Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER SURVEY PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

(PHBS) DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH

: ________________________________

ALAM AT

: Desa
Kecamatan

JUMLAH SISWA

: Laki-Laki
Perempuan

: ________________
: ________________
: _______ orang
: _______ orang

JUMLAH DOKTER KECIL / KKR

: _______ orang

GURU YANG SUDAH DILATIH UKS

: _______ orang

RUANGAN UKS

: ada / tidak ada *)

TANGGAL SURVEY

: ________________

INDIKATOR PHBS SEKOLAH


No

Uraian Indikator PHBS

Mencuci Tangan dengan Air Bersih yang


Mengalir dan Memakai Sabun
a. Semua kelas memiliki sarana cuci tangan
dilengkapi sabun
b. Semua siswa selalu melakukan cuci tangan
pakai sabun disekolah (sebelum makan,
setelah BAB atau setiap tangan kotor)
Mengkonsumsi jajanan sehat dikantin sekolah
a. Sekolah memiliki kantin
b. Kantin sekolah menyediakan makanan tanpa
pengawet dan selalu tertutup sehingga tidak
dihinggapi lalat
c. Semua siswa membeli dan mengkonsumsi
jajanan yang disediakan di kantin sekolah
Menggunakan jamban yang bersih dan sehat
a. Sekolah memiliki jamban sesuai dengan ratio
jumlah siswa
b. Jamban sekolah terpelihara (bersih dan tidak
berbau)
c. Semua siswa menggunakan jamban untuk
BAB di sekolah
Olahraga yang teratur dan terukur
Semua siswa melakukan aktivitas fisik (olahraga)
dengan waktu dan jadwal yang ditentukan. (ada
kegiatan senam sebelum mulai belajar dan atau
masing-masing siswa memiliki jadwal pelajaran
olahraga setiap minggu)
Memberantas jentik nyamuk
Ada kegiatan sekolah (siswa dan guru) setiap
minggu, untuk membersihkan bak mandi dan
penampungan air lainnya, menutup
penambungan air dan mengubur barang bekas

Ya

Tidak

Ket

No

Uraian Indikator PHBS

Tidak merokok disekolah


Tidak ada siswa dan guru merokok di lingkungan
sekolah setiap hari
Menimbang berat badan dan mengukur tinggi
badan
Ada kegiatan siswa untuk menimbang berat
badan dan mengukur tinggi badan diruang UKS
minimal 6 bulan sekali
Membuang sampah pada tempatnya
a. Semua kelas memiliki tempat penampungan
sampah sementara (bak sampah)
b. Semua siswa dan guru selalu buang sampah
pada tempat sampah (bak sampah)

Ya

Tidak

Ket

TOTAL SKOR

................., ..................................
Petugas Survey

( _____________________ )

Kriteria Klasifikasi PHBS sekolah :


1. Sekolah Sehat (Klasifikasi Biru), Bila semua indikator PHBS Sekolah (8 indikator
terpenuhi atau dijawab YA)
2. Sekolah Klasifikasi Hijau, Bila indikator PHBS yang terpenuhi (dijawab YA) antara
6 7 indikator.
3. Sekolah Klasifikasi Kuning, Bila indikator PHBS yang terpenuhi (dijawab YA) antara
4 5 indikator.
4. Sekolah Klasifikasi Merah, Bila indikator PHBS yang terpenuhi (dijawab YA) antara
1-3 indikator.

PENJELASAN INDIKATOR DAN PENGISIAN KUESIONER


No

Indikator

Definisi Operasional

Pemenuhan
Indikator

Keterangan

Mencuci Tangan
dengan Air Bersih
yang Mengalir dan
Memakai Sabun

Sekolah
yang
dikatakan
memenuhi indikator Mencuci
Tangan dengan Air Bersih
yang Mengalir dan Memakai
Sabun adalah sekolah yang :
a. memiliki
sarana
cuci
tangan yang dilengkapi
dengan sabun
b. semua siswanya memiliki
kebiasaan cuci tangan
menggunakan air mengalir
dan
sabun
sebelum
makan, setelah BAB atau
setiap tangan kotor.

sekolah
indikator,
item
(a dan
YA

memenuhi
bila kedua
pertanyaan
b) dijawab

Data diperoleh
dengan
pengamatan
keberadaan
sarana cuci
tangan disetiap
kelas dan
menanyakan
kepada guru dan
siswa di masingmasing kelas
tentang
kebiasaan cuci
tangan

Mengkonsumsi
jajanan sehat di
kantin sekolah

Sekolah
yang
memenuhi
indikator
mengkonsumsi
jajanan
sehat
di
kantin
sekolah adalah sekolah yang :
a. memiliki
kantin
yang
menyediakan
makanan
sehat tanpa pengawet
ataupun
pewarna
berbahaya
dan
menyajikan
makanan
dengan aman pada wadah
yang bersih dan tertutup
b. siswanya mengkonsumsi
makanan yang sehat di
kantin sekolah.

