Anda di halaman 1dari 5

RMI.

5c
8a

RSJD Dr. Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah

ASSESMENT AWAL
KEPERAWATAN

Jl. Brigjen Sudiarto 347


Telp. 024 -672254 Fax 024 -6722566

(diisi oleh perawat)

Semarang - 50191

NAMA

:
No.
RM

L/P

I.
TANGGAL
/ JAM ASESSMEN AWAL
TGL. LAHIR
: .
............................................................................................................
II.
ALASAN MASUK
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
III.

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil
3. Pelaku/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal

Korban/Usia

Ya

Tidak

Tidak berhasil
Saksi/Usia

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?


ya
Tidak
Bila ya hubungan dengan pasien :
ayah
Ibu
saudara kandung
Kakek / Nenek
Paman / Bibi
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

IV.

STATUS FISIK
1. Kesadaran
Compesmentis
Apatis Soporocoma
Delerium
Somnolen Coma
2. Tanda vital
TD :
mmHg
Nadi :
x/mnt
0
Suhu :
C Axilla
RR :
x/mnt
3. Sistem Pernafasan
Riwayat penyakit pernafasan
Tidak ada riwayat penyakit pernafasan Bronkitis
Astma
TBC
Broncopneumonia .............................
Penggunaan alat bantu pernafasan :
Tidak ada
Ada (sebutkan)................................................................................
Pola nafas
Teratur Takipnoe Bradipnoe Hipernoe Cheynestokes
Kusmaul Biot
Suara nafas
Vesikuler Bronkovesikuler Wheezing Ronchi

Revisi IV, 13 JANUARI 2015

RMI. 5d
8a

4. Sistem Gastrointestinal
Makan / minum teratur
Kurang 1 minggu makan / minum tidak teratur
1 minggu lebih makan / minum tidak teratur
Alergi makanan : Tidak ada
Ada (sebutkan)......................................................
Kesulitan BAB : Tidak ada Ada : konstipasi / diare (coret yang tidak perlu)
Tanda _ tanda dehidrasi (diisi bila ada)
Mata cekung
BAK < 2x per hari
Bibir kering
Turgor kulit turun
5. Sistem kardiovaskuler
Tidak ada gangguan kardiovaskuler
Ada (sebutkan).........................................................................................................
Palpitasi Nyeri dada Sesak nafas
6. Sistem persyarafan
Tidak ada gangguan syaraf
Bila ada, pilih gangguan yang terjadi :
Riwayat stroke (kapan terjadi).............................................................................
Riwayat Sakit kepala (kapan terjadi)....................................................................
Kejang (kapan terjadi)..........................................................................................
7. Sistem muskuloskeletal / Integumen
Tidak ada gangguan sistem muskuloskeletal / Integumen
Fraktur (lokasi)....................................................................................................
Dislokasi (lokasi).................................................................................................
Artritis (lokasi)........................................................................................................
Riwayat trauma kepala (kapan)................................................................................
Pembesaran kelenjar tyroid
Tremor (lokasi).....................................................................................................
Bengkak (lokasi)....................................................................................................
Urtikaria (lokasi)........................................................................................................
Ulkus (lokasi)............................................................................................................
Abses (lokasi)...........................................................................................................
Luka bakar (lokasi)...................................................................................................

V.

PSIKOSOSIAL
1. Pola komunikasi
Komunikasi searah (orang tua/salah satu anggota keluarga yang dominan)
Komunikasi dua arah ( saling komunikasi dalam menyelesaikan masalah)
2. Pola asuh
Demokratis
Otoriter
Lazyfaire
3. Pola pengambilan keputusan
Pasien dilibatkan dalam pengambilan keputusan dalam keluarga
Pasien tidak terlibat dalam keputusan dalam keluarga
4. Konsep diri
Senang dengan kondisi tubuhnya
Dapat menerima kondisi sekarang
Kooperatif
Mau bekerja/sekolah lagi
Senang dengan kondisi sebagai laki laki / perempuan
Berbicara tentang kemampuannya
Malu,minder dengan kondisi sekarang Malu dengan kondisi tubuhnya
Mengkritik diri sendiri
Menutupi bagian tubuhnya
Tidak kooperatif
Selalu bicara kesulitan yang dihadapi
Pasif dan hipoaktif
Berperilaku tidak sesuai jenis kelamin

