Anda di halaman 1dari 29

LAPORAN KASUS BESAR ANESTESI

DEBRIDEMENT ULKUS GRANULOSUM REGIO CRURIS DEXTRA


DAN AFF PLATE PADA SEORANG LAKI-LAKI 24 TAHUN DENGAN
ANESTESI REGIONAL
Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan klinik senior di bagian
Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh :
Fika Amalia
22010115210145
Pembimbing :
dr. Aulianur

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU ANESTESIOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016

HALAMAN PENGESAHAN
Nama

: Fika Amalia

NIM

: 22010115210145

Fakultas

: Kedokteran Umum

Judul

: Debridement Ulkus Granulosum Regio Cruris Dextra dan


Aff Plate pada Seorang Laki-laki 24 Tahun dengan
Anestesi Regional

Bagian/SMF

: Ilmu Anestesiologi, Fakultas Kedokteran Universitas


Diponegoro Semarang

Pembimbing

: dr. Aulianur

Semarang, April 2016


Pembimbing

dr. Aulianur

BAB I

PENDAHULUAN

Pada operasi-operasi besar yang membutuhkan ketelitian, ketepatan dan


waktu lama, pasien umumnya mendapat anestesi umum untuk menghilangkan
kesadaran dan rasa sakit. Namun pada kasus-kasus tertentu seperti pada pasien
yang alergi dengan obat anestesi umum, penggunaan anestesi regional merupakan
pilihan yang lebih tepat digunakan.1
Anestesi
pemakaiannya,

regional

semakin

mengingat

berkembang
berbagai

dan

keuntungan

meluas
yang

ditawarkan, diantaranya yaitu obat yang relatif murah, pengaruh


sistemik yang minimal, menghasilkan analgesi yang adekuat dan
kemampuan dalam mencegah respons stress secara lebih
sempurna.2
Anestesi lokal atau regional dibagi menjadi anestesi epidural dan
anestesi spinal. Kedua teknik ini memiliki perbedaan baik dalam
hal lokasi dan teknik insersi, mekanisme obat yang diberikan
sampai menimbulkan efek serta komplikasi yang ditimbulkan.2
Anestesi

epidural

adalah

teknik

neuraxial

yang

menawarkan berbagai aplikasi lebih luas daripada anestesi


spinal. Blok epidural dapat dilakukan pada level lumbal, torakal,
atau servikal. Teknik epidural dapat digunakan sebagai injeksi
tunggal atau dengan kateter yang dapat dilakukan dengan bolus
intermiten dan/atau infusi yang berkelanjutan. Anestesi epidural
digunakan pada analgesia selama dan sesudah pembedahan,
mengurangi nyeri persalinan, sebagai suplemen anestesi umum
yang ringan, mengurangi perdarahan selama operasi dengan
potensi hipotensi yang diakibatkannya. Pada pasien ini akan digunakan
teknik anestesi epidural pada operasi debridement ulkus granulosum regio cruris
dextra dan aff plate seorang laki-laki 24 tahun.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. ANESTESI REGIONAL
Anestesi adalah istilah yang diturunkan dari dua kata Yunani yaitu an
dan esthesia, dan bersama-sama berarti hilangnya rasa sakit atau hilangnya
sensasi. Para ahli saraf memberikan makna pada istilah tersebut sebagai
kehilangan rasa secara patologis pada bagian tubuh tertentu. Istilah anestesi
dikemukakan pertama kali Oliver Wendell Holmes (1809-1894) untuk proses
eterisasi Morton (1846), untuk menggambarkan keadaan pengurangan nyeri
sewaktu pembedahan.2
Anestesi lokal/ regional semakin berkembang dan meluas pemakaiannya,
mengingat berbagai keuntungan yang ditawarkan, diantaranya relatif murah,
pengaruh sistemik minimal, menghasilkan analgesi adekuat dan kemampuan
mencegah respon stress secara lebih sempurna.2
a. Mekanisme Kerja
Infiltrasi anestesi di sekitar saraf, menyebabkan keluarnya Ca 2+ dari
reseptor dan anestesi lokal akan menempati reseptor tersebut sehingga
terjad blokade gerbang Na+. Selanjutnya terjadi hambatan konduksi Na+
dan depresi kecepatan induksi, sehingga tidak dapat mencapai nilai
potensial dan tidak terjadi potensial aksi.2
b. Jenis
i. Anestesi Spinal
Anestesi spinal (intratekal) didapatkan dengan menyuntikkan obat
anestesi lokal secara langsung ke adalam cairan serebrospinalis di
dalam ruang subarakhnoid. Jarum spinal hanya dapat diinsersikan di
bawah lumbal 2 dan di atas vertebra sakralis 1. Batas atas ini
dikarenakan adanya ujung medula spinalis dan batas bawah
dikarenakan penyatuan vertebra sakralis yang tidak memungkinkan
dilakukan insersi. Anestesi lokal biasanya diberikan dalam bolus
tunggal.2
ii. Anestesi Epidural
2

