Anda di halaman 1dari 7

RESUME JURNAL

Faktor Risiko Resisten Pengobatan Tuberkulosis


Marta Gomes1, Ana Correia2, Denisa Mendonca3,4, Raquel Duarte5,6,7,8
1

Occupational Health, Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho EPE, Vila Nova de Gaia,
2
Public Health Department, Northern Regional Health Administration, Porto, Portugal
3
Institute of Public Health, University of Porto, Porto, Portugal
4
Institute of Biomedical Sciences Abel Salazar, Porto, Portugal
5
Chest Disease Centre Vila Nova de Gaia, Vila Nova de Gaia, Portugal
6
Pulmonology, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho EPE, Vila Nova de Gaia,
7
Reference Centre for Multidrug Resistant Tuberculosis, Northern Regional Health
Administration, Porto, Portugal
8
Department of Clinical Epidemiology, Predictive Medicine and Public Health, University of
Porto Medical School, Porto, Portugal
PENDAHULUAN
Tuberkulosis resisten pengobatan merupakan ancaman dunia, dan sebuah tantangan baru

yang tidak dapat dicegah dengan cara mengontrol penyakit. Beberapa studi yang telah dilakukan
sebelumnya, menunjukkan bahwa hasil klinis yang lebih buruk pada pasien dengan tuberkulosis
resisten pengobatan. Pengobatan pada beberapa pasien sangatlah kompeks, kurang efektif, lebih
toksik, dan lebih mahal daripada pengobatan pada pasien dengan kecurigaan tuberkulosis. Pada
tahun 2008, Badan Kesehatan Dunia memperhitungkan bahwa terdapat sekitar lebih dari 440.000
individu dengan status MDR-TB di dunia. Beberapa pasien paling sedikit resisten dengan terapi
isoniazid dan rifampisin yang mana merupakan obat TB yang paling efektif. Multidrug Resistent
TB diketahui merupakan 3.6% dari keseluruhan penderita TB yang tercatat di dunia.
Hampir 50% dari kejadian MDR-TB tercatat di Negara India dan China. Di Europa, pada
tahun 2009 berdasarkan data dari sumber European Centre for Disease Prevention and Control
memperkirakan terdapat sekitar 14.6% kasus resisten pada satu atau lebih dari terapi lini pertama
TB dan MDR-TB sendiri merupakan 5.3% dari keseluruhan kasus penderita TB yang tercatat. Di
Portugal sendiri, untuk angka kejadian TB masih dianggap sebagai Negara dengan angka insiden
yang menengah yakni 22 kasus/100.000 di tahun 2010 dan risiko dari penyakit ini telah menurun
sejak 10 tahun terakhir ini. Pada tahun 2009, proporsi dari kasus resisten pada satu atau lebih dari
terapi lini pertama TB tercatat berjumlah 13.8% dari keseluruhan kasus TB tercatat di Portugal.
Resisten dengan pengobatan Isoniazid (prediktor perkembangan MDR-TB) adalah sedikit yakni

