FORMACIN CONTINUADA

Archivos de Medicina del Deporte

Volumen VI. Numero 22
1989 Pgs. 189-193

DIABETES Y EJERCICIO
Dr. Cordido, F. *,

Dr. Sndez, J. **,

Dr. Cordido, M.***

* Unidad de Endocrinologa. Hospital General de Lugo.

** Unidad de Diabetes Ocular. Facultad de Medicina de Santiago de Compostela.
*** Hospital General de Pontevedra.

INTRODUCCION
Desde la demostracin de la capacidad del
ejercicio fsico para disminuir la glucemia(1,2), ste
ha sido considerado como un importante
componente del tratamiento de la diabetes. Los
programas de ejercicio, conjuntamente con la dieta
y la insulina o los antidiabticos orales pueden ser
tiles para mejorar el control glucmico, peso,
factores de riesgo cardiovascular y sensacin de
bienestar en el diabtico.
La respuesta del metabolismo intermediario al
ejercicio es bien conocida en el sujeto no diabtico;
sin embargo los cambios fisiolgicos que ocurren
en el diabtico no son tan claros pues estos cambios
dependen tambin del nivel plasmtico de insulina
y del control glucmico antes del ejercicio; as en
un paciente diabtico en situacin de mal control
metablico el ejercicio puede ser muy peligroso y
deteriorar an ms su situacin; sin embargo, si el
paciente presenta un buen control, el ejercicio ser
capaz de mejorarlo ste todava ms(3). A
continuacin revisaremos los cambios metablicos
que se producen con el ejercicio, en primer lugar en
el sujeto normal y posteriormente en el diabtico
tipo I y II; tambin veremos los efectos del
ejercicio sobre el paciente diabtico y las
caractersticas del programa de ejercicio fsico
adecuado para los distintos pacientes diabticos.

METABOLISMO ENERGETICOY CAMBIOS

HORMONALES CON EL EJERCICIO
A) SUJETO NO DIABETICO.
Al inicio del ejercicio el consumo de energa
aumenta llamativamente, pues sta es necesaria
para la contraccin muscular. Durante los primeros
minutos el glucgeno muscular es la fuente de
energa, pues no precisa un transporte vascular para
su utilizacin. Si el ejercicio contina, la glucosa
circulante se convierte en el combustible utilizado
por el msculo, pero el nivel de glucemia debe
mantenerse
constante,
esto
se
consigue
fundamentalmente aumentando la produccin

heptica de glucosa a travs de la glucogenolisis y

neoglucognesis (formacin de glucosa a partir de
precursores con tres tomos de carbono). Si el
ejercicio contina, los cidos grasos se movilizan
en el tejido adiposo y se convierten en una fuente
importante de energa; esto se realiza a travs del
proceso de lipolisis que da como resultado cidos
grasos libres y glicerol que tambin sirve como
precursor gluconeognico.
La respuesta hormonal al ejercicio consiste en
una disminucin de la secrecin de insulina y un
aumento concomitante de la concentracin de las
hormonas
contrarreguladoras (catecolaminas,
glucagn, hormona de crecimiento y cortisol)(4). La
disminucin de la insulina es el hecho fundamental
en este conjunto de modificaciones endocrinas, al
disminuir los niveles plasmticos de insulina,
aumenta la produccin heptica de glucosa y la
movilizacin de cidos grasos en el tejido adiposo.
Al mismo tiempo, existe una cantidad de insulina
circulante suficiente para mantener una captacin
adecuada de glucosa por el msculo; esta mnima
cantidad de insulina, que seria insuficiente para el
msculo en reposo, es muy importante pues es la
que permite que el msculo en actividad aumente
la captacin de glucosa; este efecto se denomina
efecto permisivo de la insulina (5). Las otras dos
hormonas fundamentales en la homeostasis de la
glucosa durante el ejercicio son el glucagn y las
catecolaminas.
E1
glucagn
acta
fundamentalmente aumentando la produccin
heptica de glucosa y las catecolaminas tambin
aumentan la produccin heptica de glucosa y
estimulan la lipolisis en el tejido adiposo.