Anestesi epidural (ekstradural) merupakan pemberian obat anestesi


lokal ke dalam rongga potensial di luar duramater. Rongga ini dimulai
dari

perbatasan

kranioservikal

pada

C1

sampai

membrana

sakrokoksigea di mana secara teoritis anestesi epidural dapat dilakukan


di setiap daerah tersebut.
Dalam praktik, anestesi epidural dilakukan apda tempat di dekat akar
saraf yang menginervasi daerah pembedahan, misalnya epidural lumbal
untuk operasi daerah pelvis dan ekstremitas bawah, dan epidural
thorakal untuk operasi daaerah abdomen atas. Injeksi obat anestesi lokal
dapat berupa bolus tunggal atau dengan kateter untuk injeksi intermitten
atau infus kontinyu. Untuk membantu mengidentifikasi rongga
epidural, dapat digunakan teknik loss of resistance ataupun hanging
drop.2
iii. Perbedaan Anestesi Spinal dan Epidural
Tempat insersi

Anestesi spinal
Anestesi epidural
Hanya vertebra lumbal (di Sakral, lumbal, thorak,

Tempat injeksi
Dosis obat
Onset
Blok motorik
Komplikasi

bawah L2/3)
Ruang subarakhnoid (LCS)
Kecil
Cepat
Kuat
Henti jantung, PDPH, spinal

dan servikal
Ruang epidural
Besar
Lebih lambat
Sedang
Intoksikasi

tinggi, total spinal

anestetik,

Tidak

epidural
Ya, dengan kateter

Analgesia

lokal
hematom

postop
c. Obat Anestesi Regional
Berdasar struktur kimianya dibagi menjadi 2 golongan, yaitu esteramide dan amide-amide. Perbedaan penting antara anestetik lokal ester dan
amid adalah efek samping yang ditimbulkan dan mekanisme metabolisme
metabolitnya, dimana golongan ester kurang stabil dalam larutan, lebih
mudah dipecah oleh kolinesterase plasma, waktu paruh sangat pendek,
sekitar 1 menit. Golongan ini antara lain prokain, kokain, kloroprokain,

dan tetrakain. Sedangkan golongan amid sedikit dimetabolisir dan


cenderung terjadi akumulasi dalam plasma. Ikatan amid dipecah dengan
cara hidrolisir terutama di hepar. Penderita penyakit hepar berat lebih
banyak mengalami reaksi-reaksi yang merugikan. Eliminasi waktu paruh
sekitar 2-3 jam. Bentuk amid lebih stabil dan larutan dapat disterilkan
dengan autoklaf. Golongan ini antara lain lidokain, mepivakain,
bupivakain, etidokain dan ropivakain.2 Dikenal 3 macam anestesi lokal
yang lazim digunakan di Indonesia yaitu prokain, lidokain, bupivakain.
Perbedaan ketiga jenis anestetik tersebut terlihat pada tabel di bawah ini.2
Golongan
Onset
Durasi
Metabolisme
Dosis max
Potensi
Toksisitas

Prokain
Ester
2 menit
30-45 menit
Plasma
12 mg/kgBB
1
1

Lidokain
Amide
5 menit
45-90 menit
Hepar
6 mg/kgBB
3
3

Bupivakain
amide
15 menit
2-4 jam
Hepar
3 mg/kgBB
15
10

Bupivacain sering digunakan sebagai anestesi spinal maupun epidural.


Pemberian bupivacain dengan kombinasi fentanyl dapat memperkecil
dosis bupivakain untuk mencapai kedalaman anestesi yang adekuat.
Fentanyl

merupakan

opoid

lipofilik

dimana

memberikan

efek

mempercepat onset dan mempersingkat durasi obat dengan insiden depresi


nafas yang lebih sedikit. Pada penelitian Jaishri dkk menyatakan bahwa
kombinasi bupivacaine dan fentanyl dapat mengurangi terjadinya mual,
meningkatkan stabilitas hemodinamik, dan meningkatkan durasi analgesi
pasca operasi.3
Obat anestesia lokal yang ideal mempunyai mula kerja
yang cepat, durasi kerja dan juga tinggi blokade dapat
diperkirakan sehingga dapat disesuaikan dengan lama
operasi,

tidak

neurotoksik,

serta

pemulihan

blokade

motorik pascaoperasi yang cepat sehingga mobilisasi dapat


lebih cepat dilakukan. Beberapa faktor yang dianggap akan
memengaruhi penyebaran obat anestesia lokal antara lain

karakteristik obat anestesia lokal (barisitas, dosis, volume,


konsentrasi, dan juga zat aditif), teknik (posisi tubuh,
tempat penyuntikan, barbotase, serta tipe jarum), dan juga
karakteristik pasien (usia, tinggi, berat badan, tekanan
intraabdomen,

kehamilan,

dan

anatomi

dari

tulang

belakang). Faktor yang dianggap paling berperan adalah


barisitas dan juga posisi tubuh. Barisitas obat sangat
menentukan

penyebaran

obat

anestesi

lokal

dan

anestesia

lokal

ketinggian blokade.4, 5
Barisitas
terhadap

ialah

rasio

densitas

densitas

cairan

obat

serebrospinal

(1,0031,009).

