SURAT PERNYATAAN SUDAH TIDAK BEKERJA DI APOTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Neng Sri Gusniawati

Tempat Tanggal Lahir

: Sumedang, 09 Agustus 1990

Jabatan

: Asisten Apoteker

No STRTTK

: 19900809/STRTTK_32/2008/29501

No SIwKTTK

: 445.9/930/30/DISKES/TTK/2013

Alamat
Kab. Sumedang

: Dsn.Cipatat RT 04/02 Ds.Sekarwangi Kec.Buah Dua

Dengan ini menyatakan bahwa saya sudah tidak bekerja sebagai Asisten
Apoteker
sejak tanggal 30 Juli 2013

Nama Apotik

: Apotik Kania Farma

Alamat Apotik
Sumedang

: Jln.Raya Perempatan Legok No.1 Legok-Paseh-

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui,
Pemilik Sarana Apotik

EDWAR BUDI,BA

Sumedang, 09 Agustus 2016

Hormat Saya

Neng Sri Gusniawati

SURAT PERNYATAAN ASISTEN APOTEKER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Neng Sri Gusniawati

Alamat
: Dusun Cipatat RT 04/02 Desa Sekarwangi
Kec.Buahdua Kab.Sumedang
Tempat Tanggal Lahir

: Sumedang, 09 Agustus 1990

Pendidikan

: SMK FARMASI

Tahun Lulus

: 2008

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Asisten Apoteker :

Nama Apotik

: Apotik Bintang Budi Farma

Alamat
Paseh Kab.Sumedang

: Jalan Raya Legok RT 16 RW 06 Ds. Legok Kidul Kec.

Dimulai sejak Apotik Bintang Budi Farma tersebut beroperasi dan tidak bekerja
pada perusahaan farmasi lain serta tidak menjadi Asisten Apoteker pengelola
Apotik di Apotik lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumedang,09 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

Neng Sri Gusniawati