. Bunyi paru bersih
17. ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN ASMA BRONKHIALI.
PENGKAJIAN A. Keadaan Umum : Sedang B. Kesadaran : Alert C. TRIAGE : P1 D. Keluhan
Utama: Pernafasan dangkal dan cepat E. Primary Survey 1. Air way : Bronkospasme,
peningkatan mukus 2. Breathing : a. Look : Pergerakan dinding dada ada, retraksi epigastrium,
prnafasan cuping hidung b. Listen : whezhing, stridor c. Feel : Hembusan nafas 3. Circulation :
Teraba nadi carotis, kadang disertai sianosis 4. Disability : Isokor, pupil 6-7, Apatis GCS: E3 V4
M5 F. MASALAH PADA PRIMARY SURVEY 1. Air way : Jalan nafas inefektiv 2. Breathing :
ketidakefektivan pola nafas 3. Circulation : Tacikardi 4. Disability : gelisah, agitasi
18. G. TINDAKAN PADA PRIMARY SURVEY 1. Air way : head tilt & chin lift, finger
swep (tanpa alat), dengan alat (saction), 2. Breathing : mulut ke mulut 3. Circulation : pantau
pulse karotis 4. Disability : posisi semi fowler, menenangkan klien.H. EVALUASI PRIMARY
SURVEY 1. Air way : jalan nafas efektiv, tidak ada sumbatan pada jalan nafas 2. Breathing :
pergerakan dinding dada maksimal, pernafasan cuping hidung menurun. 3. Circulation : nadi
teraba kuat 4. Disability : klien menunjukan respon positif dan rileksI. SECONDARY SURVEY
1. SAMPLE a. Sing & syptomp : Bising mengi ( weezing ) yang terdengar atau tanpa stetoskop,
batuk produktif, sering pada malam hari, sesak nafas, dada seperti tertekan atau Terikat,
pernafasan cuping hidung, retraksi dada. b. Allergy : adanya riwayat alergi debu, bulu binatang,
makanan & obat-obatan c. Medication : penggunaan obat bronkodilator, analgetika &
kortikosteroid d. Past medical history : Adanya riwayat alergi pada alergin, stres emosi
19. e. Last meal : Mengkaji makanan tinggi protein f. Even lead to injury : terpapar dengan
allergen2. NYERI : a. Provokatif : penurunan impuls O2 ke pulmonal b. Quality : nyeri menusuk
c. Regio : thorak d. Severity : nyeri pada angka 3, pada skala 0-5 e. Time : intermitend3. TTV : a.
Tekanan darah : 80 mmHg b. Pulse : bradikardi (< 60x/menit) c. Respiratory rate : tacipneu
(>30 x/ menit) d. Temperature : > 38C4. BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL : a. Nutrisi dan
cairan : Anoreksia, mual muntah, input dan output cairan dan nutrisi. b. Eliminasi : Konstipasi,
deurisis c. Aktivitas : terjadi penurunan ADL akibat kelelahan, ketergantungan dengan keluarga.