Sekolah
indikator,
item
(a dan
YA

memenuhi
bila kedua
pertanyaan
b) dijawab

Data diperoleh
dengan
pengamatan
keberadaan
kantin dan
penyajian
makanan di
kantin sekolah
dan
menanyakan
kepada guru,
pengelola kantin
dan siswa
tentang
kebiasaan
jajanan
disekolah

Menggunakan
jamban yang bersih
dan sehat

Sekolah
yang
memenuhi
indikator
menggunakan
jamban yang bersih dan sehat
adalah sekolah yang :
a. Sekolah memiliki jamban
sesuai
dengan
ratio
jumlah siswa
b. Jamban
sekolah
terpelihara (bersih dan
tidak berbau)
c.
Semua
siswa
menggunakan
jamban
untuk BAB di sekolah

Sekolah memenuhi
indikator, bila ketiga
item
pertanyaan
(a, b dan c) dijawab
YA

Data diperoleh
dengan
pengamatan
kondisi jamban
sekolah dan
menanyakan
kepada guru,
dan siswa
tentang
kebiasaan BAB
siswa disekolah

Olahraga yang
teratur dan terukur

Sekolah
yang
memenuhi
indikator olahraga yang teratur
dan terukur adalah sekolah
yang siswanya melakukan
aktivitas
fisik
(olahraga)
dengan waktu dan jadwal
yang ditentukan seperti ada
kegiatan
senam
sebelum
mulai
belajar
dan
atau
masing-masing siswa memiliki
jadwal pelajaran olahraga
setiap minggu.

Sekolah memenuhi
indikator, bila item
pertanyaan terpenuhi
atau dijawab YA

Data diperoleh
dengan
menanyakan
kepada guru dan
siswa tentang
jadwal olahraga
disekolah

No

Indikator

Definisi Operasional

Pemenuhan
Indikator

Keterangan

Memberantas jentik
nyamuk

Sekolah
yang
memenuhi
indikator memberantas jentik
nyamuk adalah sekolah (siswa
dan guru) yang melakukan
kegiatan rutin setiap minggu,
untuk
membersihkan
bak
mandi dan penampungan air
lainnya,
menutup
penambungan
air
dan
mengubur barang bekas di
lingkungan sekolah.

Sekolah memenuhi
indikator, bila item
pertanyaan tersebut
terpenuhi
atau
dijawab YA

Data diperoleh
dengan
menanyakan
kepada guru dan
siswa tentang
kegiatan
pemberantasan
sarang nyamuk

Tidak merokok
disekolah

Sekolah
yang
memenuhi
indikator
tidak
merokok
disekolah
adalah
sekolah
dengan siswa dan guru yang
tidak merokok di lingkungan
sekolah setiap harinya.

Sekolah memenuhi
indikator, bila item
pertanyaan tersebut
terpenuhi
atau
dijawab YA

Data diperoleh
dengan
menanyakan
kepada guru dan
siswa tentang
kebiasaan
merokok
disekolah

Menimbang berat
badan dan mengukur
tinggi badan

Sekolah
yang
memenuhi
indikator menimbang berat
badan dan mengukur tinggi
badan adalah sekolah yang
melaksanakan
kegiatan
penimbangan berat badan dan
pengukuran
tinggi
badan
diruang UKS minimal 6 bulan
sekali

Sekolah memenuhi
indikator, bila item
pertanyaan tersebut
terpenuhi
atau
dijawab YA

Data diperoleh
dengan
pengamatan
peralatan
diruang UKS dan
menanyakan
kepada guru
serta siswa
tentang kegiatan
penimbangan
dan pengukuran
tinggi badan
disekolah

Membuang sampah
pada tempatnya

Sekolah
yang
memenuhi
indikator membuang sampah
pada
tempatnya
adalah
sekolah yang :
a. memiliki
tempat
penampungan
sampah
sementara (bak sampah)
disetiap ruangan kelas
b. Siswa dan guru selalu
buang sampah pada tempat
sampah (bak sampah),
sehingga tidak ada sampah
berserakan di lingkungan
sekolah

Sekolah memenuhi
indikator, bila kedua
item
pertanyaan
tersebut (a dan b)
dijawab YA

Data diperoleh
dengan
pengamatan
keberadaan bak
sampah di kelas,
kebersihan
lingkungan
sekolah dan
menanyakan
kepada guru
serta siswa
tentang
kebiasaan buang
sampah