Identifikasi Risiko di dalam Rumah Sakit

(TIPE INSIDEN NPSA)

A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
C
1
2
3
4

AKSES : Ranap, Rajal, IGD

Pasien Keluartertunda
Pasien Keluar tidak tepat
Pasien Keluar ditolak
Gagalnya Discharge Planning
Keterlambatan Discharge Summary
Pasien Pulang Sendiri
Gagal untuk follow up
Kehilangan janji
Gagal mengarahkan
Kekurangan / terlambat menyediakan tempat tidur (umum)
Kekurangan / terlambat menyediakan tempat tidur (high dep)
Pemindahan terlambat / gagal
Transportasi yang tidak pantas
Transportasi terhambat / gagal
Lain lain
KECELAKAAN : Semua Instalasi/ unit
Tersetrum
Terpapar subtansi berbahaya
Terpapar radiasi
Terpapar asbestos
Pergerakan dan perawatan
Pergerakan dan perawatan pasien
Pergerakan dan perawatan bukan pasien
Pergerakan dan perawatan fasilitas
Terkena benda yang jatuh
Terkena panas/dingin
Terkena kendaraan yang bergerak
Tergelincir/tersandung/terjatuh
Tergelincir / tersandung / terjatuh di level yang sama
Tergelincir / tersandung / terjatuh dari atas ke bawah
Kecelakaan lalu lintas
Terkena perabotan dan perlengkapan
Lain-lain
BANGUNAN DAN UTILITAS : Semua Instalasi / Unit
Dinding rusak
Lantai rusak
Pipa bocor
Gas bocor

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
D
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Bau limbah pembuangan

Pintu terkunci/ tidak dapat berfungsi dengan baik
Peralatan rusak
Pintu rusak
Kegagalan Bleep system
Kegagalan perangkat / peralatan
Terhambat / gagal untuk mnyediakan alat kepada pengguna
Kegagalan IT / Telekomunikasi
Kekurangan/tidak tersedianya peralatan
Kesalahan pengguna saat menggunakan peralatan
Memakai peralatan / perangkat yang salah
Tidak memeriksa peralatan / persediaan secara lengkap
Kegagalan / terhambatnya sistem pengumpulan / penerimaan
Cacat prodak / persediaan
Barang jatuh
Lain lain
DIAGNOSA KLINIS DAN PERLAKUAN KLINIS : Ranap, Rajal,
IGD, Penunjang ( Ro, Lab, Gizi, Lau, HD)
Terhambat / sulit dalam memperoleh bantuan klinis
Terlambat memperoleh Bleep holder atau memanggil staff
Diagnosa Terhambat / Gagal
Kekurangan / terhambatnya menyediakan physician yang sesuai
Diagnosa Salah
Perlakuan terlambat / gagal dalam menyadari
Perlakuan terlambat / gagal dalam memantau
Perlakuan gagal / tidak tepat
Perlakuan gagal untuk menghentikan
Salah mengidentifikasi pasien
Reaksi transfusi darah
Error pada komponen transfusi darah / darah
Salah dalam membuang
Terlambat / masalah dalam memperoleh darah
Scan / X-ray / Specimen tidak mencukupi / tidak lengkap
Scan / X-ray / Specimen tidak diberi label
Scan / X-ray / Specimen Salah
Scan / X-ray / Specimen Hilang
Scan / X-ray / Specimen tidak terbaca
Form permohonan uji tidak ada / tidak lengkap
Uji gagal / terlambat untuk dilakukan
Hasil uji / hasil laporan gagal / terlambat di interpretasi
Hasil uji / hasil laporan salah
Hasil uji / hasil laporan gagal / terlambat diterima
Hasil uji / hasil laporan hilang

26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
E
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
F
1
2
3
4
5
6
G
1
2
3
4
5
H
1
2
3
4
5
6