6.8% dari keseluruhan kasus baru. Secara keseluruhan, proporsi dari MDR-TB (1.5%) sebanding
dengan kejadian median pada Europa. Bagaimanapun, pada beberapa tempat (Lisbon dan Porto)
kasus MDR-TB adalah kasus yang endemik. Hal lain yang menjadi perhatian adalah tingginya
angka kasus XDR-TB di Portugal (32%) daripada di Europa (7%), sehingga hasil klinisnya akan
jauh lebih buruk karena hamper tidak dapat diobati.
Studi International mengidentifikasi bahwa terdapat beberapa faktor risiko dari resisten
pengobatan TB, termasuk didalamnya adalah pengobatan TB sebelumnya, ketaatan untuk minum
obat TB yang rendah, regimen yang tidak adekuat, dan hasil BTA positif pada akhir bulan kedua
dan ketiga pengobatan. Sebagai tambahan pasien tertentu seperti koinfeksi HIV, alhokol dan usia
muda juga dipercaya dalam meningkatkan resisten pengobatan TB. Bagaimanapun beberapa dari
informasi ini masih kontroversial dan sedikit sebagai contohnya angka kejadian tinggi yang lebih
tinggi pada pasien yang HIV. Bagaimanapun, beberapa studi lainnya menunjukkan bahwa tidak
terdapat hubungan diantara HIV dengan resisten pengobatan TB. Usia adalah salah satu kondisi
yang ditetapkan WHO sebagai faktor risiko peningkatan kasus MDR-TB. Pedoman surveilensi
tentang resistensi pengobatan TB mengusulkan data untuk resistensi pengobatan dikelompokkan
berdasarkan kelompok umur. Selanjutnya, besarnya resisten pengobatan pada usia muda apabila
dibandingkan dengan usia tua menjadi indikasi penularan baru pada kelompok kalangan usia tua.
Meskipun di Portugal, resistensi pengobatan TB menjadi sebuah prioritas, hanya beberapa studi
yang berfokus pada faktor risiko yang relevan, sehingga peneliti tertarik untuk mengamati faktor
risiko dari perkembangan resistensi pengobatan TB.

METODE
Di Portugal, semua pasien TB diobati dibawah National TB Control Program (NTP), dan
pasien dirawat dirawat di pusat-pusat khusus (Unit Tuberkulosis), serta mendapatkan pengobatan
yang tersedia dari NTP gratis dan langsung diamati. Pengujian kerentanan obat dilakukan pada
setiap pasien TB dengan hasil BTA positif sebelum pengobatan. Penelitian ini merupakan jenis
penelitian case control retrospektif menggunakan rekam medis dan hasil DST pada semua pasien
dengan diagnosa TB, dari 31 Maret 2009 sampai 1 April 2010 di Portugal Utara. Semua dokter
memberitahu semua kasus TB (tingkat nasional) dan pihak laboratorium wajib memberitahukan

semua hasil DST sejak tahun 2009, dan lalu kemudian data tersebut diperiksa kembali ditingkat
regional serta tingkat nasional. Untuk sampel pada case dan control diperoleh setelah diperiksa
dari kedua database. Semua pasien yang resisten terhadap pengobatan satu atau lebih terapi lini
pertama TB (Rifampisin, Isoniazid, Etambutol, Streptomisin) diklasifikasikan sebagai kelompok
case. Untuk setiap kasus, kami secara acak mengidentifikasi semua kelompok pasien.
Kelompok umur dikategorikan menjadi lima kelompok yaitu 0-14 tahun, 15-24 tahun,
25-44 tahun, 45-64 tahun, dan 65 tahun atau lebih tua. Kami meninjau semua catatan medis pada
kelompok case dan control. Karakteristik demografi dan faktor risiko secara rutin dan juga wajib
dicatat saat pasien masuk Unit Tuberkulosis. Informasi ini dinilai dengan kuisoner dan dikumpul
pada Tuberkulosis Surveillance System Nasional (SVIG-TB). Pemeriksaan HIV disarankan pada
setiap pasien diawal kunjungan kecuali telah ada hasil yang menyatakan positif sebelumnya.
Variabel yang dianalisa dalam penelitian ini adalah jenis kelamin, tempat kelahiran, jenis
pekerjaan, tempat penyakit (paru atau ekstraparu), pengobatan sebelumnya (>1 bulan), diabetes,
infeksi HIV, penyalahgunaan alkohol, narkoba intravena, penyalahgunaan obat lain dan merokok
saat penelitian. Hal tersebut dimasukkan dalam analisa dan didahului dengan diagnosa DRT.

ANALISA STATISTIK
Penilaian hubungan antara resisten pengobatan dengan setiap faktor risiko menggunakan
rasio odds (OR) dengan interval kepercayaan sebesar 95%. Awalnya setiap faktor risiko nantinya
akan dianalisa terlebih dahulu dengan analisa berupa uji univariat conditional logistic regression.
Kemudian, akan dilakukan analisa multivariat conditional logistic regression yang berasal dari
data sebelumnya dengan nilai p< 0.07 pada analisa univariat. Analisa statistik pada penelitian ini
menggunakan STATA versi 9.

