Label Pasien

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Tanggal masuk ruang rawat............

Pukul:.....................

Unit Kerja: Kamar Bersalin

ASESMEN AWAL TERINTEGRASI RAWAT INAP

Diisi oleh dokter
Anamnesa
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Penyakit Dahulu

Riwayat Pengobatan

Alat Implan : Ya

atau

Tidak

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

Riwayat Menstruasi

Riwayat Kehamilan Sekarang :

Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu :
No
.

Kehamilan
Suami
ke

UK

Penyulit

Persalinan
Jenis

Penolong

Seks

BB/PB

Hidup/mati

Nifas
Penyulit

Penyulit

Riwayat Kehamilan Sekarang :

Riwayat KB :
Riwayat Pekerjaan, Sosial Budaya, ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan :
Pemeriksaan multi organ (diisi oleh dokter)
Kepala dan leher :
Dada dan payudara :
Paru :
Jantung :
Abdomen :
Ekstremitas :
Genetalia dan Anus (diperiksa jika ada indikasi) :
Pemeriksaan Panggul :

KB
ASI

Metode

Ket
Penyulit

Pemeriksaan Tanda- Tanda Vital ( diisi oleh bidan/perawat)

Kesadaran : Komposmentis
Keadaan Umum : Baik

Delirium

Sedang

Somnolen

Sopor

Koma

Kurang

Tekanan Darah :
Nadi:
Suhu:
Pernafasan:

Berat Badan :
Tinggi Badan :
Indeks Massa Tubuh :

ALERGI/ REAKSI (diisi oleh bidan/ perawat)

Alergi : Ya

Tidak Tahu

Bila Iya :
Alergi obat, sebutkan................................................................................
Reaksi .....................................................
Alergi makanan, sebutkan ........................................................................
Reaksi ....................................................
Alergi Lainnya, sebutkan ..........................................................................
Reaksi .....................................................
Klip tanda alergi dipasang (warna merah)
Diberitahukan ke dokter atau farmasi (apoteker)/ dietisien (coret salah satu Ya, pukul: .......
tidak)
SKRINING GIZI : (diisi oleh Bidan/perawat)
Parameter

Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan
0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar
2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut?
1-5
kg
1
6-10 kg
2
11-15 kg
3
>15
kg
4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak
0
b. Ya
1
Total skor:
3. Pasien dengan diagnosis khusus
Ya
Tidak
Garis bawahi pada diagnosis yang terdapat pada pasien, contoh: PPOK, hemodialisis.
(fraktur tulang panggul, sirosis hati, PPOK, heodialisis, diabetes, kanker, bedah, digestive,
stroke, pneumonia berat, cedera kepala, transplantasi, luka bakar, pasien kritis di
ICU/HCU, Usia lanjut, psikiatri, mendapat kemoterapi atau radiasi, imunitas rendah / HIVAIDS, penyakit kronis lain).
(Bila skor 2 dan / atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh nutrisionis / dietisien)
Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien (diisi oleh Dietisien)
pukul ......................... Tidak

Ya,

SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH (diisi olehBidan/ Perawat):

Pilihlah salah satu penilaian risiko jatuh sesuai kebutuhan pasien di bawah ini dengan
memberikan tanda V di dalam kotak yang tersedia (pasien Dewasa / Usia Lanjut) dan
berikan skor.
Tidak beresiko

Beresiko Rendah (Dewasa = 25-50, Usia Lanjut = 1-

3)
Beresiko tinggi (Dewasa: 51, Usia Lanjut: 4)
Jika nilainya resiko tinggi, klip resiko jatuh (pasangkan di pasien) dan segitiga (di tempat
tidur / brankar / kursi roda) warna kuning terpasang
Diberitahukan ke dokter Ya, pukul .............