Densitas tersebut didefinisikan sebagai berat dalam gram


dari 1 mL cairan
cairan

pada temperatur tertentu.4-6 Densitas

serebrospinal

tidak

seragam,

tetapi

bervariasi

bergantung pada usia, jenis kelamin, kehamilan, dan juga


penyakit penyerta tertentu. Densitas cairan serebrospinal
lebih rendah pada wanita dibandingkan dengan laki-laki,
pada wanita hamil dibandingkan dengan tidak hamil, dan
wanita

premenoupause

dibandingkan

dengan

wanita

pascamenopause dan pria. Secara teori perbedaan ini akan


menyebabkan perubahan barisitas obat anestesia lokal
pada

kelompok

pasien

yang

berbeda,

akan

tetapi

perbedaan tersebut tidak terlalu besar dan mungkin tidak


bermakna secara klinis.4, 5
Obat anestesi lokal disebut hipobarik bila mempunyai
densitas 3 (tiga) standar deviasi (SD) di bawah densitas
cairan serebrospinal.6,10 Penyuntikan obat jenis hipobarik
pada posisi duduk akan menyebar ke arah sefalad. Pada
posisi miring (posisi lateral) atau berbaring penyebaran
obat hipobarik sangat ditentukan oleh bentuk vertebra dan

penyebaran ke arah kaudal. Contoh obat anestesi lokal hiperbarik


adalah bupivakain 0,5% yang dicampur dengan aquadest untuk mencapai
larutan 0,25%.4,5
Anestetik lokal hiperbarik adalah obat yang memiliki
densitas 3 (tiga) standar deviasi (SD) di atas densitas dari
cairan serebrospinalis. Hal ini menyebabkan distribusi obat
anestesia lokal jenis hiperbarik akan sangat dipengaruhi
oleh

posisi

pasien

yang

berhubungan

dengan

gaya

gravitasi. Pada saat penyuntikan dengan posisi duduk, obat


anestesia lokal hiperbarik tersebut menyebar ke daerah
kaudal, apabila pasien berbaring dengan kepala ke arah
bawah maka obat anestesia lokal akan menyebar ke arah
sefalad, namun pada posisi miring (posisi lateral) obat
anestesia lokal hiperbarik dapat menyebar ke arah sefalad.
Contoh obat anestesi local hiperbarik adalah bupivakain 0,5% yang
dicampur dengan dextrose 10% untuk mencapai larutan 0,25% serta
ropivakain 1% yang dicampur dengan dextrose 10% untuk mencapai
larutan 0,5%.4, 5
Obat anestesia lokal isobarik adalah obat lokal anestesia
yang mempunyai densitas yang sama dengan cairan
serebrospinalis dan tidak ada efek gaya gravitasi atau
posisi tubuh. Contoh obat anestesi local isobarik adalah bupivakain
0,5% yang dicampur dengan NaCl 0,9% untuk mencapai larutan 0,25%
serta ropivakain 1% yang dicampur dengan NaCl 0,9% untuk mencapai
larutan 0,5%4, 5
Obat

anestesia

lokal

hiperbarik

menyebabkan

pemendekan waktu blokade sensorik dan juga motorik jika


dibandingkan dengan isobarik. Namun, obat anestesi lokal
hiperbarik mampu menghasilkan mula kerja dan juga
pemulihan lebih cepat, penyebaran yang lebih luas, serta

tingkat

keberhasilan

lebih

dapat

diandalkan

jika

dibandingkan dengan isobarik.4


Bupivakain 0,5% hiperbarik merupakan anestetik lokal
golongan amino amida yang paling banyak digunakan pada
teknik anestesi spinal. Penambahan obat adjuvan, seperti
opioid, ketamin, klonidin, dan juga neostigmin sering
dilakukan

untuk

memperpanjang

lama

kerja

anestesi

spinal. Penambahan adjuvan opioid dapat memperpanjang


durasi kerja obat anestesi tanpa menunda waktu pulih
pasien dan penambahan klonidin akan meningkatkan
kualitas analgesi serta mengurangi kebutuhan analgetik
pascaoperasi.5
Penelitian

yang

membandingkan

anestetik

lokal

golongan amida antara artikain isobarik dan hiperbarik


didapatkan

bahwa

anestetik

lokal

artikain

hiperbarik

memiliki mula kerja pada dermatom T10 yang lebih cepat


serta

lama

kerja

blokade

motorik

yang

lebih

cepat

dibandingkan dengan artikain isobarik.5


Penelitian yang membandingkan anestetik lokal antara
golongan ropivakain isobarik dan hiperbarik didapatkan
hasil bahwa hiperbarik memberikan efek blokade saraf
spinal dengan mula kerja yang lebih cepat dan lama kerja
yang lebih pendek bila dibandingkan dengan isobarik.5
Pada penelitian yang membandingkan efek volume serta
barisitas bupivakain intratekal didapatkan hasil bahwa
tidak ada perbedaan onset kerja antara larutan hiperbarik
dan

isobarik,

sedangkan

lama

kerja

pada

golongan

hiperbarik lebih pendek.5


Penelitian pengaruh barisitas obat anestesi lokal yang
dihubungkan dengan sedasi pada pasien varicose vein

surgery

yang

dilakukan

spinal

anestesia

ternyata

didapatkan hubungan antara ketinggian blokade dan skala


sedasi. Pemakaian anestesi lokal golongan hiperbarik
dengan ketinggian rata-rata blokade pada T5 hanya
memerlukan

penambahan

obat

sedasi

lebih

sedikit

dibandingkan dengan golongan isobarik dengan ketinggian


blokade rata-rata pada T10.5
d. Teknik Anestesi
i. Persiapan
Perlengkapan yang harus dipersiapkan sebelum melakukan blok
epidural/ spinal antara lain:
Monitor standar :EKG, tekanan darah, pulse oksimetri
Obat dan alat resusitasi: oksigen, bagging, suction, set intubasi
Terpasang akses intravena untuk pemberian cairan dan obat-obatan
Sarung tangan dan masker steril
Perlengkapan desinfeksi dan doek steril
Obat anestesi lokal untuk injeksi epidural/spinal dan untuk infiltrasi