HASIL PENELITIAN

Selama periode penelitian, terdapat 886 pasien yang didiagnosa TB. Resistensi terapi TB
dalam penelitian ini berjumlah 129 pasien (14.6%). Sepuluh dari seluruh pasien diekslusikan
karena tidak terdapat informasi klinis yang dibutuhkan. Tabel 1 menunjukkan pola resistensi dari
semua 876 pasien yang didiagnosa dengan TB. Hasil untuk kerentanan pirazinamid tidak tersedia
dalam penelitian ini.

Kami mencatat terdapat 119 pasien dengan resisten pengobatan, dan 238 pasien kelompok
control yang rentan terhadap pengobatan. Pada kelompok kasus, usia rata-rata adalah 48.5 tahun
dan 65.5% (n=78) adalah laki-laki. 101 pasien (84.9%) memiliki gejala pada saat diagnosis. 16
pasien (13.4%) terdeteksi melalui aktivitas skrining kelompok risiko dan 2 pasien melalui kontak
pasien (1.7%). Pada kelompok control, usia rata-rata adalah 48.2 tahun dan 64.3% nya berjenis
kelamin laki-laki. Diantara semua pasien dengan pengobatan sebelumnya, hanya satu yang telah

dianggap sebagai standart pengobatan, dan semua yang lain memiliki riwayat pengobatan yang
lengkap. Secara keseluruhan, tiga pasien kehilangan tempat tinggal, dua memiliki riwayat pernah
dipenjara dan tiga tinggal diperumahan masyarakat. Variable ini tidak dimasukkan dalam analisa
karena frekuensinya rendah. Data pada waktu konversi sputum juga tidak dimasukkan karena
datanya hilang.

Pasien dengan pengobatan TB sebelumnya diketahui memiliki rasio odds yang meningkat
lebih tinggi daripada pasien yang baru didiagnosa TB (OR = 2.52; 95% CI: 1.19-5.34; p = 0.02).
Pasien dengan diabetes juga diketahui memiliki nilai rasio odds yang jauh lebih tinggi daripada
pasien tanpa diabetes (OR = 2.97; 95% CI: 1.28-6.89; p = 0.01). Pasien yang menggunakan obat
intravena mengalami peningkatan secara signifikan rasio odds nya dibandingkan yang tidak (OR
= 5.30; 95% CI: 1.42-19.70; p = 0.01). Proporsi pasien HIV jauh lebih tinggi pada kelompok
kasus (13.7%) apabila dibandingkan dengan kelompok kontrol (10.7%). Bagaimanapun, nilai ini
tidak secara signifikan berbeda dan ko-infeksi HIV tidak merupakan faktor risiko signifikan dari
resisten pengobatan TB. Analisa multivariat menunjukkan bahwa pengobatan TB sebelumnya
(OR: 2,48; 95% CI: 1,12-5,49), diabetes (OR: 3,54; 95% CI: 1,45-8,66), dan penggunaan obat
intravena (OR: 4,77; 95% CI:1,24-18,32) adalah faktor risiko yang signifikan untuk resisten obat
TB.
DISKUSI
Faktor indipenden yang diketahui berkaitan dengan peningkatan risiko dari resisteni obat
TB adalah pengobatan TB sebelumnya, diabetes mellitus, dan penggunaan obat secara intravena.
Hubungan antara diabetes mellitus dengan TB pada dasarnya telah diakui selama berabad-abad
sebelumnya. Terdapat bukti yang berkembang bahwa diabetes merupakan faktor risiko penting
untuk TB, dan mungkin juga mempengaruhi persentase penyakit, serta respon pengobatan. WHO
memperkirkan bahwa diabetes berkontribusi pada sekitar 8% kasus baru setiap tahunnya. Pada
dasarnya, kombinasi diabetes dan TB merupakan ancaman kesehatan diseluruh dunia. Jumlah
pasien dengan diabetes adalah sekitar 171 juta pada tahun 2000 dan diperkirakan akan meningkat
ke 366-440 juta pada tahun 2030, dimana hamper 80% pasien dengan diabetes tinggal di Negara
berpenghasilan rendah dan menengah dimana sebagian besar TB ditemukan.
Pada dasarnya mekanisme pasti bagaimana diabetes dapat menyebabkan resistensi obat TB
belumlah jelas. Kemungkinan malabsorpsi obat TB pada pasien diabetes, sehingga mengurangi
efek pengobatan telah diusulkan. Diabetes diduga mempengaruhi farmakokinetik dari obat TB,
seperti perubahan absorpsi oral, penurunan pengikatan protein obat dan insufisiensi renal atau
lemak dengan hasil gangguan pembersihan obat dalam tubuh. Diabetes dapat mempengaruhi dari
hasil pengobatan TB dengan menunda waktu respon mikrobiologi. Hasil penelitian menunjukkan