Revisi IV, 13 JANUARI 2015

RMI. 5e
8a

5. Hubungan sosial
a. Orang dekat :
Bapak Ibu Anak Saudara Tidak ada Kawan
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat di rumah dan di RS :
Tidak ada Kegiatan dimotivasi kegiatan mandiri
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Malas / malu Merasa Tidak mampu Tidak dilibatkan Dikucilkan
Mampu berhubungan sosial dengan baik

VI.

STATUS MENTAL (centang yang sesuai kondisi pasien)


1. Penampilan
Cara berpakaian
Penggunaan pakaian
Badan kotor
sesuai
tidak sesuai
Mandi/ ganti pakaian
Rambut acak Kuku tangan/ kaki
mandiri
Acakan
panjang dan kotor
2. Pembicaraan
Kontak verbal wajar Keras
Gagap
Inkoheren
Apatis
Lambat
Mutisme
Cepat
Tidak mampu memulai pembicaraan
3. Aktivitas motorik
Lesu
Tegang
Gelisah
Agitasi motorik verbal
Mondar-mandir
Grimasen
Tremor
Kompulsif
Tidak ada tanda tanda kegelisahan
Hipoaktif
4. Alam perasaan
Sedih
Ketakutan
Putus asa Isyarat bunuh diri
Khawatir
Gembira berlebihan
Ancaman/Percobaan bunuh diri
Perasaan senang dengan kondisi sekarang
5. Afek
Respon sesuai stimulus Respon tampak apatis Labil
Respon tidak sesuai stimulus
6. Interaksi selama wawancara
Kooperatif
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Defensif
Curiga
Bermusuhan
Duduk Berhadapan
7. Persepsi : Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Tidak ada Gangguan Persepsi
8. Proses Pikir
Sirkumstansial
Tangensial
Kehilangan Asosiasi
Flight of ideas
Blocking
pengulanag pembicaraan / persevarasi
Tidak ada gangguan proses pikir
9. Isi Pikir
Obsesi
Fobia
Hipokondria
Depersonalisasi
Ide yang terkait
Pikiran magis
Waham : Agama
Somatik
Kebesaran
Curiga
Nihilistik
Sisip pikir
Siar pikir
Kontrol pikir
Tidak ada gangguan isi pikir
10. Tingkat kesadaran
Bingung
Sedasi
Stupor
Disorientasi : Waktu Tempat Orang
Orientasi baik
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka
(Kejadian 1 bulan yang lalu)
Pendek (kejadian 1 minggu yang lalu)

Revisi IV, 13 JANUARI 2015

Gangguan daya ingat saat ini


(kejadian yang baru saja dialami)
Memori baik

Konfabulasi (tidak mampu


mengingat kejadian)