d. Istrahat & tidur : Terjadi gangguan pola tidur akibat seringnya terbangun dimalam hari/ pada
saat terjadinya sesak
20. e. Aman nyaman : Nyeri dirasa disekitar dada, menusuk, dan kontinue f. Integritas ego :
Klien menjadi lebih sensitive, dan murung5. PEMERIKSAAN FISIK a. Kepala 1) Deformitas : 2) Contusio : - 3) Abrasi :- 4) Penetrasi :- 5) Burn :- 6) Laserasi :- 7) Sweling :- 8) Inspeksi
adanya hematotimpani, echimosis telinga, tanda adanya Trauma dasar kepala sebagai pencetud
distress pernafasan b. Wajah 1) Deformitas :- 2) Contusio :- 3) Abrasi :- 4) Penetrasi :- 5) Burn :
Bisa ditemukan di daerah fasiais dan servikalis; penyebab gagal nafas 6) Laserasi :- 7) Sweling :-

 21. 8) Inspeksi adanya anemisc. Hidung 1) Deformitas :- 2) Contusio :- 3) Abrasi :- 4)

Penetrasi :- 5) Burn : Adanya luka bakar 6) Laserasi :- 7) Sweling : Edema local jaringan 8) Serta
inspeksi adanya pernafasan cuping hidung, rinore dan peningkatan secret.d. Mulut 1) Deformitas
:- 2) Contusio :- 3) Abrasi :- 4) Penetrasi :- 5) Burn :- 6) Laserasi :- 7) Sweling :- 8) Inspeksi
adanya sianosis, penngkatan pengeluaran mukus
22. e. Leher 1) Deformitas : Fraktur leher 2) Contusio :+ 3) Abrasi :- 4) Penetrasi :- 5) Burn :6) Laserasi :- 7) Sweling :- 8) Inspeksi adanya penggunaan otot bantu nafas
(sternokleidomastoideus), palpasi adanya deviasi trakea, raba nadi karotisf. Dada 1) Deformitas :
adanya fraktur costalis 2) Contusio : + 3) Abrasi : - 4) Penetrasi : Pada kasus-kasus luka tembus
menyebabkan tensionpnemothorax yang menjadi pencetus rusaknya alveoli 5) Burn : - 6)
Laserasi : - 7) Sweling : - 8) Tenderness : + 9) Instability : +
23. 10) Krepitasi : Pada kasus fraktur thorax dapat didengar 11) Inspeksi pergerakan dinding
dadag. Jantung 1) Deformitas :- 2) Contusio :- 3) Abrasi :- 4) Penetrasi :- 5) Burn :- 6) Laserasi :7) Sweling :- 8) Auskultasi adanya splitingg S1, pulse apex jantung,h. Paru 1) Deformitas :- 2)
Contusio :- 3) Abrasi :- 4) Penetrasi :- 5) Burn :- 6) Laserasi :- 7) Sweling : - 8) Auskultasi suara
nafas tambahan wezhing & stridor, perkusi dinding dada
24. i. Abdomen 1) Deformitas :- 2) Contusio :- 3) Abrasi :- 4) Penetrasi :- 5) Burn :- 6)
Laserasi :- 7) Sweling :- 8) Inspeksi penggunaan pernafasan perut dan pengunaan otot bantu
nafas pada abdomen.j. Genitourinarial 1) Deformitas :- 2) Contusio :- 3) Abrasi :- 4) Penetrasi :5) Burn :- 6) Laserasi :- 7) Sweling :- 8) Palpasi dan nilai adanya nyeri tekan pada vesika urinaria
25. k. Ekstrimitas & pelvis 1) Deformitas : + 2) Contusio :- 3) Abrasi :- 4) Penetrasi :- 5)
Burn :- 6) Laserasi :- 7) Sweling :- 8) Tenderness : - 9) Instability :- 10) Krepitasi :- 11) Palpasi
CRT >2det, inspeksi adanya edema raba akral dingin , sianosis 6. Pemeriksaan Penunjang a.
Pemeriksaan sinar X thoraks memperlihatkan bronchitis b. Analisa gas darah memperlihatkan
penurunan oksigen arteri dan peningkatan carbondioksida arteri. c. Volume ekspirasi
maksimumJ. MASALAH PADA SECONDARY SURVEY 1. Sample : Kelelahan, sesak. 2.
Nyeri : Gangguan rasa nyaman; nyeri 3. TTV : Hipotensi, tacipneu, bradi kardi, hiperemi
26. 4. Bio-psiko-sosial-spiritual : Anoreksia, intoleransi aktifitas 5. Pemeriksaan fisik
Inspeksi : Retraksi dada, napas cuping hidung, peningkatan usaha bernapas napas cheynstoke.
Auskultasi : WheezingK. TINDAKAN PADA SECONDARY SURVEY 1. Antibiotic untuk
pengobatan infeksi 2. Peningkatan cairan dan ekspetoran untuk mengencerkan dahak 3. Istrahat
untuk mengurangi kebutuhan oksigen 4. Terapi anti histamine, kortikosteroid, bronkodilator 5.
Atur posisi recoveryL. EVALUASI PADA SECONDARY SURVEY 1. Nilai adanya tanda-tanda
asidosis respiratorik 2. Nilai toleransi aktivitas 3. Nilai adanya efek sampingan terapi
farmakologi
27. II. DIAGNOSA KEPERAWATAN A. ANALISA DATANo Symptom Etiologi ProblemI
DS: alergen Inefekti bersihan a. klien mengeluhkan sesak. jalan nafas b. Klien mengeluhkan
adanya lendir Spasme otot polos pada jalan napas. bronkiolus Degranulasi sel mast DO: a.
