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HISTORIA CLNICA

Fecha y hora de HC: 12.02.16./19.00 horas.


TIPO DE HISTORIA CLINICA: DIRECTA
HC: CONFIABLE
I: ANAMNESIS
Filiacin
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11.

Nombre: JKL
Edad:45 aos
Sexo: Femenino
Estado civil: Soltera
Ocupacin: Ama de casa
Grado de instruccin: 5to Secundaria
Lugar de nacimiento: Chimbote
Domicilio: Chimbote
Lugar de Procedencia: Chimbote
Religin: Catlica
Raza: Mestiza.

ENFERMEDAD ACTUAL
Sntoma principal: Fiebre y dolor miembro inferior izquierdo
TE: 2 meses

FI: Insidioso

C: Progresivo

ANTECEDENTES PERSONALES
1.
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3.
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5.

MEDICOS: No de importancia
QUIRURGICOS: No de importancia
ALERGIAS: humo, pinturas.
TRANSFUSION: No refiere
TRAUMATISMOS: No refiere

HISTORIA SOCIAL:
Paciente vive con su mam e hijo, en casa de material noble, que cuenta con todos los servicios
bsicos.
RHD: Balanceado.
FUNCIONES BIOLOGICAS:

APETITO: Disminuido
SUEO: Disminuido
SED: Aumentada
ORINA: 4 veces
DEPOSICIONES: Normales.

HBITOS NOCIVOS:

No alcohol
No tabaco
No Drogas

ANTECEDENTES FAMILIARES: madre: HTA, dislipidemia.


Relato:

Hace 2 meses recibe un araazo de su gato presentando signos de flogosis que mejoran 1
semana despus, mantenindose asintomtica.
Hace 13 das refiere presentar malestar general, escalofros y sensacin de alza trmica no
cuantificada, acompaado de dolor tipo clico en hemiabdomen inferior de intensidad 7/10
asociado a disuria y polaquiuria automedicndose Repriman, sin mejora.
Hace 12 das asiste a posta mdica diagnosticndosele litiasis renal con tratamiento que no
refiere. Adems objetiva dos tumoraciones en regin inguinal izquierda dolorosas, el dolor se
exacerba con la marcha.
Hace 7 das confirma fiebre de 38 C que maneja con sintomticos, a la cual se agrega
hiporexia, nuseas y prurito local, por lo que asiste a CE HLC decidindose su hospitalizacin
para estudio.
II: EXAMEN FISICO:
Signos vitales:

1.

4.

PA: 100/60 mm Hg
FR: 18 x minuto
FC: 68 x minuto
PULSO: 68 x minuto
TEMP.: 37C
FIO2: 0.21
SPO2: 98%
EXAMEN GENERAL: AREG, REN, REH, afebril, colabora con el examen, ventilacin
espontnea.
Sistema tegumentario: Piel: presencia de lesin eritematoviolcea, plana, caliente, de
ms o menos 8 a 10 cm de dimetro en la cara interna y tercio superior de muslo
izquierdo, llenado capilar menor de 2 segundos, TCSC: distribucin disminuido
simtricamente. Lesin de ms o menos 1.5 cm de dimetro en cara externa del tercio
medio de la pierna izquierda, con leves signos de flogosis, plana, no dolorosa a la
palpacin.
CABEZA:
a. crneo normocfalo, sin lesiones, ni tumoraciones
b. cabello: buena implantacin y distribucin, color negro
c. ojos: pupilas foto reactivas, conjuntivas plidas
d. nariz: sin alteraciones
e. boca: mucosa lingual sin alteracin.
CUELLO: no doloroso a la movilizacin, no IY.

5.

TORAX:

2.

3.

APARATO RESPIRATORIO
a. INSPECCION: simtrico. No uso de msculos accesorios
b. PALPACION: amplexacion conservada, VV conservadas
c. PERCUSION: resonancia conservada
d. AUSCULTACION: MV pasa bien ACP
e.
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
a.- INSPECCION: No se ve IVI. IY 45 (-).
b.- PALPACION: No thrill. No se palpa IVI. No dolorabilidad
c.- PERCUSION: rea precordial conserva matidez cardiaca.
d.- AUSCULTACION: RC rtmicos, no soplos.
6.

ABDOMEN:
a. INSPECCION: plano, no circulacin colateral
b. AUSCULTACION: RHA presentes
c. PERCUSION: timpanismo conservado

d.

7.

PALPACION:
profunda

blando depresible, no

dolorabilidad a la palpacin superficial ni

8.

Sistema linftico: presencia de (1) adenopata en cara interna tercio superior de muslo
izquierdo de mas o menos de 6x 5 cm dimetro de consistencia algo dura mvil con
dolorabilidad marcada a la palpacin (2) adenopata de ms o menos 4x4 cm de
dimetro a 0.5 cm adyacente superorexterna y con similares caractersticas
de la
primera.
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: movilidad pasiva activa conservadas

9.

SISTEMA UROGENITAL: PPL NEGATIVO, PRU NEGATIVO.

10. NEUROLOGICO: ECG: 15/15 (AO: 4, RV: 5, RM: 6). No signos menngeos,
III.- EXMENES AUXILIARES:
o Hemograma: L: 9000. Ab: 2% Segmentados 77 %.Eosinfilos:0% Linfocitos:18%
o

Hb: 10.2 gr/ dl. Hto: 31 %,

o
o
o

Glucosa: 70 mg/dl, Urea: 20 mg/dl, Creatinina: 0.6 mg/dl,

Ecografa abdominal: microlitiasis renal bilateral.

Ecografa plvica: normal

Ecografa de partes blandas, regin inguinal izquierda: linfadenitis hiperplasica


reactiva.

Rx Trax PA: dentro del lmite normales.

Prueba VIH : negativo

Sedimento urinario: amarillo claro, Rx: 6. Leucocitos: 1-2 x campo. Hemates: 68 x campo