lokal kulit dan jaringan subkutan


Obat tambahan untuk anestesi epidural seperti narkotik dsb, serta

NaCl 0,9%
Syringe, kateter, jarum epidural/ jarum spinal
Kasa penutup steril2
ii. Pengaturan Posisi Pasien
Ada dua posisi pasien yang memungkinkan dilakukannya insersi
jarum/ kateter epidural, yaitu posisi lateral dengan lutut ditekuk ke perut
dan dagu ditekuk ke dada. Posisi lainnya adalah posisi duduk fleksi
dimana pasien duduk pada pinggir troli dengan lutut diganjal bantal.
Fleksi akan membantu identifikasi prosesus spinosus dan memperlebar
celah vertebra sehingga dapat mempermudah akses ke ruang epidural.
Penentuan posisi ini didasarkan pada kondisi pasien dan kenyamanan
ahli anestesi.2
iii. Teknik Insersi
Pada anestesi epidural dengan menggunakan panduan teknik loss of
resistance sebuah jarum Touhy diinsersikan sampai ujungnya

tertancap pada ligamentum flavum. Ligamentum ini akan memblok


ujung jarum dan menimbulkan tahanan kuat terhadap injeksi udara
maupun larutan NaCl 0,9% dari sebuah suit yang dilekatkan pada
jarum. Bila jarum dimasukkan lebih dalam, ligamentum akan ditembus
dan tahanan akan hilang seketika sehingga udara atau NaCl 0,9% dapat
diinjeksikan dengan mudah. Ini merupakan pertanda telah dicapainya
ruang epidural dan anestesi lokal dapat disuntikkan atau kateter dapat
diinsersikan.
Pada anestesi spinal menggunakan jarum spinal ukuran 22-29
dengan pencil point atau tappered point insersi dilakukan dengan
menyuntikkan jarum sampai ujung jarum mencapai ruang subarachnoid
yang ditandai dengan keluarnya cairan cerebrospinalis. Pemakaian
jarum dengan diameter kecil dimaksudkan untuk mengurangi keluhan
nyeri kepala pasca pungsi dura (PDPH).2
e. Klasifikasi ASA
Klasifikasi ASA (American Society of Anesthesiologist) merupakan
deskripsi yang mudah menunjukkan status fisik pasien yang berhubungan
dengan indikasi apakah tindakan bedah harus dilakukan segera/cito atau
elektif. Klasifikasi ini sangat berguna dan harus diaplikasikan pada pasien
yang akan dilakukan tindakan pembedahan, meskipun banyak faktor lain
yang berpengaruh terhadap hasil keluaran setelah tindakan pembedahan.
Klasifikasi ASA dan hubungannya dengan tingkat mortalitas tercantum
pada tabel di bawah ini.6
Klasifikas

Angka

Deskripsi Pasien

i ASA
Kelas I
Kelas II

Pasien normal dan sehat fisik dan mental


Pasien dengan penyakit sistemik ringan dan

Kematian (%)
0,1
0,2

Kelas III

tida ada keterbatasan fungsi


Pasien dengan penyakit sistemik sedang

1,8

hingga
Kelas IV

berat

yang

menyebabkan

keterbatasan fungsi
Pasien dengan penyakit sistemik berat yang

7,8

mengancam

hidup

dan

menyebabkan

Kelas V

keterbatasan fungsi
Pasien yang tidak dapat hidup/ bertahan

Kelas E

dalam 24 jam dengan atau tanpa operasi


Bila operasi dilakukan darurat/ cito

9,4

B. ULKUS
a. Definisi
Ulkus adalah ekskavasi yang berbentuk lingkaran maupun ireguler akibat
dari hilangnya epidermis dan sebagian atau seluruh dermis.
b. Proses Terjadinya Ulkus
Komposisi jaringan lunak bervariasi pada satu anggota tubuh dengan
anggota tubuh lainnya sehingga pada aktivitas normal dapat melakukan
adaptasi pada tekanan yang beragam tanpa terjadi kerusakan. Kolagen dan
elastin merupakan dua komponen yang memperkuat jaringan lunak.
Secara fisiologis, jaringan mengalami tekanan yang berlebihan maka akan
memicu sel saraf untuk mengirimkan impuls ke otak. Tekanan yang
berlebihan akan diartikan sebagai nyeri sehingga tubuh akan berespon
untuk mengistirahatkan daerah tersebut.
Respon lokal yang terjadi di jaringan tersebut berupa pelepasan
fibrin, neutrofil, platelet, dan plasma beserta peningkatan aliran darah yang
menyebabkan edema. Edema ternyata dapat menekan pembuluh kapiler
yang menyuplai nutrisi sehingga jaringan dapat mengalami kematian.
Kematian jaringan ini justru akan semakin meningkatkan pelepasan
mediator

inflamasi.