Wheezing Sekresi histamine b. Napas cuping hidung c. Rr > 22x/menit Pembentukan mucus
Inefektifitas bersihan jalan napas.II DS: Sekresi histamine Pola nafas a. klien mengeluhkan
sesak. inefektif b. Klien mengeluhkan adanya lendir Pembentukan mucus pada jalan napas.
Permeabilitas meningkat DO: Pernapasan yang dangkal dan cepat, Kongesti dan klien Nampak
lelah. pembengkakan ruang interstinum paru. Pola napas inefektif B. RUMUSAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN 1. Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan dilatasi bronkus dan
peningkatan sekresi mucus. 2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

 28. III. INTERVENSI KEPERAWATAN A. Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan

dengan dilatasi bronkus dan peningkatan sekresi mucus. Tujuan : Jalan napas efektif Kriteria
Hasil : 1. Klien melaporkan bernapas dengan lega. 2. Klien melaporkan tidak ada penumpukan
secret. 3. Tidak ada tanda usaha klien untuk batuk. 4. Auskultasi tidak ada tanda-tanda ronki.
Intervensi : 1. Observasi keadaan umum klien R/ Waspada terhadap penurunan kesadaran oleh
karena gangguan keseimbangna gas. 2. Cek TTV (khusunya respirasi) tiap 2 jam R/ menilai
fungsi pulmonal 3. Ajarkan tehnik napas dalam dan batuk efektif kepada klien dan keluarga. R/
meningkatkan impuls 02 tubuh 4. Anjurkan kepada klien dan keluarga utuk menjauhi atau
menjauhkan segala segala sesuatu yang dapat memicu reaksi asma kambuh R/ upaya prefentif
menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat status asmatikus 5. Anjurkan klien untuk
mengkonsumsi air hangat. R/ merilekskan otot-otot bronkus 6. Kolaborasi suction pada pasien
gangguan kesadaran
29. R/ pada keadaan kesadaran menurun terjadi penurunan reflek batuk dan peningkatan
sekresi mucus yang mengganggu bersihan jalan nafas 7. Kolaborasi pemberian obat anihistamin.
R/ menurunkan dilatasi bronkus dan reaksi peradangan/ edema bronkusB. Pola nafas tidak
efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ditandai dengan Pernapasan yang dangkal
dan cepat, klien Nampak lelah. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24
jam ,pasien dapat mempertahankan pola pernapasan yang efektif Kriteria Hasil : Pasien
menunjukkan Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal Adanya penurunan dispneu
Gas-gas darah dalam batas normal Intervensi : 1) Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas
pernapasan serta pola pernapasan. R/ Kondnisi kerusakan pada alveoli akan meningkatkan
tegangan permukaan sehingga dibutuhkan gaya yang lebih besar dalam usaha bernapas. 2) Kaji
tanda vital dan tingkat kesadaran setiap jam R/ Perubahan pada suatu system tubuh akan
tergambar melalui perubahan tanda-tanda vital dimana pada kasus ini akan terjadi penurunan
kesadaran dan disertai peningkatan rr dan penurunan TD.
30. 3) Monitor pemberian trakeostomi bila PaCo2 50 mmHg atau PaO2< 60 mmHg. R/
Perubahan tekanan gas baik O2 maupunCO2 harus di waspadai, karna dapat mengarahkan pada
status asidosis/alkaliosis respiratori.4) Berikan oksigen dalam bantuan ventilasi dan humidifier
sesuai dengan pesanan. R/ Kadar Oksigen perlu diatur agar tidak berlebih bagi tubuh.5) Pantau
dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji kecenderungan kenaikan PaCO2 atau
kecendurungan penurunan PaO2. R/ Peningkatan dan penurunan kadar gas dapat menyebabkan
alkaliosis dan asidopsis metabolis.6) Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 1
jam R/ Waspada terhadap gagal napas oleh karena kondisi kerusakan alveoli.7) Pertahankan tirah
baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 derajat untuk mengoptimalkan
pernapasan R/ Mempertahankan ekspansi napas sehingga memudahkan usaha napas.8) Berikan
dorongan untuk batuk dan napas dalam, bantu pasien untuk mebebat dada selama batuk. R/
Tehnik ini akan mempermudah untuk mengeluarkan secret.9) Instruksikan pasien untuk
melakukan pernapasan diagpragma atau bibir10) Berikan bantuan ventilasi mekanik bila PaCO >
60 mmHg. PaO2 dan PCO2 meningkat dengan frekuensi 5 mmHg/jam. PaO2 tidak dapat
dipertahankan pada 60 mmHg atau lebih, atau pasien memperlihatkan keletihan atau depresi
mental atau sekresi menjadi sulit untuk diatasi. R/ Penurunan kemampuan bernapas dapat
dibantu dengan pemberian bantuan ventilasi.
