Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa

Jakarta, 10 November 2014

Kepada Yth :
KABAG ----------------------------Di :
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasar program pemerintah Kabupaten ----------- tentang pemberian bantuan Beasiswa kepada
mahasiswa berasal dari Daerah Kabupaten ----------- Tahun Anggaran 2014/2015.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

NIM

Tempat/Tanggal lahir

Jenis kelamin

Agama

Alamat

Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, bersama ini saya lampirkan syarat-syarat sebagai berikut :

Surat permohonan
Surat Keterangan Aktif Kuliah
Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS)
Foto copy Kartu Mahasiswa
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Foto copy Slip Rincian Pembayaran Smester
Surat Keterangan Tidak Sedang Menerima Bantuan dari pihak lain
Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa Dari Pihak Lain (Materai 6000)
Pas Photo 4x6 (2 Lembar)

Demikian permohonan ini saya ajukan sebagai bahan pertimbangan bapak, besar harapan saya bapak
dapat mengabulkannya. Atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih.
Yang Bertanda,

-------------------