RMI. 5f
8a

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung


Mampu diajak
Tidak mampu
Tidak mampu berhitung
interaksi dengan baik
berkonsentrasi
sederhana
Mudah beralih
Mampu berhitung
sederhana
13. Kemampuan penilaian (2 masalah yang dihadapi pasien )
Gangguan ringan (pasien mampu mengambil keputusan yang baik secara mandiri)
Gangguan bermakna (pasien tidak mampu mengambil keputusan yang baik secara mandiri )
14. Daya tilik diri
Menyadari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
kenapa dibawa ke RS
Mengingkari penyakit yang diderita
15. Pemeriksaan Status Mental Mini (KHUSUS LANSIA)
Normal
: 24 30
probable gangguan kognitif : 17 23
Definitif gangguan kognitif : 0 16
16. Asessmen KHUSUS ANAK REMAJA
a. Apakah anak bersosialisasi dengan anak seusia / jenis kelamin
Ya
Tidak
b. Apakah peran anak dalam sosialisasi
Aktif
Pasif
Mendominasi
c. Riwayat sekolah
Drop out Tamat ........
Tinggal kelas Suka bolos sekolah
d. Pola asuh
Orang tua kandung Keluarga lain Orang lain ;..........................
e. Riwayat kekerasan dalam lingkungan anak / remaja
Tidak ada Pelaku
Korban
Saksi
f. Riwayat seks bebas
Ada (kapan)......................................................... Tidak ada
g. Riwayat sibling dengan dengan saudara
Ada(gejala)......................................................... Tidak ada
h. Riwayat pemakaian narkoba / obat terlarang
Ada (jenis/kapan)........................................................ Tidak ada
17. Pengkajian Napza
a. Jenis zat yang dipakai
1. ................................................... sejak.................s/d.................................
2. ....................................................sejak.................s/d................................
3. ....................................................sejak.................s/d................................
4. ....................................................sejak.................s/d.................................
b. Etiologi penggunaan zat
Diajak teman
Coba coba keinginan sendiri
Dipaksa teman
Pelarian dari masalah
c. Komplikasi medik / jiwa :
Ada
Tidak
(sebutkan ).....................................................................................................................
d. Perilaku kriminal didalam rumah sendiri
Mencuri
Mengambil barang
Mengancam
Mengambil barang dengan paksaan
Menjual barang sendiri
Tidak ada masalah
e. Perilaku kriminal di luar rumah
Mencuri
Merampok
merampas barang
Mengancam
Tidak ada masalah
f. Catatan polisi :
Ada
Tidak
(kapan.....................................................................................................................
g. Problema sekolah
Tidak naik kelas
Susah konsentrasi.belajar
Berhenti sekolah
Tidak ada masalah

Revisi IV, 13 JANUARI 2015

RMI. 5g
Dikeluarkan dari sekolah
h. Problema dalam keluarga
Keluarga bercerai
Keluarga tidak peduli
Keluarga curiga
Tidak ada masalah
i. Problema dalam pekerjaan
Sulit konsentrasi
Tidak bekerja
Dikeluarkan dari pekerjaan
Tidak ada masalah
Berhenti bekerja
j. Problema dalam masyarakat
Dikucilkan masyarakat
Tidak ada masalah
Masyarakat curiga
Masyarakat tidak mau menerima
k. Perawatan rumah sakit :
Pernah
Tidak
(Kapan)...............................................................................................................................
l. Faktor penyebab kambuh/ relaps
Tidak mampu menahan sugest
Diajak teman
Dipaksa teman
Keinginan untuk mencoba lagi
Tidak memiliki aktifitas berarti
Dendam setelah masa pemulihan
Konflik dengan orang tua / orang terdekat
Bergabung dengan kelompok pengguna zat
m. Adakah anggota keluarga menggunakan zat psikoaktif
Ada, yaitu ...........................................

Catatan : Beri tanda (z ) bila tidak

VII.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Tidak ada

dilakukan pengkajian

DIAGNOSE KEPERAWATAN***(pilih yang sesuai)

Perilaku kekerasan
Perubahan sensori persepsi sensori : halusinasi
Gangguan isi pikir : waham
Isolasi sosial : menarik diri
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
Resiko perilaku kekerasan
Resiko bunuh diri
Defisit perawatan diri
Gangguan komunikasi verbal
Regimen terapeutik keluarga inefektif
Berduka disfungsional
Ketidakberdayaan

o Gangguan rasa nyaman : Nyeri


o Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan
o Gangguan cairan dan elektrolit kurang dari
kebutuhan
o Bersihan jalan nafas tidak efektif
o Intoleransi aktifitas
o Peningkatan suhu tubuh
o Resiko tinggi penyebaran infeksi
o Resiko tinggi injury
o Anxietas
o Disfungsi seksual
o Kurang pengetahuan..........................

Nama & Tanda Tangan Perawat

(.....................................................)

Revisi IV, 13 JANUARI 2015