5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
D
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
E
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
F
1
2
3
4
5
6
G
1
2
3
4
5
H
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
J
1
2
3
4
5
6
7
8
9
K
1
2
3
4
5
L
1
2
3
4
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
1
2
3
4
ORGANISASI
Masalah Lingkungan
Banjir
Polusi Minyak
Polusi cairan
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
5
6
7
8
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Masalah makanan
Kegagalan pelayanan (pencahayaan / power / pemanas dll.)
Kegagalam sistem On Call
Lainnya
MASALAH KEAMANAN (RT, HPI,
Adanya pengacau
Pencurian
Pencurian peralatan milik staff
Pencurian barang milik rumah sakit
Pencurian barang milik pasien
Pencurian kendaraan staff / bagian kendaraan
Pencurian kendaraan pinjaman / bagian kendaraan
Orang hilang
Perusakan
Lingkungan tidak aman ( termasuk keamanan pribadi)
Properti hilang atau salah meletakkan
Anggota staff gadungan
Kerusakan yang tidak disengaja
Penggelapan, kecurangan atau Penipuan
Laporan yang dibuat-buat
Lainnya
Alarm keamanan yang salah
MASALAH PENGGUNAPELAYANAN (ranap, rajal, Ok, Ro, HD,
Reaksi alergi
Dekubitus ( luka akibat penekanan pada kulit karena terlalu lama
berbaring)
Dekubitus didalam perawatan
Dekubitus dari tempat lain
Terlambat / gagal untuk memulai Cardio Pulmonary
Tidak dilakukan perintah resusitasi
Kematian yang mencurigakan
Masalah yang berhubungan dengan martabat pasien
Penggunaan alkohol dan obat yang ilegal
Masalah Torniket
Masalah pengantar pasien
Bunuh diri
Usaha bunuh diri
Serangan penyakit secara tiba-tiba
Pemasangan infus
Bengkak
Lebam
Lainnya
P
1
2
3
4
5
6
Q
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
R
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
MASALAH STAFF
Level yang tidak mencukupi
Rekap jabatan / kemampuan yang tidak memadai
Kompetensi concern over
Supervisi yang tidak memadai
Berperilaku di luar seharusnya
Lainnya
MASALAH PEMBEDAHAN / RUANG OPERASI
List detail Ruang operasi salah
Terlambat untuk memindahkan ke daftar
Persiapan sebelum operasi tidak lengkap
Terbakarnya alat diathermy
Masalah Torniket
Salah letak tanda operasi
Ada kesalahan dalam melakukan operasi
Salah menyeka atau salah menghitung instrumen
Thrombosis vena dalam tidak profilaksis
Tidak ada rencana kembali ke ruang operasi
Penerimaan akut tidak diharapkan
Tidak lengkap persiapan setelah operasi pasien
Kardiak ares di OT
Perbedaan diagnosa antara Sebelum dan sesudah operasi
Kejadian merugikan selama pemberian obat penenang atau anastesi
Lainnya
MASALAH KEKERASAN
Senjata api / senjata berbahaya lainnya
Kejahatan Verbal (termasuk telefon)
Dari lainnya
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kejahatan fisik
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Pembunuhan oleh pasien
Rasis
Dari lain
Dari pasien
Dari staff ke staff
Kekerasan pada anak
Seksual
Dari lain
Dari pasien
19
20
21
22
23
24
25