Anda di halaman 1dari 3

RMGD.

3a
No RM

RSJD Dr. Amino Gondohutomo Provinsi Jawa


ASESSMEN AWAL KEPERAWATAN UNIT GAWAT DARURAT
Tengah
AGAMA
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
................................ Jl.......................................
.............................
Brigjen Sudiarto 347 Semarang
- 50191
.
Telp. 024 -672254 Fax 024 -6722566
Keluhan Utama :
Riwayat Pemakaian Zat: (diisi bila pasien napza)
Jenis zat
Cara Penggunaan
Frekuensi Penggunaan

Pengkajian keperawatan
S:

Diagnose Keperawatan
P:

x/menit

N:

x/menit

Nama

Tgl Lahir

PERKAWINAN
.....................................

Lama Pemakaian

Terakhir Pakai

Intervensi /Implementasi Keperawatan


TD :

mmHg

Air way (sumbatan)


Benda asing
Sputum
Darah
Lidah
Tidak ada gangguan air way

Tidak ditemukan
gangguan air way
Aktual
Resiko
Bersihan jalan nafas tidak
efektif

Breathing ( pernafasan)
Pola Nafas
Dispeneu Tachipneu Normal
Bradipneu Orthopneu Apneu
Bunyi Nafas
Wheezing Stridor Normal
Irama pernafasan
Teratur
Tidak teratur
Pengembangan Paru
Menurun Retraksi dada
Normal
Penggunaan otot bantu nafas
bahu diangkat pernafasan dada
cuping hidung pernafasan perut
Pengisian kapiler
< 3 detik
> 3 detik
Ekstremitas : Normal
Akral dingin Pucat Sianosis
Sirkulasi
Hipotensi Hipertensi Nyeri
dada
Pusing Akral dingin
Kesemutan
Pucat
Edema
Tremor
Tidak ada gangguan sirkulasi

Tidak ditemukan
masalah Breating
Aktual
Resiko
Pola nafas tidak efektif

Tidak ditemukan
gangguan sirkulasi
Aktual
Resiko
Gagal pertukaran gas
Gagal Sirkulasi

Mengobservasi perubahan warna kulit dan


mukosa mulut
Memonitor tanda tanda vital
Melakukan palpasi nadi perifer, catat
frekuensi irama
Menghitung balance cairan
Mengatur posisi tidur sesuai kondisi pasien

Tingkat Kesadaran
kompos mentis Apatis
somnolen
Stupor/sopor
Coma
Peningkatan TIK
Sakit kepala
Muntah
Pusing
Bingung Hipertensi
Hipotensi
Pupil
Normal Miosis Midriasis
Sokor Anisokor
Intergument
Luka bakar
Luka robek
luka dikubitus Lecet Luka
gangrene
Jamur
Tidak ada
gangguan kulit

Aktual
Resiko
Gagal gangguan perfusi
jaringan cerebral

Mengkaji kondisi pupil


Mengkaji tanda tanda vital
Mengkaji dan catat adnya perubahan
tingkat kesadaran
Memonitor tanda peningkatan TIK
Mengatur posisi supine dengan kaki TT
ditinggikan 15-30 derajat
Mengobservasi perubahan perilaku pasien

Tidak ada gangguan


integritas kulit
Aktual
Resiko
Gangguan Integritas kulit

Mengkaji kondisi luka


Mengobservasi perubahan yang terjadi
pada kulit pasien
Melakukan perawatan luka secara aseptik
Mengatur posisi daerah yang mengalami
luka, hindari kerusakan lebih lanjut.

Membersihkan jalan nafas


Memberikan posisi yang nyaman
(fowler/semi fowler/supine ekstensi)
mengajarkan cara batuk efektif
Melakukan penghisapan lendir
Memasang oro Pharyngeal tube atau
guedel
mengatur posisi tidur fowler/semi fowler
Mengkaji frekuensi, irama, kedalaman,
suara nafas
Mengajarkan cara nafas yang benar
.....................................................................
............................................
.....................................................................
............................................

RMGD. 3b
6

Cairan dan elektrolit


Turgor kulit : Baik
Menurun
Edema
Tidak ada edema seluruh tubuh
Asites
Palpebra
Ekstremitas
Mukosa mulut ; Kering
Lembab
Muntah
Frekuensi...........................................
........

Warna...................................................
....
Perdarahan
Frekuensi ..........................................
.........
Warna................................................
........
BAK
Frekuensi...........................................
........
Warna................................................
........
BAB
Frekuensi...........................................
.........
Warna................................................
.........
Konsistensi........................................
..........
Muskulo Skeletal :
Kerusakan jaringan/luka
Perubahan bentuk ekstremitas :
Fraktur.......................
Dislokasi.....................
Luxasi........................
Perubahan sensorik Perubahan
motorik
Psikososial
Agresif motorik
Agresif verbal
Agresif motorika
Percobaan bunuh diri
Halusinasi aktif
Tidak mampu melakukan ADL
mandiri
Kolaborasi :
Oksigenasi
Antidotum ECG
Irigasi mata Katater
NGT
Evaluasi SOAP

Tidak ada gangguan


cairan dan elektrolit
Aktual
Resiko
Gangguan Keseimbangan
ciran elektrolit

Mengkaji kemampuan pasien untuk


masukan peroral
memberikan minuman bertahap bila kondisi
pasien memungkinkan
memonitor tanda tanda vital
Menghitung jumlah intake output
mengobservasi tanda dehidrasi
mengobservasi tanda kelebihan cairan
memonitor tetesan infus

Tidak ada cedera

mengkaji adanya twitching pada


kaki/tangan/wajah
Memasang pengaman TT
mengistirahatkan pasien selama fase akut
mencegah terjadinya kerusakan jaringan
dan terjadinya infeksi

Resiko cedera

Perilaku kekerasan
Resiko bunuh diri

Membina hubungan saling percaya


Memberi pendkes dengan keluarga
Mengkaji penyebab perilaku kekerasan
melakukan fixasi jika perlu
Memonitor perilaku kekerasan dan resiko
bunuh diri

IVFD Debridemen Nebulizer Transfusi darah


DC shock
Obat
Kumbah lambung

Fixasi

Dibuat :
Hari
:
Paraf :

Tanggal / Jam :

Perawat :