Anda di halaman 1dari 2

RMGD.

4a
RSJD Dr. Amino Gondohutomo Provinsi
Jawa Tengah
Telp. 024 - 6722564 Fax. 024 - 6722566

ASSESMENT AWAL
KEPERAWATAN
POLIKLINIK

Semarang -50191

( Di isi oleh Perawat )

Jl. Brigjen Sudiarto 347

KELUHAN UTAMA :

FAKTOR PREDISPOSISI :
Riwayat Aniaya Fisik / Psikologis
: Pernah
Tidak Pernah
Riwayat Pengobatan
:
: Berhasil
Tidak Berhasil
Kurang Berhasil
Jelaskan ............................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................
STATUS MENTAL
1. Penampilan
2. Pembicaraan
3.

Aktifitas motorik

4.

Interaksi

5.

Waham

6.

Persepsi/halusinsi

7.

Resiko bunuh diri

8.

Lainnya

: Rapi
Tidak rapi
Tidak sesuai
: Cepat
Keras
Gagap
Inkoherent
Apatis
Lambat
Membisu
Teratur
Tidak mampu memulai
: Lesu
Tegang
Agitasi motorik
Tremor
Agresif
: Bermusuhan Curiga
Mudah tersinggung
Defensif
Tidak kooperatif Kontak mata kurang
: Agama
Kebesaran
Curiga
Nihilistik
Siar pikir
Kontrol pikir
Sisip pikir
: Pendengaraan Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
: Ancaman bunuh diri
Alat yang digunakan :........
Ide bunuh diri
..........................................
Percobaan bunuh diri
..........................................
: ..........................................................................................................
..........................................................................................................

( . : isi bila pada item 1 7 belum ada )

KEGIATAN SEHARI HARI :


Perawatan diri :
Mandi
: Bantuan Mandiri
Ganti pakaian : Bantuan Mandiri
BAB / BAK
: Bantuan Mandiri
Berdandan
: Bantuan Mandiri
Kebutuhan tidur
Masalah Tidur :
o Sulit tidur
o Bangun terlalu pagi
o Terbangun saat tidur
o Gelisah saat tidur
o Berbicara saat tidur

PEMERIKSAAN FISIK :
1. Kesadaran
Compesmentis

Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan sehari .....kali
Nafsu makan :
Kebutuhan kegiatan produktif
Mandiri
Pendampingan
Tidak ada kegiatan
Kebutuhan minum obat :
Mandiri
Bantuan
Dipaksa

Apatis Soporocoma

Revisi II, 13 Januari 2015

2.

3.

4.

5.

Delerium
Somnolen Coma
Tanda vital
TD
:
mmHg
Nadi
:
x/mnt , reguler irreguler kecil
0
Suhu
:
C Axilla
Pernafasan :
x/mnt, Teratur Ada retraksi dada
Riwayat Makan / minum dirumah
Makan / minum teratur
Kurang 1 minggu makan / minum tidak teratur
1 minggu lebih makan / minum tidak teratur
Tanda _ tanda dehidrasi (bila ada)
Mata cekung
BAK < 2x per hari
Bibir kering
Tidak ada tanda tanda dehidrasi
Turgor kulit turun
Riwayat Penyakit fisik (bila ada, jelaskan sejak kapan diderita dan riwayat pengobatannya)
TBC paru, .........................................................................................................................
Diabetis mellitus, ...............................................................................................................
Astma, ................................................................................................................................
Hipertensi, ..........................................................................................................................
Jantung (sebutkan bila ada).................................................................................................
Stroke (kapan, adakah kelumpuhan) ...........................................................................
Operasi (OP apa dan kapan)................................................................................................
Alergi (sebutkan bila ada) ..................................................................................................
Pembesaran kelenjer tyroid (sejak kapan) .........................................................................
Anemia (kapan)...................................................................................................................
Trauma kepala (kapan dan kondisi pasien saat / setelah trauma kepala)
..............................................................................................................................................
SEMARANG,20
PERAWAT JAGA

(...............................................................)

Keterangan :
- Assesnebt di poliklinik untuk pasien
baru

Revisi II, 13 Januari 2015