Hasil uji / hasil laporan tidak diberi label

Error dalam pemberian makanan
Salah dalam menyiapkan
Salah asupan
Makanan berbahaya
Terlambat
Perlakuan paksaan dari dokter
Tidak menyebutkan dokter secara spesifik
Kode biru
Gunting tertinggal didalam linen
Lain lain
KOMUNITAS (K3, Ranap, Rajal, Perkantoran, CSSD,
Anjing / Tikus / hewan pemukiman / dan lainnya
Lokasi staff yang tidak diketahui
Kerusakan mobil
Lingkungan yang tidak higienis
Lingkungan yang tidak aman
Support yang tidak memadai
Lainnya
Terlambat / gagal untuk memberikan bantuan sosial
Terlambat / gagalnya LSM / instansi untuk memberikan bantuan
Gagalnya residential care home untuk menyediakan
bantuan/perawatan
MASALAH KEUANGAN (keuangan, kasir, perencanaan)
Salah estimasi biaya
Pengeluaran double
Perbedaan tarif antara nota dengan sistem
Salah menginput/mencatat nota pengeluaran
Transaksi tidak di input/ dicatat
Lainnya
MASALAH KEBAKARAN ( Semua unit)
Kebakaran ( Kejadian kecelakaan)
Alarm kebakaran salah
Kebakaran ( Kesengajaan )
Peralatan pemadam kebakaran tidak berfungsi
Lainnya
PENGONTROLAN INFEKSI ( CSSD, Ranap, Rajal, HD, K3,
Gagal sterilisasi atau kontaminasi
Gagal dekontaminasi peralatan (laundry)
Infeksi Infeksi silang / infeksi dari perawatan
Infeksi Luka
Lingkungan klinis yang tidak aman / tidak tepat
Masalah limbah klinis yang tidak aman (K3, Ranap,

7
8
9
10
11
12
13
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
J
1
2
3
4
5
6
7
8
9
K
1
2
3
4
5
L
1
2
3
4

Terpapar cairan tubuh

Cedera / tertusuk jarum suntik
Cedera / tertusuk jarum suntik yang kotor
Cedera / tertusuk jarum suntik yang bersih
Tergores benda tajam bukan needlestick (semua unit)
Penyakit yang harus dilaporkan
Lainnya
INFORMATION
Gagal memperoleh persetujuan
Rekam pelayanan kesehatan
Tidak mengakses ke dokumentasi medis
Pelanggaran yang dirahasiakan
Salah rekaman tindakan kesehatan mental
Rekam Pelayanan medik terlambat memberikan
Rekam Pelayanan medik tidak diberi label
Rekam Pelayanan medik tidak diberi tanda tangan / tanggal
Rekam Pelayanan medik salah memberikan
Rencana pelayanan / penaksiran
Rujukan hilsng / tidak lengkap/ tidak terbaca
Error dalam mencatat perjanjian
Salah meletakkan dokumentasi
Lainnya
KEAMANAN IT
Serangan virus
Software illegal
Kompromised data
Kehilangan data
Kehilangan / pencurian data
E-mail Pelanggaran yang ditutup-tutupi
Internet tidak dapat digunakan
Anti virus kadarluarsa
Lainnya
PENANGANAN KELAHIRAN
Menerima neonatal yang tidak diharapkan di SCBU
Kelahiran trauma (lain)
Terlambat 15 menit mendatangkan dokter anak
Tidak terdiagnosa kelahiran abnormal
Lainnya
OBAT
Resep
Resep tidak terbaca
Resep salah atau tidak lengkap
Tidak ada tanda tangan