Kulit

memberikan

tekanan

internal

mengeluarkan akumulasi sel-sel debris dan radang tersebut.


c. Proses Penyembuhan Ulkus
Proses ini terdiri dari tiga tahap, yaitu:
1. Fase aktif ( 1 minggu)

untuk

Leukosit secara aktif akan memutus kematian jaringan, khususnya


monosit akan memutus pembentukan kolagen dan protein lainnya.
Proses ini berlangsung hingga mencapai jaringan yang masih bagus.
Penyebaran proses ini ke dalam jaringan menyebabkan ulkus menjadi
semakin dalam. Undermined edge dianggap sebagai tanda khas ulkus
yang masih aktif. Di samping itu juga, terdapat transudat yang creamy,
kotor, dengan aroma tersendiri. Kemudian saat terikut pula debris dalam
cairan tersebut, maka disebut eksudat. Pada fase aktif, eksudat bersifat
steril. Selanjutnya, sel dan partikel plasma berikatan membentuk
necrotic coagulum yang jika mengeras dinamakan eschar.
2. Fase proliferasi
Fase ini ditandai dengan adanya granulasi dan reepitelisasi. Jaringan
granulasi merupakan kumpulan vaskular (nutrisi untuk makrofag dan
fibroblast) dan saluran getah bening (mencegah edema dan sebagai
drainase) yang membentuk matriks granulasi yang turut menjadi lini
pertahanan terhadap infeksi. Jaringan granulasi terus diproduksi sampai
kavitas ulkus terisi kembali. Pada fase ini tampak epitelisasi di mana
terbentuk tepi luka yang semakin landai.7
3. Fase maturasi atau remodelling
Saat inilah jaringan ikat (skar) mulai terbentuk.

d. Menilai Luas Ulkus

Di

samping

itu, tiga hal yang perlu dinilai untuk menentukan intervensi yang akan
diberikan pada ulkus tersebut adalah tepi ulkus, dasar ulkus dan jenis
discharge. Berikut Interpretasi dari ketiganya :

C. DEBRIDEMENT
Debridement adalah suatu proses usaha menghilangkan
jaringan nekrotik atau jaringan nonvital dan jaringan yang sangat
terkontaminasi dari bed luka dengan mempertahankan secara
maksimal

struktur

anatomi

yang

penting

seperti

syaraf,

pembuluh darah, tendo dan tulang. Debridement dilakukan pada

luka akut maupun pada luka kronis. Setelah luka dibersihkan dari
jaringan

nekrotik

diharapkan

akan

memperbaiki

serta

mempermudah proses penyembuhan luka. Timbunan jaringan


nekrotik biasanya terjadi akibat buruknya suplai darah pada luka
atau dari peningkatan tekanan interstitial. Dari hasil studi yang
pernah

dilakukan

didapatkan

bahwa

ada

peningkatan

penyembuhan luka setelah debridement dibandingkan tanpa


debridement pada kasus luka kronis.8 Debridement merupakan
komponen yang tak terpisahkan (integral) dan langkah sangat
penting

dalam

protokol

penanganan

ulkus

kronis,

karena

kesembuhan tidak akan terjadi pada jaringan yang mati,


nekrotik, debris, atau kolonisasi bakteri di daerah luka.9, 10
Tujuan dasar debridement adalah mengurangi kontaminasi
pada luka untuk mengontrol dan mencegah infeksi, mengurangi
tekanan,

evaluasi

adanya

kantong-kantong

infeksi

yang

tersembunyi (tracking and tunneling), drainase, dekolonisasi


bakteri,

dan

hanya

meninggalkan

jaringan

sehat

untuk

mendorong penyembuhan luka.8-10 Jika jaringan nekrotik tidak


dihilangkan

akan

berakibat

tidak

hanya

menghalangi

penyembuhan luka tetapi juga dapat terjadi kehilangan protein,


osteomielitis, infeksi sistemik dan kemungkinan terjadi sepsis,
amputasi

tungkai

atau

kematian.

Setelah

debridement

membuang jaringan nekrotik akan terjadi perbaikan sirkulasi dan


terpenuhi pengangkutan oksigen yang adekuat ke luka. Banyak
tindakan rekonstruksi pasca trauma dan infeksi mengalami
kegagalan
debridement

lebih

disebabkan

dibandingkan

karena
dengan

tidak

adekuatnya

kegagalan

teknik

rekonstruksi. Tanpa debridement proses penyembuhan luka


dengan gangguan vitalitas jaringan tidak dapat dimulai.8

Pada ulkus neuropatik, debridement harus dilakukan terus


menerus sampai terdapat jaringan sehat, tetapi pada ulkus
iskemik, debridement harus dilakukan secara hati-hati dan
terbatas hanya drainase saja, bahkan idealnya debridement
dilakukan setelah atau bersama sama dengan revaskularisasi.
Debridement sebaiknya mampu memvisualisasikan semua luka,
membuka semua daerah yang terkena infeksi untuk drainase
yang adekuat serta mendapatkan spesimen bakteri dari jaringan
dalam, oleh karena itu pengetahuan anatomi kaki mutlak
diperlukan.9, 11
Pembedahan adalah salah satu pilihan debridement yang
dapat

memberikan

hasil

paling

cepat

dan

paling

efisien

dibanding jenis debridement yang lain. Debridement dilakukan


secara tajam sampai batas jaringan yang normal dengan
vaskularisasi yang baik, ditandai dengan perdarahan dari tepi
dan permukaan luka.8
Ada 5 jenis debridement, yaitu bedah, enzimatik, autolitik, mekanik, dan
biologik. Hanya debridement bedah yang terbukti efektif pada uji-uji klinik.
Debridement bedah dilakukan secara tajam sampai batas jaringan
yang normal dengan vaskularisasi yang baik, ditandai dengan
perdarahan dari tepi dan permukaan luka.8,