Tidak

Penilaian Resiko Jatuh Pasien Dewasa

Geriatri
Fall Morse Scale

Penilaian Resiko Jatuh Pasien

N
o.
1

RESIKO
Riwayat jatuh, yang baru atau
dalam 3 terakhir
Tidak = 0
Ya
= 25
Diagnosis Medis Sekunder > 1
Tidak = 0
Ya
= 15
Menggunakan alat bantu jalan:
- Bed rest / dibantu perawat
=0
- Penopang/tongkat/walker
= 15
- Furnitur
= 30
Menggunakan infus
Tidak 0
Ya
25
Cara berjalan / berpindah
- Normal / bedrest/imobilisasi
=0
- Lemah
= 15
- Terganggu
= 30
Status Mental:
- Orientasi sesuai
kemampuan diri = 0
- Lupa keterbatasan diri
= 15
TOTAL SKOR

SKRINING NYERI (diisi oleh Perawat):

BERAPAKAH SKALA NYERI ANDA?

> 60 Tahun

Sk
or

No
RESIKO
Skala
Skor
1
Gangguan gaya berjalan
4
(diseret, menghentak,
berayun)
2
Pusing/pingsan pada posisi
3
tegak
3
Kebingungan setiap saat
3
4
Nokturia/inkonten
3
5
Kebingungan intermiten
2
6
Kelemahan Umum
2
7
Obat-obat beresiko tinggi
2
(diuretik, narkotik, sedatif,
anti psikotik, laksatif,
antiaritmia,
anti kronis
vasodilator,
Tidak ada nyeri
Nyeri
hipertensi,
obat
Nyeri akut
hipoglikemik,
antidepresan,
Skala
nyeri: .......
Lokasi: ................
neuroleptik,
NSAID)
Durasi: .................
8 Frekuensi:
Riwayat jatuh
dalam waktu
2
..........................
12 bulan sebelumnya
Karakteristik:
...............................................
9
Osteoporosis
1
....
10 Gangguan pendengaran dan 1
Nyeri hilang, bila:
atau penglihatan
Minum
obat keatas
Mendengar musik
11 Usia
70 tahun
1
Istirahat

Berubah
posisi
/ tidur
TOTAL SKOR

*) Catatan: Bila pasien tidak sadar dan tidak menggunakan ventilator maka
gunakan formulir penilaian nyeri dengan skala FLACC

SKRINING STATUS FUNGSIONAL (diisi oleh perawat):

Isilah dan lengkapilah penilaian Barthel Index dan tentukan tingkat ketergantungan pasien
berdasarkan skor.
Mandiri (skor 20) Perlu bantuan (ringan = 12-19, sedang = 9-11, berat = 5-8),
Sebutkan .....................................................................................................................................
..........................
Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter ( Ya, pukul ........

Tidak)

Barthel Indeks
SKO
INDIKATOR
R
Mengendalikan Rangsang Buang Air
Berubah Sikap dari berbaring ke
Besar (BAB)
duduk
0 = tidak terkendali / tidak teratur (perlu
0 = Tidak mampu duduk seimbang
pencahar)
1 = Perlu banyak bantuan untuk bisa
1 = kadang-kadang tidak terkendali
duduk (2 orang)
(satu kali / minggu)
2 = Bantuan sedikit (verbal dan fisik)
2 = mandiri / mampu mengendalikan
3 = Mandiri
Mengendalikan Rangsang Buang Air
Berpindah / Berjalan
Kecil (BAK)
0 = Tidak mampu
0 = Tidak terkendali atau pakai kateter
1 = Bisa (pindah) dengan kursi roda
dan tidak mampu mengendalikan
2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
1 = Kadang-kadang tidak terkendali (1 x
3 = Mandiri
dalam 24 jam)
2 = Mandiri
Membersihkan diri (cuci muka, sisir
Memakai Baju
rambut, sikat gigi)
0 = Tidak mampu
0 = Butuh pertolongan orang lain
1 = Bisa (pindah) dengan kursi roda
1 = Mandiri
2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = Mandiri
Penggunaan toilet masuk dan
Naik Turun Tangga
keluar (melepaskan, memakai
0 = Tidak mampu
celana, membersihkan, menyiram)
1 = Butuh Pertolongan
0 = Tergantung pertolongan orang lain
2 = Mandiri
1 = Perlu pertolongan pada beberapa
kegiatan tetapi dapat mengerjakan
sendiri kegiatan yang lain
2 = Mandiri (masuk dan keluar,
berpakaian, dan membersihkan diri)
Makan
Mandi
0 = Tidak mampu
0 = Tergantung orang lain
1 = Perlu ditolong memotong makanan
1 = Mandiri
INDIKATOR