31. IV. EVALUASI KEPERAWATAN a. Suara nafas, frekuens dan kualitas pernafasan b.
Nilai adanya resiko kekambuhan / status matikus c. Pasien mampu menghindari diri dari factor
allergen yang menyebabkan serangan asma terjadi

 32. ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN EDEMA PULMONALI.

PENGKAJIAN A. KEADAAN UMUM : Sakit Sedang B. KESADARAN : Alert C. TRIAGE :
P2 D. KELUHAN UTAMA: Pernafasan dangkal dan cepat E. PRIMARY SURVEY 1. Air way :
efektif 2. Breathing : a. Look : Pergerakan dinding dada ada , pernafasan cuping hidung b. Listen
: stridor , ronchi c. Feel : Hembusan nafas 3. Circulation : Teraba nadi carotis melemah 4.
Disability : agitasi, pupil 6-7, CM GCS: E4 V4 M5 F. MASALAH PADA PRIMARY SURVEY
1. Air way : jalan nafas inefektif 2. Breathing : ketidakefektifan pola nafas 3. Circulation :
Tacikardi (>100x/det) 4. Disability : agitasi, gelisah
33. G. TINDAKAN PADA PRIMARY SURVEY 1. Air way : semifowler 2. Breathing :
ventilasi oksigen, anul oksigen 3. Circulation : tacikardi 4. Disability : berikan posisi nyamanH.
Evaluasi Primary SurveyI. Secondary Survey 1. Sample a. Sing & syptomp : Stridor yang
terdengar atau tanpa stetoskop, batuk produktif, sering pada malam hari, sesak nafas, dada
seperti tertekan atau Terikat, pernafasan cuping hidung, retraksi dada. b. Allergy : adanya riwayat
alergi obat-obatan c. Medication : Penggunaan obat bronkodilator, analgetika & kortikosteroid d.
Past medical history : riwayat gangguan kardiovaskuler menyebabkan kongesti kapiler pulmonal
dan terjadi edema pulmonal e. Last meal :- f. Even lead to injury : Terjadi gangguan sirkulasi
paru 2. Nyeri a. Provokatif : penurunan impuls O2 ke pulmonal dan kongesti kapiler b. Quality :
nyeri menusuk menjalar ke bahu
34. c. Regio : thorak d. Severity : nyeri pada angka 3, pada skala 0-5 e. Time : intermitend3.
TTV a. Tekanan darah : 80 mmHg b. Pulse : tacikardi (< 100x/menit) c. Respiratory rate :
tacipneu (>24 x/ menit) d. Temperature : 38C4. BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL a. Nutrisi
dan cairan : Anoreksia, mual muntah, input dan output cairan dan nutrisi menurun b. Eliminasi :c. Aktivitas : terjadi penurunan ADL akibat kelelahan, ketergantungan dengan keluarga. d.