bahwa pengguna narkoba suntikan lebih cenderung resisten terhadap pengobatan TB, apabila
dibandingkan dengan yang tidak. Studi telah menunjukkan efek buruk penggunaan narkoba pada
system kekebalan tubuh.
Penjelasan lain yang mungkin untuk hubungan antara penggunaan obat intravena dan TB
yang resistan terhadap obat TB dapat dikaitkan dengan kontak tertutup dari pengguna narkoba,
dan penularan strain resisten dalam kelompok ini. Seperti yang diketahui bahwa kita tidak ada
data genotip yang tersedia, sehingga kita tidak bisa mengecualikan kemungkinan dari keberadaan
kluster. Namun dalam penelitian kami hanya terdapat satu pasien yang diidentifikasi karena
skrining kontak di kalangan pengguna narkoba suntikan. Pengobatan TB sebelumnya diketahui
berkaitan dengan resistensi pengobatan, diduga karena pengobatan yang tidak memadai pada saat
sebelumnya dan kepetuhan minum obat dapat menyebabkan resistensi pengobatan TB. Sehingga
sangat disarankan penggunaan pengawas minum obat dalam upaya mengurangi angka kegagalan
dan kekambuhan, serta resistensi pengobatan.
Kami tidak menemukan hubungan yang signifikan antara ko-infeksi HIV dengan resistensi
pengobatan TB. Kurangnya hubungan tersebut diduga disebabkan oleh lemahnya pengujian. Di
Portugal sendiri pada tahun 2009 tes HIV dilakukan pada 87% dari keseluruhan pasien TB dan
prevalensi HIV ko-infeksi didapatkan sebesar 15%. Penelitian ini diketahui memiliki beberapa
keterbatasan, seperti jenis penelitian retrospektif, menganalisa data faktor risiko yang diperoleh
dari Unit Tuberkulosis. Namun mengingat distribusi usia yang sama dari kasus dan kontrol, kita
bisa berasumsi bahwa tidak ada bias seleksi relevan yang mungkin terjadi. Dalam penelitian ini,
tidak bias diekslusikan kemungkinan bias informasi dan kesalahan klasifikasi terkait komorbit,
seperti kebiasaan konsumsi alkohol, merokok karena hanya didasarkan atas informasi pasien dan
tidak dikonfirmasi laboratorium.
KESIMPULAN
Temuan ini terkait resistensi pengobatan dari TB yang berkaitan dengan diabetes mellitus,
pengobatan TB sebelumnya dan penggunaan dari narkoba suntikan. Pengetahuan tentang faktorfaktor ini dapat memberikan informasi kepada kita tentang kecenderungan ke arah tersebut, serta
dapat memberikan tindakan lanjut berupa pemberian regimen pengobatan yang lebih berkhasiat.
Fakta bahwa diabetes mellitus merupakan faktor risiko untuk pengembangan resistensi TB yang
merupakan ancaman yang besar untuk pengendalian TB.