Subyektif
1. Kesan Umum
2. Kontak
3. Kesadaran
4. Orientasi
5. M / A
6. Proses berpikir
7. Persepsi
8. Daya ingat
9. Intelegensi
10. Kemauan
11. Psikomotor
:
:
:
:W/T/O:
:
:B:
: H. Auditorik :
:
:
:
:
A:
:
:
:
: W/T/O:
:
:B:
: H. Auditorik :
:
:
:
:
A:
I:
H. Visual :
Nama Pasien :
Subyektif
1. Kesan Umum
2. Kontak
3. Kesadaran
4. Orientasi
5. M / A
6. Proses berpikir
7. Persepsi
8. Daya ingat
9. Intelegensi
10. Kemauan
11. Psikomotor
I:
H. Visual :