SKO
R

2 = Mandiri
TOTAL SKOR
PENGKAJIAN KEBUTUHAN INFORMASI DAN EDUKASI (diisi oleh Bidan/Perawat):
Persiapan:
Bahasa
: Indonesia
Inggris
Daerah: .........
Lain-Lain: ................
Kebutuhan penterjemah : Ya
Tidak
Pendidikan pasien
: SD
SLTP
SLTA
S-1
Lain-Lain: ..............
Baca dan Tulis
: Baik
Kurang
Pilihan cara belajar
: Verbal Tulisan
Budaya / Suku / Etnis
: .........................
Hambatan:
Tidak ada
Bahasa
Kognitif terbatas
Penglihatan
terganggu
Budaya/agama/spiritual
Emosi
Pendengaran Terganggu
Fisik
Lemah
Gangguan bicara
Motivasi Kurang Keyakinan : ...................
LainLain: ....................
Kebutuhan: (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)
Proses penyakit
Obat-obatan
Prosedur (contoh: perawatan luka)
Pencegahan faktor resiko
Manajemen nyeri
Diet dan nutrisi
Lingkungan yang perlu disiapkan pasca rawat
Rehabilitasi
Kebutuhan privasi tambahan : ......................
LainLainnya: ............................................................
Kesediaan Pasien dan / atau Keluarga untuk menerima informasi dan edukasi:
Ya
Tidak

Hasil Pemeriksaan Penunjang ( diisi oleh dokter)

Daftar Masalah/ diagnosa (dapat berupa diagnosis, gejala, keadaan lain berdasarkan konsep
biopsikososial)

Daftar Masalah/ diagnosis medis (diisi oleh dokter)

Diagnosis keperawatan(diisi oleh Perawat/Bidan)

Penatalaksanaan (diisi oleh dokter)

RSUB

Asesmen OBSTETRI (RAWAT INAP)

Masuk kelas :
Keluar
Anamnesa

Tanggal:
: Tanggal:

Jam:
jam:

Dirujuk dari :

Dirujuk ke :

Status Present
Keadaan Umum
Kesadaran
:
Tekanan darah :
Nadi :
Suhu:
HB :
Oedem :
Reflek :

Status localis
Thorax
- Cor
:
- Pulmo
:
Abdomen
- Fundus Uteri : cm
- Jetak janin :
- Detak Denyut janin :
- His
:
Vagina Toucher (VT) Jam:.
- Portio :
- Effisement :
- Terdahulu :
- Hodge :
Evaluasi Panggul :

Diagnosa :
..
.
.
.
.
Penatalaksanaan :
.
.
.
.
.
.
.
.
Catatan Persalinan :
.
.
.
.
.
.

RSU

RENCANA PENGELOLAAN &

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI

Nama :
Unit

Lantai :

Umur :
Ruang :

Kelas :

Tuliskan rencana pemeriksaan, tindakan, perawatan,rehabilitasi, dan edukasi yang akan dijalankan
berdasarkanmasalah yang ada (sesuai prioritas dan kegawatan) dan catatan perkembangan pasien.

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA

PENATALAKSANAAN PASIEN
TANGGL/
JAM

PROFESI
/ BAGIAN

(Dituliskan dengan Format SOAP/ADIME, disertai dengan Target yang

Terukur, Evaluasi Hasil Tatalaksana dituliskan dalam Asessment. Harap
Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf Setiap Akhir Catatan)

Intruksi Tenaga
Kesehatan Termasuk
Pasca Bedah/Prosedur
(intruksi ditulis dengan
rinci dan jelas)

VERIVIKASI
DPJP
(bubuhkan
Stempel
Nama, Paraf,
Tgl, Jam)
(DPJP harus
membaca
seluruh
rencana
perawatan

RSUB

DOKUMEN
KEPERAWATAN

RUANG :

NO. RM :

:
Lantai :
NAMA

Tanggal / JAM

PENGKAJIAN/
DIAGNOSIS
KEPERAWATAN

PERENCANAAN

TINDAKAN

UMUR :
EVALUASI

Nama Terang
TTD