12

Tujuannya adalah

mengubah lingkungan penyembuhan luka kronis menjadi penyembuhan luka


akut.8 Debridement enzimatik, menggunakan enzim proteolitik eksogen yang
dibuat

secara

spesifik

seperti

kolagenase,

papain/urea

dari

pepaya,

fibrinolisin/DNAse, tripsin, kombinasi streptokinase-streptodornase. Debridement


autolitik, terjadi secara alami pada ulkus yang sehat, lembab, dan perfusi yang
adekuat. Debridement mekanik,dilakukan secara fisik dengan cara pembalutan
basah-kering, irigasi dengan tekanan, lavase, dan hidroterapi. Debridement
biologik, menggunakan larva steril dari lalat Lucilia sericata, larva tersebut
mengeluarkan ensim proteolitik yang dapat mencairkan jaringan nekrotik.12

Untuk melakukan debridement bedah yang adekuat, prosedur


pembedahan yang dianjurkan adalah:13

Tidak menggunakan tourniquet, supaya bisa menentukan

viabilitas jaringan. Pakai sarung tangan dua lapis.


Eksplorasi luka, termasuk membuang semua jaringan nekrotik,
pus, membuka sinus tract untuk menentukan batas jaringan
sehat dan tidak sehat serta kompartemen yang terkena.
Finger test bisa dikerjakan durante operasi untuk menentukan
luasnya jaringan yang mengalami infeksi. Tekan dengan ibu
jari sepanjang bidang jaringan anatomi, jika positif berarti
terdapat

necrotizing

fasciitis,

dengan

demikian

dapat

ditentukan mana jaringan yang akan di amputasi atau di eksisi

luas saja untuk mengendalikan infeksi secara adekuat.


Insisi dan drainase terbatas hendaknya dihindari karena akan

meninggalkan sumber infeksi


Semua jaringan dan tulang yang tidak hidup dan terinfeksi
harus dibuang tanpa memandang ukuran dan kuantitasnya.
Tendon yang tampak dieksisi untuk mencegah perluasan

infeksi (tracking infection).


Ambil jaringan dalam yang terinfeksi untuk pemeriksaan kultur

dan tes sensitivitas


Irigasi dengan larutan normal saline sebanyak 3 liter atau lebih
untuk mengurangi kolonisasi bakteri. Penambahan antibiotika

pada larutan irigasi belum diketahui manfaatnya.


Sarung tangan terluar dilepaskan untuk

kontaminasi setelah luka diirigasi.


Luka ditutup dengan penutup luka yang lembab, lalu ditutup

lagi dengan penutup kering.


Pembalut luka diganti setiap hari, dimulai sejak 24-48 setelah

debridement pertama.
Redebridemen hendaknya dilakukan jika diperlukan

mengurangi

BAB III
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. WA

Umur

: 24 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki


Ruang

: Rajawali 2B

No. CM

: C574747

Tgl Operasi

: 28 Maret 2016

Tgl MRS

: 21 Maret 2016

II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama:
Luka di kaki kanan tidak kunjung sembuh
B. Riwayat Penyakit Sekarang
7 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami kecelakaan
sepeda motor. Pasien mengalami patah tulang terbuka di kaki kanan.
Pasien kemudian dibawa ke RS Panti Wilasa dan dilakukan operasi.
2 bulan setelah operasi, luka mulai terbuka dan timbul nanah. Semakin
lama, luka semakin membesar. Pasien lalu berobat ke RS Panti Wilasa dan
dirujuk ke RSDK.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat operasi (+) ORIF bulan Juni 2015 di RS Panti Wilasa
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat kelainan darah (-)
Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat asma (-)
D. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat kencing manis (-), darah tinggi (-), kelainan darah (-).
16

E. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien seorang pegawai swasta, belum menikah. Pembiayan dengan BPJS
NON PBI. Kesan sosial ekonomi cukup.
F. Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi:
Batuk (-), pilek (-), demam (-), sesak napas (-), gangguan / kelainan darah
(-)
Riwayat alergi obat dan makanan

: tidak ada

Riwayat kejang

: tidak ada

Riwayat asma

: tidak ada

Riwayat kencing manis

: tidak ada

Riwayat peyakit jantung

: tidak ada

Riwayat darah tinggi

: tidak ada

Riwayat operasi sebelumnya

: ORIF, RA, post op baik

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: kompos mentis

TV

: TD
N

: 110/70 mmHg

: 36,50C

: 84 x/menit

RR

: 16x/menit

BB

: 50 kg (underweight, BMI=17,7)

TB

: 168 cm

ASA

:I

Kepala

: mesosefal

Mata

: konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: discharge (-/-), epistaksis (-/-)

Mulut

: sianosis (-), perdarahan gusi (-), Mallampati I

Tenggorok

: T1-1, faring hiperemis (-)

Leher

: pembesaran nnll (-), deviasi trachea (-)

THORAX
Cor

: Inspeksi

: ictus cordis tak tampak

Pulmo

Palpasi

: ictus cordis di SIC V, 2 cm medial LMCS

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi

: BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

: Inspeksi

: simetris, statis, dinamis

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: suara dasar vesikuler, suara tambahan


ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

: supel, timpani, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) N

Ekstremitas

: Akral dingin

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

<2/<2

<2/<2

Capillary refill

STATUS LOKALIS (regio cruris dextra 1/3 distal):


Inspeksi

: Tampak ulkus granulosum pada regio cruris dextra dengan


plate dan tibial bone exposed, pus (-), rembes (-), darah (-)

Palpasi

: Capillary refill time <2, sensibilitas (+)

ROM

: Bebas ke segala arah

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin (Tanggal 21 Maret 2016)

Hb

: 14,1 g/dL

Ht

: 41,8 %

Eritrosit

: 4,47 juta /l

MCH

: 31,6 pg

MCV

: 93,7 fL

MCHC

: 33,7 g/dL

Leukosit

: 5.740 / l

Trombosit

: 181.000 / l

Kimia Klinik (Tanggal 21 Maret 2016)

Glukosa
Albumin
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Chlorida

: 84 mg/dL
: 3,9 g/dL
: 17 mg/dL
: 1,1 mg/dL
: 141 mmol/L
: 4,1 mmol/L
: 105 mmmol/L

Immunoserologi (Tanggal 21 Maret 2016)

HBsAg

: Negatif

Koagulasi (Tanggal 21 Maret 2016)

PPT
: 11 detik (PPT kontrol: 9,9 detik)
PTTK
: 36,6 detik
APTT Kontrol : 33,4 detik

V. DIAGNOSIS
a.

Diagnosis preoperasi:
Ulkus granulosum regio cruris dextra 1/3 distal dengan plate dan tibial
bone exposed

b.

Pemeriksaan yang berkaitan dengan anestesi:


Tidak ada kelainan yang berkaitan dengan anestesi

VI.

TINDAKAN OPERASI
Debridement + Aff plate

VII.

TINDAKAN ANESTESI
Jenis anestesi : Regional Anestesi
Risiko anestesi: Ringan
ASA

:I

1. Premedikasi: midazolam 3 mg
2. Anestesi:

Dilakukan regional anestesi: blok epidural


Posisi puncture: duduk fleksi
Level: setinggi lumbal 3-4
Obat : Bupivacain epidural 0,5% dan ketamin HCL 30 mg
Volume : 8 cc
Maintenance

: O2 2 lpm

Mulai anestesi

: 09.30 WIB

Selesai anestesi

: 14.00 WIB

Lama anestesi

: 270 menit = 4,5 jam

3. Terapi cairan
BB : 50 kg
EBV: 70cc/kgBB x 50 = 3500 cc
Jumlah perdarahan : 100 cc
% perdarahan : 100/3500x100% = 2,9%
Kebutuhan cairan :
Maintenance = 2 x 50 = 100 cc
Stress operasi = 4 x 50 = 200 cc
Defisit puasa = 6 x 100 = 600 cc
Total kebutuhan cairan durante operasi
Jam I : M + SO + DP = 100 + 200 +300 = 600 cc
Jam II : M + SO + DP = 100 + 200 + 150 = 450 cc
Jam III : M + SO + DP = 100 + 200 + 150 = 450 cc
Jam IV: M + SO = 100 + 200 = 300 cc
Jam V : M + SO = 100 + 200 = 300 cc
Cairan yang diberikan :
- Ringer laktat
Waktu
09.15

Keterangan
Pre-oksigenasi

1500cc
HR

Tensi

SpO2

(x/menit)
95

(mmHg)
95/52

100

09.30
09.45
13.45
14.00

Anestesi mulai
Operasi mulai
Operasi selesai
Anestesi selesai

100
100
100
100

110/60
110/60
110/70
110/70

4. Pemakaian obat/bahan/alat :
I.

Obat suntik:
Ketamin HCL
Bupivacain HCl 0,5%
Lidocaine 2%
Midazolam

I cc
I amp
IV amp
I amp

II.

Obat inhalasi

: O2 ventilator 2 L/menit 540 L

III.

Cairan

: Ringer laktat 3 botol

IV.

Alat/lain-lain

: Spuit 3 cc

VI

Spuit 5 cc

Spuit 10 cc

III

Spuit 20 cc

II

Spuit 50 cc

II

Infus set

IV catheter

Jarum epidural + cath

Lead EKG

III

Connecting

Suction

Corigated

5. Pemantauan di Recovery Room


a. Beri oksigen 3 L/menit nasal kanul
b. Bila Bromage Score 2, pasien boleh pindah ruangan.
c. Bila mual (-), muntah (-), pasien boleh makan perlahan
6. Perintah di ruangan :

100
100
100
100

a. Bila terjadi kegawatan menghubungi anestesi (8050)


b. Pengawasan tanda vital setiap setengah jam selama 24 jam
c. Program cairan RL 20 tetes/menit
d. Program analgetik injeksi Bupivacain 0,125% 3cc/jam via syringe
pump via epidural catheter
e. Program injeksi metoclopramid per 8 jam untuk 1 hari
f. Jika terjadi mual diberi injeksi antiemetik
g. Jika menggigil diberi selimut dan cairan hangat
h. Jika tensi kurang dari 90/60 mmHg beri injeksi efedrin 10 mg/cc
i. Pasien risiko jatuh
j. Post operasi rawat RR beri oksigen 3 lpm nasal kanul
k. Bila bromage score 2 boleh pindah ruang
l. Posisi tidur terlentang head up 30o