Istrahat & tidur : Terjadi gangguan pola tidur akibat seringnya terbangun dimalam hari/ pada saat
terjadinya sesak e. Aman nyaman : Nyeri dirasa disekitar dada, menusuk, dan kontinue , menjalar
ke bahu f. Integritas ego : Klien menjadi lebih sensitive5. Pemeriksaan Fisik a. Kepala :
35. 1) Deformitas : - 2) Contusio : - 3) Abrasi :- 4) Penetrasi :- 5) Burn : 6) Laserasi :- 7)
Sweling :-b. Wajah : 1) Deformitas :- 2) Contusio :- 3) Abrasi :- 4) Penetrasi :- 5) Burn : bisa
ditemukan di daerah fasiais dan servikalis; penyebab gagal nafas 6) Laserasi :- 7) Sweling :- 8)
Inspeksi adanya anemis, berkeringatanc. Mata :-d. Hidung : 1) Deformitas : 36. 2) Contusio :- 3) Abrasi :- 4) Penetrasi :- 5) Burn : adanya luka bakar 6) Laserasi :- 7)
Sweling : edema local jaringan 8) Serta inspeksi adanya pernafasan cuping hidung, rinore dan
peningkatan secret.e. Mulut : 1) Deformitas :- 2) Contusio :- 3) Abrasi :- 4) Penetrasi :- 5) Burn :6) Laserasi :- 7) Sweling :- 8) Inspeksi adanya sianosisf. Leher : 1) Deformitas : fraktur leher 2)
Contusio :+ 3) Abrasi : 37. 4) Penetrasi :- 5) Burn : bisa ditemukan di daerah fasiais dan servikalis; penyebab gagal
nafas 6) Laserasi :- 7) Sweling :- 8) Inspeksi adanya penggunaan otot bantu nafas
(sternokleidomastoideus), palpasi adanya deviasi trakea, raba nadi karotis dan lakuukan penilaian
CVPg. Dada : 1) Deformitas : adanya fraktur costalis 2) Contusio :+ 3) Abrasi :- 4) Penetrasi :5) Burn :- 6) Laserasi :- 7) Sweling :- 8) Tenderness :+ 9) Instability : 10) Krepitasi : 11) Inspeksi
pergerakan dinding dada, nyeri daerah dada kirih. Jantung : 1) Deformitas : 38. 2) Contusio :- 3) Abrasi :- 4) Penetrasi :- 5) Burn :- 6) Laserasi :- 7) Sweling :- 8)
Auskultasi adanya splitingg S1, pulse apex jantung,i. Paru : 1) Deformitas :- 2) Contusio :- 3)
Abrasi :- 4) Penetrasi :- 5) Burn :- 6) Laserasi :- 7) Sweling : - 8) Auskultasi suara nafas
tambahan, perkusi dinding dada didapat suara redupj. Abdomen : 1) Deformitas :- 2) Contusio :3) Abrasi :-

 39. 4) Penetrasi : - 5) Burn :- 6) Laserasi :- 7) Sweling :- 8) Inspeksi penggunaan pernafasan

perut dan pengunaan otot bantu nafas pada abdomenk. Genitourinarial : 1) Deformitas :- 2)
Contusio :- 3) Abrasi :- 4) Penetrasi :- 5) Burn :- 6) Laserasi :- 7) Sweling :- 8) Palpasi dan nilai
adanya nyeri tekanl. Ekstrimitas & pelvis : 1) Deformitas : + 2) Contusio :- 3) Abrasi :- 4)
Penetrasi :- 5) Burn : 40. 6) Laserasi :- 7) Sweling : inspeksi adanya edema menandakan gangguan pada
kardiovaskuler 8) Tenderness : - 9) Instability : 10) Krepitasi :+ 11) Palpasi CRT >2det, inspeksi
adanya edema raba akral dingin , sianosis 6. Pemeriksaan Penunjang a. Analisa gas darah Po2
rendah , Pco mula-mula rendah kemudian hiperkapnia b. Elektrokardiograf memperlihatkan
sinus tacikardi menandakan hipertrofi c. Foto thoraks pulmonal (X-ray)J. MASALAH PADA
SECONDARY SURVEY 1. Sample : kelelahan, sesak, 2. Nyeri : gangguan rasa nyaman; nyeri 3.
TTV : hipotensi, tacipneu, bradi kardi, hiperemi 4. Bio-psiko-sosial-spiritual : anoreksia, 5.
Pemeriksaan fisik : tampak sesak, penurunan ekspansi dada, sianosisK. TINDAKAN PADA
SECONDARY SURVEY
41. 1. Pemberian terapi nitrogliserin sublingual, deuritik furosemid 2. Pemberian cairan intra
vena 3. Pemberian terapi oksigen 4. Evaluasi pada secondary survey 5. Foto thorax pulmonal II.