Los cambios metablicos y hormonales que

hemos mencionado se resumen la figura 1.
B) DIABETICO TIPO 1

El paciente con diabetes tipo I prcticamente

carece de secrecin pancretica de insulina; por lo
tanto debe recibirla de forma exgena en forma de
inyecciones subcutneas de absorcin ms o menos
retardada. Como esta forma de administracin de la
insulina no es la fisiolgica, que permite una rpida
liberacin de insulina y un preciso control
glucmico, el paciente diabtico tipo I oscila con
frecuencia entre el estado de exceso y de falta de
insulina. En presencia de dficit de insulina y
cetosis, el ejercicio provocar un incremento de la
glucemia, una aceleracin en la formacin de
cuerpos cetnicos y una disminucin de su aclaramiento(6). Esto se debe fundamentalmente a la
ausencia del efecto permisivo de la insulina, a
travs del cual el msculo en contraccin
incrementa la captacin de glucosa, igualmente el
dficit de insulina provoca un incremento de la
produccin heptica de glucosa y de la lipolisis que
facilita la cetognesis. El incremento de la
concentracin plasmtica de glucagn, cortisol,
catecolaminas y hormona de crecimiento tambin
contribuyen al deterioro de la homeostasis de la
glucosa(3). Por tanto el paciente diabtico en situacin de llamativo mal control metablico,
glucemia por ejemplo superior a 300 mgr/dl y
cetonuria positiva, no deber realizar ejercicio,
debiendo permanecer en reposo hasta que su
situacin metablica se controle.
Una situacin clnica ms frecuente se da
cuando el diabtico realiza ejercicio en presencia
de un exceso relativo de insulina. En este caso la
glucemia descender, pues la produccin heptica
de glucosa est inhibida por la insulina y el
msculo en actividad aumenta la captacin de
glucosa, por lo tanto presentar una hipoglucemia
inducida por el ejercicio. Esta situacin se ver
favorecida por la rpida absorcin de la insulina
subcutnea si inyectamos la insulina en la
extremidad con la que se realiza el ejercicio(7). En
funcin de estos datos se deduce la importancia de
reducir la dosis de insulina y tomar hidratos de
carbono adicionales antes del ejercicio; incluso
puede ser necesario tras ejercicios de larga
duracin tomar hidratos de carbono despus del
ejercicio para prevenir hipoglucemias durante la
noche o al da siguiente(8). El efecto del ejercicio,
cuando los niveles de insulina no son los
adecuados, se resume en la tabla I.
El empleo progresivo por parte del diabtico del
auto-control, especialmente en sangre, permite
conocer las diferentes respuestas individuales al
ejercicio y prevenir las hipoglucemias, al mismo
tiempo que se puede recomendar el ejercicio en los

momentos ms adecuados para un mejor control

metablico. Posiblemente el momento en el que el
ejercicio sea ms apropiado, sea en la situacin
postprandial en la que ha sido capaz de mejorar la
hiperglucemia que se produce despus de las
comidas(9).

C) DIABETICO TIPO II
En estos pacientes la incidencia de obesidad es
muy alta, con frecuencia ingieren una dieta
inadecuada y llevan una vida sedentaria. Por lo
tanto el empleo del ejercicio como terapia parece
lgico para mejorar el control glucmico y
favorecer la prdida de peso. Su respuesta
metablica y hormonal al ejercicio es similar a la
del paciente no diabtico por lo que no se ven expuestos al peligro de las hipoglucemias,
nicamente se debe tomar la precaucin de
disminuir la dosis de hipoglucemiantes orales al
inicio del programa de ejercicio.
La intolerancia a la glucosa relacionada con la
obesidad,
disminuye
con
el
ejercicio
independientemente de los cambios en el peso
corporal(10,11). El diabtico obeso tiene un exceso de
insulina circulante(12,13), pero los tejidos perifricos
presentan resistencia a la accin de la insulina. La
actividad fsica regular reduce la insulinoresistencia y disminuyen los niveles circulantes de
insulina(14). Cada vez son mayores les datos que
nos indican que el incremento de la actividad fsica
contribuye a un mejor control metablico en la
diabetes no insulin-dependiente y que se produce
un mejor uso perifrico de la glucosa a travs de
una mejor sensibilidad a la insulina en el msculo
esqueltico (15).

EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE EL

DIABETICO
Aunque no hay evidencia de que el ejercicio
fsico prevenga las complicaciones de la diabetes,
se sabe que en los sujetos no diabticos un
programa de ejercicio fsico regular disminuye les
factores de riesgo que se asocian con la
arterosclerosis. EI ejercicio frecuente disminuye les

lpidos sanguneos, reduce la presin arterial,

disminuye la frecuencia cardiaca, mejora el
transporte de oxigeno y mejora la tolerancia a la
glucosa en el sujeto norma1(16-17). Parece lgico
asumir que estos efectos beneficiosos con el
ejercicio que suceden en el sujeto normal, tambin
ocurran en el diabtico; adems los diabticos
presentan cambios en sus lpidos circulantes que
son similares a los que presenta el no diabtico
durante el ejercicio mantenido(18). Los cambios
metablicos ms caractersticos que ocurren
durante el ejercicio son una mejor sensibilidad a la
insulina, un incremento de las enzimas de
oxidacin, un incremento de la captacin de
aminocidos y un incremento del consumo mximo
de oxigeno(14, 15, 19, 20).
Sin embargo, el efecto del ejercicio fsico
regular por si solo en el control metablico de la
diabetes es bastante variable y frecuentemente de
pequea magnitud, en general se consigue una
mejora mayor en la homeostasis de la glucosa con
la prdida de peso. Pero el ejercicio sigue siendo un
componente teraputico importante en la diabetes
pues conjuntamente con una dieta adecuada ayuda
a la prdida de peso y mejora la sensibilidad
insulina por s mismo al incrementar la masa magra
corporal(10). Tambin la actividad fsica aporta un
beneficio psicolgico claro tanto en el sujeto con
diabetes insuln-dependiente como no insulndependiente.
Otro aspecto es el papel del ejercicio en la
prevencin de la diabetes, especialmente en la tipo
II. Aproximadamente el 80% de los diabticos tipo
II son obesos. La prevalencia de la diabetes tipo II
aumenta al aumentar el peso y es especialmente
alta en los obesos con historia familiar de la
enfermedad. Esta relacin sugiere que el evitar la
obesidad en los sujetos con historia familiar de
diabetes tipo II, puede retrasar o prevenir el
desarrollo de la diabetes. Aunque la mejor forma de
perder peso es el empleo de dietas hipocalricas, el
ejercicio puede ayudar a prevenir la diabetes tipo II
a travs de su capacidad para mantener al sujeto en
el peso ideal aumentando el gasto calrico y de
normalizar la glucemia y la tolerancia a la glucosa
en el sujeto con diabetes tipo II(21). Los efectos del
ejercicio fsico regular se resumen en la tabla II.