BAB IV
PEMBAHASAN

Pada kasus ini, pasien seorang laki-laki usia 24 tahun dilakukan operasi
debridement ulkus granulosum regio cruris dextra 1/3 distal dan aff plate,
dilakukan dengan menggunakan anestesi regional yaitu blok epidural. Anestesi
regional dipilih karena keuntungan dari anestesi epidural diantaranya relatif lebih
aman, risiko sistemik minimal, memerlukan dosis obat yang relatif lebih sedikit,
dan komplikasi lebih ringan. Premedikasi pada pasien diberikan midazolam agar
pasien tidak cemas saat akan dilakukan prosedur operasi. Selain itu juga
memberikan efek amnesia anterograd selama operasi berlangsung.
Obat anestesi yang diberikan adalah bupivacain HCl 0,5% sebanyak 8 cc
yang dikombinasi dengan ketamin HCL. Obat diinjeksikan setinggi lumbal 3-4
dengan posisi pasien duduk fleksi untuk membantu identifikasi processus
spinosus dan memperlebar celah intervertebra. Bupivacain dipilih karena memiliki
durasi kerja yang panjang, maka dapat dilakukan dengan teknik satu kali suntikan.
Ketamin yang dikombinasi dengan bupivacain digunakan sebagai anti nyeri dan
sedasi. Penambahan ketamin pada bupivacaine berfungsi untuk mengoptimalkan
kerja analgesi, mempercepat onset dan meningkatkan lama durasi dari
analgesinya. Pemberian lidocaine dilakukan sebagai analgesi lokal pada tindakan
blok epidural.
Pemberian terapi cairan disesuaikan berdasar kebutuhan cairan dan
kehilangan cairan pada waktu puasa, pembedahan, dan perdarahan. Proses
pembedahan pada kasus ini tergolong operasi ringan. Jumlah cairan yang
dibutuhkan pada operasi yang berlangsung selama kurang lebih 270 menit sebesar
2.100 cc dengan jumlah perdarahan 100 cc (2,9% dari EBV) dan volume urin
keluar 500 cc. Terapi cairan yang diberikan adalah ringer laktat 1500 cc.
Setelah anestesi selesai dan keadaan umum serta tanda vital baik, pasien
dipindahkan ke ruang pemulihan. Di ruang pemulihan pasien dimonitor tandatanda vital yaitu tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan saturasi oksigen.

Kemudian dilakukan penilaian Bromage score yaitu salah satu indikator respon
motorik pasca anestesi. Jika score adalah kurang dari sama dengan 2 pasien boleh
keluar dari ruang pemulihan dan pindah ruangan.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Lasmaria

F.

Perbandingan efek

anestesi

spinal

dengan

anestesi umum terhadap kejadian hipotensi dan nilai APGAR


bayi seksio sesarea. Jurnal Anestesi Perioperatif 2014.
2. Soenarjo, Marwoto, Jatmiko H, et al. Anestesiologi, 2 ed.
Semarang: PERDATIN, 2013.
3. Jaishri

B,

Arora

N,

Srivastava

P.

Synergistic

Effect

of

Intrathecal Fentanyl dan Bupivacaine in Spinal Anesthesia for


Cesarean Section. BMC Anesthesiology 2005;5:5.
4. Nainggolan H, Fuadi I, Redjeki I. Perbandingan Anestesi Spinal
Menggunakan

Ropivakain

Hiperbarik

13,5

mg

dengan

Ropivakain Isobarik 13,5 mg terhadap Mula dan Lama Kerja


Blokade Sensorik. Jurnal Anestesi Perioperatif 2014;2:45-54.
5. Londong

J,

Redjeki

I,

Wargahadibrata

A.

Perbandingan

Efektivitas Anestesi Spinal Menggunakan Bupivakain Isobarik


dengan Bupivakain Hiperbarik pada Pasien yang Menjalani
Operasi Abdomen Bagian Bawah. Jurnal Anestesi Perioperatif
2013;1:69-77.
6. American Society of Anesthesiologists (ASA). Continuum of
Depth of Sedation Definition of General Anesthesia and Levels
of Sedation/Analgesia, 2014.
7. South H. Wound Care for People Affected by Leprosy: A Guide
for Low Resource Situation. Greenville: American Leprosy
Missions, 2001.
8. Perdanakusuma D. The Role of Surgery in Debridement.
Departemen Ilmu Bedah Plastik. Surabaya: Unair, 2007.
9. Bernard L. Clinical practice guidelines: Management of
diabetic foot infections. Medicine et maladies infectieuses
2007;37:14-25.

10. Lebrun E, Tomic-Canic M, Kirsner R. The role of surgical


debridement in healing of diabetic foot ulcers. Wound Repair
Regen 2010;18:433-8.
11. Rauwerda J. Foot debridement: anatomic knowledge is
mandatory. Third International Symposium on the Diabetic
Foot, 2000:23-6.
12. Edwards J, Stapley S. Debridement of diabetic foot ulcers.
Cochrane Database Syst Rev 2010;20.
13. Zgonis T, Stapleton J, Girard-Powel V, Hanigo R. Surgical
Management of Diabetic Foot Infections and Amputations.
AORN J 2008;87:935-46.