DIAGNOSA KEPERAWATAN A. Analisa DataNo Symptom Etiologi ProblemI DS: mengeluh
sesak gangguan Pola nafas kardiovaskuler inefektif DO: kelelahan, sesak,RR: meningkatkan
tekanan >24x/ment vaskularisasi ke pulmonal/kongesti Foto thorax tampak edema kerusakan
kapiler paru jaringan pulmonal edema jaringan penurunan ekspansi pulmonal sesakII DS: klien
mengeluh sesak, gangguan Gangguan mengeluh kelelahan kardiovaskuler pertukaran gas
meningkatkan tekanan DO: Analisa gas darah Po2 vaskularisasi ke pulmonal/kongesti rendah,
Foto thorax tampak kerusakan kapiler paru edema jaringan pulmonal, tampak sesak,
RR>24x/menit edema jaringan penurunan ekspansi pulmonal tejadi perubahan tekanan
pulmonal(tekanan positif)
42. gangguan proses ekspirasi dan inspirasi B. Rumusan Diagnosa Keperawatan 1.
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi pulmonal ditandai dengan
pasien mengeluh sesak, pasien tampak sesak RR: >24x/menit, tampak kelelahan, fotho torax
tampak edema jaringan pulmonal 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan
kapiler paru, perubahan tekanan positif paru ditandai dengan klien mengeluh sesak, mengeluh
kelelahan, Analisa gas darah Po2 rendah, Foto thorax tampak edema jaringan pulmonal, tampak
sesak, RR>24x/menitIII. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan penurunan ekspansi pulmonal ditandai dengan pasien mengeluh sesak,
pasien tampak sesak RR: >24x/menit, tampak kelelahan, fotho torax tampak edema jaringan
pulmonal Tujuan : - Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih
dan ronchi (-) - Pasien bebas dari dispneu - Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas Tindakan : 1) Observasi dari
penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus, perubahan bernafas dan pola nafasnya
R/Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya
43. cairan dapat meningkatkan fremitus, Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher
dapat meningkatkan usaha dalam bernafas2) Catat karakteristik dari suara nafas R/Suara nafas
terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya
cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas3) Catat karakteristik dari batuk
R/Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan
nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent.4) Pertahankan posisi
tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu R/Pemeliharaan jalan nafas

bagian nafas dengan paten5) Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan
lakukan suction bila ada indikasi R/Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi
perkembangan atelektasis dan infeksi paru6) Peningkatan oral intake jika memungkinkan
R/Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum7) Berikan oksigen, cairan IV ;
tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi R/Mengeluarkan sekret dan meningkatkan
transport oksigen8) Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi R/Dapat berfungsi sebagai
bronchodilatasi dan mengeluarkan secret9) Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural
drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi R/ Meningkatkan drainase sekret paru,
peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan
44. 10) Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik R/ Diberikan
untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi2.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan kapiler paru, perubahan tekanan
positif paru ditandai dengan klien mengeluh sesak, mengeluh kelelahan, Analisa gas darah Po2
rendah, Foto thorax tampak edema jaringan pulmonal, tampak sesak, RR>24x/menit Tujuan : Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai ABGs normal Bebas dari gejala distress pernafasan Tindakan : - Kaji status pernafasan, catat peningkatan
respirasi atau perubahan pola nafas R/ Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk
hipoksemia dan peningkatan usaha nafas - Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas
tambahan seperti crakles, dan wheezing R/Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada
ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan
oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli kapiler. Wheezing terjadi karena
bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas - Kaji adanya cyanosis R/ Selalu berarti
bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat
dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada
kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi. - Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan
ketidakmampuan beristirahat R/Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium Berikan istirahat yang cukup dan nyaman R/Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan
oksigen
45. - Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi R/Memaksimalkan
pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai - Berikan pencegahan IPPB
R/Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi - Review X-ray dada R/Memperlihatkan
kongesti paru yang progresif - Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik,
bronchodilator dan ekspektorant R/ntuk mencegah ARDSIV. EVALUASI a) Edema pulmonal
berkurang b) Sesak nafas teratasi c) RR<24x/menit d) Pasien tidak mengeluh sesak e) Foto
thorax tampak daerah edema berkurang