CARACTERSTICAS DEL PROGRAMA DE

EJERCICIO EN EL DIABETICO
El tipo de ejercicio ms adecuado para el
diabtico es el aerbico, ms que el anaerbico que
se realiza en deportes como el levantamiento de
pesas, pues este tipo de ejercicio podra resultar
peligroso en sujetos con mayor incidencia de
enfermedad cardiovascular, como son les
diabticos; tambin el ejercicio aerbico normaliza
ms fcilmente el metabolismo lipdico y de los
hidratos de carbono.
Antes del programa de ejercicio el diabtico
debe ser evaluado por el mdico. Se debe realizar
una historia clnica y exploracin fsica completa,
anlisis de sangre y orina para valorar su control
metablico y funcin renal fundamentalmente,
ECG, exploracin ocular y neurolgica. Se debe
realizar tambin ECG de esfuerzo si el diabtico
presenta algn sntoma sugestivo de patologia
cardiaca o si tiene ms de 45 aos o ms de 20 de
evolucin de su diabetes. (Tabla III).

Si el paciente presenta retinopatia diabtica

proliferante, el ejercicio, especialmente los que
requieren esfuerzos intensos estn contraindicados.
En presencia de patologa cardiovascular el
ejercicio se debe realizar bajo un estricto control
mdico, probablemente en el seno de un programa
de rehabilitacin cardaca. Es fundamental tener un
cuidado esmerado de los pies durante el ejercicio.
La actividad fsica se debe realizar de forma
suave y con aumente progresivo, se debe
monitorizar su intensidad controlando la frecuencia
cardaca y la presencia de signos clnicos de
esfuerzo
excesivo(17).
El
desarrollo
y
mantenimiento de un buen entrenamiento
cardiovascular requiere una frecuencia de
entrenamiento de 3 a 5 das por semana de 15 a 60
minutos de duracin, de ejercicio continuo de alto
gasto energtico en cada sesin de entrenamiento, a
una intensidad que oscile entre 60 y 90% de la
frecuencia cardiaca mxima ajustada segn la edad.

Se sugiere que la cantidad mnima de ejercicio

aerbico necesario para conseguir beneficios en la
salud y forma fsica es de 15 a 30 minutos durante
3 das a la semana(22). El ejercicio se debe
individualizar, ajustarse a las preferencias de cada
sujeto y modificarse segn la respuesta de ste; la
norma general es el comienzo con esfuerzos muy
suaves y el aumento progresivo segn la respuesta,
el comenzar simplemente caminando puede ser
adecuado para los sujetos sedentarios. En general,
cualquier tipo de ejercicio puede ser vlido para el
diabtico. Como hemos mencionado son
preferibles los ejercicios isotnicos ms que los
isomtricos o de fuerza; son poco recomendables
los deportes que exigen una concentracin continua
y que pueden ser peligrosos en presencia de una
hipoglucemia como la escalada o el buceo; el
boxeo y otros deportes de intenso contacto estn
contraindicados. Es importante resaltar que nunca
se debe desalentar al diabtico de la prctica de un
deporte adecuado en razn de su enfermedad; hay
muchos ejemplos de grandes deportistas que son
diabticos.
Respecto a las modificaciones en las otras
facetas del tratamiento con el ejercicio, en la
diabetes tipo II en ocasiones es necesario disminuir
la dosis de antidiabticos orales, especialmente si el
sujeto presenta buen control metablico. En la
diabetes tipo I, para ejercicios de corta duracin
(menos de una hora) se debe tomar una pequea
cantidad de hidratos de carbono adicionales,
aproximadamente unos 30 gr. Para esfuerzos ms
prolongados de 1 a 2 horas, se debe ingerir una
mayor cantidad de hidratos de carbono y tambin
protenas. El ejercicio muy prolongado e intenso
requiere un incremento en la cantidad y el nmero
de comidas y una disminucin de la dosis de
insulina que puede llegar a ser del 50% de la que se
pona previamente(23).
Finalmente mencionar que a pesar de los
mltiples efectos saludables del ejercicio en el
diabtico, an falta por demostrar de forma
concluyente que el ejercicio sea capaz de mejorar
el control metablico a largo plazo y prevenir las
complicaciones de la diabetes(24).

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Direccin para correspondencia

Dr Ferrando Cordido
Escalinata de Paxaros, 1 7 B
27002 LUGO