18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Alergi tidak ditulis

Memberikan Obat
Label error
Salah obat / jumlah
Salah kuantitas
Terlambat / bermasalah dalam memperoleh obat
Kadaluarsa / Obat rusak
Administrasi
Salah Pasien
Salah obat
Salah dosis
Salah formulasi
Salah menetapkan frekuensi / waktu / kadar
Salah rute
Obat dihilangkan
Obat kadaluarsa
Alergi dicatat tetapi perlakuan tetap diberikan
Administrasi tidak dicatat
Pemantauan dan Anjuran
Reaksi obat yang merugikan
Salah / hilang anjuran lisan / tertulis
Gagal memantau teraphy / efek samping
Pasien gagal mengikuti petunjuk
Keamanan Obat
Obat didapatkan dari pencurian atau penipuan
Masalah pengontrolat obat-obatan
Masalah pengiriman obat
Salah penyimpanan
Obat hilang / tidak terhitung
Obat tidak diberikan
Masalah kunci obat
Tak diawasi
Lainnya
Pasien dipindahkan atau dipulangkan
Masalah box MAR CHART atau MDS ( cth : Dosset)
Salah mengidentifikasi
Lainnya

1
2
3
4

ORGANISASI
Masalah Lingkungan
Banjir
Polusi Minyak
Polusi cairan

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

5
6
7
8
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Masalah makanan
Kegagalan pelayanan (pencahayaan / power / pemanas dll.)
Kegagalam sistem On Call
Lainnya
MASALAH KEAMANAN (RT, HPI,
Adanya pengacau
Pencurian
Pencurian peralatan milik staff
Pencurian barang milik rumah sakit
Pencurian barang milik pasien
Pencurian kendaraan staff / bagian kendaraan
Pencurian kendaraan pinjaman / bagian kendaraan
Orang hilang
Perusakan
Lingkungan tidak aman ( termasuk keamanan pribadi)
Properti hilang atau salah meletakkan
Anggota staff gadungan
Kerusakan yang tidak disengaja
Penggelapan, kecurangan atau Penipuan
Laporan yang dibuat-buat
Lainnya
Alarm keamanan yang salah
MASALAH PENGGUNAPELAYANAN (ranap, rajal, Ok, Ro, HD,
Reaksi alergi
Dekubitus ( luka akibat penekanan pada kulit karena terlalu lama
berbaring)
Dekubitus didalam perawatan
Dekubitus dari tempat lain
Terlambat / gagal untuk memulai Cardio Pulmonary
Tidak dilakukan perintah resusitasi
Kematian yang mencurigakan
Masalah yang berhubungan dengan martabat pasien
Penggunaan alkohol dan obat yang ilegal
Masalah Torniket
Masalah pengantar pasien
Bunuh diri
Usaha bunuh diri
Serangan penyakit secara tiba-tiba
Pemasangan infus
Bengkak
Lebam
Lainnya

P
1
2
3
4
5
6
Q
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
R
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

MASALAH STAFF
Level yang tidak mencukupi
Rekap jabatan / kemampuan yang tidak memadai
Kompetensi concern over
Supervisi yang tidak memadai
Berperilaku di luar seharusnya
Lainnya
MASALAH PEMBEDAHAN / RUANG OPERASI
List detail Ruang operasi salah
Terlambat untuk memindahkan ke daftar
Persiapan sebelum operasi tidak lengkap
Terbakarnya alat diathermy
Masalah Torniket
Salah letak tanda operasi
Ada kesalahan dalam melakukan operasi
Salah menyeka atau salah menghitung instrumen
Thrombosis vena dalam tidak profilaksis
Tidak ada rencana kembali ke ruang operasi
Penerimaan akut tidak diharapkan
Tidak lengkap persiapan setelah operasi pasien
Kardiak ares di OT
Perbedaan diagnosa antara Sebelum dan sesudah operasi
Kejadian merugikan selama pemberian obat penenang atau anastesi
Lainnya
MASALAH KEKERASAN
Senjata api / senjata berbahaya lainnya
Kejahatan Verbal (termasuk telefon)
Dari lainnya
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kejahatan fisik
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Pembunuhan oleh pasien
Rasis
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kekerasan pada anak
Seksual
Dari lain
Dari pasien

19
20
21
22
23
24
25

Dari staff ke staff

Bullying
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kekerasan pada orang dewasa
Lainnya